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• Nelly Salcedo

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UNIDAD II: PERSPECTIVA ACTUAL DE LA TERAPIA CONDUCTUAL 2.1. La Fortaleza de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). Las siglas TCC son un referente de eficacia en ámbitos muy diversos de la salud. Así es reconocido no sólo por los psicólogos, sino por toda la comunidad científica. Por ello es habitual señalar que es el abordaje de elección en trastornos de gran relevancia e incidencia como trastornos de ansiedad o depresión, así como en otros más indefinidos y complejos, como la fibromialgia. Además, la TCC no sólo se ha mostrado eficaz en el abordaje de los principales trastornos sino que frecuentemente es más eficiente que los tratamientos alternativos farmacológicos, en razón de las limitaciones de éstos, así como de sus efectos secundarios agravados en ocasiones por las interacciones entre diversos fármacos. Uno de los elementos que sustentan esta positiva condición de la TCC está en sus orígenes: el interés por el uso de una metodología experimental, por demostrar lo que se dice, por evaluar de forma rigurosa los efectos de la terapia, por establecer de forma clara y reproducible los programas de tratamiento, etc. En consecuencia, se cuenta con programas que establecen unos criterios de eficacia mensurables y que pueden ser aplicados de forma protocolizada. Es natural que dadas esas condiciones el progreso científico permita mejorar de modo progresivo y acumulativo las intervenciones haciéndolas más eficientes.

2.2. Nuevos Desarrollos Terapéuticos Terapia de aceptación y compromiso (ACT) Terapia cognitiva basada en el mindfulness

2.2.a. Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). La terapia de aceptación y compromiso entronca con la tradición skinneriana que prima un acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno, en lugar de la búsqueda, a menudo hipotética, de las causas de la conducta. Interesa identificar patrones de covariación, esto es, relaciones funcionales que ligan probabilísticamente cambios ambientales y comportamentales. Se asume

que el comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto, y son precisamente, los patrones de covariación con el contexto, lo que permite predecir y modificar la conducta. Se trata más de un acercamiento correlacional que experimental, al menos en lo que se refiere a las relaciones entre medio ambiente y conducta. Se trata de un acercamiento que puede ser definido como contextualismo funciona  Características de la terapia La terapia de aceptación y compromiso se aplica en un formato psicoeducativo, en él se va instruyendo a la persona Incluye, además, explicaciones basadas en el uso de metáforas que permiten explicar, y sentir, de forma más adecuada lo que se pretende enseñar. También se realizan diversos ejercicios y actividades que van comprometiendo al paciente en la solución de su problema. Los programas de tratamiento pueden tener un formato grupal o individual. Existen diversos protocolos de tratamiento, existen protocolos específicos que se ajustan a trastornos concretos

2.2.b. Activación Conductual. Fundamentos La activación conductual o terapia de activación conductual, está orientada principalmente al tratamiento de la depresión. Entronca con la tradición propia de la terapia de conducta, más concretamente con el condicionamiento operante. Efectivamente, tal y como Skinner resaltó la falta de reforzamiento implica una reducción radical del comportamiento, suponiendo para la persona no sólo la reducción de su actividad sino además la perdida de la confianza, de sensación de poder y de interés, lo que le aboca previsiblemente a una profunda depresión. Son los cambios en las contingencias de las conductas los responsables de los sentimientos y emociones. Este planteamiento lleva a Ferster y a Lewinshon, Weinstein, y Shaw a optar por procedimientos de activación conductual como forma de tratamiento de la depresión. Se opta, por tanto, por un enfoque centrado en el contexto: contingencias de la conducta, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo. Características de la terapia La terapia de activación conductual es considerada como un tratamiento individualizado. El primer paso es restablecer una buena relación terapéutica con el paciente, presentándole y haciéndole partícipe de los fundamentos del tratamiento. Es esencial crear un ambiente terapéutico en el que el paciente siente que sus problemas son comprendidos y sus puntos de vista y valores son reconocidos y respetados. En segundo lugar se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la relación con su estado de ánimo. En tercer lugar se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento y finalmente se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevención de recaídas.

2.2.c. Terapia Cognitiva basada en el Mindfulness.  Fundamentos El mindfulness o atención plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando en el momento presente es un componente común a los nuevos desarrollos terapéuticos de la terapia de conducta. El mindfulness puede entenderse como una forma de implicarse en las distintas actividades habituales, sean estas problemáticas o no. Se puede considerar, por tanto, como una habilidad que permite no sólo un punto de vista distinto sino que implica también conductas concretas. Los componentes esenciales del mindfulness son: 

Centrarse en el momento presente. Esta es una característica que ha sido definitoria del análisis funcional de la conducta y en consecuencia de la terapia de conducta. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra en su pensamiento para cambiarlo por uno positivo. Se le pide a la persona que permanezca en una determinada situación sintiendo lo que allí suceda. Esta actitud permite que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un modo completo. El vivir lo que está sucediendo en el momento supone dejar que cada experiencia sea vivida en su momento.

Características de la terapia La terapia cognitiva basada en el mindfulness para la depresión, es un programa de prevención de recaídas para pacientes que han sido tratados de depresión, desarrollado por Segal, Williams y Teasdale. El elemento esencial del programa estriba en que las personas se impliquen de forma real en las actividades que realizan, de este modo se evita que actúen de forma automática, la falta de implicación efectiva en las actividades facilita que reaparezcan contenidos verbales y emocionales que reactiven la depresión. Se trata de un programa con una orientación psicoeducativa, en grupo pequeño (12 pacientes como máximo) y con una duración de 8 semanas, a razón de sesión semanal. El objetivo principal de programa es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad. El objetivo es la libertad, no la felicidad.

2.2.d. Terapia de Conducta Dialéctica.  Fundamentos La terapia de conducta dialéctica fue desarrollada por Linehan. Surge como una respuesta desde la terapia de conducta a los problemas derivados del

tratamiento de personas con riesgo de suicidio. Destaca sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que es el malestar emocional el foco de toda psicopatología. La incapacidad de la persona para manejar las emociones que siente es lo que, en último termino, puede llevarle a poner fin a su vida. Debe atenderse, por tanto, de modo preferente a lo que la persona siente, más allá de las razones e interpretaciones sobre lo que siente. Linehan integró los conocimientos provenientes de la terapia de conducta con la aceptación emocional no valorativa propia del mindfulness, a la que llegó tanto desde el conocimiento de la practica Zen como de la meditación contemplativa del cristianismo. La terapia de conducta dialéctica parte de una aceptación radical y genuina del paciente, que fue expuesta en parte por Carl Rogers. Los trabajos iniciales de Linehan sobre el suicidio le llevaron al desarrollo de un programa de tratamiento para los trastornos de la personalidad y más en concreto para el trastorno límite de la personalidad. Características de la terapia El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran las habilidades relativas a los componentes de la terapia. Éste puede ser abordado en grupo. Incluye, además, terapia individual que permite ajustarse al análisis funcional especifico del paciente. Como características principales de la terapia, hay que destacar: a. La aceptación y validación del comportamiento actual del paciente, esto supone que hay que hacerle patente que dicho comportamiento está justificado funcionalmente. Cualquier comportamiento, también los que podemos denominar anormales, es resultado de un contexto y contingencias concretas que lo explican y justifican. b. Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como del paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas, c. El papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe percibir que el terapeuta está plenamente de su parte, entiende sus emociones, las justifica y está dispuesto a ayudarle en el manejo de éstas, sin una buena relación terapéutica no es posible de la terapia. No se trata de decir al paciente qué tiene que hacer, reprenderle y señalarle el camino adecuado, sino que se él quien lo encuentre d. Hacer uso del planteamiento dialectico como forma de que se la persona la que tome sus decisiones considerando explícitamente el grado de riesgo que asumen