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• Luis Jhonatan Moreyra Malpica

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que usemos, hablamos de fijación interna si introducimos algún tipo de material a nivel del foco de fractura, o fijación externa si estabilizamos la misma mediante unos pines clavados en la piel a distancia del foco, unidos estos por una barra.

COMENTARIOS TEST DE CLASE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

5. ¿Cual de las siguientes sustancias dificulta la consolidación de una fractura? 1. 2. 3. 4. 5.

FASE DE CONTACTO 1. ¿En cual de las siguientes situaciones será menos sospechosa de sufrir una fractura?

6. Respecto a la consolidación per priman, señale lo correcto: 1. Se produce cuando usamos un clavo intramedular para realizar la osteosíntesis 2. El periostio es muy importante para que se lleve a cabo 3. Se consigue frecuentemente mediante tratamiento ortopédico 4. El hematoma de la fractura tiene un papel importante 5. Presenta la ventaja de la movilización precoz tras la misma, aunque la carga debe esperar un tiempo

Respuesta: 4. Las fracturas se pueden producir tras un traumatismo directo o tras un traumatismo indirecto. En condiciones normales, los traumatismos indirectos hacen que los brazos de palanca sean mayores por lo que es necesaria una fuerza mucho menor para que la estructura ósea fracase. De todas formas los impactos directos también pueden producir una fractura, aunque la energía necesaria es mucho mayor, de ahí que la respuesta correcta sea la número cuatro.

2. Las fracturas por hundimiento se producen por un mecanismo de:

Respuesta: 5. La consolidación per priman se produce solamente cuando realizamos el tratamiento quirúrgico con placa y tornillos de las fracturas. En ella alteramos todo el proceso de consolidación natural, dado que evacuamos el hematoma de la fractura (donde hay factores que inducen la formación del callo fracturario) y eliminamos el periostio, cuyo papel es importante también. La estabilización de una fractura mediante este método hace que se pueda realizar una fisioterapia precoz , ya que no es necesario esperar a la aparición de un callo de fractura que nunca estará presente.

Flexión forzada Compresión axial Rotación Cizallamiento Tracción

Respuesta: 2. Los mecanismos clásicos de producción de las fracturas incluyen las fuerzas de cizallamiento, compresión, rotación y arrancamiento. Los mecanismos de cizallamiento requieren de tres puntos de apoyo, dos a un lado del hueso y otro entre medias de ambos pero en el otro lado. Generalmente provocan fracturas transversales. Las fuerzas de rotación provocan fracturas espiro ideas. Las fracturas arrancamiento o avulsión se producen generalmente por contracciones musculares bruscas, de tal forma que se llevan consigo una pastilla ósea. Por último las fuerzas de compresión axial provocan fracturas por hundimiento, más frecuentemente en el hueso esponjoso.

7. ¿Cuál de los siguientes implantes utilizaría para tratar una fractura diafisária de fémur? 1. Una placa con 6 tornillos 2. Una placa a cada lado para aumentar la estabilidad 3. Un clavo intramedular bloqueado 4. Dos tornillos de esponjosa únicamente 5. Se debe tratar de forma conservadora inicialmente y ver como evoluciona

3. ¿Cual de las siguientes fracturas necesitará de un traumatismo importante para su producción? 1. 2. 3. 4. 5.

Fractura Fractura Fractura Fractura Fractura

Respuesta: 3. En general a cada tipo de hueso se le puede aplicar un implante que obtiene mejores resultados, aunque no hay normas estrictas. Podríamos simplificar diciendo que las fracturas de los huesos largos con canal medular ancho como pueden ser húmero, fémur y tibia deberían sintetizarse con un clavo intramedular (respuesta 3 correcta) Los tornillos de esponjosa, aparte de que no son suficientes para dar estabilidad a la fractura, hay que tener en cuenta que en las diáfisis predomina el hueso cortical. Las placas y tornillos de cara al MIR podríamos reservarlas para los huesos del antebrazo y para el peroné. La opción de tratamiento conservador sería aceptable en los niños, pero no así en los adultos, ya que el tiempo de inmovilización sería muy importante.

de Deutschlander pertrocantérea en una mujer de 98 años de diáfisis tibial sobre adamantimoma de Hoffa de L4 en anciano

Respuesta: 4. Para provocar una fractura en un hueso tras un traumatismo mínimo se requieren una de las dos siguientes premisas. La presencia de traumatismos repetidos sobre la misma zona (caso de la respuesta 1, también llamado fractura del recluta o de la cabeza del segundo metatarsiano), o la presencia de un hueso alterado, ya sea por un tumor (fractura patológica) o por la propia osteoporosis debida a la edad (fracturas por insuficiencia). Algunos incluyen las fracturas osteoporóticas como patológicas.

8. ¿Cuál de las siguientes sustancias se comporta como osteoconductor? 1. 2. 3. 4. 5.

4. La apertura de la piel para la visualización directa y posterior estabilización con placa y tornillos de una fractura hace que hablemos: 1. 2. 3. 4. 5.

Indometacina BMP - 3 BMP - 7 PDGF TGF - beta

Respuesta: 1. La lista de sustancias favorecen y dificultan la fijación de las fracturas es eterna, por lo que no es algo rentable de cara al MIR. Podría decirse que “casi cualquier sustancia que aparezca en una pregunta tipo MIR debería ser considerada como facilitadora de la consolidación”. Si es importante algunas que ya han caído como puede ser la indometacina, los corticoides e inmunosupresores, la diabetes mellitus etc…. Como factores que retrasan la aparición de un callo estable.

1. Traumatismo indirecto en inversión del tobillo 2. Traumatismo indirecto en flexión dorsal de la muñeca 3. Caída sobre los talones desde 5 metros de altura 4. Rodillazo directo sobre la cara lateral del muslo 5. Traumatismo directo con las rodillas contra el salpicadero tras un accidente de tráfico

1. 2. 3. 4. 5.

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Tratamiento ortopédico Reducción cerrada y fijación interna Reducción cerrada y fijación externa Reducción abierta y fijación externa Reducción abierta y fijación interna

BMP - 2 BMP - 7 PDGF Injerto antólogo de médula ósea Hidroxiapatita

Respuesta: 5. Los conceptos de osteoconductor, osteoinductor y osteogénico deben tenerse claros. Una sustancia osteoinductora es aquella que promueve la formación de hueso, por ejemplo las proteínas morfogenéticas (BMP), TGFB, PDF…. Las sustancias osteoconductoras por decirlo de alguna manera “guían” o “marcan el camino” que debe seguir el hueso, es decir por donde se debe formar y por donde no. Los más importantes osteoconductores son la hidroxiapatita y el fosfato tricálcico. Por último, los sustancias osteogénicas son aquellas que aportan tanto células madre, osteoblastos y otras células como factores osteoinductores y osteoconductores. El injerto antólogo de cresta iliaca es la sustancia osteogénica más usada.

Respuesta : 5. Las fracturas podemos tratarlas de forma conservadora, es decir mediante inmovilización con yesos u ortesis. Pero también de forma quirúrgica. La intervención puede que exponga el foco de fractura con visión directa de la misma, hablándose entonces de reducción abierta o a cielo cerrado; y también sin ver la fractura directamente, como por ejemplo mediante un clavo intramedular (reducción cerrada). Posteriormente según el tipo de implante

9. ¿En cuál de las siguientes fracturas indicaría usted tratamiento ortopédico?

1

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1. Fractura de Colles levemente desplazada 2. Fractura pertrocantérea sin desplazar 3. Fractura abierta tipo II de tibia 4. Fractura de cuello quirúrgico del húmero con anestesia en la región deltoidea e imposibilidad para la abducción 5. Fractura de fémur sobre un osteocondroma

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dada por la fractura en sí, sino por la gran cantidad de estructuras vasculonerviosas que rodean al codo (nervio mediano, arteria humeral y nervio cubital). La inmensa mayoría de las mismas son las fracturas clasificadas en extensión en las que el extremo óseo bascula hacia delante pudiendo lesionar la arteria humeral y el nervio mediano. Otras posibles complicaciones vienen dadas por la lesión del nervio cubital de forma iatrogénica al atravesar agujas para estabilizar la fractura; y la neuropatía por estiramiento del cubital tras una consolidación viciosa en valgo de la paleta humeral.

Respuesta: 1. Cada fractura es totalmente distinta en cada paciente por lo que no se pueden dar axiomas sobre cuando indicar el tratamiento quirúrgico y cuando ortopédico. Se podría generalizar que las fracturas sin desplazar podrían tratarse de forma conservadora, pero en el caso de las fracturas pertrocantéreas de cadera esto no se cumple. Estaría indicado el tratamiento quirúrgico (con excepciones) de las fracturas: Inestables, con afectación articular, bilaterales, patológicas, abiertas, con alteraciones neurovasculares, cuando existe una articulación flotante o tras fallo tratamiento conservador.

13. El síndrome compartimental es una complicación frecuente de las fracturas…: 1. 2. 3. 4. 5.

10. Un niño de 12 años acude a urgencias por dolor en el tercio medio del antebrazo tras sufrir caída casual. En la radiografía se observa fractura de tercio medio de cúbito y radio desplazada. Tras la reducción e inmovilización con yeso, en la radiografía de control los segmentos óseos se mantienen alineados. En el seguimiento post - fractura se observa que la misma se ha desplazado unos 10 º a volar, 12 a cubital y una leve rotación del fragmento distal. ¿qué actitud tomaría ante este paciente?

Calcáneo Astrágalo Escafoides tarsiano Escafoides carpiano Clavícula distal

Respuesta: 1. El síndrome campartimental es un complicación aguda de las fracturas producidas en huesos alojados dentro de un estuche osteo – mio – fascial que se considera inextensible. Tras una fractura, el hematoma provocado por la misma, a veces aumentado por la manipulación de los extremos óseos para reducirla, hace que disminuya la relación continente – contenido en un compartimento. Este aumento de presión hace que las estructuras alojadas en el mismo : vasos, nervios y músculos se vean afectadas pudiendo llegar incluso a necrosarse. La localización más frecuente del síndrome compartimental se produce en las fracturas de tibia distal, seguido de las fracturas supracondíleas en niños. Otra localización frecuente aunque a veces olvidada es en las fracturas de calcáneo.

1. Continuar con yeso hasta las 6 semanas 2. Aconsejaría tratamiento quirúrgico 3. Aconsejaría tratamiento quirúrgico para corregir sobre todo la deformidad volar 4. Aconsejaría tratamiento quirúrgico para corregir sobre todo la deformidad cubital 5. Aconsejaría tratamiento quirúrgico para corregir sobre todo la deformidad en rotación

14. Un niño de 10 años que ha sufrido una fractura supracondílea de codo en la mañana de hoy, acude al servicio de Urgencias ya de madrugada refiriendo dolor intenso en la región antebraquial. A la exploración física, la mano se encuentra edematosa. El dolor se hace insoportable al realizar la flexión dorsal de los dedos de la mano. Además el paciente refiere hormigueos en el la mano. Los pulsos distales están conservados. ¿Cual de los siguientes diagnósticos cree que es el correcto?

Respuesta: 5. En condiciones normales las fracturas en la infancia no dan problemas. Generalmente consolidan bién y en poco tiempo. Además mantener una inmovilización en un niño no es problemático porque la rigidez que presentan tras la misma es muy leve y cede casi siempre de forma espontánea. También tiene interés el fenómeno de la remodelación, mediante la cual los niños son capaces de corregir malas reducciones, especialmente si son más pequeños. Las deformidades en valgo y varo, así como en el plano sagital son fácilmente corregibles, pero se acepta casi universalmente que las malas consolidaciones en rotación no se corrigen de forma espontánea.

1. 2. 3. 4. 5.

11. ¿En cuál de las siguientes fracturas indicaría tratamiento quirúrgico?

Síndrome dolor regional complejo Síndrome compartimental Síndrome de embolia grasa Axonotmesis del nervio mediano Síndrome de Südeck

Respuesta: 2. La clínica típica del síndrome compartimental es la que se nos presenta en esta pregunta. Ante un paciente con una fractura que ha sido reducida o no e inmovilizada con un yeso cerrado, el síntoma que nos debe hacer estar alerta es el dolor desproporcionado con lo que correspondería con esa lesión. Este dolor es exacerbado especialmente al aumentar aún más la presión en el compartimento afecto (flexión dorsal de los dedos en el antebrazo). Característicamente los pulsos están presentes ya que la afectación principal es a nivel de la microcirculación. Si el proceso continúa podría llegar a necrosar la musculatura y las estructuras vasculonerviosas.

1. Fractura de fémur desplazada en un niño de 2 años 2. Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris en un niño de 12 años. 3. Fractura de clavícula con un centímetro de acortamiento en un niño de 8 años 4. Fractura de escafoides en un adolescente 5. Epifisiolisis tipo IV de Salter y Harris en un niño de 6 años Respuesta: 5. La inmensa mayoría de fracturas infantiles se tratan de forma ortopédica. Sin embargo otras requieren una reducción anatómica perfecta, como las intrarticulares para no provocar una artrosis precoz en la articulación afecta. Las epifisiolisis son fracturas que afectan al cartílago de crecimiento y que además puede lesionarse también las epífisis de los huesos largos. La clasificación de Salter y Harris, de interés pronóstico las sistematiza del grado I al IV. Las dos primeras no afectan al la articulación por lo que podrán tratarse de forma ortopédica en la mayoría de las ocasiones, al contrario que las tipo III y IV.

15. ¿Que actitud tomaría ante el paciente de la pregunta anterior? 1. Tranquilizar a la familia. Es normal tras una fractura como esta 2. Aumentar la frecuencia de analgésicos 3. Abrir el yeso y ver como evoluciona 4. Quitar el yeso, darle analgésicos y citarlo mañana por la mañana a primera hora 5. Quitar el yeso, elevar la mano e insistirle para que mueva los dedos

12. Acude a Urgencias un niño de 7 años refiriendo caída sobre el brazo derecho. A la exploración física presenta dolor y deformidad en la región del codo y en la radiografía se observa una fractura supracondílea de húmero derecho. Mientras se espera a la inmovilización con yeso, se vuelve a explorar al niño palpándose muy débilmente los pulsos distales así como parestesias en la cara palmar de los tres primeros dedos de la mano. Ante esta situación debemos:

Respuesta: 5. Ante un paciente con sospecha de síndrome compartimental lo primero que debemos hacer es retirar cualquier tipo de yeso y elevar la mano para luchar contra el edema. Si con esto no cede en 20 – 30 minutos debemos esperar. Si continuamos con la sospecha pero el dolor no cede, es útil la medición de la presión dentro del compartimento. Lo normal es que esté en torno a 20 mm Hg. Si está en estos valores, y la clínica continúa, podemos darle un margen de mejora y seguir esperando. Ahora bien si esta es mayor de 30 mm Hg y la clínica continúa esta indicada la fasciotomía.

1. Proceder a la reducción como pensábamos e inmovilizar con yeso 2. Proceder a la reducción pero mejor bajo control de rayos por la sospecha de un desplazamiento mayor de la fractura 3. Exploración quirúrgica inmediata 4. Tranquilizar a los padres ya que posiblemente sea secundario al edema 5. Reducción cerrada, inmovilizara con yeso, pero citarlo muy pronto para revisión la fractura, ya que parece inestable

16. Tras realizar lo correcto al paciente de la pregunta anterior, pasa 1 hora y los síntomas no parecen remitir, en este caso la actitud sería: 1. Colocar una férula y enviarlo a casa con observación periódica de la mano 2. Hacer una fasciotomía urgente 3. Medir la presión intracompartimental. 4. Medir la presión intracompartimental, si es menor de 30 mm Hg continuar la observación si esta es mayor de 30 mm Hg hacer una

Respuesta: 3. Las fracturas supracondíleas son posiblemente la urgencia quirúrgica traumatológica en el miembro superior del niño. La urgencia no viene

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Entre sus antecedentes personales más importantes están la obesidad así como ser fumador importante. TA 120 / 60, pulso arterial 100 lpm, 28 respiraciones por minuto, saturación de oxigeno 91 % respirando aire ambiente. El resto de la analítica es normal. La radiografía de tórax es normal. Nos encontramos posiblemente ante una caso de:

fasciotomía 5. La presencia de un síndrome compartimental evolucionado de tal forma tiene poca solución Respuesta: 4. Ante un paciente con sospecha de síndrome compartimental lo primero que debemos hacer es retirar cualquier tipo de yeso y elevar la mano para luchar contra el edema. Si con esto no cede en 20 – 30 minutos debemos esperar. Si continuamos con la sospecha pero el dolor no cede, es útil la medición de la presión dentro del compartimento. Lo normal es que esté en torno a 20 mm Hg. Si está en estos valores, y la clínica continúa, podemos darle un margen de mejora y seguir esperando. Ahora bien si esta es mayor de 30 mm Hg y la clínica continúa esta indicada la fasciotomía.

1. Síndrome de embolia grasa, intentaremos estabilizar la fractura, así como administrarle corticoides y oxigeno 2. Edema agudo de pulmón. 3. Tromboembolismo pulmonar. 4. Posiblemente sea una descompensación por su EPOC 5. Debemos pensar en una neumonía nosocomial

17. Usted decide enviar al niño a casa con observación periódica. Respecto a las secuelas que probablemente tendrá este paciente, señale la incorrecta:

Respuesta: 2. Si bien es verdad que en la vida real podríamos confundir la clínica de un síndrome de embolia grasa y un tromboembolismo pulmonar, debemos estar alerta de cara al MIR, ya que el dato clave en este tipo de preguntas es la presencia de petequias conjuntivales y en las axilas puesto que siempre lo han preguntado así. La presencia de un TEP en pacientes que han sufrido una fractura es frecuente, así que debemos estar atentos.

1. La contractura isquémica de Volkmann es la consecuencia de la necrosis de los músculos del compartimento anterior del antebrazo 2. La posición del miembro es en flexión del antebrazo, pronación, flexión de la muñeca, flexión de la metacarpofalángica y de las interfalángicas, así como oposición del pulgar 3. El nervio es algo más resistente a la necrosis que otras estructuras 4. La solución a pasa por intervenciones quirúrgicas para corregir deformidades 5. El pronóstico funcional no es bueno

21. Mujer de 35 años con antecedentes una fractura de escafoides del tarso hace 3 meses, por la que ha tenido que estar más tiempo inmovilizada debido a un retardo en la consolidación. Acude a consulta por dolor intenso urente en el pie. A la exploración física presenta un pie edematoso, caliente, enrojecido y con mucho más vello que en el contralateral. Esta hiperalgésico ante el mínimo roce. Señale la respuesta incorrecta respecto a la patología que sospecha:

Respuesta: 2. La no detección de un síndrome compartimental en los primeros momentos hace que progresivamente la clínica sea cada vez más anodina. El problema es que las estructuras alojadas en ese compartimento se necrosan y adopten la denominada contractura isquémica de Volkmann. Se denomina así a la posición que adopta el antebrazo en semiflexión de codo, pronación, flexión de muñeca, oposición del pulgar y flexión de las interfalángicas. Solamente la articulación metacarpofalángica se mantiene en extensión. Esta situación es irreversible y la única opción de tratamiento es el quirúrgico, siendo solamente útil para la corrección de deformidades, no siendo bueno la situación funcional residual.

1. Los aspectos psicológicos influyen de manera importante en la aparición y en la evolución 2. Es posible que encontremos una lesión neurológica objetivable. 3. En los 3 - 4 próximos meses, será posible ver osteoporosis difusa en la radiografía del pie 4. En los próximos 3 - 4 meses la clínica predominante será causada por déficit vascular 5. En torno al año tras el inicio de los síntomas, la atrofia cutánea y muscular puede ser el principal hallazgo en la exploración física

18. Respecto al síndrome de embolia grasa, señale la respuesta incorrecta:

Respuesta: 3. El síndrome de dolor regional complejo es una complicación secundaria a las fracturas, especialmente distales y más frecuentemente de miembro inferior. En la fisiopatología interviene una alteración del sistema nervioso vegetativo. Cursa con tres fases bien diferenciadas: una primera en la que el síntoma predominante es el dolor urente, la hiperemia, el calor y la presencia de más vello de lo habitual en la extremidad afecta. La segunda fase, estos síntomas van desapareciendo y en la radiografía observamos una osteoporosis moteada. Por último cuando ya han pasado varios meses, el dolor ya es inexistente y la clínica principal viene dada por la atrofia cutánea. En esta etapa vemos una osteoporosis difusa en la radiografía de la extremidad afecta. El tratamiento de esta patología requiere mucho tiempo y está basado principalmente en una buena fisioterapia.

1. Hasta el 90 % de las fracturas de pelvis pueden sufrir esta complicación aunque sea de forma subclínica 2. La insuficiencia respiratoria es el hallazgo más frecuente 3. Los corticoides han demostrado su utilidad en el tratamiento. 4. Lo más importante en su prevención es la estabilización precoz de las fracturas 5. Los criterios mayores de Word son insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas y rash petequial Respuesta: 3. El síndrome de embolia grasa es una complicación inmediata de las fracturas, provocada por pequeños émbolos lipídicos que terminan impactándose en ramas de arterias pulmonares. Se asume que hasta el 90 % de las fracturas pélvicas sufren esta complicación aunque sea de forma subclínica. Clínicamente suele debutar con fiebre, taquicardia y taquipnea. Aunque lo más característico es la presencia de un rash petequial en las conjuntivas y en la cara anterior de las axilas. La profilaxis del mismo es el aspecto más importante, así que la estabilización de las fracturas previo a su traslado al hospital, es el objetivo principal ante un paciente polifracturado. Los corticoides a grandes dosis no han demostrado ser útiles aunque se siguen utilizando.

22. En la consulta un joven le pregunta acerca de la evolución de una fractura de tercio distal de tibia derecha que ha sufrido hace 6 meses y medio. En la radiografía se observan aún el trazo de fractura y los extremos óseos están algo afilados. Debe advertirle que : 1. Necesitará algún tiempo más de inmovilización con yeso 2. La cirugía con abordaje directo del foco no le va a aportar muchos beneficios 3. El enclavado medular a foco cerrado puede ser una buena solución 4. La estabilización quirúrgica junto con injerto óseo antólogo podría ser eficaz 5. Si comienza a caminar con apoyo completo de la extremidad, la compresión axial hará que los condorcitos se diferencien a osteocitos, con lo que se conseguirá un buen callo de fractura que estabilice la misma

19. Una paciente que es sometida a una liposucción, presenta a las 12 horas de la intervención fiebre, taquicardia y dificultad respiratoria. Se encuentra algo confusa y a la exploración física encontramos unas lesiones petequiales en la cara anterior de las axilas. La Pa O2 en la gasometría es inferior a 60 mm Hg. El diagnóstico más probable es: 1. Sepsis postquirúrgica 2. Tromboembolismo pulmonar 3. Edema agudo de pulmón 4. Síndrome de embolia grasa 5. Descompensación de alguna enfermedad previa que no habíamos detectado en la historia clínica

Respuesta: 4. La falta de consolidación de una fractura mas allá de los seis meses define el concepto de pseudoartrosis. La principal causa de esta es la mala inmovilización de la fractura, aunque la ausencia de una correcta vascularización, ser fumador y otros factores también colaboran. En este caso se nos presenta una pseudoartrosis atrófica, ya que nos hablan de que los extremos óseos están afilados. En este tipo de pseudoartrosis, existe una falta de inmovilización como un escaso aporte de nutrientes. Por ello, el tratamiento debe incluir la estabilización de la fractura, así como asociar algún tipo de sustitutivo, en este caso injerto antólogo.

Respuesta: 4. Aunque en el MIR siempre han preguntado el síndrome de embolia grasa refiriéndose a las fracturas, no hay que olvidar que cualquier proceso que libere gotitas de grasa al torrente circulatorio puede provocarlo. Algunos ejemplos de ello son: liposucciones, esternotomía media, trasplante de médula ósea, masaje cardiaco…

23. En la consulta un joven le pregunta acerca de la evolución de una fractura de tercio distal de tibia derecha que ha sufrido hace 4 meses. En la radiografía se observan aún el trazo de fractura y los extremos óseos están algo afilados. Debe advertirle que:

20. Un paciente ingresado en el Servicio de Traumatología tras haber sufrido de una fractura de pelvis hace 3 días, de forma repentina disnea y dolor torácico.

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1. Necesitará algún tiempo más de inmovilización con yeso 2. La cirugía con abordaje directo del foco no le va a aportar muchos beneficios 3. El enclavado medular a foco cerrado puede ser una buena solución 4. La estabilización quirúrgica junto con injerto óseo antólogo podría ser eficaz 5. Si comienza a caminar con apoyo completo de la extremidad, la compresión axial hará que los condorcitos se diferencien a osteocitos, con lo que se conseguirá un buen callo de fractura que estabilice la misma

1. Se trata de una pseudoartrosis atrófica. Estabilización con placa y tornillo deslizante 2. Se trata de una consolidación viciosa. Osteotomía correctora 3. Estamos ante un caso de necrosis avascular. Quitar los tornillos canulados y realizar nueva osteosíntesis con algo más estable 4. Posiblemente sea causado por uno de los tornillos que se ha movido y entre al interior de la articulación de la cadera. 5. Estamos ante una necrosis avascular de la cabeza femoral. Sustitución de la misma por una prótesis Respuesta: 5. Nuevamente estamos ante una fractura de un hueso con “cuello”, por lo que el riesgo potencial de necrosis está ahí. Además nos apoyan los datos radiológicos, ya que el diagnóstico de necrosis avascular se hace por la radiografía (si bien podemos ayudarnos de la RMN para un diagnóstico más precoz). El hacer un recambio de la síntesis no soluciona nada por que la cabeza ya no es viable y continuará con dolor (respuesta 3 incorrecta), la solución definitiva es sustitución de la misma por una prótesis.

Respuesta: 1. La clave en esta pregunta de baja dificultad nuevamente es el concepto temporal de mas o menos de 6 meses. En este caso nos encontramos ante un retardo en la consolidación, por lo que debemos esperar un tiempo antes de hacer nada, ya que es potencialmente posible que la fractura consolide.

24. ¿En cual de las siguientes fracturas es menos probable sufrir una necrosis avascular tras la misma? 1. 2. 3. 4. 5.

Fractura Fractura Fractura Fractura Fractura

28. En un paciente que sufre una fractura abierta de tibia con una lesión cutánea de 5 cm, siendo la exploración vasculonerviosa distal normal. Señale la respuesta incorrecta:

del cuello del astrágalo subcapital del escafoides carpiano del sustentaculum tali tipo II de la cabeza radial

1. Es posible refrescar lo bordes de la herida y realizar un cierre primario 2. El tratamiento antibiótico debe incluir cefazolina más un aminoglucósido 3. Se podría estabilizar mediante una placa y tornillos 4. Se podría estabilizar mediante un clavo intramedular 5. La fijación externa es posiblemente la forma más adecuada de estabilización de esta fractura

Respuesta: 4. Esta pregunta podemos enfocarla de dos formas. La primera, de dificultad moderada – alta, sabiendo que el sustentaculum tali se encuentra en el calcáneo y que este es un hueso al que le llega mucha sangre. Y la segunda, mucho más asequible, conociendo que todos los huesos que en su estructura tienen un “cuello” (cabeza femoral, humeral, radial, cuello del astrágalo y escafoides) presentan alrededor de el una arteria retinacular o circunfleja capaz de lesionarse ante una fractura y por tanto dejar sin vascularización todo su territorio, dando como consecuencia la necrosis del hueso.

Respuesta: 3. Nos encontramos ante una fractura abierta, tema ampliamente preguntado en el MIR. En este caso es una fractura tipo II de Gustilo, ya que la lesión cutánea se encuentra entre 1 y 10 cm. Este tipo de fracturas necesita un desbridamiento de los bordes siendo posible el cierre primario de la misma. La cobertura antibiótica debe incluir cefazolina y tobramicina. El dilema viene a la hora de estabilizar la fractura. Siempre se ha dado como correcto en el MIR la colocación de un fijador externo, por lo que si aparece debemos marcar esta respuesta. Sin embargo las fracturas tipo I y tipo II se pueden tratar a veces como si fueran cerradas, es decir con yeso u osteosíntesis. Eso sí, nunca abriendo el foco de fractura y colocando una placa con tornillos, solamente a distancia con un clavo intramedular por ejemplo.

25. La necrosis de la cabeza femoral es una complicación típica de las fracturas: 1. Pertrocantéreas tratadas con tornillo deslizante 2. Subtrocantéreas tratadas mediante clavo intramedular 3. Pertrocantéreas tratadas mediante clavo intramedular 4. Subcapitales tratadas mediante prótesis parcial de cadera 5. Subcapitales tratadas mediante osteosíntesis con tornillos canulados Respuesta: 5. Pregunta de baja dificultad conociendo simplemente que fracturas de cadera tienen riesgo biológico. Las fracturas subcapitales (intracapsulares) tienen riesgo de lesión de la arteria circunfleja y por tanto riesgo de necrosis. Las per y subtrocantéreas tienen un excelente aporte sanguíneo por los músculos pelvitrocantéros y por tanto consolidan muy bien. Entre las respuestas 4 y 5 es evidente que una vez que sustituimos la cabeza femoral por una prótesis evitamos todo riesgo de necrosis.

29. Paciente de 30 años de edad que tras sufrir un accidente de moto presenta una fractura abierta de peroné, con exposición de hueso a través de una herida menor de 1 cm. Señale la respuesta incorrecta: 1. Puede tratarse como si fuera una fractura cerrada 2. Al ser mínima la exposición ósea, no es necesario administrar antibióticos 3. Debemos lavar bien la herida y proceder al cierre primario de la misma 4. Es importante estar alerta ante signos de una posible infección 5. El mecanismo de producción de la lesión cutánea en fracturas tipo I es casi siempre de dentro hacia el exterior, siendo el fragmento óseo quien rasga la piel, de ahí que el riego de contaminación sea menor

26. Un paciente que sufre una fractura de tercio medio de clavícula hace 8 meses. La fractura estaba muy desplazada, apunto de romper la piel. Se trató de forma conservadora. Acude a revisión en consultas por dolor en la zona del callo y sensación de movilidad. En la radiografía se observa un callo muy voluminoso. Posiblemente nos encontremos ante un caso de: 1. 2. 3. 4. 5.

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Osteonecrosis Síndrome de dolor regional complejo Pseudoartrosis hipertrófica Consolidación viciosa Artrosis postraumática

Respuesta: 2. Se trata de una fractura tipo I de Gustilo, es decir aquella con una lesión cutánea menor de 1 cm. Suele producirse por el propio hueso, de dentro a afuera, con lo que la contaminación es mínima. Aún así debemos añadir antibiótico (cefazolina).

30. Un paciente atropellado presenta una fractura abierta de antebrazo con lesión cutánea de 15 cm hace 14 horas. En la exploración vasculonerviosa se encuentra que no es capaz de oponer el primer dedo y tampoco el quinto. El pulso radial y cubital se encuentran ausentes. Señalar la respuesta incorrecta:

Respuesta: 3. Pregunta de baja dificultad en la que debemos fijarnos inicialmente en el concepto de mas de 6 meses (posible pseudoartrosis), junto con la palabra clave “ pata de elefante”. Si vemos estos dos conceptos juntos en el MIR estamos sin ninguna duda ante una pseudoartrosis hipertrófica. Esta causada por una mala inmovilización, pero la vascularización que le llega al hueso es buena. En este caso la clavícula recibe del trapecio, deltoides, pectoral mayor, subclavio entre otros…

1. Se trata de una fractura abierta IIIC de Gustilo 2. Debemos administrar cefazolina, tobramicina y clindamicina 3. Es importante conocer si el paciente esta vacunado contra el tétanos 4. Tras la valoración inicial, la cobertura antibiótica y la vacunación (si es que no era correcta), debemos proceder a la estabilización de la fractura con un fijador externo, dejar que la herida cierre por segunda intención, y luego ponerse en contacto con el Servicio de cirugía Plástica para que en un segundo tiempo realicen el cierre del defecto cutáneo 5. Lo más correcto sería la amputación del miembro por debajo del codo

27. Anciana de 75 años que sufre una fractura subcapital de cadera derecha Garden II. A su ingreso se le coloca una tracción blanda y esa misma tarde es operada de urgencia realizándose una osteosíntesis con tres tornillos canulados. Es dada de alta a los 5 días. En las primeras revisiones todo transcurre con normalidad. A los tres meses acude a la urgencia por dolor en cadera derecha y refiere haber perdido algo de movilidad en la misma. En la radiografía encontramos un aumento de densidad en el núcleo cefálico, así como una ligera pérdida de volumen de la cabeza femoral. Señale el diagnóstico y el tratamiento mas adecuado:

Respuesta: 4. Las fracturas con más de 10 cm de lesión cutánea se incluyen

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dentro de las tipo III de Gustilo. A su vez según se pueda cubrir con los tejidos blandos o no se habla de IIIA y IIIB respectivamente. Las que presentan lesión vasculonerviosa independientemente de cómo está la piel se incluyen dentro de las IIIC. En este tipo de fracturas en el MIR siempre debemos estabilizarlas con un fijador externo. El manejo posterior incluye la decisión de cubrir el defecto cutáneo o la amputación. Debemos fijarnos entonces en el tiempo transcurrido, siendo menos de 6 horas indicación de cubrir, mas de 12 horas amputar, y entre 6 y 12 horas depende de otros muchos factores.

fracturas metafisarias en rodete se producen por compresión y no por avulsión.

35. La mamá de un niño de 2 años acude asustada a Urgencias refiriendo que tras volver del colegio con el niño, al bajar una escalera este tropieza y se queja de dolor en el pie izquierdo. "Menos mal que me ha dado tiempo a cogerlo del brazo" afirma la madre. A la exploración física, el niño tiene dolor a la palpación en el calcáneo izquierdo, sin edemas ni hematomas. La exploración radiológica es normal, por lo que se le quita importancia al hecho. Sin embargo apreciamos que el niño mantiene el miembro superior derecho en actitud de semiflexión de codo y pronación. Cualquier intento de movimiento hace que el niño llore. Señalar la respuesta incorrecta respecto a la patología sospechada:

31. Un niño de 10 años acude refiriendo dolor en tobillo izquierdo tras sufrir un traumatismo indirecto en inversión forzada. A la exploración presenta edema importante perimaleolar externo, y dolor el maleolo externo, ligeramente por encima de la punta del mismo. La radiografía realizada no presenta alteraciones. El diagnóstico más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

1. Se trata posiblemente de un caso de pronación dolorosa del radio 2. Se produce por una subluxación de la cabeza del radio por fuera del ligamento anular 3. Es una patología benigna, sin apenas complicaciones 4. Para solucionarla debemos llevar el miembro superior a extensión y pronación 5. Tras la reducción observaremos durante unos minutos al niño antes de enviarle a su casa

Elongación de los músculos peroneos Esguince tobillo derecho Epifisiolisis tipo I de Salter y Harris Esguince pedio Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris

Respuesta: 3. Las lesiones por mecanismo en inversión suelen producir según la edad del paciente una epifisiolisis en niños, un esguince en adolescente y adulto joven, mientras que tras los 50 años debemos estar alerta ante una posible fractura de peroné. En este caso la clave para contestar la respuesta tres está en que el dolor no se encuentra en el ligamento, sino que nos dice por encima de la punta del peroné, es decir a nivel de la fisis. Para decidirnos entre la 3 y la 5 el dato clave es la presencia de una radiografía normal, dato típico de las tipo I.

Respuesta: 4. Pregunta muy fácil que nos ilustra un caso de pronación dolorosa del radio. Es una patología muy frecuente y banal causada casi siempre por un la tracción del miembro superior en extensión y pronación. Se contesta con el concepto general de que la reducción de las fracturas debe realizar los movimientos contrarios a los que la producen. En este caso supinación y flexión.

36. En la revisión periódica de un niño de 6 meses, primogénito, de parto postérmino, observamos que hay cierta resistencia a la separación de los muslos, así como cierta asimetría en los pliegues glúteos. Sospecharemos que estamos ante un caso de:

32. Una niña de 12 años que presenta dolor y tumefacción en la región distal de fémur tras sufrir una caída. A la exploración radiográfica vemos un trazo de fractura que desde la cortical medial de la región metafisaria hasta la línea intercondilea. Señalar la respuesta incorrecta respecto a la patología que sospecha:

1. 2. 3. 4. 5.

1. Se trata de una epifisiolisis tipo IV de Salter y Harris 2. Puede tener repercusiones en el crecimiento 3. Posiblemente el tratamiento conservador sea suficiente 4. La reducción anatómica es importante en este tipo de lesiones 5. La fisis distal del fémur tiene gran importancia en el crecimiento en longitud de los miembros inferiores

Artritis séptica Displasia congénita de cadera Sinovitis transitoria de cadera Enfermedad de Perthes Epifisiolisis femoral proximal

Respuesta: 2. En el MIR un problema de cadera en un lactante casi siempre hace referencia a la luxación congénita de cadera (LCC) o a una artritis séptica. Suelen preguntarlos en forma de caso clínico y son prácticamente inconfundibles. La clave en las preguntas de cadera infantil son los antecedentes, en el caso de la LCC el parto postérmino, oligoamnios, macrosomía fetal, parto de nalgas son los que nos deben hacer estar alerta. Otros como la asimetría de pliegues, la cojera, el signo de Trendelemburg nos deben llamar la atención en el caso de que nos pusieran el caso clínico de un escolar.

Respuesta: 3. La clasificación de Salter y Harris tiene interés pronóstico, es decir a mayor grado, mayor severidad y por tanto mayor necesidad potencial de tratamiento quirúrgico. Las tipo I el trazo de fractura pasa paralelo a la fisis y por tanto la radiografía es normal. Las tipo dos presenta una extensión metafisaria, visible en la radiografía pero que en la gran mayoría de las veces el tratamiento es ortopédico ya que no afecta a la articulación. La tipo III tiene un trazo de extensión epifisaria, afectando a la articulación y el tipo IV el trazo cruza desde la metáfisis hasta la epífisis, atravesando por completo el cartílago de crecimiento. Estas dos últimas generalmente requieren tratamiento quirúrgico.

37. Un lactante se presenta en Urgencias con fiebre elevada, mal estado general, así como una rodilla derecha edematosa, caliente, roja e inmóvil. Analítica: 50000 leucocitos (80 % polimorfonucleares), VSG 50, resto de parámetros en la normalidad. Se realiza artrocentesis obteniéndose un líquido turbio, con abundantes polimorfonucleares, glucosa baja y en la tinción de Gram. se observan cocos gram positivos. Señalar la respuesta incorrecta sobre el cuadro que esta sufriendo este niño:

33. La epifisiolisis más frecuente de Salter y Harris es la tipo: 1. 2. 3. 4. 5.

Comentarios test de clase A Mir

I II III IV V

1. La artritis posiblemente tenga un origen hematógeno 2. Es probable que en el cultivo crezca Staphylococcus aureus 3. La ecografía podría haber sido útil en el diagnóstico 4. Debemos administrar antibiótico intravenoso a altas dosis 5. Esperaremos dos o tres días para ver como responde a los antibióticos, y si no lo hace haremos una artrotomía diferida

Respuesta: 2. Pregunta directa que no requiere comentario, siendo útil saber que las tipo II son las epifisiolisis más frecuentes.

34. Señalar la respuesta incorrecta respecto a las fracturas típicas en la infancia:

Respuesta: 5. Pregunta más típica de Reumatología que de Traumatología, así que remito a ese manual para mas información. En lo que a Trauma se refiere quería señalar dos cosas: la primera el evidente diagnóstico diferencial con la LCC en un lactante con coxalgia, y la segunda la necesidad de realizar una artrotomía urgente con lavado intenso de la cadera ante un paciente con esta sintomatología para evitar que se destruya la articulación.

1. El mecanismo de acción de la fractura en rodete es la avulsión 2. El mecanismo de acción de la fractura en tallo verde es el cizallamiento 3. Las epifisiolisis tipo V de Salter y Harris se producen por compresión 4. El periostio sirve de gran ayuda en la reducción de las fracturas en tallo verde 5. El tratamiento conservador es posible en la mayoría de las epifisiolisis tipo II de Salter y Harris

38. Un niño de 5 años con antecedente de infección respiratoria hace unos días, se presenta dolor inguinal irradiado a cara anterior del muslo, así como cojera por dolor a la marcha. Se realizan diferentes pruebas diagnósticas entre las que se encuentran una ecografía y una radiografía que son absolutamente normales. Estamos posiblemente ante un caso de:

Respuesta: 1. Las fracturas en los niños presentan algunas peculiaridades. En primer lugar, gracias a que es fácil reducirlas y que no hay mucho riesgo de rigidez post – inmovilización , inicialmente el tratamiento será ortopédico (salvo las indicaciones generales de tratamiento quirúrgico ya vistas en preguntas 9 y 10). Los mecanismos de producción son los mismos que en los adultos, por eso las

1. 2. 3. 4.

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Artritis séptica Displasia congénita de cadera Sinovitis transitoria de cadera Enfermedad de Perthes ] TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA [

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Comentarios test de clase A Mir

5. Epifisiolisis femoral proximal

5. C8

Respuesta: 3. La sinovitis transitoria de cadera es un diagnóstico de exclusión cuando ya se han descartado otras causas de coxalgia. El antecedente de infección respiratoria en un niño en edad escolar debe hacernos pensar en ella de cara al MIR. Además la normalidad de las pruebas diagnósticas también apoya el diagnóstico. Siempre lo han preguntado como caso clínico. El tratamiento es sintomático.

Respuesta: 2. Pregunta muy fácil conociendo los niveles medulares y su correlación con los diferentes reflejos miotáticos, ampliamente preguntada en el MIR. A nivel cervical C5 se corresponde con el reflejo bicipital, C6 con el reflejo estiloradial, C7 con el reflejo tricipital. A nivel del plexo lumbosacro, L4 es el reflejo cuadricipital y S1 el reflejo aquíleo.

43. Acude a urgencias un varón de 25 años que ha sufrido un corte en la cara anterior del antebrazo. A la exploración física presenta un sangrado importante profuso, es capaza de oponer el primer dedo, pero no el quinto. Si le introducimos un papel entre los dedos es incapaz de mantenerlo cuando intentamos retirarlo. ¿Qué nervio estará seccionado?

39. Un niño de 9 años, que presenta una talla más corta de lo que le correspondería se queja de dolor en la cadera izquierda. A la exploración física se observa limitación en la rotación interna de la cadera y en la abducción. En la radiografía de cadera apreciamos una discreta osteoporosis del núcleo cefálico femoral. El diagnóstico más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Artritis séptica Displasia congénita de cadera Sinovitis transitoria de cadera Enfermedad de Perthes Epifisiolisis femoral proximal

Respuesta: 4. ¿Pregunta de trauma o de anatomía? El nervio mediano se encarga de los músculos flexores de la mano y de los dedos así como de los de la eminencia tenar. Por el contrario el nervio cubital a nivel de la mano inerva los interoseos y lumbricales (juntan y separan los dedos) así como los de la eminencia hipotecar. En este caso claramente nos están describiendo una lesión del nervio cubital.

Respuesta: 4. Nuevamente los antecedentes personales son de vital importancia en esta pregunta de coxalgia infantil. La presencia de un niño de talla más corta que lo que le correspondería nos hace pensar en una enfermedad de Perthes. Si recordamos otra manera de llamarlo: necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral, podemos llegar a la conclusión de que tanto la clínica como el diagnóstico será similar a la necrosis avascular post – fractura, es decir dolor y limitación de la movilidad, junto con alteraciones inespecíficas en la radiografía.

44. Mujer de 58 años que refiere parestesias en cara ventral de los tres primeros dedos de la mano derecha que se acentúan por la noche. Además refiere leve pérdida de fuerza en la prensión de la mano derecha. No tiene antecedentes de interés. Señalar la respuesta incorrecta respecto a la patología sospechada:

40. Un niño de 15 años, obeso, con retraso de la maduración sexual presenta dolor en cadera y rodilla izquierda sin antecedente traumático previo. Al flexionar la cadera, de forma automática se produce una rotación externa de la misma. La rotación interna está limitada. En la radiografía de pelvis observamos una asimetría en la aposición respecto a la cabeza femoral contralateral. Usted diagnosticaría a este paciente de: 1. 2. 3. 4. 5.

1. La clínica es secundaria a atrapamiento del nervio mediano en el canal de Guyon 2. La etiología de este síndrome puede ser múltiple 3. El tratamiento quirúrgico con liberación del ligamento transverso del carpo es una buena solución 4. El electromiograma es útil para establecer el diagnóstico 5. El nervio mediano se relaciona anteriormente con la arteria axilar

Artritis séptica Displasia congénita de cadera Sinovitis transitoria de cadera Enfermedad de Perthes Epifisiolisis femoral proximal

Respuesta: 1. La clínica neurológica a nivel de los tres primeros dedos de la mano así como pérdida de fuerza a la prensión, nos debe hacer pensar en patología del nervio mediano. La presencia de un empeoramiento nocturno va muy a favor de un síndrome del túnel del carpo. ¿Cual es entonces la dificultad de esta pregunta? Conocer que el canal de Guyon es el del nervio cubital y no el del mediano. Pregunta fácil si dominamos la anatomía.

Respuesta: 5. El último diagnóstico diferencial que nos queda en el tema de cadera infantil y adolescente es la epifisiolisis femoral proximal. Estos niños se presentan igualmente en forma de caso clínico, como un adolescente con sobrepeso, con retraso en la maduración sexual, que acude tras cojera con dolor irradiado al muslo. No es rentable saberse las indicaciones de tratamiento en función de la línea de Klein, puesto que solo lo han preguntado como diagnóstico. Es característico que al intentar la flexión de la cadera esta de forma automática haga rotación externa, así que si vemos este dato en el enunciado debemos pensar que nos están preguntando por esta patología.

45. Una mujer de 30 años, embarazada de 7 meses y que trabaja en la caja de un supermercado, se queja de parestesias en la cara anteroexterna del muslo derecho. ¿Cuál de los siguientes nervios estará siendo comprometido? 1. 2. 3. 4. 5.

41. El pie zambo es la deformidad más frecuente del pie infantil. Este asocia: 1. 2. 3. 4. 5.

Equino - varo - abducto Equino - valgo - abducto Dorsiflexión - varo - adducto Equino - varo - adducto Equino - valgo - adducto

Femoral Ciático común CPE Femorocutáneo Abdominogenital mayor

Respuesta: 4. Pregunta nuevamente anatómica. El nervio femorocutáneo atraviesa el canal inguinal por la llamada laguna muscular. Es perfectamente posible que una paciente al final del embarazo, que trabaja sentada como se nos expone en el caso clínico, lo comprima a nivel de la ingle y tenga está sintomatología. La cara anteroexterna del muslo es la inervada por este nervio. El femoral inerva la cara anterior del muslo.

Respuesta: 4. El pie zambo es la deformidad congénita más frecuente. Agrupa diferentes posiciones: Equino, es decir flexión plantar; varo – adducto, la planta del pie mira hacia adentro, es decir hacia el eje medio del cuerpo. En función del estadio debemos tratarlo con yesos correctores, actuar sobre partes blandas o realizar osteotomías.

46. Los principales estabilizadores anteroposteriores de la rodilla son:

42. Un hombre de 45 años, tras un esfuerzo brusco, presenta dolor cervical y limitación funcional. A la exploración física, los movimientos de rotación del cuello están muy limitados. La exploración vascular y nerviosa es inicialmente normal. Tras unos días de tratamiento analgésico y reposo, el cuadro clínico empeora, comenzando con pérdida de fuerza en la flexión del antebrazo derecho, así como abolición del reflejo bicipital. Se realiza una RMN siendo esta informada de hernia discal aguda. Con la información que tiene, ¿sería capaz de decir qué raíz nerviosa esta afecta? 1. 2. 3. 4.

Radial Mediano Interóseo anterior Cubital Musculocutáneo

1. 2. 3. 4. 5.

Los meniscos Los ligamentos cruzados Los ligamentos laterales Los músculos posteriores de la rodilla El tendón rotuliano

Respuesta: 2. Los ligamentos cruzados anterior y posterior frenan a la tibia de su traslación hacia delante y hacia atrás. Son los principales estabilizadores de la rodilla en el plano sagital. Los músculos isquiotibiales y el tendón rotuliano lo hacen de forma secundaria. Los ligamentos colaterales estabilizan la rodilla en el plano frontal, es decir controlan los movimientos de varo y valgo.

C4 C5 C6 C7

47. Un paciente acude a Urgencias tras sufrir un traumatismo indirecto sobre la

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rodilla derecha forzando el valgo. A la exploración física no se aprecian edemas ni hematomas. Refiere dolor a la palpación en la interlínea articular interna. Las maniobras meniscales son negativas, a la traslación anterior de la tibia esta se encuentra estable aunque levemente dolorosa. El dolor se exacerba al forzar el valgo. La estructura lesionada mas probablemente será: 1. 2. 3. 4. 5.

pequeñas posibles para así no favorecer la aparición de una artrosis precoz.

51. Un varón de 28 años acude tras sufrir traumatismo indirecto en inversión de tobillo derecho jugando al baloncesto. El paciente viene caminando y es capaz de soportar su propio peso sobre el pie afecto. A la exploración física destaca un edema alrededor del maleolo externo, presenta dolor a la palpación intenso sobre el ligamento peroneo astragalino anterior, sin que la palpación de los relieves óseos sea dolorosa. La actitud más eficiente en este paciente será:

LLE LLI Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Menisco externo

1. Hacer una radiografía para descartar una fractura infrasindesmal del maleolo peroneo 2. Recomendarle reposo, hielo, compresión y elevación. 3. Inmovilizar con un botín de yeso durante 4 - 6 semanas 4. Es posible que requiera una plicatura posterior de los ligamentos del tobillo 5. Con seguridad es un esquince de tobillo, así que lo trataremos como tal

Respuesta: 2. Los traumatismos indirectos en valgo fuerzan el LLI. Los traumatismos en varo fuerzan el LLE. La traslación hacia delante de la tibia pone en tensión el LCA, mientras que su traslación a posterior lo hace con el LCP. Con estos conceptos se puede resolver la pregunta, apoyado en que las maniobras meniscales son negativas.

48. Un varón de 18 años le comenta que, tras un giro brusco jugando al fútbol, la rodilla se le ha quedado bloqueada. Otras veces le ha ocurrido lo mismo, pero poco a poco este bloqueo va desapareciendo, amaneciendo a la mañana siguiente con un leve edema en la rodilla. A la exploración física la rodilla se encuentra estable y solo refiere dolor a la compresión de la tibia contra el fémur. Estamos ante una patología de origen...: 1. 2. 3. 4. 5.

Respuesta: 2. Parece evidente que nos encontramos ante un caso de esguince de tobillo ¿no? La respuesta 5 en el MIR es imposible que nos la den como correcta porque seguro no hay nada. Si observamos el enunciado, nos habla en términos económicos (eficiencia). Si aplicamos las reglas de OTAWA, un paciente menor de 50 años, que viene caminando, soporta el peso sobre su pié afecto y no tiene dolor en los relieves óseos, la probabilidad de que tenga una fractura es tan escasa que podremos tratarle como de un esguince de tobillo, sin necesidad de realizar la radiografía.

Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Menisco interno Ligamento lateral interno Ligamento lateral externo

52. Los tumores óseos más frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5.

Respuesta: 3. La presencia de un giro como mecanismo de lesión debe hacernos sospechar en lesiones de los ligamentos cruzados o de los meniscos. De cara el MIR la diferencia principal entre ambas lesiones es el momento en que aparece el edema. Si este es en las primeras horas, y habla de sensación de inestabilidad, pensaremos en un ligamento cruzado. Si el edema es subagudo y además la pregunta habla acerca de bloqueos, chasquidos… la lesión más probable es meniscal, sobre todo del cuerno posterior del menisco interno, que es la lesión más frecuente.

Osteocondroma Osteosarcoma Metástasis Hemangioma Osteoma - osteoide

Respuesta: 3. Pregunta directa sobre la frecuencia de los tumores musculoesqueléticos. Como marca la respuesta 3 lo mas frecuente es que sean metástasis de otros tumores. Si nos remitimos a los primarios, dentro de los benignos el osteocondroma es el más frecuente, mientras que los malignos son el osteosarcoma (jóvenes) y el mieloma (ancianos).

49. Mujer de 45 años que refiere dolor intenso en la rodilla derecha mientras practicaba esquí hace 4 horas. La paciente le comenta que se le ha quedado la tabla clavada en la nieve y ha girado con todo su cuerpo sobre ella. Ha tenido la sensación de "chasquido". La rodilla se encuentra intensamente edematosa por lo que se procede a una artrocentesis evacuadota obteniéndose 80 cc de hemartros con gotas de grasa. Tras la evacuación se procede a explorar la rodilla siendo lo más evidente una inestabilidad anterior de la tibia con respecto al fémur. El diagnóstico más probable será: 1. 2. 3. 4. 5.

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53. En un varón de 60 años presenta una lesión ósea de aspecto patológico, que nos hace pensar en una metástasis de origen desconocido. Sabiendo que el paciente no padecía ninguna neoplásia antes, el origen más frecuente será: 1. 2. 3. 4. 5.

Rotura del ligamento cruzado posterior Rotura del ligamento cruzado anterior Fractura - avulsión de la espina tibial anterior Fractura de la meseta tibial interna Rotura completa del LLI

Pulmón Riñón Próstata Hígado Colon

Respuesta: 1. Nueva pregunta directa acerca de la localización de los tumores óseos. El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de tumor óseo metastático siendo el primario desconocido. Si conocemos el primario, las causas más frecuentes en hombres son el cáncer de próstata y el de riñón, mientras que el de mama en la mujer.

Respuesta: 3. Volviendo al comentario de la pregunta anterior, las características del edema, nos hacen pensar en una lesión ligamentosa. Pero en este caso debemos prestar atención a las características de la artrocentesis. Un hemartros puro nos indica probablemente una lesión de LCA o LCP. Un hemartros con gotas de grasa nos hace pensar que hay una fractura, aunque no se vea en la radiografía, ya sea una lesión osteocondral, o un arrancamiento de la espina tibial anterior o posterior donde se insertan los LCA o LCP.

54. ¿Cual de los siguientes tumores óseos primarios no es de localización diafisaria? 1. 2. 3. 4. 5.

50. Señalar la respuesta incorrecta respecto al tratamiento de las lesiones de partes blandas de la rodilla: 1. La roturas de ligamento cruzado anterior casi siempre son quirúrgicas 2. Las roturas de ligamento cruzado posterior casi nunca son quirúrgicas 3. Una lesión en la zona periférica del menisco externo no puede suturarse 4. Es importante conservar la mayor cantidad de menisco tras realizar una artroscopia cuando existe rotura del mismo 5. Los esguinces leves - moderados del LLI se tratan de forma conservadora

Granuloma eosinófilo Sarcoma de Swing Mieloma múltiple Adamantimoma Osteoclastoma

Respuesta: 5. Es frecuente que en el MIR pregunten la localización de los tumores. La mayoría son de localización metafisaria. Sin embargo es importante conocer los de localización diafisária: Granuloma eosinófilo, Ewing, metástasis, mieloma y adamantimoma. Y los de localización epifisaria: osteoclastoma y osteoblastoma.

55. Respecto a los tumores óseos señalar la respuesta incorrecta: 1. Generalmente el dolor está relacionado con la actividad, pero a veces puede aparecer durante la noche 2. Algunos tumores tienen una prevalencia mayor en alguno de los dos sexos 3. Posiblemente la edad a la que aparecen es el dato que más nos

Respuesta: 3. No es un tema muy preguntado el tratamiento de las lesiones de rodilla. Los meniscos como fibrocartílago que son no tienen vasos, salvo la porción más periférica que al estar íntimamente adherida a la cápsula si le llega sangre. Esta zona periférica es la única que es susceptible de sutura puesto que la cicatrización es posible. En el resto debemos realizar resecciones lo más

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3. Fractura osteoporótica sin ocupación del canal medular 4. Fractura estallido de L2 inestable sin clínica neurológica 5. Fractura estallido de L4 con clínica neurológica progresiva

orienta a llegar a un diagnóstico antes de realizar la biopsia 4. Ante la sospecha clínica de un tumor óseo, la RMN es la prueba de imagen inicial que debemos realizar 5. La analítica en pocas ocasiones tiene utilidad

Respuesta: 5. Como se ha comentado, está indicado el tratamiento quirúrgico cuando existe riesgo neurológico. La clave en está pregunta para decidirnos entre la 4 y la 5 está en que el enunciado nos habla de tratamiento quirúrgico urgente. Es cierto que la respuesta 4 está inestable, pero no presenta clínica neurológica.

Respuesta: 4. Independientemente de que haya pruebas más sensibles y de mas especificidad, la primera prueba a realizar es una radiografía simple. Algunas características de ella como el nidus del osteoma – osteoide , la imagen en sol naciente de los tumores malignos, en pompa de jabón del adamantimoma.

61. La causa más frecuente de escoliosis es: 56. ¿Cuál de las siguientes lesiones no se considera pseudotumoral? 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

Quiste óseo esencial Quiste óseo aneurismático Defecto fibroso cortical Enfermedad de Paget Displasia fibrosa

Idiopática Hemivértebra Mielomeningocele Tumores ósos Parálisis cerebral infantil

Respuesta: 1. Pregunta muy fácil directa acerca de la etiología de las escoliosis. La más frecuente es la idiomática (infantil, juvenil o adolescente), pero es importante descartar otras causas potencialmente más graves.

Respuesta: 4. Pregunta directa de moderada dificultad sin necesidad de comentario. Su máximo interés es recordar las cuatro lesiones pseudotumorales más frecuentes.

62. La localización más frecuente de la escoliosis en la adolescencia es: 57. ¿ Cual es la técnica de imagen ideal para el diagnóstico de metástasis óseas en diferentes localizaciones? 1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. 5.

ECO RMN Gammagrafía TAC Radiografía simple

Respuesta: 3. Pregunta directa sobre localización de la escoliosis en cada momento de la vida. La infantil es la única que es más frecuente a nivel lumbar. La torácica derecha es mas frecuente tanto en la forma juvenil (3 – 9 años) como en la del adolescente (mas de 10 años) que es la más frecuente.

Respuesta: 3. La gammagrafía es la técnica de elección para detectar tumores óseos multicéntricos, así como la presencia de metástasis. Recordemos que la primera prueba a realizar es una radiografía simple. La RMN y TC nos sirven sobre todo para valorar el grado de invasión local.

63. Un paciente de 20 años afecto de una uveitis posterior que requiere dosis altas de corticoides. Varios meses después presenta dolor en pliegue inguinal izquierdo, irradiado a la cara anterior del muslo y la rodilla. El dolor aumenta con la marcha. La amplitud de movimiento articular esta disminuida. En la radiografía observamos aplanamiento de la superficie articular. El diagnóstico más probable será:

58. Un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico es trasladado al hospital. Presenta una fractura abierta de fémur derecho IIIB, neumotorax bilateral, una herida incisa de 4 cm de profundidad en cara anterior del antebrazo con sangrado de origen arterial que no somos capaces de controlar. Los tonos cardiacos están apagados y presenta inestabilidad hemodinámica. sospechándose un taponamiento cardiaco. La actitud inicial a seguir será:

1. 2. 3. 4. 5.

1. Taponar la herida del antebrazo, para evitar que entre en shock hipovolémico 2. Mantener la vía aérea permeable 3. Estabilizar la fractura pélvica 4. Ventilar al paciente con ayuda de un reservorio 5. Administrar sustancias inotrópicas positivas para remontar tensiones

Síndrome de dolor regional complejo Fractura por estrés del cuello femoral Artritis por pirofosfato cálcico Necrosis avascular de la cabeza femoral Epifisiolisis femoral proximal

Respuesta: 4. Pregunta nuevamente acerca de la necrosis avascular de la cabeza femoral. Como vemos la clínica y la imagen radiográfica se repiten, lo único que cambias es el tipo de paciente que en este caso el dato clave son la ingesta de corticoides. Otro factor de riesgo es la ingesta abundante de alcohol.

Respuesta: 2. Las preguntas de pacientes politraumatizados son siempre muy sencillas y no nos debemos dejar confundir por la aparatosidad de las lesiones que se nos presentan o por lo leves que sean. Debemos aplicar siempre el famoso ABCD. Es decir lo primero y lo más preguntado vía aérea permeable, posteriormente respiración, seguido de circulación y por último valorar el resto de sistemas.

64. Una mujer de 65 años acude por dolor en la ingle derecha irradiado a cara anterior de la rodilla. El dolor es muy acentuado por la mañana. Comenta que según va dando los primeros pasos, esta va cediendo. Las molestias han ido a más en los últimos 2 o 3 años. En la radiografía de pelvis vemos una disminución del espacio articular, con abundantes ostofitos y alguna geoda. La actitud más correcta es:

59. El mecanismo lesional de las fracturas osteoporóticas de las vértebras lumbares es generalmente: 1. 2. 3. 4. 5.

Lumbar izquierda Lumbar derecha Torácica derecha Torácica izquierda Cervical

1. Indicar medidas farmacológicas con ibuprofeno 2. Indicar medidas higiénico - dietéticas , recomendarle que disminuya de peso y si los dolores son importantes puede tomar paracetamol 3. Con esos hallazgos en la radiografía podríamos plantearnos la cirugía con implante de prótesis parcial de cadera 4. Una osteotomía correctora sería lo más indicado 5. La prótesis parcial sería el mejor tratamiento actual para esta paciente

Flexión Estallido Flexión - distracción Fractura - luxación Compresión axial

Respuesta: 1. Las fracturas osteoporóticas de las vértebras torazo – lumbares son producidas por flexión forzada de la columna vertebral, dando el típico acuñamiento anterior. Inicialmente si no hay clínica neurológica se tratan de manera conservadora. Los mecanismos de compresión axial y estallido hacen son más frecuentes en traumatismos de alta energía, y hacen más probable que exista compromiso neurológico.

Respuesta: 2. Pregunta sencilla acerca del manejo de la artrosis primaria. Debemos pensar que está es una patología crónica y que la única solución posible es el recambio protésico. Estas tienen una duración determinada, por lo tanto debemos prolongar lo más posible la intervención. Empezaremos por bajar de peso, ejercicio diario y analgésicos suaves, para posteriormente ir aumentando la potencia de los analgésicos.

60. ¿Cual de la siguientes fracturas vertebrales es subsidaria de tratamiento quirúrgico urgente?

65. Tras seguir nuestro tratamiento, acude a revisión refiriendo que no controla los dolores con la analgesia pautada ni tampoco con otros más potentes. La nueva radiografía muestra una mayor degeneración de la cadera. El tratamien-

1. Fractura de la apófisis espinosa de C7 2. Fractura marginal superior de L3

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Comentarios test de clase A Mir

to indicado sería: 1. 2. 3. 4. 5.

Prótesis parcial de cadera Prótesis total de cadera Tornillos canulados Sistema de placa y tornillo Continuaría con el tratamiento analgesico

Respuesta: 2. La indicación de poner a un paciente una prótesis de cadera es la descrita en esta pregunta, cuando la calidad de vida ya se hace insoportable a pesar de todos los tratamientos farmacológicos. Se debe colocar una prótesis total de cadera, no como en las fracturas subcapitales que es indicación de prótesis parcial.

66. A la paciente se le implanta una prótesis total de cadera, respecto a los consejos que la dará al alta, señalar la respuesta incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5.

Debe caminar frecuentemente con ayuda de algún dispositivo Debe continuar con la profilaxis antitrombótica Puede cruzar las piernas sin problemas Debe sentarse en sillas altas Es importante que no aumente nuevamente de peso

Respuesta: 3. Pregunta moderada si buscamos la respuesta correcta y fácil si lo hacemos por eliminación. La postura con las piernas cruzadas hace que la prótesis se pueda luxar, al igual que sentarse en sillas muy bajas. Es necesario que continúe con heparinas de bajo peso molecular hasta incluso dos meses tras la cirugía.

67. A los 8 años del implante, la paciente se queja de dolor en la cara anterior del muslo desde hace unos meses, estando por lo demás asintomática.Se realiza una radiografía y observamos un halo de osteolisis que rodea a la prótesis tanto en el componente acetabular como en el femoral. Se trata posiblemente de: 1. 2. 3. 4. 5.

Infección protésica Aflojamiento aséptico Fractura periprotésica Fractura de pelvis Miositis osificante

Respuesta: 2. Las prótesis no están exentas de complicaciones, de las más preocupantes (al margen de las fracturas) es la infección y el aflojamiento aséptico. En el caso clínico podrían ser tanto la 1 como la 2. En la vida real sería difícil con tan pocos datos diferenciarla, pero en el MIR, aunque nunca ha caído, deberían de hablarnos de complicaciones con la herida, fístulas, fiebre y mal estado general para decantarnos a favor de una infección protésica.

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