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• Jhasson Rodriguez Morales

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Mano de simio por lesión del nervio Es por parálisis del nervio mediano Aspecto particular de la mano los cuatro últimos dedos presentan su primera falange en extensión El pulgar se encuentra en el mismo plano que los metacarpianos hay un adelgazamiento notorio de todos los espacios interoseos así como de las eminencias tenar e hipotenar

Funcionalmente los hechos más resaltantes son la pérdida de la extinción de Las dos últimas falanges de los 4 últimos dedos que se encuentran en flexión pérdida de la oposición del pulgar con la incapacidad de rotación del primer metacarpiano falta de sensibilidad de toda la cara Palmar de la mano y falta de sudoración

2 la mano del predicador por lesión del nervio? Se produce por lesión del nervio mediano Síndrome provocado por la lesión del nervio mediano está parálisis tiene como peculiaridad la mano del predicador en alusión a la posición en que se colocan los dedos de los pastores religiosos cuando predican a sus feligreses colocando los tres primeros dedos en extensión y semiflexionado los dos últimos Esta es el resultado de la inactividad paralítica de los flexores superficiales y profundos del segundo y tercer dedo y parte del flexor corto del primero por supuesto al no haber contraparte mecánica todos los dedos afectados se colocan en extensión existiendo sólo una ligera flexión y aducción del primer dedo los demás músculos de la región tenar están inactivos

3 la mano del péndulo por lesión del nervio Parálisis del nervio radial La lesión alta del tronco del nervio radial a nivel del codo o por encima de este provoca la parálisis de todos los músculos de la logia posterior del antebrazo el radial es el nervio de la extensión en esta situación sólo pueden extenderse Las dos últimas falanges de los 4 últimos dedos puesto que lubrica les e interoseos se mantienen inervados por el mediano y cubital la mano obedece únicamente a los flexores si solicitamos al paciente que elevé su antebrazo la mano cae en flexión por su propio peso al igual que el antebrazo que se flexiona en el codo

4 características más importantes del aparato locomotor El aparato locomotor está formado por el sistema osteoarticular ( huesos articulaciones y ligamentos) y el sistema muscular (musculos y tendones que unen los huesos). Permite al ser humano interactuar con el medio que les rodea mediante el movimiento o locomoción y sirve de sostén y protección al resto de los órganos del cuerpo

Se puede describir entonces un complejo de palancas formado por los huesos y las articulaciones y un complejo motor formado por los músculos que funcionan armonicamente Además de estos hay que agregar el sistema nervioso ya que es el responsable de la coordinación y la estimulación de los músculos para producir el movimiento

5 signos y síntomas de la fractura Los signos y síntomas que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son 7 Dolor impotencia funcional de formación del segmento pérdida de Los ejes del miembro equimosis crepito oseo movilidad anormal del segmento

6 signos y síntomas de luxación Dolor se inicia como intenso con sensación de desgarro profundo luego tiende a disminuir impotencia funcional que en general es absoluta deformidad por aumento de volumen modificación en la longitud del miembro alteración de Los ejes fijación elástica del desplazamiento limitación casi total de la movilidad pasiva

7 clasificación en gustillos en la fractura expuesta 8 componentes de la fractura luxación de monteggia y galeazzi Fractura de monteggia: fractura de la diafisis cubital en su tercio superior o la unión de este con el tercio medio luxación de la cabeza del radio y arrancamiento o rotura de la cabeza anular Fractura de galeazzi consiste en la fractura de la diafisis radial en su tercio distal o inferior con luxación del cúbito a nivel de la articulacion radiocubital inferior rotura o arrancamiento de los ligamentos radiocubitales del fibrocartilago triangular

9 características de las fracturas Epifisiarias Generalmente son enclavadas con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacion consolidación es muy rápido el daño directo o indirecto de las partes blandas periarticulares de la articulación vecina lleva consigo a riesgo de rigidez articular Metafisiaria fracturas de consolidación rápida los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos difíciles deducción e inestables se constituyen en una amenaza de lesión directa de grandes vasos Diafisiarias con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos son de difícil seducción a menudo son inestables amenaza mi integridad de troncos vasculares y nerviosos o de la piel en determinados huesos desprovistos e inserciones de grandes masas musculares presentan riesgo de consolidación retardada o pseudoartrosis

10 defina las lesiones de troncos nerviosos Neuropraxia bloqueo funcional transitorio no existe lesión anatómica de los cilindroejes ni de las vainas sólo la función es interferida pero se restablecen el término de 2 a 4 semanas Axonotmesis en ellas los axones están interrumpidas pero las vainas de schwann y el neurilema son respetados el extremo periférico degenera pero la parálisis puede curar espontáneamente por crecimiento de los cilindroejes en el cabo periférico Neurotmesis los cilindroejes sus vainas y el neurilema se haya interrumpido este tipo puede existir aún sin sección aparente del nervio esto es con continuidad anatómica como es el caso de su interrupción por una zona de cicatriz

11 mecanismos de luxaciones en general Directo es el menos frecuente necesita de mucha violencia y por ello suelen asociarse a fracturas o lesiones importantes de partes blandas perpendiculares al eje del hueso provocan una fractura de rasgo horizontal si ocurre en segmentos con dos huesos ambos rasgos se encuentran sensibles a un mismo nivel traumatismos aplicados en forma directa sobre la articulación tracción muscular causas congénitas forma espontánea recidivante o reincidente Indirecto es el más frecuente puede producirse en 2 formas un movimiento anormal de la articulación forzada Más allá de sus límites fisiológicos y movimiento forzado en sentido que no es propio de la articulación movimientos Más allá de los límites fisiológicos extensión flexión y rotación angulación aducción o abducción caídas con fuerte apoyo de la mano contra el suelo

12 complicaciones de las luxaciones inmediatas lesiones vasculares arteriales pérdida de pulso disminución de la temperatura palidez lesiones venosas ingurgitación venosa cianosis edema lesiones nerviosas parestesias hipoestesias paresias hiperestesias e infección mediatas locales sindrome compartimental y sistémicas embolia grasa septicemia tardías y retardo de la consolidación consolidación viciosa pseudoartrosis rigidez articular

13 causas que favorecen la producción de una luxación precaria contención entre una y otra superficie articular laxitud de cápsula ligamentosa grado de impotencia muscular violencia ejercida sobre la articulación

14 medición de los miembros superiores e inferiores

15 ejes de los miembros superiores e inferiores miembro superior el brazo tiene un eje longitudinal anterior que va desde la articulación acromioclavicular hasta el centro del pliegue del codo el antebrazo tienen eje longitudinal anterior extendido desde el centro del pliegue del codo

hasta el centro del pliegue de la muñeca la unión de Los ejes longitudinales anteriores del brazo y del antebrazo origina estando estos pendientes a lo largo del cuerpo y la palma de la mano mirando hacia delante un ángulo de 170 grados abierto hacia afuera es un cúbito valgo fisiológico en la mujer es más pronunciado el varguismo si se observa el miembro lateralmente se apreciará la existencia de otro Angulo de 170 a 175 grados abierto este hacia delante en virtud de que la extensión normal del codo no es total en el varón la mano tiene un eje longitudinal que se extiende desde el centro del pliegue de la muñeca hasta la punta del Tercer dedo cuando se la observa de frente y en posición anatómica con el antebrazo supinado y extendido la mano se dirige hacia adentro y forma con el antebrazo un ángulo de 165 a 170 grados Miembro inferior en la cadera existe un eje horizontal que une ambos trocanteres LG bitrocantereo su proyección referida a la columna vertebral estaría altura del cuarto sacro o de la primera pieza del coxis por delante corresponde al borde superior de la sínfisis púbica y configura la línea Supra sinfisiaria de Peters en el muslo se admite la existencia de dos ejes uno anatómico es el que corresponde al eje de la diafisis femoral se orienta hacia distal y medial algo hacia posterior y se extiende desde el trocánter mayor hasta el centro del espacio intercondileo visto de frente este eje femoral forma con el eje horizontal de la pelvis un ángulo de 75 a 80 abierto hacia adentro este mismo eje anatómico del fémur al unirse ahora por debajo con el de la pierna origina en cambio un ángulo abierto hacia afuera genu valgum fisiológico algo mayor en la mujer que en el hombre que normalmente es de 170 a 175 grados a la altura de la rodilla la desviación del segmento distal hacia fuera de la línea media conforma el varguismo de esta articulación LG funcional del muslo va desde el centro de la cabeza del fémur hasta el espacio intercondileo y su inclinación es algo inferior a la del eje anatómico la pierna tiene LG netamente vertical extendido desde el centro de la rótula hasta el centro de la garganta del pie observando de frente Se aprecia que forma con el muslo un ángulo abierto hacia afuera genu valgo fisiológico el pie que tiene condiciones inherentes al apoyo plantar tiene un eje casi horizontal está orientado en sentido anteroposterior y se extiende desde el punto medio del pliegue del cuello del pie hasta la cabeza del segundo metatarsiano y el segundo dedo así la unión de Los ejes de la pierna y del pie forman un ángulo de 100 grados lo que determina en decúbito dorsal una discreta extensión del pie equino fisiológico

16 signo de phalen es una maniobra para determinar una anormalidad del túnel carpiano en el los síntomas se originan mediante la flexión activa del carpo la cual debe mantenerse a 90 grados flexión Palmar por 60 Segundos o menos si el paciente experimenta síntomas y se considera la prueba positiva si el paciente experimenta los mismos síntomas que usualmente debido a un incremento de la presión sobre el túnel carpiano producido por el flexión de la muñeca el paciente referida hipoestesia o disestesias sobre el territorio del nervio mediano

17 signo de la o en este test pedimos que la persona que intente hacer el signo de ok si no puedes realizar el cierre completo del círculo y se quedan los dedos con cierto grado de estiramiento nos confirman la positividad en un problema del túnel carpiano

18 signo de finkelstein consiste en hacer sedar al paciente la mano con El pulgar flexionado en dirección hacia el meñique y posteriormente hacer un puño con los dedos sobre el pulgar y mantener esta posición mientras el médico empuja El puño para hacer que la muñeca se doble en dirección cubital es decir hacia el dedo meñique esta prueba resulta dolorosa para la persona con enfermedad tenosinovitis de quervain que es una entidad inflamatoria de la envoltura de la vaina del tendón abductor largo y extensor corto del pulgar al pasar por el túnel a nivel de la estiloides radial

19 signo de Thomas el test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene una deformidad fija de la cadera dicho de otra forma es un método para comprobar si el paciente puede o no extender su cadera se realiza de la siguiente forma se hace que el paciente flexione completamente la cadera normal la contraria a la que está explorando en busca de una contractura en flexión fija hacer que lleve su rodilla hacia el pecho esto provocará la rotación de la pelvis con el pubis moviéndose a la cabeza cuando el paciente alcanza el punto final de flexión se puede sentir la columna lumbar presionando la mano por la rectificación de la lordosis si el paciente tiene una contractura fija en flexión la cadera no puede extenderse por completo La extremidad opuesta a la que se flexiona se levantará algunos grados de la mesa de exploración porque es traccionada hacia arriba por la pelvis que rota empujar hacia abajo el muslo del lado que se evalúa ayuda apreciar si se ha levantado de la mesa si no hay contractura fija en flexión la extremidad opuesta ala flexionada simplemente se extenderá a medida que rota la pelvis y no se levantará de la mesa

20 signo de verneuil signo indirecto de fractura de la pelvis una presión suave ejercida simultáneamente sobre las dos crestas iliacas intentando acercarlas entre sí provoca dolor a nivel de las líneas de fractura

21 signo de savariud Signo Que traduce la laxitud anormal de la cápsula articular en los lactantes predispuestos a la luxación de cadera el acortamiento del miembro inferior Neto en el decúbito dorsal aumenta cuando se hace sentar al niño con la pierna extendida sobre el muslo

22 signo de lachman es una prueba médica utilizada para examinar el ligamento cruzado anterior de la rodilla el paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados en rotación externa con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia con El pulgar de la mano tibial colocando sobre la tuberosidad tibial se debe mover en forma simultánea la tibia se adelante y el muslo hacia atrás observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria un movimiento anterior significativo indica un desgarro de ligamento cruzado anterior

23 síndrome de chutro en la luxación acromioclavicular al salir se la cabeza humeral Puede irse a la axila en la parte anterior inferior puede comprimir la vena axilar y producir edema agudo del brazo

24 signo de laugier en la muñeca es el ascenso de la apófisis estiloides radial producto de la fractura del radio que como consecuencia de esta se encontrará Al mismo nivel o por encima de la estiloides cubital línea 10 tiroidea se hace horizontal y oblicua hacia arriba y afuera cuando lo normal es oblicua y hacia adentro y arriba

25 fractura de colles es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio se localiza a nivel de la transición entre el hueso compacto diafisiario y esponjosa metafisiario

26 signo de laugier en la cadera signo de fractura intertrocanterica del fémur en el pliegue de la ingle se percibe una ligera tumefacción firme y dura de vida a la prominencia del fragmento externo también habrá equimosis en la cara interna del muslo

27 fractura de escafoides clínica etiología localización complicaciones tratamiento Es la lesión traumática del carpo más conocida luego de la fractura de coles sin embargo con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse Por ello con algunas de sus secuelas la mayoría muy invalidantes etiología caída contra el suelo apoyando la mano en flexión dorsal forzada a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta para provocar la fractura sin necesidad de caída contra el suelo no es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta Ella es la causa que hace que el enfermo y aún el médico ni siquiera sospechen de la existencia de la fractura rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca los síntomas y signos son muy claros dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica discreta limitación funcional a los movimientos de flexo extensión de la muñeca dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehención del pulgar contra el índice Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido contra el carpo Localización tubérculo cuerpo Polo proximal un tercio proximal de mal pronóstico existe un riesgo de desarrollar necrosis avascular tercio distal del escafoides de buen pronóstico complicaciones rigidez articular de la muñeca y pulgar pseudoartrosis necrosis avascular del fragmento proximal atrofia ósea de huesos del carpo disminución de la consolidación quiste en la zona de la fractura y esclerosis de los bordes tratamiento inmovilización rigurosa e interrumpida enyesado será antebraquipalmar incluyendo la primera falange del pulgar manteniendo la muñeca en extensión 30 grados

28 Define etiología clínica y consecuencias del sindrome compartimental definición el sindrome compartimental es una afección seria en la cual la presion incrementada dentro del espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese espacio llevando a problemas con el flujo sanguíneo al igual que daño en nervios y músculos síndrome compartimental agudo sindrome compartimental cronico es el aumento transitorio de la presión intra compartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios físicos etiología traumática quirúrgica hematologica farmacológica Clínica el síndrome compartimental causa dolor intenso que no desaparece cuando uno toma analgésicos o eleva el área afectada en los casos más serios los síntomas pueden abarcar disminución de la sensibilidad entumecimiento y hormigueo palidez de la piel dolor intenso que empeora debilidad tensión hinchazón disminución de la motilidad cianosis disminución del pulso arterial principal Tratamiento si el problema lo está ocasionando un yeso o un vendaje se debe aflojar o cortar el apósito para aliviar la presión si con estas primeras medidas nuevo Luciana satisfactoriamente procederemos a las de lización de una fasciotomía qué consisten descomprimir un compartimento practicando la apertura completa del mismo puede ser necesario abrir varios compartimentos el hecho de demorar la cirugía puede llevar a un daño permanente se hacen incisiones quirurgicas largas a través del tejido muscular con el fín de aliviar la presión las heridas se pueden dejar abiertas cubiertas con apósito estéril y cerrarlas durante una segunda cirugía Generalmente de 48 a 72 horas más tarde el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel si el edema disminuido y se puede aproximarse intención es posible que se requieran injertos de piel para cerrar la herida consecuencias abarcan lesión permanente a los nervios paresias hipoestesias y anestesias y los músculos parestesias Qué puede llegar a deteriorar en su desempeño de manera dramática isquemia de volkmann en casos más severos se puede requerir la amputación

29 describa la ley de wolff ideal pets y su aplicación clínica el hueso requiere de dos estímulos mecánicos para su equilibrio vital presión y tracción de tal forma en la zona de mayor presión concavidad el hueso se condensa es compacto y crece menos en la zona de menor presión convexidad el hueso se hipertrofia Y es de aspecto osteoporotico semejante al tejido esponjoso la aplicación clínica es la luxación congénita de la cadera

30 objetivos del tratamiento del paciente politraumatizado

31 objetivos del tratamiento de urgencia del paciente con factura

32 activos del tratamiento definitivo del paciente con fractura expuesta

33 objetivos de la inmovilización en el tratamiento de urgencia de las fracturas calmar el dolor evitar la infección evitar la hemorragia favorecer la cicatrización

34 componentes del aparato extensor de la rodilla

35 complicaciones inmediatas y mediatas de las fracturas complicaciones inmediatas shock traumático lesiones neurológicas lesiones vasculares fractura expuesta complicaciones mediatas enfermedad tromboembolica retraccion isquemica de volkmann atrofia ósea de sudeck necrosis ósea avascular

36 indicaciones absolutas en el tratamiento quirúrgico de las fracturas fracturas que no se pueden reducir ortopedicamente cuando hay desplazamiento acentuado de los fragmentos intra o yuxtaarticulares de Pequeños fragmentos o por retracción elástica interposición de partes blandas fracturas que no se pueden contener por la conformación del rasgo o la acción contracturante de los músculos fractura expuesta para cerrar la herida y evitar la infección fracturas complicadas de lesiones neurológicas viscerales o vasculares fracturas con grave compromiso articular fracturas en hueso patológico pseudoartrosis

37 componentes del manguito rotador y su inserción Supraespinoso inserción proximal fosa supraespinosa de la escapula inserción distal carilla superior del tubérculo mayor del húmero troquíter Infraespinoso inserción proximal fosa infraespinosa de la escápula inserción distal carilla media del tubérculo mayor del húmero troquíter Redondo menor inserción proximal porción media del borde lateral de la escápula inserción distal cariño inferior del tubérculo mayor del húmero troquíter

38 manejo de la osteomielitis hematógena aguda

39 características clínicas y radiológicas de los tumores benignos y malignos sintomatología dolor hipersensibilidad local e hinchazón sobre el área afectada

40 osteocondritis enfermedad de legg calve perthes enfermedad de osgood-schlatter enfermedad de sever enfermedad de kienbock enfermedad de kohler enfermedad de haglund Enfermedad de legg calve perthes enfermedad vascular idiopática de la cabeza femoral que se presenta en jóvenes más en varones que mujeres afecta la arteria circunfleja posterior en la

cadera se encuentra cuatro fases inicial dolor con claudicación necrosis empieza fragmentar la cabeza femoral revascularización de la cabeza Neo circulación re osificación secuelas deformidad de cabeza femoral Enfermedad de osgood-schlatter cartílago de crecimiento que permite su crecimiento transversal más frecuente de 10 a 15 años esfuerzos o microtraumas por esfuerzo del tendón rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia provoca signos inflamatorios edema colapso necrosis de esa tuberosidad aparece después de la actividad física Enfermedad de sever osteocondritis del núcleo de osificación posterior del calcáneo paciente varón de 10 a 13 años casi siempre es bilateral dolor a nivel de los talones no puede saltar y correr etiología quebrantamiento del tendón de aquiles con edema a nivel del cartílago de crecimiento posterior a un golpe o desprendimiento del tendón sintomatología dolor al caminar intenso al presionar el calcáneo tumefacción aumento de volumen a nivel del calcáneo Enfermedad de kienbock necrosis avascular o necrosis en el hueso semilunar frecuente en varones menores de 15 años unilateral en el lado derecho etiología trauma vascular edema e inflamación sintomatología dolor localizado en la muñeca sobre la proyección semilunar dolor a la presión sobre cara dorsal en la mano dificultad para la aprehensión Enfermedad de kohler necrosis avascular del escafoides tarsiano y escafoiditis tarsiana producida por traumas repetidos microtraumas fuerzas compresivas del escafoides frecuente en niños de 4 a 6 años en la radiografía muestra condensación central del escafoides o fragmentación irregular del hueso Enfermedad de haglund se trata de una hipertrofia ósea o exostosis de la parte posterior del calcáneo que está en contacto con el tendón de aquiles produce inflamación y lesión sobre la bursa retroaquilea y a nivel del tendón de aquiles y a la vez edema o inflamación de la parte ósea el diagnóstico de la enfermedad de haglund se realiza inicialmente mediante la exploración del tobillo se evidencia un dolor muy selectivo en la zona posterior del tobillo sobre la inserción del tendón de aquiles en el hueso calcáneo también puede aparecer dolor en la parte medial o lateral del talón habitualmente se evidencia una leve exostosis o tumoración ósea del calcáneo

41 triada de putti Tendencia a la verticalidad del techo cotiloideo separación del macizo trocantérea no de todo el fémur hacia afuera con relación a la línea medial hipoplasia y se tarda en la aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral

42 triada de o’donoghue Lesión del ligamento colateral interno con desinsercion tibial ruptura del menisco interno inserción del ligamento cruzado anterior a nivel de la espina tibial

43 pie Bot deformidades Corresponde a una deformación congénita del pie caracterizado por cuatro deformaciones equino el pie Está en flexión plantar permanentemente y su eje tiende a seguir el de la pierna cavus la cavidad plantar es exageradamente curva la planta es convexa y el talón se encuentra elevado varo la planta del pie Mira hacia dentro el borde interno se eleva y el externo deciende aducto el antepie se presentan aducción con respecto al retropie

44 pie bot (zambo) elementos tendinosos afectados tendón de aquiles flexor común de los dedos flexor propio del dedo gordo músculo tibial posterior

45 reacciones periosticas en los tumores malignos sugestiva de malignidad es de tipo interrumpida puede presentar patrones como capas de cebolla patrón en sol naciente patrón en cepillo o triangulo de codman estos patrones se han visto comúnmente en lesiones malignas como osteosarcoma o sarcoma de ewing la reacción periostal puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas espículas finas de hueso debidamente calcificado signo del cepillo si llega comprometer todo el perímetro del hueso da la imagen de sol radiante es muy propio del osteosarcoma delgadas láminas calcificadas paralelas a superficie periostica en la zona tumoral es el signo de las telas de cebolla y muy propia del sarcoma de ewing o del histiocitoma fibroso maligno signo o triangulo de codman Se observa en los límites extremos del tumor Y corresponde al levantamiento del periostio por el tumor subyacente calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites externos del tumor es muy propio del osteosarcoma Ninguno de los signos descritos tienen valor patognomónico no corresponde sino que al estímulo del periostio provocado por un agente biológicamente muy activo también se observa el aseo mielitis Pero de todos modos constituyen signos muy inquietantes

46 pasos de la marcha apoyo impulso despegue balanceo tipos de marcha antialgica acortamiento por contracturas por alteraciones del sistema nervioso central por disfunciones musculares por deformidades

47 factores que intervienen en la mala evolución de las fracturas falta de inmovilización interrumpida separación excesiva de fragmentos óseos fracturados interposición de partes blandas insuficiente vascularización fracturas de hueso patológico

48 tbc osea periodos clínica tratamiento Patogenia proviene de 100 horas hematogenas a partir de adenopatias hiliares qué pueden dar simultáneamente lesiones del árbol urinario y del pulmón se explica la localización bacteriana en hueso porque los vasos son más finos y en mayor número en las epifisis y metafisis de los huesos largos sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y Tarso en falanges y

metacarpianos y metatarsianos la afección se localiza en diafisis antes de los 4 años de edad por contener gran cantidad de tejido esponjoso Patología una vez colonizado el émbolo bacteriano las de acción está a cargo del tejido conjuntivo intraoseo esas reacción da lugar al típico foliculo de koster célula gigante central capa de células epitelioides capa de linfocitos la reunión de estos folículos da lugar al tubérculo miliar de un milímetro de diámetro es común que su centro tenga alguna caseificación alrededor de los tubérculos se forma una barrera de tejido conjuntivo vascular granulaciones partiendo de esta lesión inicial según que predomina en las granulaciones reactivas o la caseificacion tenemos las formas granulosa y gaseosa en la forma granulosa productiva folicular se indica un equilibrio en la lucha entre el organismo y el germen con poca caseificación a veces toma la forma de fungosidades qué van reabsorbiendo el hueso lentamente en la forma caseosa ( exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la acción tóxica del germen y el tejido óseo se necrosa secuestros su tejido conectivo ha sufrido una necrosis de coagulación conformando una masa blanquecina homogénea parecida al queso llamada casium aveces van quedando en una cavidad constituyendo los micros esos fríos cavernas óseas y abscesos fríos rodeados por una pared de fungosidades La infección ósea tuberculosa es un proceso lítico con muy poca tendencia a la neoformacion osea la separación se hace por tejido fibroso gris anquilosis fibrosa que engloba las lesiones pudiendo estas reactivarse a raíz de un estado anergico Cualquiera de estas lesiones al perforarse hacia el exterior puede dar fístulas el absceso frío por licuación puede discutir a favor de la gravedad por los intersticios perivasculares o intermusculares afectando otras articulaciones absceso frío osifluente Sintomatología fuera de los síntomas de impregnación tóxico vacilar de índole general fiebre malestar pérdida de peso sudoración nocturna el enfermo se queja ante todo de dolor y la dificultad funcional Triada inicial dolor al principio espontáneo luego provocado localmente por compresión en el eje del miembro afectado en los niños se describe El grito nocturno por relajamiento de la contractura muscular durante el sueño impotencia funcional traducido por claudicación en la marcha cojera o actitudes especiales por ejemplo giba en el mal de pott contractura muscular Qué provoca posiciones viciosas en las articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas Triada intermedia posiciones viciosas propias de cualquier artritis atrofia muscular por desuso tumefacción de las partes blandas no es roja ni caliente tumor blanco abultamiento globuloso de las partes blandas Síntomas tardíos absceso frío por contraposición al acceso piógeno caliente y rojo fístulas puertas de escape del casium y puerta de entrada para los sobre infección piógena deformaciones posiciones viciosas que sobrevienen por destrucción articular rigideces limitación funcional Qué puede terminar en anquilosis o artrodesis acortamientos por destrucción parcial articular luxación o actitud viciosa parálisis en el mal de pott por compresión medular radicular Tratamiento esquema combinado

El tratamiento médico general higiene se puso aire fresco dieta balanceada vitaminas soporte psíquico El ortopédico incruento local inmovilización de la articulación afectada con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones durante el tratamiento eventualmente buscando la anquilosis en aquellas articulaciones destruidas Antibioticoterapia dura un año las drogas que se usan son Isoniazida inh 5 mg/kg por dia comprimidos de 100 mg 3/dia Rifampicina rfp 10mg/kg por dia, comprimidos de 300 md 2/dia Pirazinamida pza 25mg/kg por dia comprimidos de 500 mg 3/dia Etambutol etb 20mg/kg por dia, comprimidos de 400 mg 3/dia La cirugía tratamiento quirúrgico de las fístulas y abscesos que con el tratamiento medicamentoso nos remiten más aún si son causantes de síntomas compresivos absceso pottico por ejemplo la artrodesis para estabilizar una articulación destruida dolorosa para corregir posiciones viciosas operación que se realiza pasando el período de invasión cuando el estado inmunológico Es favorable eritrosedimentacion en Franco descenso y con un buen soporte medicamentoso La tuberculosis vertebral también conocida como enfermedad de pott o mal de pott es una presentación de la tuberculosis qué afecta específicamente a la columna vertebral se trata por tanto de un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones intervertebrales clásicamente las tres fases del proceso desde el punto de vista racional son Fase de comienzo la lesión inicial puede adoptar dos tipos atendiendo a su extensión uno forma difusa se denomina así cuando la infección abarca varios cuerpos vertebrales y produce abundante supuración es una forma afortunadamente es rara y muy grave 2 forma localizada más frecuente se caracteriza por la existencia de una geoda que se abre paso hacia el platillo vertebral dando una imagen parecida a una caries la coexistencia de pinzamiento discal signo precoz de diagnóstico se explica por la penetración del disco en la esponjosa vertebral a pesar de la integridad inicial del mismo Fase de destrucción la geoda inicial localizada en el cuerpo evoluciona hacia la destrucción del mismo quedando este es reducido a una mera carcasa cortical rellena en su interior de fungosidades caseum y secuestros óseos. Esta desestructuración del cuerpo vertebral origina el hundimiento y colapso del mismo y da lugar a las deformidades mecánicas de la columna Fases reparativa se caracteriza por la involución del proceso y la cicatrización y reparación del foco tuberculoso que llega a producir una anquilosis ósea con puentes de tejido óseo intervertebral no es frecuente la anquilosis ósea completa y a veces persisten junto a los puentes óseos lesiones fibrosas cicatriciales Tratamiento el tratamiento se basa principalmente en la terapia con drogas antituberculosas rifampicina isoniazida pirazinamida etambutol además existe el manejo con analgésicos y el posible tratamiento quirúrgico principalmente para tratar las complicaciones

Apófisis tibial anterior enfermedad de Lannelonghe de osgood de schlatter apófisis de crecimiento osteítis apofisaria de crecimiento (Lannelongue) osteocondritis del tubérculo de gerdy con mayor frecuencia bilateral que se traduce por una tumefacción dolorosa y en las radiografías por una fragmentación del núcleo de osificación esta afección que se observa en muchachas de 10 a 15 años cura sin secuelas

49 pasos de la consolidación Consolidación primaria teóricamente la consolidación primaria es la sanación del hueso sin formación de callo no obstante al someter a la fractura de compresión por medio de una placa por ejemplo siempre se forma una cantidad pequeña de Caillou lo que no es visible radiologicamente consolidación secundaria en la consolidación secundaria ocurre en el caso de que la fractura sea inmovilizada pero tenga todavía un poco de libertad de movimiento como es el caso en la inmovilización con yeso es caracterizada por la formación de un caño óseo que engloba los dos extremos del hueso fracturado se compone de tres fases que se superponen unas a otras Fase inflamatoria o de hematoma se produce un hematoma en el sitio de la fractura por rotura de los vasos sanguíneos de la médula ósea el periostio y el endostio los trombocitos activados liberan factores de crecimiento y citoquinas que atraen a leucocitos monocitos y neutrófilos invaden el sitio de inflamación los monocitos se diferencian en macrófagos remueven el tejido necrosado juntamente con los neutrófilos y liberan más factores de crecimiento están acompañados Por los osteoclastos recientemente formados que eliminan fragmentos de hueso las células endoteliales estimuladas por los factores de crecimiento se vuelven angioblastos y invadiendo el hematoma forman capilares nuevos junto con los fibroblastos forman un tejido de granulación Fase de reparación inició alrededor de una semana después de la fractura y tarda unos meses células madre mesenquimales de la médula ósea y células osteoprogenitoras del periostio invaden el tejido de granulación proliferan y diferencian en osteoblastos producen la matriz extracelular específica del hueso qué consiste mayormente en colágeno de tipo 1 al mineralizarse este tejido se forma el hueso primario lo que se llama calle oruro Fase de remodelación es un proceso que ocurre normalmente en un porcentaje pequeño de todo el tejido óseo en el cuerpo en el caso de una fractura empieza al mes desde la fractura y puede tardar hasta 2 años el tejido óseo primario es reemplazado por tejido trabecular a través de la colaboración por parte de los osteoclastos y osteoblastos los osteoclastos son seguidos por los osteoblastos que inicialmente forman la matriz orgánica que compone el hueso llamado osteoide

50 Harry platt lesión de los ligamentos dela rodilla Lesión ligamento colateral externo parálisis del nervio ciático poplíteo externo pie caído

51 fisiopatología del síndrome compartimental y osteomielitis hematógena aguda

Sindrome compartimental la fisiopatología del síndrome compartimental es descrita como un ciclo de isquemia edema se basa en la agresión que sufre la homeostasia de los tejidos normales por el aumento de la presión tisular reducción del flujo capilar y necrosis local dependiente de la falta de oxígeno el músculo isquémico presenta aumento de la permeabilidad de la membrana capilar a las proteínas plasmáticas con pérdida de coloides dentro del espacio extracelular al elevarse la presión tisular las venulas de pared delgada se colapsan resultando en hipertensión venosa y finalmente oclusión de los capilares cuando la presion compartimental excede 30 milímetros de Mercurio los vasos linfáticos sufren colapso dejando sin drenaje al músculo esquelético que se torna edematoso hacia el final de estos cambios se presenta el colapso arteriolar por compresión disminuyendo la liberación de oxígeno a los tejidos eso tiene como resultado hipoxia y metabolismo anaerobio con producción de ácido láctico alteraciones de la actividad enzimática de la célula con producción de radicales hidroxilo cuando la repercusión ocurre se generan cambios asociados a las de introducción de la molécula de oxígeno y la subsecuente producción de oxidantes derivados de xantina oxidasa radicales libres además de activación no especifica de proteasas y fosfolipasas lo que catalizan numerosos procesos celulares que conducen a la producción de mediadores del proceso inflamatorio con el factor activador de plaquetas y los metabolitos del ácido araquidónico eicosanoides Cómo son los leucotrienos tromboxanos y prostaglandinas los cuales amplifican la respuesta inflamatoria aumentando la permeabilidad de la pared celular por peroxidacion de lipidos de membrana y cambios microvasculares incluyendo edema de las células endoteliales e incremento en la permeabilidad capilar lo que ocasiona más fuga de líquido hacia el espacio intersticial aumentando la presión del compartimento y exacerbando el sindrome compartimental perpetuando de esta forma el ciclo el cual al ser progresivo causa daño muscular y nervioso hasta producir infarto muscular lo que ocasiona la pérdida de la extremidad o bien dejando como secuela de este la contractura isquemica de volkmann Osteomielitis hematógena aguda en el caso de la osteomielitis hematógena aguda las bacterias llegan al hueso por vía hematógena debida a una bacteriemia que ha pasado desapercibida luego de una infección diseminada por los canales de havers y volkmann a través de la metafisis donde hay una característica peculiar de la circulación que son muy diferentes a otros sitios. Waldvogel a señala dos tres aspectos importantes sobre la circulación metafisiaria el Asa aferente de los capilares metafisiaria que es un verdadero capilar con membrana basal no posee células fagocitarias mientras que la hace diferente celulas fagocitarias funcionalmente inactivas b) el diámetro de las asas ascendentes es de 8 micras mientras que las de las tasas descendentes son múltiples y el diámetro va de 15 a 60 micras permitiendo que la circulación pase de un lugar amplio a 1 más estrecho ocasionando que el flujo sanguíneo sea lento y turbulento y c) las asas capilares adyacentes al disco de crecimiento sus ramas no anastomóticas de la arteria nutricia y cualquier obstrucción por trombos o crecimiento bacteriano resultará en pequeñas áreas de necrosis avascular Una vez que las bacterias están en la metafisis y el proceso continúa el pus que se forma Busca una salida y lo hace hacia el espacio subperiostico la elevación del periostio puede resultar en formación de un absceso y en los casos severos el infarto del hueso cortical puede llevar a la formación de un secuestro y osteomielitis crónica 52 enfermedad luxante de cadera formas clínicas

Displasia retraso en el desarrollo del acetábulo hipoplasia del techo del acetábulo la cabeza femoral está dentro del acetábulo Subluxación representa el mayor porcentaje de las displasias congénitas de la cadera la cabeza del fémur está desplazada parcialmente pero permanece en contacto con el acetábulo Luxación la cabeza femoral no tiene contacto con el acetábulo la cabeza se encuentra en posición posterior y Superior por encima del anillo fibrocartilaginoso el ligamento redondo se encuentra alargado y en tensión es la salida completa de la cabeza del fémur fuera del acetábulo