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• Marcelo Silva Caires

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TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

DR. REMBERTO OSINAGA G. NEUROCIRUJANO HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL DE NIÑOS MARIO ORTIZ SUAREZ

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 OBJETIVOS • Clasificar los traumatismos encefalocraneanos (TEC) según el tipo de trauma, la escala de Glasgow y el riesgo de injuria. • Diferenciar las lesiones primarias de las secundarias. • Describir la fisiopatología de las distintas lesiones. • Conocer la clínica de las diferentes complicaciones. • Esbozar tratamientos para las diversas lesiones postraumaticas.

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 DEFINICION

• El traumatismo encefalocraneano (tec) es la entidad generada por la transmicion abrupta de energia cinetica al craneo y su contenido. epidemiologicamente constituye: • La primera causa de muerte en la poblacion joven • La tercera causa de muerte en toda la poblacion

• La causa mas frecuente de hemorragia subaracnoidea e hipertension intracranearia.

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 CONCEPTO

 Lesion fisica  Deterioro funcional del contenido craneal  Secundario a un intercambio brusco de energia mecanica  PRODUCIDO POR :

 Accidente de trafico  Laborales  Caidas o agresiones

TEC

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO

CLASIFICACION ESCALA DE GLASGOW RIESGO DE INJURIA

TIPOS

CERRADOS ACELERACION DESACELERACION

NEUROIMAGENES TAC: LESIONES AGUDAS IRM: LESIONES SUBAGUDAS

ABIERTOS PENETRACION

LESIONES

PRIMARIAS HERIDA CUERO CABELLUDO FRACTURA DE CRANEO CONMOCION CONTUSION LACERACION DAÑO AXONAL DIFUSO LESION DE NERVIOS CRANEANOS CONGESTION CEREBRAL

SECUNDARIAS SISTEMICAS HIPOXIA HIPOTENCION

LOCALES HEMATOMA EXTRADURAL HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA CEREBRAL HIDROCEFALIA FISTULA DE LCR

TRATAMIENTO CRITERIOS DE INTERNACION CIRUGIA DE LESIONES TRATAMIENTO MEDICO

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 MECANISMOS DEL TRAUMA •

Los TEC pueden clasificarse en abiertos o cerrados. ambos difieren en su mecanismo de produccion.

•

En el TEC cerrado el mecanismo de produccion esta constituido por una fuerza fisica que actua sobre la cabeza y genera un movimiento (fenomeno de contacto o aceleracion) o por una superficie dura que tiene la cabeza en movimiento (fenomeno inercial o desalerecion).

En los TEC abiertos el mecanismo de produccion esta constituido por la penetracion del craneo de un proyectil, hueso u objeto extraño (traumatismos penetrantes).

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 CAUSAS MAS FRECUENTES 

Accidentes de trafico 75%  Caidas 20%  Lesiones deportivas 5%  POBLACION MAS EXPUESTA 

De 15 a 45 años  Mas frecuente en varones que en mujeres  Relacion 3 a 1

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 EPIDEMIOLOGIA OMS  CANCER

 ACCIDENTES DE TRANSITO • 80% de mortalidad por TEC • 50% accidentes de transito

 CARDIOVASCULAR  ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 BIOMECANICA DE LA FRACTURA  PEQUEÑA SUPERFICIE DE IMPACTO • Depresion elevacion • Fracturas de la boveda • Irradiacion a la base

• Hundimiento de craneo • Deformacion local • Intensa energia cinetica

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 DEFORMACION GLOBAL  GRAN SUPERFICIE DE IMPACTO • FRACTURA A DISTANCIA • COMPLICACIONES • LEVE-CONMOCION CEREBRAL

• GRAVE • ESTALLIDO CRANEAL-CONTUSION CEREBRAL DIFUSAOTORRAQUIA Y RINORRAQUIA

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES  Factores extrincecos • estan relacionados con la aplicación de una fuerza sobre la

cabeza • Genera una lesion directa por la laceracion de los tejidos

extracraneanos o intracraneanos. • Lesion indirecta por los movimientos de rotacion del cuello

(latigazo).

EFECTO LATIGAZO

GOLPE CONTRAGOLPE

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES  FACTORES INTRINSECOS • La movilidad diferencial entre el craneo y su contenido • Las lesiones por contragolpe, localizadas en el punto

opuesto al lugar de impacto, se deben en su mayoria a este mecanismo y son siempre de naturaleza contusiva.

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES  FACTORES INTRINSECOS

• La traccion de los hemisferios cerebrales • Su union con el tronco encefalico genera fuerzas

angulares • La distinta densidad entre las sustancias gris y blanca • El mecanismo de aceleracion/desaceleracion rotacional

genera una lesion difusa de las fibras nerviosas (lesion axonal difusa).

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS  LESIONES PRIMARIAS • Herida de cuero cabelludo • Fractura de craneo • Conmocion • Contusion • Laceracion

• Daño axonal difuso • Lesion de par craneano • Congestion cerebral

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 FRACTURA DE CRANEO •

Hemotimpano

•

Hematoma mastoideo signo de battle

•

Hematoma bipalpebral signo de mapache

•

Deficit de pares craneanos I,VII,VIII

•

Diabetes insipida o panhipopituarismo

•

Rinorrea u otorrea

•

Fracturas abiertas

•

Fracturas con hundimientos cerradas

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 FRACTURAS CERRADAS • Simples trazos-conminutas • Complicadas • Hematomas • Fistulas intracraneales • Lesion de nervios craneales • provocan deficit neurologico

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 FRACTURAS ABIERTAS • Hay comunicación del endocraneo con el exterior • Peligro de contaminacion • Infeccion meningoencefalica • Hay rinorraquia-otorraquia

 NEUMOENCEFALO

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO • Desarrollan gran energia cinetica

• Perforan tegumentos-hueso • Meninges-substancia nerviosa • Dejan esquirlas oseas o metalica • Trozos de cuero cabelludo • Papilla cerebral y hemorragia

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 DESPLAZAMIENTO ENCEFALICO

• El encefalo se deja deformar y desplazar • Impacto sobre cabeza detenida • Contusion encefalica directa en la zona de impacto y contusion por contragolpe • Con cabeza en movimiento

EFECTO POR CONTRAGOLPE

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 LESIONES DE LOS TEGUMENTOS • Contusion del cuero cabelludo • Herida • Laseracion • Avulsion o scalp

 TRATAMIENTO • Limpieza del foco lesional

• Reseccion de tejidos y sutura

LESIONES EN EL CRANEO

 FRACTURAS DE LA CALOTA • Cerradas y no complicadas • Tratamiento sintomatico • Fracturas abiertas • Limpieza quirurgica del foco • Remosion de tejido desvitalizado • Extraccion de esquirlas-cuerpos extraños-hemostasia y sutura

LESIONES EN EL CRANEO

 FRACTURAS DE LA BASE • Fracturas cerradas no complicadas

• Fracturas cerradas complicadas • Con lesion de pares craneales • N. optico-n. facial-ix-x-xii • Lesiones vasculares • Hematoma extradural

LESIONES EN EL CRANEO

 FRACTURAS DE LA BASE  Fistula carotido-cavernosa  Desgarro del seno lateral

 FRACTURAS ABIERTAS  RINORRAQUIA U OTORRAQUIA  TRATAMIENTO • Reposo-cura plana sobre oido y nariz • Cobertura antibiotica

LESIONES Y TRASTORNOS FUNCIONALES

 CONMOCION CEREBRAL • Es reversible • No deja secuelas • No existe lesion anatomo patologica

 CONTUSION CEREBRAL • Existe lesion anatomopatologica • Cuadro grave conducen a la muerte

LESIONES Y TRASTORNOS FUNCIONALES

 LACERACION CEREBRAL • Existe destruccion del tejido cerebral • Proyectil • Esquirlas oseas

• Salida de masa encefalica por oido o nariz • Pacientes graves

COMPRESIONES ENCEFALICAS

 COMPRESION ESTATICA

HUNDIMIENTO DE CRANEO • Fenomeno instantaneo

• Desplaza el lcr • Colapsa las venas

• Presiona el tejido nervioso • Muerte del tejido involucrado

COMPRESIONES ENCEFALICAS

 COMPRESION DINAMICA COLECCIONES DE SANGRE O LCR • Hematomas extradurales • Hematomas subdurales

• Hematomas intracerebrales • Higromas

COMPRESIONES ENCEFALICAS

 HEMATOMA EXTRADURAL • Cuadro rapidamente mortal • Origen fractura complicada

• Ruptura de la arteria meningea • Cuadro clinico de evolucion aguda • Deterioro neurologico progresivo

HEMATOMA EPIDURAL

COMPRESIONES ENCEFALICAS

 HEMATOMAS SUBDURALES • El mas frecuente de los hematomas traumaticos

• Origen ruptura de venas superficiales • Presentacion clinica • Agudos 3 dias • Subagudos 3 a 15 dias y cronicos

COMPRESIONES ENCEFALICAS

 HEMATOMA INTRACEREBRAL  Se producen en focos de contusion y laceracion

 Suele asociarse con hematomas subdurales  TRATAMIENTO • Hematomas hasta 2 cc con desindratantes • Mayor de 2cc cirugia

COMPRESIONES ENCEFALICAS

 HIGROMA SUBDURAL • Origen salida de LCR a traves de un desgarro de la aracnoides • Producto final de la desintegracion de sangre • Diagnostico TC • Tratamiento cirugia

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS  LESIONES SECUNDARIAS Son aquellas lesiones provocadas por las consecuencias sistemicas y locales del impacto inicial. • CONSECUENCIAS SISTEMICAS

• Se deben a que, luego del trauma inicial, la via aerea puede estar obstruida o una viscera puede estar rota, produciendose hipoxia o hipotension arterial respectivamente.

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

•

CONSECUENCIAS LOCALES • Son secundarias a a laceracion del parenquima, venas y arterias en

forma directa o indirecta. • Producen deficit neurologicos focales por destruccion tisular e isquemica • Solo son causa de coma cuando alcanzan un tamaño lo suficientemente importante como para aumentar la presion intracraneana •

LAS LESIONES LOCALES SON • Hematoma extradural • Hematoma subdural • Hematoma intraparenquimatoso • Hidrocefalia

• Fistula de LCR

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 DIAGNOSTICO DEL TRAUMA •

¿CUANDO SE DEBE INDICAR TAC DE CEREBRO?

•

Historia de perdida de la conciencia, auqnue el paciente ya se haya recuperado Confusion mental Signos neurologicos focales Deterioro neurologico progresivo Imposibilidad de evaluacion neurologica clinica precisa ( intoxicacion con alcohol o drogas)

• • • •

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 DIAGNOSTICO DEL TRAUMA •

SI LA TAC ES NORMAL, ¿CUANTO TIEMPO ESPERA PARA REALIZAR UNA NUEVA?

•

En caso de que el paciente no presente mejoria se debe repetir la tomografia a las 24hs del ingreso o inmediatamente, si presenta deterioro neurologico al estudio.

•

¿CUAL ES LA UTILIDAD DE LAS IRM EN EL TEC?

•

Las IRM son utilizadas para el diagnostico de lesiones subagudas o cronicas posteriores a las 72hs de evolucion, son menos efectivas que la tac para las lesiones agudas.

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO  TEC LEVE

• TEC CON BAJO RIESGO DE INJURIA • OBSERVACION POR 6 HS DE GUARDIA • LA INTERNACION (24HS) ESTA INDICADA CUANDO: – Los sintomas son leves (nauseas, mareos, cefalea) – Hay fractura de craneo – No hay certeza de un cuidado adecuado en su

domicilio

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO  TEC MODERADO Y SEVERO  TEC CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE INJURIA. • Es variable según el estado neurologico y la patologia

resultante del trauma, (variara si se trata de un paciente politraumatizado) , en lineas generales debera • Controlar la permeabilidad de la via aerea y las funciones

respiratorias y cardiovascular. • Efectuar el examen neurologico

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO  TEC MODERADO Y SEVERO

 TEC CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE INJURIA. • Realizar radiografias de columna cervical (torax y pelvis si

es un politraumatizado) y una tac de cerebro con ventana osea • Si la tac muestra una lesion de resolucion quirurgica, cirugia precoz • Control postquirurgico mediante la escala de glasgow • En casa de que el glasgow sea igual a 8 menos de 8 monitorear la pic

COMPLICACIONES DE LOS TEC

 LAS INFECCIONES • OSTEOMIELITIS • MENINGITIS • EMPIEMAS • ABSCESOS

 FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS  HIDROCEFALIAS

COMPLICACIONES DE LOS TEC

 LEPTOMENINGOCELE  TRASTORNOS PSIQUICOS • PSICOPATIAS • NEUROSIS

 TRASTORNOS OFTALMOLOGICOS • NERVIO OPTICO-MOTOR OCULAR COMUN Y EXTERNO

COMPLICACIONES DE LOS TEC

 SINDROME POSTCONMOCIONAL • CEFALEAS • ACUFENOS • VERTIGOS • NAUSEAS

 AFASIAS  TRASTORNOS DE LA AUDICION

COMPLICACIONES DE LOS TEC  TRASTORNOS MOTORES • CENTRALES-HEMIPLEJIAS

• PARES CRANEANOS-FACIAL

 EPILEPSIAS • GENERALIZADAS • FOCALIZADAS

 OTRAS SECUELAS-ATAXIA-APRAXIA

TEC EN LOS RECIEN NACIDOS

ESTA ASOCIADA A LA CIRCUNSTANCIA DEL PARTO  LESIONES DE LOS TEGUMENTOS • HEMATOMA SUBCUTANEO • CEFALOHEMATOMA • CEFALOHIDROCELE-DESGARRO DURAL Y ARACNOIDES

TEC EN LOS RECIEN NACIDOS

 HUNDIMIENTO DE CRANEO • Depresion en pelota de pimpong • Deformacion global sin fractura • Con fractura

 HEMORRAGIA INTRACRANEALES • Hemorragia subaracnoidal • Hematoma extradural • Hematoma subdural

TEC EN LOS NIÑOS LACTANTES

ORIGEN-CAIDAS O GOLPES

 LESIONES • Tegumentos • Del craneo • Hemorragias intracraneales • Llama la atencion de los padres el cambio de carácter del niño irritable-llanto

FISIOPATOLOGIA



El tamaño desproporcionado de la cabeza del lactante hace que tenga un mayor riesgo de TEC



Diferencias entre el cerebro inmaduro del paciente pediatrico



Impactan no solo en la respuesta primaria a la lesion sino en la lesion secundaria



Los niños tienen diferente contenido de agua en el cerebro diferente mielinizacion y volumen sanguineo cerebral



Las diferemcias sanguineas en el flujo sanguineo y el metabolismo conducen a diferencias en el contenido de oxigeno y por ende a lesion por hipoxia e hipotension

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES

 TEC ASOCIADO A MALTRATO INFANTIL • HALLASGOS: • Hemorragia retiniana

hematoma subdural cronico bilateral • Fracturas multiples • Injuria neurologica severa

LESIONES DEL CUERO CABELLUDO



Caput succedaneum



Hematoma subgaleal



Cefalohematoma



Heridas y laseraciones del cuero cabelludo

LESIONES OSEAS



Fracturas lineales



Fracturas crecientes menor de 3 años



Fracturas deprimidas



Fracturas de la base

LESIONES DEL ENCEFALO LESIONES CEREBRALES PRIMARIAS

 FOCALES •

Contusion

•

Laceracion

•

Lesion primaria del tallo cerebral

 GENERALIZADAS •

Lesion cerebral difusa se divide en concusion y lesion axonal difusa

LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS

 FOCALES •

Hematoma epidural

•

Hematoma subdural

•

Hematomas intracerebrales

•

Lesiones del tallo cerebral

 GENERALIZADAS •

Edema cerebral

•

Hiperemia Brain Swelling

MANEJO DEL PACIENTE CON TEC

 TCE LEVE •

Puede ser manejado por personal no especializado pero que este familiarizado con esta situación

 TCE MODERADO •

Requiere hospitalizacion y manejo por personal especializado

 TCE SEVERO •

Deben ser remitidos a instituciones con recursos neuroquirurgicos que cuenten con un servicio de terapia intensiva pediatrica

GUIA DE ATENCION TCE

 FACILITAR VIA AEREA  CONTROL FUNCIONES VITALES

 RAPIDO EXAMEN • Cabeza-raquis • Torax • Abdomen • Miembros

ESCALA DE GLASGOW 

APERTURA OCULAR

ADULTOS ESPONTANEA A LA ORDEN

NIÑOS

PUNTOS

ESPONTANEA

4

AL LLANTO

3

AL DOLOR

AL DOLOR

2

NINGUNA

NINGUNA

1

ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA VERBAL ADULTOS

NIÑOS

PUNTOS

ORIENTADO

LLANTO NORMAL

5

CONFUSO

LLANTO DE TONO ALTO

4

INAPROPIADA

LLANTO DE TONO BAJO O QUEJIDO

3

INCOMPRENSIBLE

LLANTO OCASIONAL

2

NINGUNA

NINGUNA

1

ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA ADULTOS

NIÑOS

PUNTOS

OBEDECE ORDENES

ESPONTANEA

6

LOCALIZA ESTIMULOS

LOCALIZA ESTIMULOS

5

RETIRA ESTIMULO

RETIRA ESTIMULO

4

FLEXION ANORMAL

FLEXION ANORMAL

3

EXTENSION ANORMAL

EXTENSION ANORMAL

2

NINGUNA

NINGUNO

1

CLASIFICACION DE TEC  TCE LEVE GLASGOW 13-15 Preservacion de la conciencia

 TCE MODERADO GLASGOW

9-12

Inconciencia reversible Estupor superficial Signos y sintomas neurologicos 

TCE GRAVE GLASGOW 3-8 Paciente en coma con lesion axonal difusa moderada o severa y compromiso del tallo cerebral

CRITERIOS DE INTERNACION  TEC LEVE Observacion por seis horas en guardia la internacion 24 horas esta indicada cuando los sintomas leves persisten por mas de seis horas

 TEC MODERADO Y SEVERO  Controlar la permeablidad de la via aerea y las funsiones respiratorias y cardiovascular  Efectuar el examen neurologico  Realizar radiografias de columna cervical y tac de craneo  Se realizara cirugia en forma precos en caso de complicaciones quirurgicas  Control postquirurgico mediante la escala de glasgow  En caso de glasgow bajo, monitoreo de la pic

GUIA ATENCION TEC

 EVALUAR • Conciencia • Pupilas • Movimientos expontaneos o provocados  NEUROIMAGENES • RX simples • TC o angiografia RMI

GUIA ATENCION TEC

 TRATAMIENTO DE LA EXITACION 3 CAUSAS MAS COMUNES

• Dolor • Retencion vesical • Confusion mental

GUIA ATENCION TEC

 TRATAMIENTO DE LA HIC • Hiperventilacion • Barbituricos • Deshidratantes cerebrales

 TRATAMIENTO QUIRURGICO • Fracturas expuestas • Hundimiento de craneo • Colecciones endocraneales

GUIA ATENCION TEC

 TRATAMIENTO QUIRURGICO • Contusiones encefalicas • Hidrocefalia • Fistula carotido cavernosa  SIN DEMORA • Colecciones de evolucion aguda • Fracturas expuestas

GUIA ATENCION TEC

 PROGRAMADO • Hundimientos

• Contusiones • Hidrocefalia • Fistula carotido cavernosa

COMPLICACIONES DE LOS TEC



Lesiones de los nervios craneales



Los hematomas y los higromas



Las craneorreas de LCR



Los neumatoceles

GRACIAS