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• Stefania Acosta

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Universidad Autónoma De Santo Domingo UASD Tema Reportes sobre Trauma Cerebral Asignatura Neurocirugía Profesora Dra. Ruth Pérez Pezzotti Sección 06 Nombres Johanny Acosta…………………………………….DD3025 Sugeidy A. Ubri……………………………………...DD7226 Gregory Medina……………………………………..CI5582 Yokaty Vásquez……………………………..…100017864 James Murdy…………………………..…………….DE1336 Junior Vargas……………………………………....DD6833 Malaquías Moya…………………………………….DF6704

Trauma Cerebral El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven. También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal

Clasificación El traumatismo cráneo encefálico se clasifica como leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG). Leve En el TCE leve o concusión (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajera. Moderado En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración. Grave En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

Causas

Las causas más frecuentes son:   

Accidentes de tráfico: alrededor del 75%. Caídas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

Cuando hay un impacto mecánico sobre las estructuras del encéfalo, se provoca una lesión del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados: Lesión primaria Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada más ocurrir la agresión mecánica. El impacto puede ser de dos tipos: Estáticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extra y subdurales. Dinámico: por ejemplo, un accidente de tráfico. Es el modelo de impacto más frecuente y grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneración de los axones (cilindroeje de la célula nerviosa) responsable del coma postraumático, las contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales. El impacto origina dos efectos mecánicos sobre el cerebro: Movimiento de traslación: se desplaza la masa encefálica y otras estructuras del cráneo y hay cambios en la Presión Intracraneal (PIC) Y Movimiento de rotación: el cerebro se retarda con relación al cráneo. Lesión secundaria Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en los primeros días después del traumatismo. Estas agresiones pueden ser de: Origen sistémico 

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Bajada de la tensión arterial (hipotensión). Es la causa más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico de TCE. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%. Oxigenación deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicación frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la tensión arterial. Cantidad excesiva de anhídrido carbónico en sangre (hipercapnia). Anemia. Aumento de la temperatura corporal (hipertermia) Disminución del sodio en sangre. Origen intracraneal

Aumento de la tensión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). la hipertensión endocraneal es la complicación más frecuente y la que más afecta de forma adversa el pronóstico del TCE.     

Convulsiones. Edema cerebral (inflamación o acumulación excesiva de líquido) Acumulación de sangre (Hiperemia). Hematoma cerebral tardío. Disección de la arteria carótida.

El aumento de presión puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminución del aporte sanguíneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por aumento de la presión intracraneal como por descenso de la presión arterial, se considera la lesión secundaria de origen intracraneal más grave.

Manejo del TCE en Urgencias. Todo paciente que llega o es trasladado al servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo craneoencefálico debe ser catalogado con bajo, moderado o alto riesgo de tener una lesión intracraneal, ya que las recomendaciones dependerán del grupo en que se encuentre el mismo. 1. Pacientes con riesgo bajo. Se engloban en esta situación a aquellos pacientes asintomáticos, con cefalea, con mareo o con una contusión o abrasión del cuero cabelludo. En este grupo de pacientes se recomienda la observación domiciliaria, sin indicar ninguna prueba de imagen, siempre y cuando haya una persona responsable que pudiera vigilarlos. 2. Pacientes de moderado riesgo. Dentro de este grupo se incluyen pacientes que haya tenido una previa disminución transitoria del nivel de conciencia, pacientes con amnesia postraumática, que han tenido convulsiones, pacientes que están vomitando, pacientes con tumefacción significativa subgaleal, cefalea progresiva, menores de 2 años o historia de ingesta de drogas. En este tipo de pacientes, se recomienda la realización de un TC y, en la mayor parte de los casos, observación hospitalaria. 3. Pacientes de alto riesgo. Son pacientes que tienen un nivel de conciencia deprimido, o aquellos en los que se observa una disminución progresiva de los niveles de conciencia, pacientes que muestran localidad neurológica, TCE penetrantes o fracturas de hundimiento. Este grupo debe ser sometido a la realización de un TC ingreso a cargo del servicio de Neurocirugía.

Diagnóstico

Interrogatorio inicial Se puede hacer al propio paciente o a sus acompañantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones, confusión, etc. y los síntomas del paciente: vómitos, dolor de cabeza, visión doble, debilidad en miembros, alteración de la marcha, etc. Exploración inicial Se valoran los problemas que precisen actuación inmediata y se toman las constantes básicas: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Además de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al médico de complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia (sangre por el oído), etc. Examen de la columna vertebral Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la médula espinal.   

Exploración neurológica básica Escala de Glasgow Antecedentes del paciente

Estudios de laboratorio y gabinete 

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Radiografía simple de cráneo: que es de utilidad para localizar fracturas en el cráneo que pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extraño dentro del cráneo. Suele indicarse cuando existe contusión o laceración de la piel cabelluda o herida con profundidad hasta el hueso. Radiografía de columna cervical: que es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico. Suelen indicarse cuando existe dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo. Tomografía computada de cráneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumáticas que requieren intervención neuroquirúrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de cráneo. Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma. Resonancia magnética nuclear (RMN): Suele ser un poco más sensible que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado.

Pronóstico

La localización anatómica de la lesión y la capacidad limitada del encéfalo para la reparación funcional son los principales determinantes de las consecuencias el traumatismo. Más del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5 fallece en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con calificaciones ligeramente más elevadas y con mal pronóstico inicial sobreviven. Esto indica que está justificado ofrecer el tratamiento intensivo en la mayoría de los pacientes. El TCE tiene mejores desenlaces en personas menores de 20 años, especialmente los niños (la recuperación satisfactoria de TCE grave en niños es del 55% contra 21% en adultos). Los signos de mal pronóstico en esta enfermedad son la edad avanzada, la hipertensión intracraneal, la hipoxia, la hipotensión temprana y los signos de herniación cerebral.11 La presión intracraneal es de pronóstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a 20 mmHg. Tratamiento El paciente con daño cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan en los servicios de urgencia, posteriormente en el hospital general, rehabilitación. TCE leve Si la exploración neurológica es normal, se le da de alta, pero la familia tiene que recibir una serie de recomendaciones: Verificar cada 2 horas durante las 24 horas siguientes, incluidas las horas de sueño, que el paciente está orientado, mueve las cuatro extremidades y habla. En caso de dolor de cabeza persistente, vómitos, visión doble, dificultad para caminar, Sangrado en cualquier parte de la cabeza, apnea, Coloración azul o negra bajo los ojos o detrás de las orejas (ojos de mapache) etc. consultar al médico urgentemente. TCE moderado- grave Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras lesiones independientes de las neurológicas (sobre todo los pacientes jóvenes ingresados por accidentes de tráfico). Hay que realizar el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento de forma paralela. Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.

Escala de coma de Glasgow (ECG/GCS) Apertura Ocular Pts

Respuesta Motora

Pts

Respuesta Verbal

Pts

Espontánea

4

Obedece órdenes

6

Orientada

5

A la orden

3

Retira al dolor

5

Lenguaje confuso

4

Al dolor

2

Flexiona al dolor

4

Palabras inapropiadas

3

No los abre

1

Flexión anormal al dolor

3

Sonidos incomprensibles

2

Extensión al dolor

2

Ninguna

1

Ninguna

1