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• Pedro Ventura Rodriguez

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Trauma Nasal Aspectos Generales La fractura nasal se considera la más reciente de cabeza y cuello. En su mayoría estos traumatismos no ponen en riesgo la vida, sin embargo, si no se diagnostican y tratan correctamente puede existir alteración de la función y estética. En hombres la principal causa es por traumatismo intensionales en peleas, en mujeres por caídas o accidentes y en niños por lesiones deportivas o durante juegos.

Patogenia La cantidad de fuerza requerida para causar una fractura de la estructura nasal es pequeña (11 kg de presión) La parte superior de la estructura nasal es mas densa gracias al soporte de la espina nasal del hueso frontal, mientras que el segmento distal de la nariz es adelgazado y por ello es la región con más frecuencia de fractura. El traumatismo del cartílago nasal resulta en desplazamiento, luxación o destrucción, en lugar de una fractura verdadera, esto gracias a sus adherencias flexibles. El tabique nasal es menos apto para evitar la lesión, dadas sus uniones osteocondrales rígidas, que incluyen la lámina perpendicular del hueso etmoides y del vómer hacia delante y su asociación relativamente débil con la cresta maxilar. En niños las lesiones cartilaginosas son más frecuentes ya que los huesos nasales retienen su elasticidad.

Clasificación Lesión Lateral u oblicua Es la más frecuente debido a la ausencia de soporte estructural en cualquier lado de la pirámide nasal. Se puede dividir en 3 planos: -Primer plano: Resulta sólo en fractura del hueso nasal ipsolateral, es la mas frecuente y casi siempre genera una depresión visible de la superficie ósea en los dos tercios de la pendiente -Segundo plano: Con mayor fuerza esta puede abarcar al hueso nasal contralateral y al tabique. -Tercer plano: La fuerza suficiente puede causar una fractura de la apófisis frontal del maxilar y hueso lagrimal y manifestarse con alteración del aparato lagrimal.

Lesión Frontal Requieren gran cantidad de fuerza El primer plano se limita a la punta nasal y no se extiende más allá de la línea anatómica que separa la parte inferior de los huesos nasales de la espina nasal. La mayor parte del impacto es absorbido por el cartílago nasal La lesión en el segundo plano incluye la espina nasal, así como el dorso y el tabique nasales. Las lesiones en este plano dan lugar a aplanamiento y separación de los huesos nasales con desviación del tabique La lesión en el tercer plano requiere una fuerza sustancial del impacto y tal vez genere fracturas de la órbita y se extienda a estructuras dentro de la bóveda craneal. Y en un 20% hay lesión del tabique nasal.

Diagnostico CLINICA Anamnesis Se debe obtener a información sobre la dirección, fuerza y localización exacta del impacto. Preguntar sobre antecedentes de traumas nasales

Signos y Síntomas Epistaxis, es posible detectar rinorrea y, según la precisión de la descripción del paciente sobre su excreción nasal, ésta puede ser indicativa de traumatismo intracraneal (p. ej., rinorrea de líquido cefalorraquídeo [LCR]). Si el mecanismo de lesión es intenso, puede requerirse una revisión regional de sistemas,.

Exploración Física INSPECCION Se debe buscar simetría o asimetría, valorar su proyección, distorsiones en la pirámide nasal, defectos como nariz en silla de montar o retracción de la columnela. Cambios en la forma de la nariz pueden ser dados por la sola inflamación de los tejidos blandos o por deformidades previas y atribuidos erróneamente al trauma nasal reciente. La inspección interna se realiza con una fuente de luz y un rinoscopio, se deben buscar intencionalmente desviaciones septales y particularmente hematomas septales, lo cual es indicación absoluta para su drenaje quirúrgico. PALPACION Se palpa todo el dorso nasal buscándose escalonamientos, crepitación, sitio de dolor exquisito o deformidades. Por medio de un espéculo nasal, se valora cada cavidad nasal ya sea con visualización directa o, si es necesario, con la ayuda de endoscopia. El tabique nasal debe explorarse en busca de deformidades, luxaciones, tumefacción, laceración y hematomas. La lesión que se extiende desde la órbita puede incluir pérdida del ángulo glabelar y presencia de telecanto. La implicación maxilar medial incluye depresión de la pared maxilar y una deformidad del tabique nasal en forma de C Si hay un hematoma, por lo general abarca sólo el tabique cartilaginoso. Esto se relaciona con ensanchamiento del tabique y luxación persistente, y debe tratarse con aspiración directa o incisión mucosa

IMAGEN Es poco sensible sin embargo la TAC suele ser de utilidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fracturas maxilofaciales Fracturas nasoetmoidales

Complicaciones Deformidad estética Las principales son: Joroba dorsal, desviación lateral del dorso y la punta, base nasal ensanchada y depresión y extensión de la punta nasal.

Epistaxis y fuga de LCR c

Hematoma Septal Y Deformidad Nasal En Silla De Montar

El hematoma septal da como resultado sangrado, con frecuencia bilateral, dentro del plano subpericondral del tabique. Si se deja sin tratamiento, tal vez aparezca fibrosis del cartílago septal, seguida de necrosis y perforación en un lapso de tres a cuatro días. Se sospecha de edema septal al existir tumefacción ye hipersensibilidad exagerada al tacto. Si hay epistaxis se debe realizar taponamiento.

Obstrucción de las vías respiratorias

Tratamiento Momento para la reparación La fijación o reducción cerrada es posible en las 3 primeras horas de la lesión ya que aun no hay un edema tan significativo. Si pasaron ya las 3 hrs del momento de la lesión se tiene que esperar un lapso de 3 a 7 días para así permitir que disminuya el edema. El tiempo máximo para hacer la reducción es a los 11 días, después de esto ya requiere cirugía. Si a la exploración no hay fractura o deformidad, únicamente requiere de vendaje y tratamiento farmacológico. Reducción cerrada Se puede realizar de distintas formas: con un elevador de Boies, el dorso del mango de un cuchillo metálico o incluso unas tijeras de Mayo cerradas debajo de los fragmentos nasales deprimidos hasta alrededor de 1 cm del ángulo nasofrontal. La elevación se obtiene al ejercer fuerza en la dirección opuesta a la de la fractura. Luego se aplica fuerza externa con una mano libre en cualquier segmento que se ha desplazado lateralmente. Soporte estructural Este puede ser mediante cinta microporo de 2 cm de ancho la cual se va a color un pedazo para elevar la punta de la nariz (en forma de u) y después se colocan pedazos crecientes formando una pirámide de superior a inferior. Se puede realizar con férulas de siláto Cirugía Rinoseptoplastia Cuando han pasado mas de 11 días de la lesión Cuando la reducción cerrada ha fallado. Farmacológico AINES ESTEROIDES Antibiotico Cuidados Evitar alimentos picantes Dormir con dos almohadas Evitar manipulación de la nariz No exponerse al sol

Prácticamente existen 3 grupos de pacientes: Grupo 1. Un porcentaje pequeño de las fracturas nasales, las cuales no están relacionadas con desplazamiento de los fragmentos ni con deformidad septal, no requiere manejo quirúrgico, sólo médico y ferulización Grupo 2. Este segundo grupo de presentación corresponde a la inmensa mayoría de las fracturas nasales, con deformidad septal, desplazamiento de los fragmentos y evolución no mayor de los 11 días, generalmente requieren de reducción cerrada. Grupo 3. Pacientes con deformidad septal importante o fracturas que exceden los 11 días de evolución, en las cuales la reducción cerrada es imposible y requieren manejo quirúrgico, por el otorrinolaringólogo.

Lineamientos específicos para el manejo de fracturas nasales del grupo 1 a) Sentar al paciente en sillón con respaldo alto. b) Colocar un lienzo o bata que le cubra el cuello y la región anterior del tórax. c) Preparar dos tiras de algodón empapado con vasoconstrictor (oximetazolina 0.05% o fenilefrina al 0.25%) y posteriormente anestésico xilocaína spray al 10% como se describió antes. d) Con ayuda del rinoscopio y fuente de luz o estuche de diagnóstico, introducir los algodones hasta justo por detrás de la cabeza del cornete medio hacia el ganglio esfenopalatino como se describió previamente y se muestra en la figura 4. e) Colocar férula de micropore sobre dorso nasal, f) Retirar tapones de algodón y revisar presencia de hemorragia, hematomas o ambos. g) Indicar analgésicos vía oral y gotas nasales de solución salina, para realizar lavados mecánicos en el interior nasal utilizándose cinco gotas en ambas fosas nasales cada una a dos horas. h) Revaloración en 3-5 días

Lineamientos específicos para el manejo de las fracturas nasales del grupo 2 a) Sentar al paciente en sillón con respaldo alto. b) Colocar un lienzo o bata que le cubra el cuello y la región anterior del tórax. c) Preparar dos tiras de algodón empapado con vasoconstrictor y anestésico como se ha indicado previamente. d) Preparar aquí dos taponamientos nasales con serpentina de gasa impregnada con crema de garamicina o vaselina. e) Con ayuda del rinoscopio y fuente de luz o estuche de diagnóstico, colocar los algodones en ambas fosas nasales como se ha indicado previamente y como se muestra en la figura 4. f) Bloquear los nervios nasales con lidocaína al 2% con epinefrina, en dosis no mayor de 7 mg/kg (sin exceder de 500 mg), aplicándose al nervio infratroclear, nervio infraorbitario, nervio nasal externo y ramas nasales del nervio nasopalatino. Se puede utilizar la porción metálica de catéter Jelco No. 24 o hacerlo a través de la piel con aguja de insulina en los puntos que marca la figura 5. De 0.5 a 1 mL son suficientes en cada sitio. g) Se esperan 5-10 min mientras se prepara una pinza de bayoneta, pinza de mosco recta u otro instrumento delgado y romo, cubriéndola con sonda Nelaton o bien algodón en su extremo, como se ilustra en la figura 8. h) Se introduce en la fosa nasal deprimida y se realiza levantamiento de los fragmentos, alineando éstos según corresponda a su desplazamiento, efectuándose para ello una maniobra bimanual en la cual con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda palpan por fuera el dorso nasal sobre los fragmentos óseos y la mano derecha toma la pinza y levanta o reposiciona los fragmentos, durante esta maniobra se sentirá la crepitación y el acomodamiento de los huesos nasales en su sitio, tal como se muestra en la figura 9. i) Se inspecciona nuevamente la cavidad nasal, se corrobora alineación del septum nasal y se colocan taponamientos con garamicina crema o vaselina ungüento. j) Colocar férula con micropore sobre el dorso nasal como se ilustra la figura 10. k) Se coloca férula con yeso (6-8 capas de la venda de yeso) o aquaplast, ver figura