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TRASTORNOS BIPOLARES Zoila Tamara Chávez Mejía MR PSIQUIATRÍA

Hospital Psicosocial Dr. José Dolores Fletes Valle”

Sales de Litio

Antipsicóticos

Benzodiacepinas

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

• Historia – Afwerdson en Suecia (1817) – Disolvente del ácido úrico. – Tienen bajo peso molecular (XIX, Bromuros) – 1949 el cloruro de Litio se introdujo como sucedáneo en pacientes con regímenes hiposódicos . – 1949; Psiquiatra australiano Cade lo introduce en psicofarmacología (Fase maníaca) – 1968 Se introduce en terapéutica .

Fármaco

LITIO

Farmacocinética/Farmacodinamia • Todas las vías pero en su utilización clínica se prefiere la VIA ORAL • Ion activo LITIO • Las sales más comunes: carbonato, citrato, acetato, sulfato y glutamato de Litio. • Alcalinidad neutraliza el ácido clorhídrico. • ABSORCIÓN: 8hrs • Biodisponibilidad: 100% • Pico de concentración plasmática: 1-4hrs • No se une a proteínas • Barrera hemotoencefálica: Difusión pasiva (lento) • Vida media 24 hrs (adulto); 36 hrs (anciano)

Mecanismo de acción

1. 2. 3. 4.

El ritmo circadiano Neurotransmisión Neuroendocrino Posináptico

Compendio de psiconeurofarmacología By Alfonso Velasco Martín, Francisco Javier Álvarez González

Efecto sobre el ritmo circadiano Enlentifica el ciclo sueño-vigilia

Los ritmos circadianos se encuentran alterados en los trastornos efectivos

Efecto en la Neurotransmisión ↓ la formación y liberación de norepinefrina y dopamina

↑ recaptación de catecolaminas en la membrana presináptica

Efectos Neuroendocrinos ↓ niveles de testosterona

↓ niveles de hormonas tiroideas

A nivel Posináptico (-) Adenilciclasa ↓ sistesis de AMPc

(-) enzima inositol-monofosfato-fosfatasa ↓ Inositol libre

(-) Adenilciclasa

Afecta la expresión de genes neuronales (neutrofinas)

↓ AMPc (Tiroxina y AHD)

Interactúa con factores de transcripción nuclear

(-) hidrólisis del mioinositol-1-fostato. ↓Síntesis de fosfatidilinositidos

Alteración intercambio de iones en SN (Na+) Compendio de psiconeurofarmacología By Alfonso Velasco Martín, Francisco Javier Álvarez González

Efectos Adversos Dependiente de las dosis Trastornos Gastrointestinales

Náuseas, vómitos, anorexia diarrea, diarrea, dolor abdominal, sabor metálico

Trastornos neuromusculares

Debilidad muscular, temblor fino de las manos (betabloqueantes), astenia, pérdida de peso, sed, poliuria, edemas (manos y retibial) Alteraciones electrocardiográficas: un retardo en el Intervalo PR, Duración de QRS y onda T así como Intervalo QT. y, con menor frecuencia, a trastornos de conducción, agravamientos de arritmias o nuevas arritmias, bradicardia, cambios en el segmento ST, intervalo QTc prolongado.

Alteraciones Neurológicas

>1,5 mEq/l: desorientación, somnolencia, disartria; >2 mEq/l alteraciones cerebelosas, disartria, nistagmo, ataxia y convulsiones Neurotoxicidad: Destrucción neuronal, disquinecia tardía Independiente de las dosis

Leucocitosis reversible Alteraciones tiroideas ((bocio difuso reversible) Diabetes insípida nefrogénica Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono Trastorno cutáneos (acné, foliculitis y alopecia)

• Dosificación 1. 2. 3.• 4. 5. 6.

INDICACIONES

– Manía Aguda: 600mg TID (1 a 1,5 mEq/l) Episodio Maníaco (efecto antimaníaco) – Mantenimiento: 300 mgo depresivo 3 ó 4 veces día. Trastorno Bipolar mixto, maníaco (efectoalanticíclico) Profilaxis de la Depresión Mayor Intoxicaciones agudas Trastorno esquizoafectivo Trastornos fronterizos (borderlines) >1,5mEq/litro Agresividad e impulsividad

2-2,5 mEq/litro

ANTI DEPRESIVOS

1. Antidepresivos Tricíclicos ATC 2. Inhibidores de recaptación de Serotonina (SSRI) 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN) 4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRSN) 5. Inhibidores selectivos de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina (IRDN) 6. Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO) 7. Moduladores de receptores de serotonina 8. Noradrenalina y antidepresivos serotoninérgicos

ATC

• Mecanismo de acción – Efectos antihistamínicos – Efectos antimuscarínicos – Inhibición de los receptores α adrenérgicos – Inhibición de la recaptación de aminas – Bloqueo de los canales de Na+ – Bloqueo de los canales de K+ – Antagonismo receptores GABA

• • • • • • • • • •

Amitriptilina Amoxapina Butriptilina Clomipramina Desipramina Dibenzepina Dosulepina Doxepina Imipramina Iprindole

• • • • • •

Lofepramina Metiltracen Maprotilina Nortriptilina Opipramol Protriptilina

•

Trimipramina.

Fármaco

Dosis

Amitriptilina

25 a 150 mg

Imipramina

50 a 100 mg/día

Efectos psíquicos

Sistemas endocrino y metabolismo

Sistema cardio vascular

Efectos neurológicos

Efectos anti colinérgicos

Fármaco

Dosis Usual

Vida media

Citalopram

20mg/d Dosis Max.=60mg/d Ancianos: 40mg/d

33h

Escitalopram

5-10mg/d Dosis Max.=20mg/d

30h

Fluoxetina

20mg/d Dosis Max.=80mg/d. Ancianos 60mg/d

4-6d 4-16d

Fluvoxamina

Inicial: 50mg/d Dosis Maxima: 300mg/d

19-22h

Paroxetina

20mg/d Dosis Max.=40mg/d. Ancianos 20mg/d

.21h

Setralina

50mg/d Dosis Max.= 200mg/d

26h

Stahl. Essential Psychopharmacy (2000)

FARMACO

Dosis

Biodisponibilidad

Vida media

Venlafaxina

75mg/día

92%

5 y 11 horas

Duloxetina

60 mg

32% y el 80%

8 a 17 horas

Milnacipran

100mg/d

90%

8 hr

EFECTOS ADVERSOS

Venlafaxina

Pérdida de peso, disfunción sexual, ansiedad, astenia, visión borrosa, constipación , diaforesis, náusea/vómitos, insomnio , nerviosismo, xerostomía y tremor

Duloxetina

Trastornos gastrointestinales: Náuseas, Sequedad de boca, Constipación, Diarrea, Vómitos. Trastornos de metabolismo y nutrición: Disminución del apetito , Pérdida de peso Trastornos generales: Fatiga. Trastornos del sistema nervioso: Mareos, Somnolencia , Temblor Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Aumento de transpiración. Trastornos vasculares: Golpes de calor. Trastornos de los ojos: Visión borrosa . Trastornos psiquiátricos: Insomnio, Ansiedad, Disminución de la libido. Orgasmo anormal. Trastornos de las mamas y del sistema reproductivo: Disfunción eréctil, Eyaculación retardada, Disfunción eyaculatoria.

Mecanismo de acción • Antagonista • 5-HT2 (impidiendo la aparición de ansiedad, agitación, insomnio y disfunciones sexuales) • 5-HT3 (no produce náuseas ni vómitos) • α2-adrenérgicos presinápticos

• Agonista • Antihistamínico (H1)

• Actividad anticolinérgica muy débil

Farmacocinética/Farmacodinámica • Absorción: Posología: 15-30mg/d

– Biodisponibilidad: 50% • Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 85% • Metabolismo: Hígado • Eliminación: Riñón: 75%; heces: 15%

inhibe la enzima GABAtransaminasa

Aumento de GABA (+) enzima glutamato deshidrogenas

Inhibe semialdheido deshidrogenasa

Aparato Gastrointestinal • Nauseas • Vómitos • Diarrea

Hígado • Aumento de las enzimas • Hepatitis fulminante

S.N.C • Sedación • Ataxia

Fármaco

Bloqueo Canales Na+

Potenciación del GABA

Ácido Valproico

+++

++

Carbamazepina

++

Lamotrigina

+++

Antagonismo Glutamato

Bloqueo canales Ca+

+

+

– Es un antagonista de canales de Na+ – – – –

Absorción oral: Completa Metabolismo: Hepático Vida media: 15-36hrs Inductor de su propio metabolismo

: Hepatitis, somnolencia, visión borrosa, diplopía, ataxia, alteraciones hematológicas (neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica

– Bloqueador de los canales de Na+, modulando la liberación de neurotransmisores excitatorios – Inhibe la liberación de Glutamato y Aspartato – Inhibe la isquemia inducida por el glutamato (Disminuye el daño neuronal) – Inhibidor débil de dihidrato rectasa (metabolismo del folato) – Inhibe la recaptación de serotonina. (5HT3)

• Absorción rápida – Concentración máxima: 1.4-4.8hrs – Biodisponibilidad: 98% – Inicial: 50mg c/12 (100mg/d) – Mantenimiento: 100-200mg c/12 – Monoterapia: 25mg/d (2 semanas), luego 50mg/d. • Incrementos de 50mg/d hasta alcanzar respuesta terapéutica.

• Cefalea, cansancio, rash, náuseas, mareos, somnolencia e insomnio. • Durante los tratamientos multidosis se registraron casos de rash cutáneo, habitualmente maculopapular en apariencia, que aparece dentro de las cuatro semanas de comenzada la terapia y desaparece con su suspensión. • Se ha informado que el rash forma parte del síndrome de hipersensibilidad asociada que incluye además fiebre, linfadenopatías, edema facial y anormalidades de la sangre y el hígado. • Raramente se detectó rash cutáneo más severo con síndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). • Otros efectos adversos son diplopía, visión borrosa, mareo, somnolencia, cefalea, inestabilidad, cansancio, molestias gastrointestinales, irritabilidad, agresión, temblor, agitación, anormalidades hemáticas transitorias y confusión

Medicina Basada en Evidencia 1. EL primer estadio de algoritmo de manía/hipomanía se recomiendo monoterapia (litio, divalproatro u olanzapina) 2. En la depresión bipolar solo debe usarse antidepresivos en combinación con antimaníacos para evitar aparición de fases. 3. Durante la fase de mantenimiento debe recibir agentes antimaníacos. 4. Las guías más recientes enfatizan el uso de antipsicóticos para la manía y de la lamotrigina para la depresión.

Medicina Basada en Evidencia • Lamotrigina ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar aguda (Calabrese et al, 1999). • Los estudios de mantenimiento de Bowden et. al (2003) y Calabrese et. al (2003), que comparaban a lamotrigina con litio y placebo, apoyaron la utilización de lamotrigina como eutimizante y contribuyeron para su aprobación por la FDA en el 2003 como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar de tipo I (Muzina D, Calabrese J, 2008).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA • En estudios posteriores se ha observado que lamotrigina presenta sólo una eficacia leve o moderada en la manía y que “normalmente no debe utilizarse como monoterapia en los trastornos maniacos agudos” (Muzina D, Calabrese J, 2008). • La lamotrigina parece tener un efecto beneficioso en los ciclados rápidos, principalmente del bipolar tipo II, por su efecto antidepresivo (Bowden, 2002; Fatemi, 1997; Calabrese, 2000; citados en Wikinski S, Jufe G, 2005).

• Psicoterapias – Terapia cognitiva y terapia cognitiva-conductual. – Terapia Marital y familiar – Terapia interpersonal

• Objetivo – – – – –

Adherencia a la medicación Adquieran habilidades Reduzcan las recaídas. Mejorar la cálida de vida Disminuir tanto frecuencia como la intensidad de las crisis.

• La reesctructuración cognitiva – Técnica para identificar, analiza y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos que los sujetos experimentan en determinados situaciones, personas, de si mismo, del mundo que los rodea y de su futuro.

• El paciente mediante la terapia cognitiva aprende y actúa frente a su enfermedad

– Enseñar al sujeto los fundamentos racionales y científicos de este tipo de terapia. – Enseñar las conexiones entre cogniciones o pensamientos, estados afectivos y conducta. – Ensenar a observar sus propios pensamientos automáticos – Examinar la evidencia y los procesos lógicos implicados en dichos pensamientos alterados – Enseñar a sustituir dichos pensamientos alterados por interpretaciones más realísticamente orientadas y positivas – Identificar y alterar los contructos disfuncionales falsos y negativos que predisponen a la distorsión y evaluación negativa de la propia experiencia

• Tipos de cogniciones en el TB – Paciente Depresivo • Pensamiento catastrofista, penoso, melancólico, ofensivo y despreciativo consigo mismo.

– Paciente Maníaco • Pensamiento eufórico, omnipotente, grandes ideas de invulnerabilidad, expectativas de éxito demasiado optimistas

“Los hombres deberían saber que las alegrías, el placer, las risas y los juegos, el dolor y los lamentos no tienen otro origen sino el cerebro...” Hipócrates