• Author / Uploaded
• citocromop450

• Categories
• Metaanálisis
• Parto
• Ensayo clínico
• Medicina
• Especialidades Medicas

Citation preview

Tratamiento para la hemorragia postparto primaria Nueva búsqueda Conclusiones cambiados Revisión Intervención Autores Hatem Un Mousa, Jennifer Blum, Ghada Abou El Senoun, Haleema Shakur, Zarko Alfirevic Publicado por primera vez: 13 de febrero 2014La historia completa por publicación Evaluado como hasta a la fecha: 31 de agosto 2013 Grupo editorial: Cochrane de Embarazo y Parto Grupo DOI: 10.1002 / 14651858.CD003249.pub3 Citado por: 2 artículos Actualizarrecuento de citasCitando literatura Inglés Francés Abstracto Fondo Hemorragia postparto primaria (HPP) es una de las cinco principales causas de mortalidad materna en los países desarrollados y en desarrollo. Objetivos Evaluar la efectividad y seguridad de cualquier intervención utilizada para el tratamiento de la HPP primaria. Métodos de búsqueda Se realizaron búsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto Registro del Grupo (31 de agosto 2013). Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios que comparan cualquier intervención para el tratamiento de la HPP primaria. Recogida y análisis de datos Se evaluaron los estudios para su elegibilidad y la calidad y extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para solicitar más información. Resultados principales Diez ensayos clínicos aleatorios (ECA) con un total de 4052 participantes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión. Cuatro ECA (1881 participantes) misoprostol en comparación con placebo se administra además de uterotónicos convencionales. Uso concomitante de misoprostol (en la dosis de 600 a 1000 mcg) con la administración simultánea de uterotónicos adicionales no proporcionó beneficio adicional para los resultados primarios, incluida la mortalidad materna (riesgo relativo (RR) 6,16; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,75 a 50,85 ), la morbilidad materna grave (RR 0.34, IC 95% 0,01-8,31), ingreso en cuidados intensivos (RR 0,79; IC del 95%: 0,30 a 2.11) o histerectomía (RR 0.93, IC 95% 0,16-5,41). Dos ECA (1787 participantes) compararon 800 mcg de misoprostol sublingual frente a infusión de oxitocina como tratamiento primario PPH; un ensayo incluyó mujeres que habían recibido uterotónicos profilácticos, y el otro no. Los resultados primarios no difirieron entre los dos grupos, aunque las mujeres que recibieron misoprostol sublingual eran más propensos a tener pérdida de

sangre adicional de al menos 1000 ml (RR 2,65; IC del 95%: 1,04 a 6,75). Misoprostol se asoció con un aumento significativo en vómitos y escalofríos. Dos ensayos intentaron probar la eficacia de los estrógenos y el ácido tranexámico, respectivamente, pero eran demasiado pequeños para las comparaciones significativas de los resultados preespecificados. Un estudio comparó la compresión segmento más bajo, pero era demasiado pequeño para evaluar el impacto en los resultados primarios. No se identificaron ensayos que evaluaron las técnicas quirúrgicas o intervenciones radiológicas para las mujeres con HPP primaria que no responden a los uterotónicos y / o hemostáticos. Conclusiones de los autores Los ensayos clínicos incluidos en la revisión actual no tuvieron el poder suficiente para evaluar el impacto de las medidas de resultado primarias. En comparación con el misoprostol, la infusión de oxitocina es más eficaz y provoca menos efectos secundarios cuando se utiliza como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la HPP primaria. Cuando se usa después de uterotónicos profilácticos, el misoprostol y la infusión de oxitocina trabajadas de la misma. La revisión sugiere que entre las mujeres que recibieron oxitocina para el tratamiento de la HPP primaria, uso complementario del misoprostol confiere ningún beneficio añadido. El papel de los métodos de ácido tranexámico y compresión requiere una evaluación adicional.Por otra parte, los estudios futuros deberían centrarse en la mejor manera de tratar a las mujeres que no responden a la terapia uterotónico. Inglés Francés Resumen en términos sencillos El tratamiento para el sangrado excesivo después del parto Después de que una mujer da a luz, el vientre de los músculos se contraen, medidas drásticas contra los vasos sanguíneos y ayuda a reducir el sangrado cuando la placenta se ha desprendido.Si los músculos no se contraen fuertemente suficiente, puede ocurrir un sangrado muy abundante (hemorragia posparto), que puede ser potencialmente mortal. Estas situaciones son comunes en los países de escasos recursos, y la mortalidad materna es de aproximadamente 100 veces mayor que en los países ricos en recursos. Es un problema muy grave que requiere tratamientos eficaces que pueden evitar el uso de la cirugía para extirpar el útero (histerectomía). Esta suele ser la última opción de tratamiento y deja a la mujer no puede tener más hijos. En la mayoría de los entornos, las mujeres se les da un medicamento en el momento del nacimiento (antes de que ocurra un sangrado excesivo) para reducir la probabilidad de la pérdida excesiva de sangre. Sin embargo, a pesar de esta intervención, algunas mujeres sangran en exceso, y esta revisión miraron para ver qué intervenciones podrían utilizarse para reducir la cantidad de sangre perdida por estas mujeres. Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos para aumentar las contracciones musculares (como la oxitocina, la ergometrina y prostaglandinas como el misoprostol), medicamentos para ayudar con la coagulación de la sangre (fármacos hemostáticos como el ácido tranexámico y el factor VII activado recombinante), técnicas quirúrgicas (como anudamiento o bloqueo de las intervenciones de la arteria uterina) y radiológicos (para ayudar en el bloqueo de la arteria principal de la matriz mediante el uso de espumas de gel). La revisión identificó 10 ensayos controlados aleatorios con 4052 mujeres. Siete de estos ensayos se miraron un fármaco llamado misoprostol, que es una prostaglandina y así funciona aumentando las contracciones musculares. En general, las pruebas sugieren que el misoprostol no funciona tan bien como infusión de oxitocina, y tiene más efectos secundarios. Sin embargo, la oxitocina se debe mantener en el refrigerador, y por lo tanto en los entornos donde la refrigeración e infusiones no están fácilmente disponibles, el misoprostol se puede utilizar. Otros ensayos clínicos miraron en el uso de otros tipos de drogas o apretar la principal arteria que suministra sangre a la mujer. El número de mujeres incluidas en estos estudios fue demasiado pequeño para cualquier conclusión útil en cuanto a su eficacia y seguridad. Enhanced artículo Comentarios Fondo Casi medio millón de mujeres mueren anualmente en todo el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto ( Khan 2006 ; OMS 2010 ). Aproximadamente una cuarta parte de estas

muertes son causadas por complicaciones de la tercera etapa del parto, es decir, sangrado excesivo durante las primeras 24 horas después del parto, también conocida como la hemorragia postparto primaria (HPP) ( Abou Zahr 1991 ). En el mundo en desarrollo, PPH sigue siendo la principal causa de muerte materna, lo que representa un tercio de las muertes maternas en Asia y África ( Khan 2006 ; OMS 2010). En el Reino Unido (UK), el riesgo de muerte por hemorragia obstétrica es aproximadamente uno de cada 100.000 partos ( Cantwell 2011 ). Fisiología El útero está compuesto por una red entrelazada única de las fibras musculares conocidas como 'miometrio'. Los vasos sanguíneos que irrigan el pase lecho placentario a través de este entramado de músculo uterino ( Baskett 2000 ). Contracción del miometrio es la principal fuerza motriz tanto para la separación de la placenta y la hemostasia a través de la constricción de estos vasos sanguíneos. Este mecanismo de ahorro de sangre se conoce como las "suturas fisiológicas" o "ligaduras de vida" (Baskett 2000 ). El aumento fisiológico en los factores de coagulación durante el parto ayuda a controlar la pérdida de sangre después de la separación de la placenta. El manejo activo de la tercera etapa del parto ha sido una práctica habitual en muchas partes del mundo desde hace muchos años ( Prendiville 1989 ). Se sugiere que la administración profiláctica de un uterotónico ayudará a reducir la pérdida de sangre y la transfusión de sangre después del parto (Begley 2011 ). El papel de pinzamiento temprano del cordón y tracción controlada del cordón en la reducción de la hemorragia es menos claro; a pesar de que se pensaba importante para expulsar la placenta rápidamente después de la administración de fármacos uterotónicos, para evitar que sea retenida ( McDonald 2013 ), pinzamiento tardío del cordón umbilical está favorecido. La pérdida de sangre de hasta 500 ml en el parto es considerado como "fisiológico". Es parte del mecanismo normal que trae parámetros de la sangre de la madre a sus niveles no embarazadas normales, y una mujer embarazada sana puede hacer frente a ella sin ninguna dificultad ( Gyte 1992 ;Ripley 1999 ). Definición Tradicionalmente, la HPP primaria se define como el sangrado en el tracto genital de 500 ml o más en las primeras 24 horas después del nacimiento del bebé ( Cunningham 1993 , Abou Zahr 1991 ). Niveles alternativos de corte de 600 ml ( Beischer 1986 ), 1.000 ml ( Burchell 1980 ), 1.500 ml ( Mousa 2002 ), con una caída sustancial en el hematocrito o la necesidad de transfusión de sangre ( ACOG 1998 ;Peines 1991 , también se han utilizado). Por desgracia, la subestimación de la pérdida de sangre después del parto es un problema común, como visualmente (clínicamente) evaluaron sangrado subestimaciones medidos pérdida de sangre en un promedio de 100 a 150 ml ( Pritchard 1962 ; Sloan 2010 ; Stafford 2008 ). Se han propuesto varios métodos para medir la pérdida de sangre de manera objetiva, sino que se utiliza principalmente para fines de investigación ( Sloan 2010 ). Además, las mujeres con partos por cesárea pierden más sangre que el promedio de las mujeres que tienen un parto vaginal; por lo tanto, 1.000 ml se utiliza comúnmente como punto de corte para la pérdida significativa de sangre después de la cesárea. En general, una tendencia hacia el aumento de la tasa de la HPP primaria se ha visto en los países desarrollados ( Knight 2009 ). Causas y factores de riesgo Hay varios factores que influyen en las tasas de PPH, incluyendo si la pérdida de sangre se mide, cómo se gestiona la tercera etapa del parto (por ejemplo, la prestación de uterotónicos, masaje uterino, la tracción controlada del cordón), intervenciones obstétricas realizado en el momento de la entrega (por ejemplo, la episiotomía, el modo de suministro) y las características de la población estudiada ( Begley 2011 ; Carroli 2008 ). La falta de contracción uterina eficiente (atonía uterina) es la causa más común de la HPP primaria. Otros factores etiológicos incluyen partes de la placenta y desgarros vaginales o cervicales retenidos. La rotura uterina, trastornos de la coagulación y la inversión uterina son extremadamente raras, pero a menudo causas muy dramáticos de sangrado abundante. Varios investigadores han intentado identificar los factores que pueden predisponer a las mujeres a la pérdida excesiva de sangre después del parto. Ejemplos de factores de riesgo incluyen el primer embarazo ( Gilbert 1987 ; Salón de 1985 ), la obesidad materna ( Aisaka 1988 ), un bebé grande (Piedras 1993 ), doble embarazo ( Peines 1991 ; Suzuki 2012 ), trabajo de parto prolongado o aumentada ( Gilbert 1987 ),

corioamnionitis , pre-eclampsia, anemia materna y hemorragia preparto (Wetta 2013 ). Alta multiparidad no parece ser un factor de riesgo en los países de altos o bajos ingresos, incluso después de controlar por edad materna ( Drife 1997 ; Piedras 1993 ; Tsu 1993 ). A pesar de la identificación de los posibles factores de riesgo, la HPP primaria ocurre a menudo impredecible en mujeres de bajo riesgo ( Mousa 2008 ). Complicaciones Las consecuencias más importantes de la hemorragia postparto severa incluyen la muerte, shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y síndrome de distrés respiratorio del adulto ( Bonnar 2000 ). En los países de bajos ingresos, el estado nutricional deficiente, la falta de fácil acceso al tratamiento y servicios de atención y de bancos de sangre intensivos inadecuados son factores que contribuyen adicionales que conducen a altas tasas de morbilidad y mortalidad en estos países ( Khan 2006 ; WHO 2010 ). Como no hay una definición de la HPP ha sido universalmente aceptada, la incidencia exacta de complicaciones graves es difícil de determinar ( Knight 2009 ). Gestión de la HPP primaria El tratamiento de la HPP primaria requiere un enfoque multidisciplinario. Después de la exclusión de las lágrimas del tracto genital inferior, en la mayoría de los casos, la hemorragia se debe a la atonía uterina. Uterotónicos que aumentan la eficiencia de la contracción uterina, incluyendo la ergometrina y la oxitocina, se introdujeron como terapia de primera línea para atónico PPH en el siglo 19. Las mujeres que continúan sangrando requieren una evaluación adicional e intervenciones para controlar el sangrado. Estas intervenciones pueden incluir uterotónicos adicionales, fármacos hemostáticos, intervenciones quirúrgicas, la embolización radiológica y / o dispositivos de compresión ( Abou El Senoun 2011 ). A. Uterotónicos Ergometrina John Stearns ( Stearns 1822 ) fue el primero en hacer hincapié en el uso de ergots para PPH. Más temprano, que escribió la descripción de la acción del ergot: "Se acelera el parto prolongado ... Los dolores provocados por ella son peculiarmente obligando a ... En la mayoría de los casos usted se sorprenderá con la rapidez de su funcionamiento" ( Stearns 1808 ). Moir 1932 se dio cuenta de que administración de extracto acuoso cornezuelo por vía oral se asocia con las contracciones uterinas dramáticos y vigorosos, que se describieron como "efecto John Stearns. En 1935, Dudley y Moir pudieron aislar la sustancia cristalizada pura del extracto soluble en agua de cornezuelo que fue el responsable del "efecto John Stearns, y lo llamaron 'ergometrina' ( Dudley 1935 ). El aislamiento de un nuevo extracto soluble en agua de cornezuelo de centeno se anunció casi simultáneamente de otros tres centros: en América ( Davis 1935 ), el Reino Unido ( Thompson 1935 ) y Suiza ( Stoll 1935 ). Resultó ser la misma sustancia. Los estadounidenses llamaron a su ergonovina preparación, y los suizos utilizaron el nombre ergobasina. Aunque el uso de la oxitocina es generalmente libre de efectos adversos, el uso de ergometrina puede estar asociado con náuseas, vómitos e hipertensión ( ACOG 1998 ). La oxitocina En 1953, Vincent Du Vigneaud ( Du Vigneaud 1953 ) identificó la estructura de la oxitocina y fue capaz de sintetizar la hormona. Por la década de 1980, varios ensayos controlados aleatorios y sus meta-análisis confirmó la eficacia de la gestión activa de la tercera etapa en la reducción de la hemorragia postparto ( Begley 2011 ). La oxitocina y ergometrina han formado tradicionalmente componentes esenciales de la terapia de primera línea en el tratamiento de la HPP primaria. Ergometrina (y la combinación de fármacos mixto de oxitocina y ergometrina) está contraindicado en mujeres con antecedentes de hipertensión, enfermedades del corazón, la preeclampsia o eclampsia. Carbetocina es un análogo de oxitocina sintética de acción prolongada que se puede administrar como una dosis única por vía intravenosa o intramuscular; produce un efecto uterotónico similar a la oxitocina. Carbetocina administrado por vía intravenosa tiene una vida media de 40 minutos (de cuatro a 10 veces más que la oxitocina). La actividad uterina persiste durante 120 minutos y 60 minutos después de la inyección intramuscular e intravenosa, respectivamente ( Hunter 1992 ). En Europa, este medicamento está autorizado sólo para la prevención de la atonía uterina después de la cesárea. Carbetocina es tan eficaz, pero más caro, que la oxitocina ( Su 2007 ). Puede tener efectos secundarios desagradables, incluyendo dolores de cabeza,

temblores, hipotensión, rubor, náusea, dolor abdominal, prurito y una sensación de calor ( Rath 2009 ). Las prostaglandinas Por la década de 1970, la serie alfa F2 prostaglandina fue descubierto por Sune Bergstrom, entre otros ( Bergstrom 1962 ). El análogo de 15-metil de la prostaglandina F2 alfa se ha informado que tienen una alta tasa de éxito si se utiliza solo (88%) o en combinación con otros agentes uterotónicos (95%) (Oleen 1990 ). La administración de prostaglandina podría estar asociada con efectos secundarios desagradables, incluyendo vómitos, diarrea, hipertensión y fiebre ( Oleen 1990 ). Misoprostol, un análogo sintético de éster metílico de la prostaglandina E1 naturales, es un fármaco barato termo-estable que se puede utilizar para la prevención y tratamiento de la HPP. Se puede administrar por vía oral, sublingual, bucal, vaginal o rectal. Una revisión sistemática Cochrane de ensayos aleatorios de Misoprostol versus uterotónicos inyectables en el manejo de la tercera etapa del trabajo sugiere que el fármaco es menos efectivo que los uterotónicos inyectables en la prevención de la HPP grave (pérdida de sangre ≥ 1000 ml) y tiene más efectos adversos, incluyendo náuseas, vómitos y diarrea ( Hofmeyr 2008 ; Tunçalp 2012 ). En la mayoría de los casos, los fármacos uterotónicos controlarán la hemorragia posparto, pero si no lo hacen, la intervención quirúrgica debe ser considerada. B. drogas hemostáticas Los fármacos hemostáticos, incluyendo el ácido tranexámico ( Como 1996 ) y el factor VII activado recombinante (rFVIIa) ( Moscardo 2001 ), se han utilizado para el tratamiento de la hemorragia intratable que no responde a los tratamientos de primera y segunda línea. El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico sistémica que se utiliza ampliamente en la cirugía para prevenir la degradación del coágulo (fibrinolisis) y por lo tanto para reducir la pérdida de sangre. Es una droga simple, de bajo costo que no requiere capacitación para la administración y puede ser utilizado en la prevención y el tratamiento de la HPP primaria ( Como 1996 ; Ferrer 2009 ; Novikova 2010 ). Tiene una vida media corta de dos horas.El uso de ácido tranexámico puede estar asociado con efectos secundarios, como náuseas, vómitos y diarrea. Otras complicaciones raras incluyen hipotensión, trombosis, visión borrosa, necrosis cortical renal y obstrucción de la arteria retiniana ( Novikova 2010 ; Peitsidis 2011 ). Factor VII activado recombinante (rFVIIa; Novo Nordisk A / S, Bagsvaerd, Dinamarca) también se ha utilizado con éxito para controlar la HPP en peligro la vida. Se reduce la pérdida de sangre a través de la mejora del tejido dependiente del factor de coagulación. Es eficaz en hasta el 80% de los casos (Alfirevic 2007 ), pero es bastante caro. Se observaron eventos adversos en el 2,5% de los casos tratados ( Franchini 2010 ). De nota, todos los eventos adversos fueron trombótica, incluyendo trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis cerebral y el infarto de miocardio. C. Intervenciones quirúrgicas Porro ( Porro 1876 ) fue el primero en describir la histerectomía por cesárea para evitar la muerte por hemorragia uterina. Sin embargo, la técnica está asociado con complicaciones mayores y esterilidad.Intentos activos se han hecho para introducir otras medidas conservadoras para evitar la histerectomía. Taponamiento uterino El taponamiento uterino, utilizando varios metros de ancho gasa colocada en el interior de la cavidad uterina, fue uno de los primeros métodos introducidos para lograr un efecto de taponamiento para controlar la hemorragia postparto primaria ( Eastman 1950 ). Cayó en desgracia en la década de 1950, ya que se pensaba para ocultar la hemorragia y causar infección ( Eastman 1950 ). Sin embargo, volvió a surgir esta técnica en los años 1980 y 1990 después de que estas preocupaciones no fueron confirmados ( Maier 1993 ). Durante la última década, se han hecho intentos activos para introducir mejores alternativas para el embalaje de útero mediante el uso de taponamiento con balón, incluyendo catéter de Foley ( De Loor 1996 ) , el tubo Sengstaken-Blakemore ( Chan 1997 ), el catéter Rusch ( Johanson 2001 ) , el globo Bakri ( Bakri 1999 ) y el catéter condón ( Akhter 2005 ). Tras la exclusión de una laceración del tracto genital, estos procedimientos pueden ser considerados para el control de la hemorragia obstétrica secundaria a atonía uterina, placenta adherida y placenta previa. En general, la diferencia entre ellos se relaciona principalmente con volumen del balón y la

presencia o ausencia de una cavidad para el drenaje de sangre. La tasa de éxito es de alrededor de 80% ( Doumouchtsis 2007 ; Georgiou 2009 ).Cerrar observación del tamaño del útero y la condición general de la mujer es obligatorio, como sangrado significativo puede producirse distal a la bombilla ( Alamia 1999 ). Ligadura de las arterias uterinas y suturas de compresión La ligadura de la arteria uterina o su suministro principal (la arteria ilíaca interna) puede considerarse en casos seleccionados ( AbdRabbo 1994 ; Jouppila 1995 ). Sin embargo, este último puede ser técnicamente difícil y tiene éxito en menos del 50% de los casos ( Clark 1985 ). Suturas de compresión uterina han sido recientemente descrita ( B-Lynch 1997 ; Cho 2000 ; Hayman 2002 ; Marasinghe 2011 ; Ouahba 2007 ; Pereira 2005 ; Zheng 2011 ). B-Lynch fue el primero en describir una sutura que se extiende a través de todo el espesor de ambas paredes uterinas (anterior y posterior) ( B-Lynch 1997 ). Cuando atado, la sutura permite la compresión apretado de las paredes del útero y se detiene la hemorragia ( Mousa 2001 ). Puntadas simples o múltiples pueden ser insertados al mismo tiempo y, de acuerdo a la forma, pueden ser llamados de sutura abrazadera ( B-Lynch 1997 ), simple abrazadera ( Hayman 2002 ) o suturas cuadrados ( Cho 2000 ). A pesar de que se cree que son eficaces en casos específicos, la oclusión inesperada de la cavidad uterina con el posterior desarrollo de sinequias intrauterino ( Poujade 2011 ; Rathat 2011 ) o infección (piometra) ha sido reportada ( Ochoa 2002 ). La elección del tipo de intervención quirúrgica depende de varios factores, Paramount de los cuales es la experiencia del cirujano. Otros factores incluyen la paridad y el deseo de los niños futuros, la extensión de la hemorragia y el estado general de la mujer ( Cantwell 2011 ). D. Radiológica embolización Embolización radiológica selectiva del vaso sangrante puede ser una opción terapéutica en los centros donde los radiólogos intervencionistas están disponibles y el sangrado no es potencialmente mortal (Arulkumaran 2007 ). En una revisión sistemática, Doumouchtsis y sus colegas evaluaron la tasa de éxito de la embolización de emergencia para el control de los PPH. Se informó de una tasa de éxito del 91% ( Doumouchtsis 2007 ). El procedimiento tiene muchas ventajas, incluyendo una mínima morbilidad y las tasas de complicaciones, menor estancia hospitalaria y la preservación de la fertilidad;puede llevarse a cabo bajo anestesia local, y el éxito puede ser verificada. El procedimiento no está exento de complicaciones ( Doumouchtsis 2007 ; Penninx 2010 ; Tseng 2011 ). Fiebre después del procedimiento es la complicación más común y generalmente se resuelve en dos o tres días. Otras complicaciones incluyen pies isquemia, la vejiga y la necrosis de la pared rectal y la lesión del nervio ciático ( Doumouchtsis 2007 ). Tarde re-sangrado es un problema poco frecuente pero grave, y la embolización o la histerectomía repetida puede ser requerida. El uso de técnicas radiológicas intervencionistas está limitado por la disponibilidad, y pocos centros tienen un entrenado equipo experto las 24 horas. A diferencia de otros procedimientos, un paciente inestable tiene que ser trasladado a la sala de angiografía ( Mousa 2002 ). E. No-neumática prenda antishock (NASG) y dispositivo de compresión de la aorta En la década de 1900, un traje de presión inflable fue desarrollado por George Crile ( Vahedi 1995 ).Después de varias modificaciones, que se utilizó en la guerra de Vietnam para la reanimación de soldados con lesiones traumáticas ( Cutler 1971 ). En la década de 1970, el Gjuego se modificó en un medio-juego, que se conoció como de MAST (pantalones antishock militar) o PNAS (pantalones neumáticos antishock). Desde la década de 1970, la Administración Aeronáutica y Espacial Nacional (NASA) ha contribuido al desarrollo de una "versión noneumático" de la prenda antishock. Esto fue utilizado originalmente para los niños con hemofilia, pero desde entonces se ha convertido en la prenda conocida como la prenda antishock no neumáticas (NASG) ( Haggerty 1996 ). El NASG es un dispositivo de presión de baja tecnología que disminuye la pérdida de sangre, restaura los signos vitales y tiene el potencial de reducir los resultados adversos por ayudar a las mujeres sobreviven retrasos en la recepción de la atención obstétrica de emergencia adecuada. El uso de esta prenda como medida de ganar tiempo para estabilizar la mujer espera de ser trasladados a los niveles superiores de atención se inició en 2002 ( Hensleigh 2002 ). El uso de NASG entre las mujeres con HPP primaria en los países de bajos ingresos se asoció con una reducción significativa de la pérdida de sangre medido, morbilidad materna severa y mortalidad y la histerectomía de emergencia ( Miller 2009 ; Ojengbede 2011 ).

Compresión aórtica externa es una maniobra de emergencia propone reducir la HPP y dar tiempo para la reanimación y el control de la hemorragia. Esta técnica consiste en la compresión de la aorta abdominal usando un fuerte muelle metálico que es de forma cilíndrica y está fijado en su lugar por un cinturón de cuero envuelto alrededor de la cintura ( Soltan 2009 ). Es una maniobra rentable y de fácil aplicación que permite la gestión satisfactoria de la HPP ( Soltan 2009 ). Justificación de la revisión La búsqueda de las intervenciones rápidas, eficaces y seguros en casos de HPP primaria importante es el foco de esta revisión. Otras revisiones Cochrane relevantes publicados son Begley 2011 , que se compara con el manejo activo de la tercera etapa expectante; Tunçalp 2012 , Cotter 2001 , McDonald 2004 , Su 2012 , Liabsuetrakul 2007 y Oladapo 2012b , que consideran el papel de los diferentes agentes uterotónicos profilácticos en la gestión de la tercera etapa ; Nardin 2011 , que analiza el papel de la inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida; Oladapo 2012a , que evalúa la distribución de la comunidad antes de misoprostol para la prevención o tratamiento de la hemorragia postparto; Novikova 2010 , que evalúa el lugar de ácido tranexámico para la prevención de la HPP y Alexander 2002 , que está examinando el tratamiento farmacológico para la HPP secundaria. La revisión actual se centra principalmente en la HPP primaria atónica. Manejo de la hemorragia debido a laceraciones del tracto genital está fuera del alcance de esta revisión. Objetivos Para determinar la eficacia de cualquier intervención utilizada para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria. Métodos Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios de tratamiento para la hemorragia postparto primaria (HPP). Tipos de participantes Las mujeres después del parto tras un embarazo de gestación al menos 24 semanas con un diagnóstico de HPP primaria, independientemente del tipo de parto (vaginal o cesárea) u otros aspectos de la gestión de la tercera etapa. Inicialmente, nuestro protocolo estipulaba que sólo los estudios en los que la HPP primaria se define como la pérdida de sangre mayor de 500 ml se incluirían. Ya que puede ser difícil obtener una medición exacta de la pérdida de sangre antes de la contratación, ampliamos nuestros criterios de inclusión para incluir ensayos en los que la HPP se definió en una de las siguientes maneras: mujeres con pérdida de sangre de 500 ml o más y / o mujeres con PPH que requiere transfusión de sangre primaria y / o productos de la sangre y / o las mujeres con un diagnóstico clínico de la hemorragia postparto primaria (como se define por los investigadores). Los criterios de exclusión Las mujeres con HPP con edad gestacional menor de 24 semanas. Tipos de intervenciones Intervenciones elegibles incluyeron: uterotónicos que fomenten la contractilidad uterina (como la oxitocina, la ergometrina, la carbetocina y prostaglandinas); agentes hemostáticos que influyen en la cascada de la coagulación (ácido tranexámico y el factor VII activado recombinante); intervenciones quirúrgicas tales como embalaje uterino o de la inserción del catéter intrauterino, ligadura de la arteria, las suturas de compresión uterina y / o histerectomía; radiología intervencionista (embolización de rayos X-guiada); no neumática prenda antishock (NASG) y dispositivo de compresión de la aorta; y cualquier otra intervención médica o quirúrgica. Comparaciones principales incluyen las siguientes intervenciones. Uterotónicos versus control (sin intervención) o placebo. Un agente uterotónico versus otros fármacos uterotónicos individuales o múltiples. Los fármacos hemostáticos versus otro tratamiento, o versus control o placebo.

Relleno uterino o taponamiento con balón (por ejemplo, Foley, catéter hidrostática) versus otro tratamiento, o versus control o placebo. Suturas de compresión uterina (por ejemplo, corsé, cuadrados) versus otro tratamiento, o versus control o placebo. Ligadura de vasos versus otro tratamiento, o versus control o placebo. Histerectomía versus otro tratamiento, o versus control o placebo. Embolización radiológica versus otro tratamiento, o versus control o placebo. Prenda no neumático antishock (NASG) y dispositivo de compresión aórtica versus otro tratamiento, o versus control o placebo. Cualquier otra intervención médica o quirúrgica utilizada para el tratamiento de la HPP primaria versus otro tratamiento o versus control o placebo. El grupo de control se define como un grupo de participantes asignados al azar para no recibir la medicación activa o factor en estudio y por lo que sirven como grupo de comparación para la intervención. grupo Placebo se define como un grupo de mujeres asignadas al azar para recibir un tratamiento ficticio. El tratamiento de la HPP primaria requiere un enfoque multidisciplinario. Todas las medidas y / o terapia con medicamentos tomados como parte del tratamiento inicial se considera el tratamiento de primera línea . En la mayoría de los casos, esto incluye las medidas de reanimación, la exclusión de laceración del tracto genital, la comprobación de la placenta y el uso de uterotónicos. Las mujeres que continúan sangrando requieren una evaluación adicional e intervenciones para controlar el sangrado, comúnmente conocida como terapia de segunda línea . Esto puede incluir uterotónicos adicionales, fármacos hemostáticos, intervenciones quirúrgicas, la embolización radiológica y / o dispositivos de compresión ( Abou El Senoun 2011 ). Tipos de medidas de resultado Los resultados primarios La mortalidad materna. Morbilidad materna grave (insuficiencia renal o respiratoria, paro cardíaco o insuficiencia de múltiples órganos). La admisión a cuidados intensivos. La histerectomía (siempre que no sea parte de la intervención bajo investigación). Los resultados secundarios Las medidas de resultado relacionadas con la pérdida de sangre Número de mujeres con pérdida total de sangre de 500 ml o más después de la inscripción. Número de mujeres con pérdida total de sangre de 1000 ml o más después de la inscripción. La media de pérdida de sangre (ml). La transfusión de sangre. Duración de la asignación al azar hasta el cese de la hemorragia o la obtención de una respuesta satisfactoria (según lo determinado por el investigador). Post-aleatorización uterotónicos adicionales utilizados para controlar el sangrado. Intervención quirúrgica posterior a la asignación al azar utilizado para controlar el sangrado. Los efectos secundarios Los efectos secundarios de la terapia o intervención (tales como dolor de cabeza, vómitos, lesiones).Estos estarán relacionados con el tipo de intervención bajo investigación. Otro Días de hospitalización. El tratamiento con hierro en el puerperio. HPP secundaria (sangrado vaginal después de 24 horas a 42 días después del parto). Las intervenciones para el control de la hemorragia postparto secundaria (médico, quirúrgico o ambos). Reingreso hospitalario y el número de días en el hospital. Si no se siguen lactancia materna al alta hospitalaria ya los 42 días de la entrega. Los resultados económicos. Insatisfacción materna con la terapia. Calidad de vida, incluyendo la actividad fisiológica y cambios sociales y emocionales.

Evaluación de la pérdida de sangre puede variar entre los ensayos. Se espera que la medición de la sangre y coágulos de sangre en los tarros y un peso de lino es probable que sean más precisos que el juicio clínico. Este último es conocido a subestimar la pérdida de sangre ( Pritchard 1962 ). La manera de informar de la cantidad de pérdida como "mayor que" o "mayor que o igual a 'un cierto nivel de corte (por ejemplo, mayor que 500 ml o mayor que o igual a 500 ml) puede afectar a la cantidad total informado de la pérdida de sangre, especialmente cuando se estima esta cantidad. Se espera que los ensayos que evaluaron los fármacos uterotónicos o hemostáticos pueden utilizar otros uterotónicos para mantener las contracciones del útero después de la aleatorización. Además, se debe tener en cuenta que la histerectomía podría ser un método de intervención o co-intervención, así como una medida de resultado. Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Búsquedas electrónicas Se realizaron búsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto Registro del Grupo poniéndose en contacto con los Juicios de Coordinador de Búsqueda (31 de agosto de 2013). El Cochrane de Embarazo y Parto Grupo mantiene el Registro de Ensayos Coordinador de Búsqueda y contiene ensayos identificados mediante: búsquedas mensuales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL); búsquedas semanales en MEDLINE; búsquedas semanales en Embase; búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos; alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central. Los detalles de las estrategias de búsqueda en CENTRAL, MEDLINE y Embase, la lista de búsqueda manual en revistas y actas de congresos, y la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Cochrane de Embarazo y Parto Grupo . A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas). Los Ensayos busca Coordinador busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de keywords.¬ No se aplicó ninguna restricción de idioma. Recogida y análisis de datos Para los métodos utilizados en la evaluación de los ensayos identificados en la versión anterior de esta revisión, vea Mousa 2007 . Para esta actualización (2014), se utilizaron los siguientes métodos en la evaluación de los ensayos identificados mediante la búsqueda. Selección de los estudios Dos revisores (HAM y GAES o HAM y HS) evaluaron de forma independiente para su inclusión todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consulta con ZA. Extracción de los datos HAM ha diseñado una forma especial de extracción de datos. Para los estudios elegibles, al menos, dos revisores (HAM y GAES o HAM y HS) extrajeron los datos mediante el formulario acordado. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consulta con ZA. HAM y GAES introdujeron los datos en el programa informático Review Manager ( RevMan 2012 ) y se verificó su exactitud. Cuando la información sobre cualquiera de los aspectos anteriores era poco clara, se intentó establecer contacto con los autores de los informes originales para obtener más detalles. Además de los principales resultados, se extrajeron de forma sistemática los siguientes datos de cada estudio. Criterios de entrada de prueba (de inclusión específicos y criterios de exclusión). Exclusiones y datos faltantes después de la aleatorización. Modo de entrega. Gestión de la tercera etapa del parto. Duración y técnica de la evaluación de la pérdida de sangre. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

HAM y HS evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones ( Higgins 2011 ). Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con ZA. (1) generación de la secuencia aleatoria (verificación del posible sesgo de selección) Hemos descrito para cada estudio incluido el método utilizado para generar la secuencia de asignación en detalle suficiente para permitir una evaluación de si la misma debía producir grupos comparables. Hemos evaluado el método como: bajo riesgo de sesgo (cualquier proceso de asignación al azar verdadera, p.ej., tabla de números aleatorios; equipo generador de números aleatorios); alto riesgo de sesgo (cualquier proceso no aleatorio, por ejemplo, par o impar fecha de nacimiento; hospital o número de historia clínica); o riesgo de sesgo incierto. (2) Ocultación de la asignación (verificación del posible sesgo de selección) Hemos descrito para cada estudio incluido con suficiente detalle el método utilizado para ocultar la secuencia de asignación y hemos determinado si la asignación intervención se podía haber previsto por adelantado o durante el reclutamiento, o cambiado después de la asignación. Hemos evaluado los métodos como: bajo riesgo de sesgo (por ejemplo, teléfono o al azar central; numerados consecutivamente sobres opacos cerrados); alto riesgo de sesgo (asignación aleatoria abierta; sobres no sellados o no opacos; alternancia, fecha de nacimiento); o riesgo de sesgo incierto. (3.1) El cegamiento de los participantes y el personal (verificación del posible sesgo de realización) Hemos descrito para cada estudio incluido los métodos utilizados, en su caso, para cegar a los participantes del estudio y del personal a partir del conocimiento de qué intervención recibió cada participante. Los estudios se consideraron con bajo riesgo de sesgo si fueron cegados o si juzgamos que la falta de cegamiento no pudo haber afectado los resultados. El cegamiento se evaluó por separado para diferentes resultados o clases de resultados. Hemos evaluado los métodos como: bajo, alto o poco claro riesgo de sesgo para los participantes; y bajo, alto o poco claro riesgo de sesgo para el personal. (3.2) cegamiento de la evaluación de resultados (verificación del posible sesgo de detección) Hemos descrito para cada estudio incluido los métodos utilizados, en su caso, para cegar a los evaluadores de resultados a partir del conocimiento de qué intervención recibió cada participante. El cegamiento se evaluó por separado para diferentes resultados o clases de resultados. Hemos evaluado los métodos utilizados para cegar la evaluación de resultados como: bajo, alto o poco claro riesgo de sesgo. (4) Datos de resultado incompletos (verificación del posible sesgo de desgaste mediante los retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) Hemos descrito para cada estudio incluido y para cada resultado y clase de resultado, la integridad de los datos, incluidos los desgastes y las exclusiones del análisis. Hemos dicho si se informaron el desgaste y las exclusiones, los números incluidos en el análisis en cada estadio (en comparación con el total de participantes asignadas al azar), razones de desgaste o las exclusiones cuando se informaron y si los datos faltantes estaban equilibrados entre los grupos o se relacionaron con los resultados .Hemos contactado con los autores con respecto a los datos publicados y solicitar los datos de resultado faltantes que estaba incluido en nuestro análisis. Hemos evaluado métodos como: bajo riesgo de sesgo (por ejemplo, no hay datos de resultado faltantes; los datos de resultado faltantes equilibrados entre los grupos); alto riesgo de sesgo (por ejemplo, números o las razones de los datos desequilibradas entre los grupos de desaparecidos; 'como tratado "análisis hecho con alejamiento sustancial de intervención recibió del asignado a la asignación al azar); o riesgo de sesgo incierto.

(5) Sesgo de informe selectivo Hemos descrito para cada estudio incluido cómo se investigó la posibilidad de sesgo de informe selectivo de los resultados y de lo que hemos encontrado. Hemos evaluado los métodos como: bajo riesgo de sesgo (cuando estaba claro que todos los resultados preespecificados del estudio y todos los resultados de interés esperados para la revisión han sido reportados); alto riesgo de sesgo (cuando no todos los resultados preespecificados del estudio han sido reportados; uno o resultados primarios más informados no fueron pre-especificados, los resultados de interés se informaron de forma incompleta por lo que no se puede utilizar, el estudio no incluyó los resultados de un resultado clave que se habría esperado que se han informado); o riesgo de sesgo incierto. (6) Otras fuentes de sesgo Hemos descrito para cada estudio incluido cualquier inquietud importante que tenemos sobre otras posibles fuentes de sesgo. Hemos evaluado si los estudios no presentaban otros problemas que podían significar un riesgo de sesgo. Bajo riesgo de otro sesgo. Alto riesgo de otro sesgo. No está claro si existe riesgo de otro sesgo. (7) Riesgo general de sesgo Hemos hecho consideraciones explícitas acerca de si los estudios se encuentran en alto riesgo de sesgo, de acuerdo con los criterios que figuran en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones ( Higgins 2011 ). Con referencia a los artículos mencionados anteriormente, hemos evaluado la posible magnitud y dirección del sesgo, y si consideramos que es probable que el impacto de los resultados. Medidas del efecto del tratamiento Datos dicotómicos Para los datos dicotómicos, se presentaron los resultados como cocientes de riesgo con intervalos de confianza del 95%. Datos continuos Para los datos continuos, se utilizó la diferencia de medias cuando los resultados se midieron de la misma manera entre los ensayos. Se utilizó la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron el mismo resultado pero utilizaron diferentes métodos. Unidad de análisis Ensayos aleatorios grupales No se identificaron ensayos aleatorios grupales para la inclusión. En el futuro, si es elegible para la inclusión, vamos a incluir ensayos aleatorios en los análisis, junto con ensayos aleatorios individuales.Ajustaremos tamaño de las muestras utilizando los métodos descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Sección 16.3.4), basado en una estimación del coeficiente de correlación intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible), a partir de un ensayo similar o a partir de un estudio de una población similar. Si utilizamos los CCI de otras fuentes, reportaremos esto y vamos a realizar análisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variación en la CPI. Si identificamos dos ensayos aleatorios y los ensayos aleatorios individuales, tenemos la intención de sintetizar la información pertinente. Vamos a considerar razonable para combinar los resultados de ambos si poca heterogeneidad es evidente entre los diseños de los estudios y si la interacción entre el efecto de la intervención y la elección de la unidad de asignación al azar se considera que es poco probable. También se reconocerá la heterogeneidad en la unidad de asignación al azar y realizaremos un (sensibilidad o subgrupo) análisis para investigar los efectos de la unidad de asignación al azar. Ensayos cruzados Se consideraron los diseños cruzados inapropiados para esta revisión se trate. Manejo de los datos faltantes

Para los estudios incluidos, se observaron niveles de deserción. El impacto de la inclusión de estudios con altos niveles de datos faltantes en la evaluación general del efecto del tratamiento fue explorado mediante análisis de sensibilidad. Para todos los resultados, los análisis se llevaron a cabo, en la medida de lo posible, sobre la base de intención de tratar (es decir, se han incluido en el análisis todos los participantes asignados al azar a cada grupo). El denominador para cada resultado en cada ensayo fue el número asignado al azar menos cualquier participante con resultados se sabe que están desaparecidos. Evaluación de la heterogeneidad Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metanálisis utilizando estadísticas Tau², I² y ji². Se consideró la heterogeneidad sustancial si I² fue mayor que 30% y, o bien se obtuvo Tau² era mayor que cero o un valor de P bajo (menos de 0,10) en la prueba ji² para la heterogeneidad. Evaluación de los sesgos de notificación Se planificó evaluar los sesgos de información si se incluyeron 10 o más estudios en el metaanálisis.En esta actualización (2014), no hay meta-análisis incluyó a 10 o más estudios. En las actualizaciones futuras, si se incluyen más estudios, vamos a investigar los sesgos de información (tales como el sesgo de publicación) utilizando gráficos de embudo. Vamos a evaluar visualmente la asimetría del gráfico de embudo. Síntesis de los datos Hemos realizado un análisis estadístico mediante el programa informático Review Manager ( RevMan 2012 ). Utilizamos de efectos fijos meta-análisis para combinar los datos en los casos en los que es razonable suponer que los estudios estiman el mismo efecto del tratamiento subyacente, es decir, cuando los ensayos se examinaron la misma intervención, y las poblaciones y los métodos de los ensayos juzgados suficientemente similar. Si la heterogeneidad clínica es suficiente para esperar que los efectos del tratamiento subyacentes difieren entre los ensayos, o si se detectó heterogeneidad estadística significativa, se utilizó de efectos aleatorios meta-análisis para producir un resumen general si un efecto promedio del tratamiento entre los ensayos se consideró clínicamente significativo. El resumen de efectos aleatorios debía ser tratado como el rango promedio de los posibles efectos del tratamiento, y que habíamos planeado para discutir las implicaciones clínicas de los efectos del tratamiento difieren entre los ensayos. Si el efecto promedio del tratamiento no fue clínicamente significativo, no se combinaron los ensayos. Si utilizamos los análisis de efectos aleatorios, los resultados se presentaron como el efecto promedio del tratamiento con un 95% intervalos de confianza y estimaciones de Tau² y I². Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad Hemos realizado análisis de subgrupos según la vía de administración y la dosis del medicamento que se utiliza para los ensayos de misoprostol a priori, independientemente de la heterogeneidad. En las actualizaciones futuras, con la adición de nuevos ensayos, si identificamos heterogeneidad significativa, tenemos la intención de investigar más a fondo el uso de los siguientes análisis de subgrupos. El tipo de parto (cesárea versus parto vaginal). Configuración (hospital versus la comunidad). Se utilizarán todas las medidas de resultado primarias en los análisis de subgrupos. Tenemos la intención de evaluar diferencias en los subgrupos mediante pruebas de interacción disponibles en RevMan ( RevMan 2012 ). Les mantendremos informados de los resultados de los análisis de subgrupos citando la estadística ji² y el valor P, así como el valor de I² prueba de interacción. En presencia de heterogeneidad significativa (I²> 30%), utilizaremos de efectos aleatorios. El análisis de sensibilidad Se planificó realizar análisis de sensibilidad para explorar el efecto sobre la calidad de los ensayos según la evaluación de la ocultación de la asignación, altas tasas de deserción o de ambos, con los estudios de baja calidad excluidos de los análisis para evaluar si esto hizo ninguna diferencia en el resultado global. La mala calidad se define como los estudios con alto riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación y / o los datos de resultado incompletos. Resultados

Descripción de los estudios Estudios incluidos Diez ensayos clínicos aleatorios (ECA) con un total de 4060 participantes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión Ensayos uterotónicos Fueron identificados y considerados para su inclusión en esta revisión ocho estudios uterotónicos. De ellos, uno fue excluido ( Takagi 1976 ) debido a que el ensayo incluyó mujeres con pérdida de sangre menor de 500 ml y el informe del ensayo no permitió un análisis basado en la asignación al tratamiento ("intención de tratar"). Siete ensayos de misoprostol se incluyeron en la revisión. Cuatro ensayos controlados con placebo en comparación con misoprostol (en dosis de 600 a 1000 mcg) versus placebo (1881 participantes) entre las mujeres que recibieron uterotónicos convencionales para la hemorragia postparto primaria tratamiento (PPH) ( Hofmeyr 2004 ; Walraven 2004 ; Widmer 2010 ; Zuberi 2008 ). El principal objetivo de estos estudios es evaluar la eficacia del fármaco seleccionado al azar para dar lugar a un menor número de mujeres que tienen pérdida de sangre adicional de 500 ml de más. Lokugamage 2001 (64 participantes) comparó el misoprostol administrado por vía rectal (800 mcg) versus ocitocina (sintometrina combinado y la infusión de oxitocina) para el tratamiento de la HPP primaria, definida como la pérdida de sangre mayor que 500 ml. El objetivo principal del estudio fue evaluar la eficacia del fármaco seleccionado al azar para detener la HPP en 20 minutos. Los Blum 2010 y 2010 Winikoff ensayos (1787 participantes) compararon el misoprostol sublingual (800 mcg) versus infusión de oxitocina (40 UI infusión) para el tratamiento de la HPP primaria entre las mujeres que tenían un parto vaginal con la pérdida de sangre clínicamente diagnosticado o medida de 700 ml o más dentro de la primera hora de la entrega. El principal objetivo de estos estudios era evaluar la eficacia del fármaco seleccionado al azar para detener PPH dentro de 20 minutos y / o para dar como resultado la pérdida de sangre adicional de al menos 300 ml. Este último se limitó a las mujeres que habían recibido oxitocina profiláctica durante la segunda o tercera etapa del parto. Ensayos hemostáticos Ducloy-Bouthors 2,011 (144 participantes) evaluó el lugar de ácido tranexámico por vía intravenosa (dosis de carga de 4 g por vía intravenosa durante una hora, luego infusión de 1 g / hora más de seis horas) entre las mujeres con HPP primaria, definida como la pérdida de sangre medido de más de 800 ml, después de un parto vaginal. Todos los participantes con PPH> 500 ml fueron manejados de acuerdo a las guías de práctica franceses: sonda vesical, la extracción manual de la placenta retenida, el examen del aparato genital, la exploración uterina y la oxitocina (30 U / 30 min), seguidos, y si estos procedimientos eran ineficaces, sulprostona se administró (500 mg en una hora) con ningún tratamiento procoagulante. Los pacientes con PPH> 800 ml se incluyeron en el estudio.Inmediatamente después de la inclusión, los participantes fueron asignados al azar para recibir el ácido tranexámico (grupo ácido tranexámico) o ningún tratamiento antifibrinolítico (grupo de control).El objetivo principal del estudio fue evaluar el efecto de la administración de ácido tranexámico asignado al azar en la pérdida de sangre a los 30 minutos, dos horas y seis horas de la administración. Otros ensayos de terapia de drogas Zhou 2,006 (112 participantes) evaluó el beneficio adicional de la terapia adyuvante estrógeno (4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por vía intramuscular) para la cantidad de pérdida de sangre en dos y 24 horas entre las mujeres con HPP primaria. 4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por vía intramuscular con la administración de rutina cuando el sangrado superado 500 ml frente a la gestión de rutina sólo para el grupo de control. Gestión de rutina del grupo de control se describió como "masaje uterino y uterotónicos administración 'e incluyó '20 T inyección muscular cervical para contraer el útero; 20 U goteo intravenoso se contraiga el útero ". En el caso de los músculos cervicales no restaurar, inyección o infusión intravenosa no excedieron 80 U. Ensayos quirúrgicos Chantrapitak 2009 (64 participantes) evaluó la cantidad de pérdida de sangre a las dos horas después de la asignación al azar a mujeres con HPP primaria (definida como la pérdida de sangre de 500 ml o más) para disminuir la compresión segmento uterino además del tratamiento convencional para la HPP primaria frente a la terapia convencional sola.

No se identificaron ensayos relacionados con el taponamiento uterino, técnicas de sutura de compresión uterina, la ligadura de las arterias o las intervenciones radiológicas. Para más detalles de los estudios incluidos, ver tabla de Características de los estudios incluidos . Estudios excluidos Para obtener detalles de los estudios excluidos, ver tabla de Características de los estudios excluidos . Riesgo de sesgo en los estudios incluidos Por favor, vea la Figura 1 y Figura 2 para un resumen de las evaluaciones de riesgo de sesgo. Figura 1. Abrir en figura espectador Descargar diapositivas Powerpoint Riesgo de sesgo gráfico: juicios revisores acerca de cada riesgo de sesgo artículo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos. La Figura 2. Abrir en figura espectador Descargar diapositivas Powerpoint Riesgo de sesgo Resumen: juicios revisores acerca de cada riesgo de tema sesgo para cada estudio incluido. El Lokugamage 2001 juicio misoprostol en comparación (800 mcg rectal) versus sintometrina combinado con infusión de oxitocina para el tratamiento de la HPP. Los autores describieron claramente el método de generación aleatoria y ocultamiento de la asignación mediante sobres cerrados y numerados consecutivamente, opacos. Fue un estudio simple ciego, como obstetras eran conscientes del tipo de fármaco determinado, aunque las mujeres y las parteras no lo eran. Los autores del ensayo indicaron que el cegamiento simple se utiliza principalmente para la seguridad "para evitar la sobredosificación y saber lo que se había dado en caso de necesidad de fármacos adicionales". La descripción no se proporcionó el método de medición de la pérdida de sangre o el manejo de la tercera etapa del parto. Los autores se han puesto en contacto para solicitar más información. Retirada posterior a la asignación al azar de una mujer (1/32) se informó en el brazo de misoprostol. El juicio era propenso a sesgo de evaluación, ya que los médicos estaban al tanto del tratamiento dado. Generalización de los resultados (validez externa) es un poco limitado porque los resultados de eficacia como "fracaso del tratamiento" fueron susceptibles a la comprobación sesgada.Por otra parte, los autores realizaron un análisis intermedio después de 12 meses (30 reclutaron mujeres), y no está claro si esta información fue compartida con los médicos que participan en el ensayo. Por lo tanto, no se puede descartar la posibilidad de que la gestión posteriores a la aleatorización y la evaluación de resultados fueron influenciados por el conocimiento de los resultados provisionales. El estudio se terminó después de un análisis intermedio reveló una diferencia de 80% entre los dos brazos de tratamiento para la medida de resultado predeterminado (efectividad para detener la hemorragia postparto dentro de los 20 minutos de la administración fármacos del ensayo '). Sólo tres medidas de resultado se informaron adecuadamente (histerectomía, persistente sangrado vaginal después de la asignación al azar, compañeros de las intervenciones médicas y quirúrgicas). La muerte materna no se informó como un resultado. Otras medidas de resultado informadas incluyeron la transfusión de sangre, la duración de la estancia y efectos secundarios de los medicamentos para pacientes hospitalizados. Sin embargo, fueron reportados como "valor de p de significación" sin números o porcentajes. No se presentaron datos de los resultados a largo plazo. Los Walraven 2004 y Hofmeyr 2004 ensayos fueron estudios doble ciego que compararon el misoprostol (600 mcg en Walraven y 1.000 mcg en Hofmeyr, entregado por varias rutas) versus placebo cuando se utiliza como un complemento de uterotónicos estándar para el tratamiento de la HPP primaria. Sin embargo, los autores del ensayo anterior creían que cegamiento puede haber sido comprometida por las diferencias en el tamaño de las tabletas de misoprostol y el placebo. Ambos ensayos utilizaron el manejo activo de la tercera etapa del parto y midieron la pérdida de sangre después de la administración de oxitócicos convencionales para el tratamiento primario PPH y el fármaco de prueba. En Hofmeyr 2004 , seis de las 244 fichas de datos no incluyeron un número de carga y no pudieron ser incluidos en el análisis. En el 2004

Walraven juicio, no se informaron los retiros después de la inscripción. No se presentaron datos de los resultados a largo plazo. El Zuberi 2008 ensayo fue un estudio multicéntrico, doble ciego aleatorizado estudio controlado que comparó misoprostol sublingual (600 mcg) versus placebo cuando se utiliza como un complemento de uterotónicos estándar para el tratamiento de la HPP primaria. Ocultamiento de la ceguera ya la asignación fueron adecuados, y los participantes fueron asignados al azar en bloques de 10, usando una secuencia aleatoria generada por computadora. Los comprimidos de placebo eran idénticos en forma, color, peso, tacto y gusto para tabletas de misoprostol. El estudio fue diseñado para reclutar a 900 participantes; Sin embargo, los investigadores lograron reclutar sólo 61 participantes y presentaron los resultados de 59 de ellos. La medida de resultado primario se midió la pérdida de sangre de 500 ml o más después del tratamiento. Autores indicaron que el uso preciso de las escalas de evaluación de la pérdida de sangre resultó difícil. Por lo tanto, no se analizó volumen de sangre; en lugar de medición de acuerdo a la lectura del dispositivo de recogida de sangre se registró y analizó.No se presentaron datos de los resultados a largo plazo. El Widmer 2010 ensayo fue un estudio doble ciego, multicéntrico, aleatorizado y controlado que comparó misoprostol sublingual (600 mcg) versus placebo cuando se utiliza como un complemento de uterotónicos estándar para el tratamiento de la HPP primaria. Los investigadores utilizaron la secuencia de asignación al azar generada por computadora en bloques de seis y ocho años, estratificados según el país. En general, el cegamiento y ocultamiento de la asignación fue adecuado.Los comprimidos de placebo eran idénticos en forma, color, peso, tacto y gusto para tabletas de misoprostol. Un total de 1.422 mujeres fueron reclutados para el estudio, tres mujeres no recibieron intervenciones y cinco mujeres se perdieron durante el seguimiento a los 90 minutos, ya que no se registró la pérdida de sangre. El estudio fue diseñado para medir el impacto en la pérdida de sangre.Métodos de recogida de sangre y la medición variaron entre centros. Sin embargo, los autores del ensayo indicaron que algunos de los métodos utilizados habían sido previamente evaluados en el ensayo Organización Mundial de la Salud de misoprostol para la prevención de la HPP ( Gülmezoglu 2001 ). Ambos grupos recibieron uterotónicos estándar para el tratamiento de la HPP primaria. No se presentaron datos de los resultados a largo plazo. Los Blum 2010 y 2010 Winikoff ensayos eran ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon el misoprostol sublingual (800 mcg) versus infusión de oxitocina (40 UI en un 1,000 ml de solución salina durante 15 minutos). Ambos describen claramente sus métodos de ocultación de la asignación y el cegamiento y utilizaron criterios de inclusión y exclusión similares. Los comprimidos de placebo eran idénticos en forma, color, peso, tacto y gusto para tabletas de misoprostol. Sin embargo, este último ensayo incluyó sólo a los participantes para quienes las drogas oxitócicos no se administraron durante la segunda y tercera etapas del parto. Utilizaron cese de sangrado activo dentro de los 20 minutos después del tratamiento inicial y la pérdida de sangre adicional de 300 ml o más como puntos finales primarios y reportaron los resultados en 100% de los casos. No se informaron los datos de resultado a largo plazo. El 2011 Ducloy-Bouthors ensayo fue un estudio abierto aleatorizado y controlado. Fue responsable de la selección y el sesgo de realización. Cegamiento parcial se logró, como obstetras, parteras y los participantes no eran conscientes de las intervenciones utilizadas. Sin embargo, anestesistas estaban al tanto de la intervención y fueron responsables de la asignación al azar y la administración del fármaco del ensayo. No está claro cómo se ocultó la intervención asignada, en forma de infusión intravenosa sería visible para todos. Los investigadores reclutaron a 152 participantes, pero uno fue excluido, ya que se comprobó más tarde que ella no cumplía los criterios de inclusión. Se informó violaciónes Protocolo por siete mujeres (cinco en el grupo de ácido tranexámico y dos en el grupo control), y el análisis reportados en 144 participantes (72 participantes en cada grupo). El estudio no fue diseñado para medir cualquiera de las medidas de resultado primarias. Los investigadores informaron pocos datos de los resultados a largo plazo. El Zhou 2006 ensayo fue un estudio controlado aleatorio en el que las mujeres fueron asignadas al azar a la terapia convencional frente a la terapia adyuvante estrógeno además de la terapia convencional. No se proporcionó ninguna descripción de los métodos de asignación al azar y

cegamiento. El estudio tuvo poco poder estadístico para medir cualquier impacto en las medidas de resultado primarias. Los investigadores informaron impacto del resultado en la pérdida de sangre y la histerectomía. Sin embargo, el método utilizado para la medición de la pérdida de sangre no se describió. El Chantrapitak 2009 ensayo fue un estudio controlado aleatorio en el que las mujeres fueron asignadas al azar para reducir la compresión segmento uterino además de la terapia convencional o sólo la terapia convencional. Se estableció contacto con los autores para aclarar la asignación al azar, y han indicado que se produjo a través de la generación aleatoria mediante sobres opacos ocultos. Sin embargo, el estudio es propenso al sesgo ocultamiento, como los médicos estaban al tanto de las intervenciones utilizadas. El juicio fue el poder suficiente para medir el impacto de las medidas de resultado primarias. Efectos de las intervenciones Misoprostol (cualquier vía) versus placebo o ningún tratamiento adicional dada a las mujeres tratadas simultáneamente con uterotónicos convencionales (cuatro ensayos, comparación 1) Misoprostol sublingual en una dosis de 600 mcg fue utilizado por Zuberi 2008 y Widmer 2010 (un total de 1.483 mujeres), además de uterotónicos convencionales, entre las mujeres tratadas por la HPP primaria. Una dosis total de 600 mcg (200 mcg oral y sublingual 400 mcg) de misoprostol se usa simultáneamente en Walraven 2004 (160 participantes), y Hofmeyr 2004 (238 participantes) utilizaron 1.000 mcg de misoprostol simultáneamente (200 mcg, 400 mcg sublingual oral y 400 mcg rectal). Los resultados primarios En comparación con el placebo, el misoprostol confirió ningún beneficio adicional en términos de reducción de la tasa de mortalidad materna (riesgo relativo (RR) 6,16; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,75 a 50,85; 5/930 frente a 0/951; Análisis 1.1 ) y histerectomía (media RR 0,93; IC del 95%: 0,16 a 5,41; efectos aleatorios, Tau² = 0,83; I² = 33%; 5/930 frente a 5/951; Análisis 1.4 ). Sólo Widmer 2010 yZuberi 2008 informó la morbilidad materna grave (RR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,31; 0/734 frente a 1/749; Análisis 1.2 ) y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (RR 0,79; IC del 95%: 0,30 a 2,11; 7/734 frente a 9/749; Análisis 1.3 ). Los resultados secundarios En comparación con el placebo, el misoprostol se administra además de uterotónicos convencionales no tuvo un impacto significativo en la pérdida de sangre de al menos 500 ml (RR 0.89, IC 95% 0,71-1,12; 121/930 frente a 138/950; Análisis 1.6 ), la pérdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 0,88; IC del 95%: 0,42 a 1,86; 12/930 frente a 14/950; Análisis 1.8 ) o la transfusión de sangre (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17; 139/928 frente a 150/949; Análisis 1.7 ) . Los efectos secundarios En comparación con el placebo, la ingesta de misoprostol por cualquier ruta se asoció con un aumento significativo de vómitos (RR 1,84, IC del 95% 1,16 a 2,95; Análisis 1.18 ), escalofríos (RR promedio 2,25, IC del 95% 1,76 a 2,88; heterogeneidad: Tau² = 0,02 ; ji² = 4,71, df = 3 (P = 0,19); I² = 36%;Análisis 1.23 ), pirexia materna de al menos 38 ° C (RR 3,12; IC del 95%: 2,66 a 3,67; Análisis 1.20 ) y pirexia materna de 40 ° C o más (RR 13,58; IC del 95%: 4,93 a 37,44; Análisis 1.21 ). Misoprostol versus otros uterotónicos administrados a las mujeres que no han recibido ningún tratamiento uterotónico convencional (tres ensayos, comparaciones 2 y 3) Misoprostol sublingual (800 mcg) se comparó con la infusión de oxitocina (40 UI) en dos ensayos (Blum 2010 ; Winikoff 2010 ; 1787 mujeres en total). Este último se limitó a las mujeres que habían recibido oxitocina profiláctica durante la segunda o tercera etapa del parto. Lokugamage 2001 comparó el misoprostol rectal (800 mcg) con una combinación de infusión de oxitocina y sintometrina (64 mujeres). Los resultados primarios En los Blum 2010 y 2010 Winikoff ensayos, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos para cualquiera de los resultados primarios: la mortalidad materna (RR 0,99; IC del 95%: 0,06 a 15,74; Análisis 2.1 ), la histerectomía (RR 1,98; IC del 95% 0,36-10,72; 4/895 frente a 2/892; Análisis 2.4 ), ingreso a la unidad de cuidados intensivos (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,06; 0/895 frente a 1/892;Análisis 2.3 ) y la morbilidad materna grave (RR 0,33 , 95% CI 0,018,06; 0/895 frente a 1/892; Análisis 2.2 ).

En Lokugamage 2001 , la tasa de histerectomía no fue diferente entre los dos grupos (RR 0,33, IC del 95%: 0,01, 7,89; 0/32 frente a 1/32; Análisis 3.1 ). Sin embargo, los autores no informaron las tasas de morbilidad materna, la mortalidad o la admisión a la unidad de cuidados intensivos. Medidas de resultado secundarias En comparación con la infusión de oxitocina, el uso de misoprostol sublingual se asoció con un aumento significativo en el número de mujeres que tenía la pérdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 2,65, IC del 95% 1,04 a 6,75; Análisis 2.7 ) y la transfusión de sangre (RR 1,47, 95 % CI 1.2 a 2.14;Análisis 2.8 ). Sin embargo, no hubo diferencias significativas fueron asociados con la pérdida de sangre de al menos 500 ml (media RR 1,51; IC del 95%: 01,14 a 2,00; heterogeneidad: ji² = 8,54, df = 1 (P = 0,003); I² = 88%; Análisis 2.5 ) y posteriores a la aleatorización uso de uterotónicos adicionales para controlar el sangrado (RR promedio 1,30, IC del 95%: 0,57 a 2,94; efectos aleatorios, Tau² = 0,30; I² = 88%; Análisis 2.10 , analizados mediante un modelo debido a la heterogeneidad sustancial de efectos aleatorios). No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al número de mujeres que se requiere un examen bajo anestesia, compresión bimanual o intervención quirúrgica para controlar el sangrado. El Lokugamage 2001 ensayo encontró que el misoprostol rectal (800 mcg) fue más efectiva que la oxitocina combinada y sintometrina en la disminución de la necesidad de uterotónicos adicionales (RR 0,18; IC del 95%: 0,04, 0,76; Análisis 3.3 ). No se registraron diferencias significativas en otros resultados secundarios pre-especificados. Los efectos secundarios El uso de misoprostol sublingual en 800 mcg fue consistentemente asociada con tasas significativamente más altas de efectos secundarios relacionados con la prostaglandina-como vómitos y escalofríos. Estrógeno ensayos de terapia adyuvante (un ensayo, comparación 4) La terapia con estrógeno (4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por vía intramuscular), además del tratamiento convencional PPH fue evaluada en un ensayo de un solo centro ( Zhou 2006 , 112 mujeres). 4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por vía intramuscular cuando la administración de rutina fue ineficaz y sangrado supera 500 ml frente a sólo el manejo de rutina. Gestión del grupo de control se describió como "masaje uterino y administración uterotónicos 'e incluyó '20 T inyección muscular cervical para contraer el útero; 20 U goteo intravenoso para contraer el útero. En el caso de los músculos cervicales no restaurar, inyección o goteo intravenoso no excedieron 80 U. donde la tasa de pérdida de sangre superó 2.000 ml, se realizó una histerectomía '. Los resultados primarios Tres mujeres en el grupo de control y no hay mujeres en el grupo de estrógeno requieren histerectomía (RR 0,16; IC del 95%: 0,01 a 3,11; Análisis 4.1 ). Los resultados secundarios Hemos incluido dos medidas adicionales para evaluar la pérdida de sangre, como autores no informaron de ninguna de las medidas de resultado secundarias pre-especificado. Los autores informaron una reducción significativa en la pérdida de sangre dentro de dos horas (-274,90 ml significan diferencia (MD), 95% CI -384,72--165,08 mL; Análisis 4.2 ) y entre dos y 24 horas de intervención (-50,70 ml MD, 95 IC% -83,07 a -18,33 ml; Análisis 4.3 ). El ácido tranexámico (un ensayo, comparación 5) Ducloy-Bouthors 2011 es el único ensayo controlado con placebo de ácido tranexámico (144 mujeres). Los resultados primarios No se registraron muertes maternas se registraron en la población de estudio. No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la morbilidad materna grave (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,05; 0/72 frente a 1/72; Análisis 5.2 ), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (RR 0,60; IC del 95%: 0,15 a 2,42; 3/72 frente a 5/72; Análisis 5.3 ) y la histerectomía (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,05; 0/72 frente a 1/72; Análisis 5.4 ). Los resultados secundarios No se observaron diferencias significativas en ninguna de las medidas de resultado secundarias preespecificados entre mujeres con HPP primaria con ácido tranexámico y los que recibieron placebo.

Los efectos secundarios Náuseas era común con la administración de ácido tranexámico (RR 11,00; IC del 95%: 1,46 a 82,99;Análisis 5.18 ). Tres casos de trombosis venosa profunda fueron reportados en la población de estudio (dos en el grupo de ácido tranexámico y uno en el grupo de control; RR 2,00, IC del 95% 0,19 a 21,57;Análisis 5.21 ). Baja compresión segmento uterino versus ninguna compresión (un ensayo, comparación 6) Chantrapitak 2009 comparó compresión más baja del segmento uterino versus ninguna intervención (64 mujeres). Los resultados primarios Ninguna muerte materna, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se informó de la morbilidad materna grave o histerectomía en los dos grupos. Los resultados secundarios El número de mujeres que tuvieron una pérdida de sangre de al menos 500 ml fue significativamente menor entre las mujeres que tenían compresión segmento inferior (RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,94;Análisis 6.4 ). Sin embargo, no se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la pérdida de sangre media (-105,00 ml MD; IC del 95%: -262,00 a 52 ml; Análisis 6.6 ), tasa de transfusión de sangre (RR 2,33; IC del 95%: 0,66 a 8,23; Análisis 6.7 ) , el número de mujeres con pérdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,01; Análisis 6.5 ) y el número que requirieron co-intervención quirúrgica para controlar el sangrado (no hay eventos en ninguno de los grupos, por lo que no estimable) ( Análisis 6.8 ). Discusión Resumen de los resultados principales La actual revisión evaluó 10 estudios clínicos que cumplieron los criterios de inclusión. Ninguno tuvo la potencia adecuada para hacer frente a las medidas de resultado primarias. Siete uterotónicos ensayos evaluaron el uso de misoprostol para el tratamiento de la HPP primaria. Los datos de esta revisión demuestran que cuando el misoprostol se comparó con placebo (cuatro ensayos clínicos), la oxitocina intravenosa (dos ensayos) o la oxitocina combinada y ergometrina (un ensayo), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicamente importantes incluida la mortalidad materna, la materna grave morbilidad, ingreso en cuidados intensivos y la histerectomía.Los resultados secundarios, como la pérdida de sangre mayor a 1000 ml y el uso de uterotónicos adicionales, favorecieron la oxitocina intravenosa durante misoprostol. La revisión sugiere que el tratamiento HPP primaria convencional con oxitocina intravenosa debe ser recomendado como el tratamiento más efectivo. La ocurrencia de cinco muertes maternas en el grupo de estudios que comparan el misoprostol versus placebo es inesperado (5/930 frente a 0/930; RR 6,16; IC 95% 0,75 a 50,85). Esto llevó Hofmeyr y colegas para examinar la frecuencia de las muertes maternas entre 40.000 participantes en 46 ensayos clínicos de misoprostol utilizadas para la prevención o tratamiento de la HPP ( Hofmeyr 2009). De las 11 defunciones maternas notificadas en cinco ensayos clínicos, ocho ocurrieron en mujeres que recibieron misoprostol (odds ratio 2,49; IC del 95%: 0,67 a 8,13; Hofmeyr 2009 ). Los ensayos posteriores que comparan el misoprostol sublingual versus oxitocina intravenosa para el tratamiento de la HPP primaria ( Blum 2010 ; Winikoff 2010 ) han sido más tranquilizador, con una muerte materna reportada en cada grupo (1/895 frente a 1/895; RR 0,99; IC del 95%: 0,06 a 15,74). Por otra parte, otro estudio aleatorizado reciente que comparó misoprostol versus placebo para la prevención de la HPP informó que no hubo muertes maternas ( Mobeen 2011 ). El ácido tranexámico se ha utilizado para la prevención de la hemorragia durante bastante tiempo (CRASH-2 colaboradores de prueba 2010 ; Ferrer 2009 ; Novikova 2010 ; Peitsidis 2011 ), pero Ducloy-Bouthors 2011 fue el primer ensayo aleatorio publicado que examinó el uso de ácido tranexámico para el tratamiento de la HPP primaria. El estudio es el poder suficiente para evaluar cualquier impacto en las medidas de resultado primarias preespecificadas. El Zhou 2006 ensayo de terapia adyuvante estrógeno no fue lo suficientemente grande como para evaluar el impacto en los resultados primarios y secundarios. En la ausencia de estudios farmacológicos para apoyar este enfoque actual, es razonable para evitar cualquier terapia de estrógeno para la HPP, especialmente en lo que el riesgo de trombosis venosa profunda se incrementa en el período inmediatamente posterior al parto.

Chantrapitak 2009 describió dos nuevas técnicas para controlar la pérdida de sangre a través de la compresión transabdominal del segmento uterino inferior. Estas técnicas parecer simple y seguro, no se requieren habilidades especiales y no tienen efectos secundarios importantes. Por desgracia, los autores no especificaron qué técnica que utilizaron durante el período de prueba. Baja compresión segmento uterino se asoció con una reducción modesta en la pérdida de sangre media y la pérdida de sangre de al menos 500 ml. El método requiere mayor evaluación, ya que podría resultar muy beneficiosa en el tratamiento de las mujeres que desarrollan PPH tras el parto en casa principal y que requieren la transferencia de hospital para su manejo ulterior. Nos centramos en cuatro parámetros para evaluar el impacto de los tratamientos PPH en la pérdida de sangre posteriores a la aleatorización: (1) la pérdida de sangre de al menos 500 ml; (2) la pérdida de sangre de al menos 1000 ml; (3) la transfusión de sangre y (4) significan la pérdida de sangre después de la inscripción. En este sentido, el misoprostol no proporcionaron ningún beneficio adicional en comparación con el placebo cuando se administra a mujeres tratadas simultáneamente con uterotónicos convencionales. El misoprostol se evaluó como un eficaz y fácil de administrar alternativa a la oxitocina intravenosa como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la HPP primaria en otros dos ensayos ( Blum 2010 ; Winikoff 2010 ). En comparación con 40 UI de oxitocina infusión, 800 mcg misoprostol sublingual se asoció con un aumento significativo en el número de mujeres que tenía la pérdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 2,65, IC del 95%: 1,04 a 6,75), la transfusión de sangre (RR 1,47, 95 IC%: 1,02 a 2.14) y la media de pérdida de sangre (ml) (DM 44,86; IC del 95% 26.50, 63.22). Por lo tanto, si está disponible, la infusión de oxitocina debe ser recomendado como tratamiento de primera línea para la HPP primaria. La falta de diferencias significativas en los resultados primarios sugiere que, cuando infusión de oxitocina no está disponible, el misoprostol sublingual puede servir como una alternativa válida para los proveedores que buscan una terapia uterotónico para sus pacientes. No se informaron diferencias significativas entre el ácido tranexámico y el placebo en el 2011 Ducloy-Bouthors estudio en cuanto a las mujeres que tenían una pérdida de sangre de al menos 500 ml o, al menos, 1.000 ml. Esto es consistente con los resultados de dos revisiones sistemáticas ( Ferrer 2009 ; Novikova 2010 ) que evaluó el uso de ácido tranexámico para la prevención de la HPP. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Hay varias razones que pueden explicar por qué los posibles ensayos aleatorios misoprostol no han confirmado los resultados preliminares optimistas de los estudios observacionales ( AbdelAleem 2001; Adekanmi 2001 ; O'Brien 1998 ; Oboro 2003 ). En informes anteriores, la pérdida de sangre se evaluó subjetivamente, pero en los siete ensayos incluidos en esta revisión, la pérdida de sangre se midió objetivamente. Esto es particularmente importante, ya que la falta de cegamiento en los estudios anteriores puede haber afectado la percepción de eficacia. La farmacocinética de misoprostol también pueden ser un factor contribuyente: Variación de la ruta y la dosis de administración puede producir una variación significativa en los niveles plasmáticos terapéuticos de la droga. La evidencia actual sugiere que la vía oral proporciona la ventaja de un rápido inicio de acción, aunque las rutas vaginal y rectal confieren la ventaja de una actividad prolongada y mayor biodisponibilidad. La ruta sublingual posee tanto de estas ventajas con un rápido inicio de acción, una actividad prolongada y mayor biodisponibilidad ( Abdel-Aleem 2003 ; Andolina 2003 ; Danielsson 1999 ; Hofmeyr 2005 ; Khan 2003 ;Tang 2002 ; Zieman 1997 ). La ingesta de Misoprostol se asoció con un aumento significativo de efectos secundarios mediado por prostaglandinas incluyendo pirexia materna (por lo menos 38 ° C o al menos 40 ° C), vómitos y escalofríos. Los efectos secundarios parecen ser dosis dependiente. Pirexia materna, en particular, es muy raro cuando se utiliza una dosis baja de misoprostol para la inducción del trabajo de parto o la interrupción del embarazo ( Alfirevic 2006 ; Dodd 2010 ). Estos efectos secundarios parecen estar asociados con altas dosis de misoprostol y pueden afectar el manejo de pacientes con hemorragia grave obstétrica. Por ejemplo, la transfusión de sangre es una parte esencial de la reanimación con líquidos en las mujeres con mayor PPH, y un aumento de la temperatura corporal después del uso de misoprostol podría ser etiquetado incorrectamente como una "reacción a la transfusión", con la consiguiente paralización de la transfusión de tener un impacto importante en la general, condición del paciente. Del mismo modo, pirexia materna por error podría ser etiquetado como "sepsis

materna", que puede resultar en el inicio de la terapia con antibióticos por vía intravenosa innecesario. Tres casos de trombosis venosa profunda se reportaron en el 2011 Ducloy-Bouthors estudio: dos en el grupo de ácido tranexámico y uno en el grupo control (RR 2.00, IC 95% 0,19 a 21,57). Es difícil sacar ninguna conclusión con respecto a la seguridad y el riesgo de complicaciones tromboembólicas después de la administración de ácido tranexámico. Es de destacar que varios estudios grandes no observaron un aumento significativo en el riesgo de tromboembolismo ( CRASH-2 colaboradores de prueba 2010 ; Peitsidis 2011 ). En esta actualización actual, no hemos incluido el nivel de hemoglobina posteriores a la aleatorización o coagulopatía intravascular diseminada (CID), como un resultado de interés por varias razones. En primer lugar, la sangre y transfusiones de factores de coagulación son una parte esencial de cualquier protocolo primario reanimación HPP en mujeres con hemorragia obstétrica masiva. Por lo tanto, un nivel de hemoglobina corregido y / o factores de la coagulación pueden simplemente confirmar la reanimación adecuada, en lugar de la eficacia de los uterotónicos o la intervención. En segundo lugar, el nivel de hemoglobina posparto está directamente relacionado con los niveles previos a la entrega, más que el impacto de la intervención sobre la pérdida de sangre. Idealmente, se debe medir la caída en los niveles de hemoglobina y / o hematocrito antes de la entrega y la primera transfusión de sangre. Sin embargo, como ocurre HPP primaria inesperadamente, a menudo entre las mujeres de bajo riesgo, la hemoglobina antes de la entrega y / o niveles de hematocrito por lo general no están disponibles. Los ensayos de Winikoff 2010 , Blum 2010 y Zuberi 2008 han dado un ejemplo comprobando la concentración de hemoglobina para todas las mujeres en trabajo de parto antes del nacimiento y después de la administración del fármaco del ensayo. Sin embargo, esto será muy difícil de replicar en otros grandes ensayos pragmáticos. En la actualidad, la falta de acuerdo se ha observado entre los médicos en cuanto a la definición de DIC ( Gando 2006 ). Dos ensayos cuasialeatorios excluidos del mismo centro ( Soltan 2009 ; Soltan 2010 ) evaluaron el uso de dispositivos de compresión de la aorta externos además de la terapia convencional en el tratamiento de la HPP primaria. Los investigadores observaron menos transfusión de sangre cuando se utiliza este dispositivo (RR 0.55, IC 95% 0,45 a 0,66), pero los estudios fueron demasiado pequeños para mostrar un impacto en otros resultados significativos. Aunque el uso de dispositivos de compresión de la aorta externos se asoció con malestar abdominal y entumecimiento y sensación de hormigueo, la ausencia de manifestaciones isquémicas a corto o largo plazo era bastante tranquilizador. Actualmente, el interés en la evaluación de la prenda antishock no neumáticas (NASG) está creciendo, especialmente en áreas de bajos recursos. Con un breve entrenamiento, parece que los individuos sin antecedentes médicos pueden utilizar este dispositivo de primeros auxilios. Miller y sus colegas examinaron el uso de NASG en un estudio previo a la intervención / intervención con 1.442 participantes con shock hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica por cualquier causa y una pérdida de sangre estimada de al menos 750 ml ( Miller 2010 ). La intervención NASG se asoció con una reducción significativa en la pérdida de sangre medido, la mortalidad materna, morbilidad grave y la histerectomía de emergencia. La cuestión relacionada con el tratamiento de las mujeres con HPP primaria importante que permanecen sin respuesta al tratamiento médico con uterotónicos y / o terapia con ácido tranexámico permanece en gran medida sin respuesta. A falta de ensayos controlados aleatorios, los médicos se dejan de hacer su propio juicio sobre la mejor combinación de intervenciones quirúrgicas, radiológicas y / o farmacéuticos para controlar el sangrado. Grande, doble ciego, multicéntrico, aleatorizado Se necesitan ensayos controlados para evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas y / o intervenciones radiológicas sobre las medidas de resultado primarias; Sin embargo, la imposibilidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes críticos puede hacer que sea difícil reclutar participantes. Los médicos deben ser alentados a realizar este tipo de ensayos, siempre que sean capaces de seguir los procedimientos acordados para obtener el consentimiento de los pacientes críticos y asegurar que el reclutamiento no interfiere en el manejo clínico estándar. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica

HPP primaria es una condición que amenaza la vida y la disponibilidad de tratamiento de primeros auxilios (línea IV, líquidos parenterales y uterotónicos) es crucial. La evidencia actual sugiere que la oxitocina intravenosa debe ser utilizado como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la HPP primaria debido a la atonía uterina. La evidencia sugiere que el misoprostol es menos eficaz que la oxitocina y proporciona ningún efecto uterotónico adicional cuando se usa simultáneamente con el tratamiento con oxitocina convencional. Se deben hacer esfuerzos para que la oxitocina inyectable disponible para su uso en los partos que ocurren fuera de las instalaciones. Cuando la oxitocina inyectable no está disponible, el misoprostol se puede utilizar. La variación en los regímenes de dosis entre los siete estudios de misoprostol diferentes hace que sea difícil para los autores de la revisión para extraer conclusiones claras con respecto a la dosis más efectiva o ruta. Como tratamiento de primera línea, el mayor cuerpo de evidencia disponible apoya la seguridad y la eficacia de una dosis sublingual de 800 mcg. Como tratamiento complementario a la infusión de oxitocina estándar, se examinaron diversas rutas, pero ninguno demostró ser beneficioso, por lo que ningún régimen se sugiere en este momento. En general, el uso de dosis más altas debe ser equilibrada contra la probabilidad de una mayor incidencia de efectos secundarios maternos asociados con misoprostol. Un sistema de "registro de eventos adversos" podría ser útil en la identificación y el seguimiento de la morbilidad materna grave y la mortalidad asociada con el uso de todos los uterotónicos en la práctica clínica. El uso de ácido tranexámico en la práctica clínica habitual se encuentra bajo investigación. Los resultados de un ensayo en curso, el juicio MUJER, deben ser lo suficientemente grande como para proporcionar información sobre la eficacia y seguridad de este medicamento para tratar mujeres con HPP primaria ( Shakur 2010 ). Compresión segmento inferior es un método simple y prometedor, sobre todo cuando los pacientes enfermos ingresados con hemorragia grave se transfieren entre los centros en entornos de bajos recursos, donde el acceso a los servicios de sangre es limitado. Los resultados de los estudios de campo de estos métodos se incluirán en una futura revisión. No somos capaces de proporcionar cualquier orientación sobre el tratamiento de las mujeres con HPP primaria que no responden a los uterotónicos y / o terapias con medicamentos hemostáticos. Sin embargo, es lógico considerar las técnicas quirúrgicas conservadoras y / o intervenciones radiológicas en un esfuerzo para evitar la histerectomía. El principal reto es asegurar que la experiencia clínica adecuada está disponible en todo momento para determinar cuando el enfoque conservador debe abandonarse en favor de la histerectomía en el momento oportuno. Implicaciones para la investigación Estudios de alta calidad con la potencia adecuada se necesitan con urgencia para hacer frente a las medidas de resultado primarias. Las futuras intervenciones que abordan la gestión de la HPP a nivel comunitario también serían útiles. Los estudios que tratan de identificar gestión uterotónica apropiado de la HPP primaria después de partos en el hogar, especialmente en los países en desarrollo, son de particular interés. Actualmente, están disponibles en la eficacia de la carbetocina datos aleatorios, una de acción prolongada análogo de oxitocina sintética, pero los últimos informes sugieren que puede ser beneficioso en la prevención de la HPP primaria ( Su 2012 ) y, por lo tanto, la investigación adicional se justifica . Tres áreas de la investigación serían de particular interés para las mujeres con HPP primaria que no responden a uterotónicos. En primer lugar, es necesario seguir trabajando para identificar los procedimientos de taponamiento más eficaces y técnicas de sutura uterinas hemostáticas en mujeres con HPP primaria importante. En segundo lugar, los dispositivos de compresión de la aorta y la prenda antishock no neumáticas deben realizar más pruebas en pacientes con hemorragia grave obstétrica. Por último, los beneficios de la radiología intervencionista a mujeres con mayor riesgo de hemorragia durante el parto y para los que sangran después del parto se deben evaluar críticamente en ensayos aleatorios. Idealmente, uterotónicos de primera línea y los ensayos de intervención quirúrgica de segunda línea deben llevarse a cabo tanto en los países desarrollados y en desarrollo. Agradecimientos

Estamos muy agradecidos por los autores correspondientes y equipos de investigación de los siguientes ensayos: Blum 2010 ; Chantrapitak 2009 ; Ducloy-Bouthors 2011 ; Hofmeyr 2004 ; Widmer 2010 ; y Winikoff 2010 , que completó nuestros formularios de recogida de datos. Como parte del proceso editorial previo a la publicación, esta revisión ha sido comentada por tres pares (un editor y dos consultores externos al equipo editorial), un miembro del embarazo y del panel internacional de Parto Grupo de los consumidores y el asesor estadístico del Grupo. El Instituto Nacional de Investigación en Salud (INDH) es el mayor financiador único de la Cochrane de Embarazo y Parto Grupo. Los puntos de vista y opiniones expresadas son las de los autores de la revisión y no reflejan necesariamente las de la INDH, el NHS o el Departamento de Salud. Datos y análisis Descarga de datos estadísticos Comparación 1. Misoprostol (cualquier vía) versus placebo o ningún tratamiento adicional dada a las mujeres tratadas simultáneamente con uterotónicos convencionales Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 La muerte materna

4

1881

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

6.16 [0.75, 50.85]

1,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

5.08 [0.24, 105.73]

1.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

1,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

238

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

7.24 [0.38, 138.60]

2 morbilidad materna grave

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,34 [0,01, 8,31]

2,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,34 [0,01, 8,31]

2.2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg

0

0

Cociente de riesgos (MH,

0.0 [0.0, 0.0]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

fijo, 95% IC)

2.3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

3 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,79 [0,30, 2,11]

3,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,79 [0,30, 2,11]

3.2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

3.3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

4 Histerectomía

4

1881

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,93 [0,16, 5,41]

4,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,68 [0,11, 4,05]

4.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg

1

160

Cociente de riesgos (MH,

0,20 [0,01, 4,20]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

Aleatorio, IC del 95%)

4,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

238

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

7.24 [0.38, 138.60]

5 La pérdida media de sangre después de la inscripción en mililitros

4

1880

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-3.87 [23.63, 15.88]

5,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

1.18 [21.61, 23.98]

5.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-85,0 [189,23, 19.23]

5,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

237

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-8,0 [-50.78, 34.78]

6 Pérdida de sangre de 500 ml o más después de la inscripción

4

1880

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,89 [0,71, 1,12]

6,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,00 [0,78, 1,29]

6.2 misoprostol 200

1

160

Cociente de

0,58 [0,32,

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,06]

6,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

237

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,56 [0,21, 1,46]

Transfusión de sangre 7

4

1877

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,95 [0,77, 1,17]

7,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,90 [0,71, 1,14]

7.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,03 [0,49, 2,14]

7.3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual / oral mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

234

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,31 [0,70, 2,45]

Pérdida de 8 Sangre 1000 ml o más después de la inscripción

4

1880

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,88 [0,42, 1,86]

8,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,02 [0,41, 2,55]

8.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg

1

160

Cociente de riesgos (MH,

0,41 [0,08, 2,05]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

fijo, 95% IC)

8.3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual / oral mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

237

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

3.08 [0.13, 74.76]

9 uterotónicos adicionales

4

1866

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,96 [0,84, 1,08]

9,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,95 [0,82, 1,10]

9.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,62 [0,15, 2,49]

9,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

223

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,01 [0,80, 1,27]

10 Extracción manual de la placenta después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,69 [0,44, 1,08]

10,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,69 [0,44, 1,08]

10,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC

0.0 [0.0, 0.0]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

versus placebo ningún tratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

del 95%)

10,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

11 taponamiento uterino después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,32 [0,07, 1,40]

11,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,32 [0,07, 1,40]

11,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

11,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

12 Ligadura de las arterias (arterias uterinas y / o hipogástrica) después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,02 [0,14, 7,20]

12.1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,02 [0,14, 7,20]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

12,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

12,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

13 embolización arterial después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

13,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

13,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

13,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

14 uterino puntada de compresión después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

14,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

14,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

14,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

15 Evacuación del producto de la concepción retenidos

1

238

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

5.17 [0.25, 106.55]

15,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

15,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

15,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

238

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

5.17 [0.25, 106.55]

16 Las cointervenciones quirúrgicas (taponamiento uterino, ligadura de las arterias, la embolización arterial), excepto la histerectomía después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,48 [0,15, 1,58]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

16,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0,48 [0,15, 1,58]

16,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

16,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

0.0 [0.0, 0.0]

17 Náuseas

3

1643

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,18 [0,84, 1,67]

17,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,24 [0,87, 1,77]

17.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,62 [0,15, 2,49]

17.3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual / oral mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

18 Vómitos

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,84 [1,16, 2,95]

18,1 misoprostol 600 mcg sublingual

2

1483

Cociente de riesgos (MH,

1,84 [1,16, 2,95]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

versus placebo ningún tratamiento

Método estadístico

Tamaño del efecto

fijo, 95% IC)

18,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

18,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

19 Diarrea

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,22 [0,37, 3,98]

19,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,22 [0,37, 3,98]

19,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

19,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

20 Materno fiebre de 38 grados o más

4

1875

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

3,12 [2,66, 3,67]

20,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

3,07 [2,61, 3,60]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

ningún tratamiento 20,2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

9.23 [0.50, 168.57]

20.3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual / oral mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

232

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

5.69 [1.29, 25.12]

21 Materno fiebre de 40 grados o más

3

1715

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

13.58 [4.93, 37.44]

21,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

14.48 [4.91, 42.72]

21,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

21,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

232

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

7.24 [0.38, 138.68]

22 Dolor de cabeza

3

1643

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,22 [0,97, 1,53]

22,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,28 [1,01, 1,62]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

22.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,65 [0,27, 1,60]

22,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

23 Escalofríos

4

1877

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

2,25 [1,76, 2,88]

23,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

2

1483

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

3.47 [0.93, 13.01]

23,2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

1

160

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

2,95 [1,40, 6,19]

23,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

1

234

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

2,14 [1,50, 3,04]

24 Sensación de desmayo o desmayo

1

61

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,37 [0,02, 8,66]

24,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

1

61

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,37 [0,02, 8,66]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

24,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

24,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

25 Alergia

1

61

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

25,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningún tratamiento

1

61

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

25,2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

25,3 Misoprostol 200 mcg por vía oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningún tratamiento

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

Comparación 2. misoprostol sublingual versus tratamiento oxitocina intravenosa para el tratamiento primario PPH entre las mujeres que no han recibido ninguna terapia convencional uterotónica Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 La mortalidad materna

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.99 [0.06, 15.74]

1.1 de 800 mcg de

2

1787

Cociente de

0.99 [0.06,

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

Método estadístico

Tamaño del efecto

riesgos (MH, fijo, 95% IC)

15.74]

2 morbilidad materna grave

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,06]

2.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,06]

3 La admisión a cuidados intensivos

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,06]

3.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,06]

4 Histerectomía

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1.98 [0.36, 10.72]

4.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1.98 [0.36, 10.72]

5 de pérdida de sangre de 500 ml o más después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,66 [0,69, 4,04]

5.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,66 [0,69, 4,04]

6 La media de pérdida de sangre después de la inscripción

2

1787

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

44.86 [26.50, 63.22]

6.1 de 800 mcg de misoprostol frente a

2

1787

Diferencia de medias (IV,

44.86 [26.50, 63.22]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

40 UI de oxitocina

Método estadístico

Tamaño del efecto

fija, 95% IC)

Pérdida de 7 Sangre 1000 ml o más después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,65 [1,04, 6,75]

7.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,65 [1,04, 6,75]

8 La transfusión de sangre dentro de 24 horas

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,47 [1,02, 2,14]

8.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,47 [1,02, 2,14]

9 Duración de la asignación al azar hasta que cese de la hemorragia o respuesta satisfactoria

2

1787

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

0,06 [-1,02, 1,14]

9.1 de 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

0,06 [-1,02, 1,14]

10 uterotónicos adicionales después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,30 [0,57, 2,94]

10.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,30 [0,57, 2,94]

11 El examen bajo anestesia

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,27 [0,87, 1,87]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

11.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

1,27 [0,87, 1,87]

12 taponamiento uterino después de la inscripción

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,32 [0,07, 1,40]

12.1 600 mcg

2

1483

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,32 [0,07, 1,40]

12.2 800 mcg

0

0

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

13 de compresión bimanual

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,06 [0,96, 1,18]

13.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,06 [0,96, 1,18]

14 Arteria ligadura (arterias uterinas y / o hipogástrica) después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

14.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

15 embolización arterial después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

15.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

16 taponamiento

2

1787

Cociente de

0.0 [0.0, 0.0]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

uterino después de la inscripción

Método estadístico

Tamaño del efecto

riesgos (MH, fijo, 95% IC)

16.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

17 Respuesta insatisfactoria después de la inscripción después de la inscripción

2

1787

Diferencia de riesgos (MH, Random, IC del 95%)

0,03 [-0,02, 0,08]

17.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Diferencia de riesgos (MH, Random, IC del 95%)

0,03 [-0,02, 0,08]

18 uterino puntada de compresión después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

18.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

19 Las cointervenciones quirúrgicas (taponamiento uterino, ligadura de las arterias, la embolización arterial), excepto la histerectomía después de la inscripción

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,06]

19.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,06]

20 Náuseas

2

1787

Cociente de riesgos (MH,

0,98 [0,76, 1,25]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

fijo, 95% IC) 20.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,98 [0,76, 1,25]

21 Vómitos

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,52 [1,45, 4,38]

21.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,52 [1,45, 4,38]

22 Diarrea

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,39 [0,44, 4,36]

22.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,39 [0,44, 4,36]

23 Dolor de cabeza

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,00 [0,23, 4,38]

23.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,00 [0,23, 4,38]

24 Escalofríos

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,70 [2,28, 3,19]

24.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,70 [2,28, 3,19]

25 Sensación de desmayo o desmayo

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,00 [0,73, 1,39]

25.1 800 mcg de

2

1787

Cociente de

1,00 [0,73,

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

Método estadístico

Tamaño del efecto

riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,39]

26 Materno fiebre de 38 grados o más

2

1787

Diferencia de riesgos (MH, Random, IC del 95%)

0,23 [-0,08, 0,54]

26.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Diferencia de riesgos (MH, Random, IC del 95%)

0,23 [-0,08, 0,54]

27 Materno fiebre de 40 grados o más

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

23.54 [0.50, 1104.42]

27.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)

23.54 [0.50, 1104.42]

28 Alergia

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,00 [0,14, 7,09]

28.1 800 mcg de misoprostol frente a 40 UI de oxitocina

2

1787

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,00 [0,14, 7,09]

Comparación 3. misoprostol rectal en comparación con la terapia de combinación de ergometrina y oxitocina para el tratamiento de la HPP primaria entre las mujeres que no han recibido ninguna terapia convencional uterotónica Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Histerectomía

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 7,89]

1.1 800 mcg

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 7,89]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

2 hemorragia persistente

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,18 [0,04, 0,76]

3 uterotónicos adicionales

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,18 [0,04, 0,76]

4 co-intervenciones quirúrgicas (excluyendo histerectomía)

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,0 [0,15, 6,67]

Comparación 4. El estrógeno versus placebo / ningún tratamiento entre las mujeres que recibieron uterotónicos convencionales para la HPP primaria Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Histerectomía

1

112

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,16 [0,01, 3,11]

2 La media de pérdida de sangre durante las dos horas

1

112

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-274.9 [384,72, -165,08]

3 La media de pérdida de sangre entre dos y 24 horas

1

112

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-50,7 [83,07, -18,33]

Comparación 5. El ácido tranexámico versus placebo / ningún tratamiento entre las mujeres que recibieron uterotónicos convencionales para la HPP primaria Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 La mortalidad materna

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

2 morbilidad materna grave (insuficiencia renal insuficiencia respiratoria, paro cardíaco,

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,05]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

insuficiencia orgánica múltiple) 3 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,6 [0,15, 2,42]

4 Histerectomía

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,05]

5 de pérdida de sangre de 500 ml o más después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,0 [0,97, 1,03]

Pérdida de 6 Sangre 1000 ml o más después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,13 [0,61, 2,09]

7 Total significa una pérdida de sangre después de la inscripción

1

144

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-91,0 [242,00, 60.00]

8 La transfusión de sangre dentro de 24 horas

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,58 [0,24, 1,40]

9 uterotónicos adicionales después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,06 [0,76, 1,48]

10 Respuesta insatisfactoria después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,18 [1,03, 1,34]

11 uterino puntada de compresión después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,2 [0,01, 4,09]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

12 Las intervenciones para controlar el sangrado para la hemorragia postparto secundaria

1

288

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,67 [0,11, 3,93]

12.1 Las intervenciones médicas para controlar el sangrado (nuevo subgrupo)

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1.0 [0.06, 15.68]

12.2 La evacuación quirúrgica

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,5 [0,05, 5,39]

13 El examen bajo anestesia

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,0 [0,97, 1,03]

14 taponamiento uterino después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

15 Ligadura de las arterias (arterias uterinas y / o hipogástrica) después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,05]

16 embolización arterial después de la inscripción

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,8 [0,22, 2,86]

17 Dolor de cabeza

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

18 Náuseas

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

11.0 [1.46, 82.99]

19 Materno fiebre de 38 grados o más

1

144

Cociente de riesgos (MH,

1,09 [0,52, 2,31]

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

fijo, 95% IC) 20 Materno fiebre de 40 grados o más

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

21 La trombosis venosa profunda

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2.0 [0.19, 21.57]

22 Convulsiones

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

23 Mareo

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,33 [0,31, 5,75]

24 fosfenos

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

4.0 [0.88, 18.19]

25 La hemorragia postparto secundaria

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1.0 [0.06, 15.68]

26 La evacuación quirúrgica para la hemorragia postparto secundaria

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,5 [0,05, 5,39]

27 el tratamiento con hierro intravenoso en el puerperio

1

108

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,44 [0,89, 2,32]

28 reingreso para la hemorragia postparto secundaria

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,5 [0,05, 5,39]

29 La depresión postparto en el día 42 después del parto

1

144

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,33 [0,01, 8,05]

Comparación 6. Baja compresión segmento uterino versus tratamiento convencional

Resultado Título del subgrupo o

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 La mortalidad materna

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

2 morbilidad materna grave

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

3 Histerectomía

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

4 Pérdida de sangre de 500 ml o más después de la inscripción

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,13 [0,02, 0,94]

Pérdida del 5 de Sangre 1000 ml o más después de la inscripción

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0,2 [0,01, 4,01]

6 La pérdida media de sangre después de la inscripción

1

64

Diferencia de medias (IV, fija, 95% IC)

-103,00 [260,00, 52.00]

Transfusión de sangre 7

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

2,33 [0,66, 8,23]

8 Otras intervenciones quirúrgicas para controlar la hemorragia (con excepción de la histerectomía)

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

0.0 [0.0, 0.0]

9 Respuesta insatisfactoria después de la inscripción

1

64

Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)

1,0 [0,15, 6,67]

Qué hay de nuevo Última evaluado como hasta a la fecha: 31 de agosto 2013.

Fecha

Evento

Descripción

31 de agosto 2013

Nueva búsqueda se ha realizado

Buscar actualizado (31 de agosto de 2013). Siete nuevos estudios incorporados a revisión ( Blum 2010 ; Chantrapitak 2009 ; DucloyBouthors 2011 ; Widmer 2010 ; Winikoff 2010 ; Zhou 2006 ;Zuberi 2008 ). Un estudio en espera de clasificación ( Lavigne-Lissalde 2013 ), y cinco estudios en curso ( Collins 2013 ; Miller 2008 ; Mirzazada 2011 ; Shakur 2010 ; Wikkelsoe 2012 ). Métodos actualizados.

31 de agosto 2013

Nueva cita requerida y las conclusiones han cambiado

Los datos adicionales de nuevos estudios sugieren ahora que en comparación con la oxitocina, las mujeres que recibieron misoprostol sublingual son más propensos a tener una mayor pérdida de sangre. Para otros resultados, las conclusiones siguen siendo los mismos: el misoprostol en comparación con el placebo no tiene impacto en la mortalidad materna, morbilidad materna, histerectomía, y el ingreso en cuidados intensivos; misoprostol sublingual en comparación con la oxitocina aumenta la probabilidad de efectos adversos tales como vómitos y escalofríos.

Historia Protocolo publicado por primera vez: Número 3, 2001 de revisión publicada: Número 1, 2003 Fecha

Evento

Descripción

08 de mayo 2008

Modificada

Convertido al nuevo formato de revisión.

14 de noviembre 2006

Nueva cita requerida y las conclusiones han cambiado

Modificación de fondo

Contribuciones de los autores Hatem Mousa evaluó la elegibilidad del ensayo, extrajeron los datos y co-escribió la crítica. Jennifer Blum proporcionó datos de los ensayos publicados y co-escribió la crítica. Ghada Abou El Senoun evaluó elegibilidad de los ensayos, los datos introducidos y co-escribió la crítica. Haleema Shakur evaluó la elegibilidad, la co-escribió la crítica. Zarko Alfirevic verifica la elegibilidad del ensayo, extrajeron los datos y co-escribió la crítica. Declaraciones de interés Haleema Shakur y Zarko Alfirevic son investigadores en el juicio MUJER actualmente en curso. Jennifer Blum era un investigador principal en los Blum 2010 , Winikoff 2010 , Widmer

2010 y 2008 Zuberiensayos. Hatem Mousa ha recibido apoyo financiero de Novo Nordisk para investigar el factor VII activado recombinante (rFVIIa) como un tratamiento potencial para la hemorragia posparto masiva. Fuentes de apoyo Fuentes internas La Universidad de Liverpool, Reino Unido. Fuentes externas No hay fuentes de apoyo suministrados Diferencias entre el protocolo y la revisión Métodos actualizados. Características de los estudios Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio] Blum 2010 Métodos

Secuencia de asignación al azar generada por computadora en bloques de 10. cajas opacos cerrados y numerados contenía la asignación al tratamiento y se abrieron en estrictos numéricos secuencia participantes recibieron ya sea simultáneamente 40 UI de oxitocina en un litro de solución intravenosa durante 15 minutos o 800 mcg (4 comprimidos de 200 mcg) misoprostol colocada bajo la lengua durante 20 minutos y un placebo para el otro tratamiento (es decir, 4 pastillas de placebo o una ampolla de solución salina).

Los participantes

809 mujeres con diagnóstico de hemorragia postparto debido a la atonía uterina fueron asignados al azar para recibir 800 mcg de misoprostol o 40 UI de oxitocina intravenosa. El diagnóstico de HPP se basó en la necesidad de tratamiento, según lo determinado por el juicio clínico o la pérdida de sangre medido de 700 ml en la primera hora después del parto, lo que ocurra primero. Se excluyeron las mujeres si se sospecha de su PPH tener una causa diferente a la atonía uterina, si la oxitocina no se recibió durante la tercera etapa del parto o si el parto fue por cesárea.

Intervenciones

Oxitocina profiláctica dado durante la tercera etapa del trabajo de parto más de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual o 40 UI de oxitocina intravenosa después del diagnóstico de la HPP por atonía uterina.

Resultados

Resultado primario: cese de la hemorragia activa a los 20 minutos y la pérdida de sangre adicional de 300 ml o más después del tratamiento. Los resultados secundarios: pérdida total de sangre después del tratamiento, el cambio en la hemoglobina después del tratamiento, tiempo hasta el cese sangrado activo, la provisión de cualquier intervención adicionales y efectos secundarios.

Notas

Riesgo de sesgo Parcialidad

Juicio de los autores

Soporte para el juicio

Random generación de secuencias (sesgo de selección)

Bajo riesgo

Secuencia de asignación al azar generada por computadora en bloques de 10.

Ocultación de la asignación (sesgo de selección)

Bajo riesgo

La secuencia de asignación no fue revelado hasta completar la recopilación de datos y la limpieza. El monitoreo periódico para asegurar los hospitales estaban siguiendo el orden numérico de las casillas.

El cegamiento (sesgo de realización y el sesgo de detección) Todos los resultados

Bajo riesgo

Los participantes recibieron de forma simultánea, ya sea 40 UI de oxitocina en un litro de solución intravenosa durante 15 minutos o 800 mcg (4 comprimidos de 200 mcg) misoprostol colocados bajo la lengua durante 20 minutos y un placebo para el otro tratamiento (es decir, 4 pastillas de placebo o una ampolla de solución salina). El monitoreo periódico de los hospitales para asegurar el enmascaramiento fue exitosa.

Datos de resultado incompletos (sesgo de deserción) Todos los resultados

Bajo riesgo

100 datos de resultados%.

Descripción selectiva (sesgo de informe)

Bajo riesgo

El registro previo de protocolo.

Otro sesgo

Riesgo poco claro

Medida de resultado de la pérdida de sangre adicional de 300 ml o más después del tratamiento puede haber incluido la sangre de la episiotomía y otros líquidos recogidos durante el parto.

Chantrapitak 2009 Métodos

Asignación aleatoria.

Los participantes

Las mujeres, el embarazo 28 a 42 semanas de edad gestacional, con el parto vaginal con PPH definida como la pérdida de sangre> 500 ml (evaluado pesando cortinas remojo y sangre en balde).

Intervenciones

El tratamiento convencional más compresión uterino inferior (ya sea la compresión de sólo el segmento inferior o la compresión del segmento inferior con contrarrestar la presión de fondo de ojo) durante 10 minutos en comparación con el tratamiento convencional solo por PPH. El tratamiento convencional se describe como masaje uterino, la oxitocina (10 a 20 unidades en 1000 ml de solución intravenosa, 200 ml / min), la ergometrina intravenosa), colocar el paquete de frío en el útero y la cateterización urinaria.

Resultados

Variables principales: pérdida de sangre en el grupo tratado convencionalmente frente a grupo experimental 2 horas después del tratamiento.

Notas Riesgo de sesgo Parcialidad

Juicio de los autores

Soporte para el juicio

Random generación de secuencias (sesgo de selección)

Bajo riesgo

Autores indicaron generación aleatoria mediante sobres opacos ocultos.

Ocultación de la asignación (sesgo de selección)

Alto riesgo

Los médicos estaban al tanto de intervención utilizada.

El cegamiento (sesgo de realización y el sesgo de detección) Todos los resultados

Alto riesgo

Tanto los participantes como los médicos eran conscientes de intervención utilizada.

Datos de resultado incompletos (sesgo de deserción) Todos los resultados

Bajo riesgo

Datos de los resultados recogidos en los 64 las mujeres asignadas al azar.

Descripción selectiva (sesgo de informe)

Riesgo poco claro

Ninguna publicación previa de protocolo o plan de análisis estadístico que permita evaluar.

Otro sesgo

Riesgo poco claro

Medida de resultado de la pérdida de sangre puede haber incluido la sangre y otros líquidos recogidos durante el parto.

Ducloy-Bouthors 2011 Métodos

Aleatorizado, de etiqueta abierta, ensayo multicéntrico. Secuencia de asignación al azar fue generada por un ordenador central, y la asignación al azar fue equilibrado por el centro.

Los participantes

Las mujeres con medida la pérdida de sangre> 800 ml después del parto vaginal fueron incluidos en el estudio. Todos los participantes con PPH> 500 ml fueron manejados de acuerdo a las guías de práctica franceses: sonda vesical, la extracción manual de la placenta retenida, el examen del aparato genital, la exploración uterina y la oxitocina (30 U / 30 min), seguidos, y si estos procedimientos eran ineficaces, sulprostona se administró (500 g en 1 hora) con ningún tratamiento procoagulante. Los participantes con HPP> 800 ml se incluyeron en el estudio. Inmediatamente después de la inclusión, los participantes fueron asignados al azar para recibir el ácido tranexámico (grupo ácido tranexámico) o ningún tratamiento antifibrinolítico (grupo de control). Los criterios de exclusión fueron: edad 4 g / dl, con el último valor de la hemoglobina antes de la entrega considerado como la referencia, la transfusión de al menos 4 glóbulos rojos empaquetados, invasivo intervención hemostática, la muerte Notas Riesgo de sesgo Parcialidad

Juicio de los autores

Soporte para el juicio

Random generación de secuencias (sesgo de selección)

Bajo riesgo

Secuencia de asignación al azar fue generada por un ordenador central, y la asignación al azar fue equilibrado por el centro.

Ocultación de la asignación (sesgo de selección)

Riesgo poco claro

Asignación se describe como oculto a los evaluadores de resultado. Obstetricia, parteras y los participantes no eran conscientes de la intervención utilizada. Sin embargo, anestesistas estaban al tanto de la intervención y fueron responsables de la asignación al azar y la administración del fármaco del ensayo. No está claro cómo se ocultó la intervención asignada, como la infusión intravenosa sería visible para todos.

El cegamiento (sesgo de realización y el sesgo de detección) Todos los resultados

Alto riesgo

Abierta marcada.

Datos de resultado incompletos (sesgo de deserción) Todos los resultados

Bajo riesgo

152 mujeres asignadas al azar, y los datos sobre 151 mujeres reportaron en el análisis por intención de tratar.

Descripción selectiva (sesgo de informe)

Alto riesgo

Registro público de protocolo hace casi 3 años después de la finalización del estudio. Informe publicado varios años después del fin de la prueba.

Otro sesgo

Riesgo poco claro

Medida de resultado de la pérdida de sangre puede haber incluido la sangre y otros líquidos recogidos durante el parto.

Hofmeyr 2004 Métodos

A continuación en una serie de paquetes de tratamiento que contienen 5 tabletas de preparado de forma independiente, ordenado en secuencia aleatoria generada por computadora y numerados consecutivamente. Packs contenían placebo o misoprostol 5 × 200 mcg.

Los participantes

244 mujeres con sangrado más de lo esperado por lo menos 10 minutos después de la entrega que se considera debida a atonía uterina y que requiere tratamiento uterotónico adicional.

Intervenciones

Gestión activa de rutina de la tercera etapa del parto con oxitocina 10 unidades o sintometrina 1 ampolla poco después del nacimiento. Todos los participantes recibieron todos los tratamientos de rutina para la HPP (infusión intravenosa, uterotónicos, etc) de un especial "PPH tranvía '. Se administraron tabletas de prueba (misoprostol 200 mcg o placebo): 1 por vía oral, sublingual 2 y 2 por vía rectal.

Resultados

Los resultados primarios: Medido pérdida de sangre de 500 ml o más en la primera hora después de la inscripción Pérdida de sangre medido en la primera hora después de la inscripción media Nivel de hemoglobina día 1 después del nacimiento 500 ml (al SHF, 1000 ml en RH) PAS 100 lpm.

Intervenciones

La mitad de las clínicas del estudio utilizará la prenda antishock no neumáticas a los participantes antes de transportarlos al hospital de referencia para la intervención.

Resultados

La frecuencia de mortalidad y la frecuencia de morbilidad graves combinó los resultados adversos como extremas.

Fecha de inicio

Octubre de 2007.

Información del contacto

[email protected]

Notas

Estimada de cierre: mayo de 2012.

Mirzazada 2011 Nombre de prueba o el título

El misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto (HPP), tras la autoadministración de la profilaxis de misoprostol en entregas a domicilio.

Métodos

Aleatorios, doble ciego, controlado con placebo.

Los participantes

Las mujeres con diagnóstico clínico de la hemorragia postparto siguientes parto en casa en 4 distritos de la provincia de Badakshan en Afganistán. Todas las mujeres que participaron en el estudio recibirán 600 mcg de misoprostol para ser auto-administrados como profilaxis para la hemorragia postparto después del nacimiento del bebé y antes de la entrega de la placenta.

Intervenciones

Misoprostol 800 mcg administrado por vía sublingual versus placebo.

Resultados

Proporción de mujeres que experimentan un descenso en la concentración de hemoglobina superior a 2 g / dl desde antes del parto para después del parto. Los resultados serán comparados entre los 2 grupos de tratamiento.

Fecha de inicio

Julio de 2012.

Información del contacto

[email protected]

Notas Shakur 2010 Nombre de prueba o el título

El ácido tranexámico para el tratamiento de la hemorragia postparto: una internacional aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego (el juicio MUJER).

Métodos

Aleatorios, doble ciego, controlado con placebo.

Los participantes

15.000 mujeres con hemorragia posparto clínicodiagnosticada.

Intervenciones

El ácido tranexámico versus placebo.

Resultados

Proporción de mujeres que mueren o se someten a histerectomía. Se describirá la primera causa de muerte.

Fecha de inicio

Mayo de 2009.

Información del contacto

[email protected]

Notas

Estimada de cierre: 02 2015.

Wikkelsoe 2012 Nombre de prueba o el título

Juicio FIB-PPH: concentrado de fibrinógeno como tratamiento inicial para la hemorragia postparto: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio.

Métodos

Aleatorios, doble ciego, controlado con placebo.

Los participantes

245 mujeres con 1 de los siguientes: (1) después del parto vaginal, con la pérdida de sangre estimada superior a 500 ml y se pretende la extracción manual de la placenta, (2) la pérdida de sangre estimada superior a 1.000 ml y destinados exploración manual del útero debido a una hemorragia continua después el nacimiento de la placenta, (3) después de la cesárea con la pérdida de sangre perioperatoria estimado superior a 1.000 ml.

Intervenciones

Fibrinógeno versus placebo.

Resultados

La necesidad de transfusión de sangre.

Fecha de inicio

Junio de 2011.

Información del contacto

[email protected]

Notas Auxiliar Referencias Historial de las versiones Literatura Citando PDF Información Referencias Figuras Tablas Busque Publicaciones Búsqueda por tema Recursos Ayuda Sobre Nosotros Los anunciantes Agentes Contáctenos Galletas Medios de comunicación Intimidad Mapa del Sitio Términos y condiciones eferences to studies included in this review Blum 2010 {published data only} Blum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a doubleblind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010;375(9710):217-23. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 35 Blum J, Winikoff B, Raghavan S, Dabash R, Ramadan MC, Dilbaz B, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin: results from a randomized noninferiority trial among women receiving prophylactic oxytocin. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2009;107(Suppl 2):S22-S23. CrossRef Dao B, Blum J, Barrera G, Cherine Ramadan M, Dabash R, Darwish E, et al. Side effect profiles for misoprostol and oxytocin in the treatment of postpartum hemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics2009;107(Suppl 2):S150. CrossRef Chantrapitak 2009 {published data only}

Chantrapitak W, Srijanteok K, Puangsa-art S. Lower uterine segment compression for management of early postpartum hemorrhage after vaginal delivery at Charoenkrung Pracharak Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand 2009;92(5):600-5. PubMed Ducloy-Bouthors 2011 {published data only} Ducloy-Bouthers A, Broisin F, Keita H, Fontaine S, Depret S, Legoeff F, et al. Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Critical Care 2010;14()(Suppl 1):S124. Ducloy-Bouthors AS, Duhamel A, Broisin F, Keita H, Fontaine S. Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage by reducing hyperfibrinolysis. British Journal of Anaesthesia 2012;108:ii191. Ducloy-Bouthors AS, Duhamel A, Tournoys A, Prado-Dupont A, Debize G, Peneau E, et al. Post-partum haemorrhage induced hyperfibrinolysis. Thrombosis Research 2013;131(Suppl 1):S89-90. CrossRef Ducloy-Bouthors AS, Jude B, Duhamel A, Broisin F, Huissoud C, Keita-Meyer H, et al. High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage. Critical Care (London, England) 2011;15(2):R117. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 29 Hofmeyr 2004 {published data only} Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, Mangesi L, Singata M, Jafta Z, et al. Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial [ISRCTN72263357]. BMC Pregnancy and Childbirth 2004;4(1):16. CrossRef | CAS Maholwana B, Hofmeyr GJ, Nikodem C, Ferreira S, Singata M, Mangesi L, et al. Misoprostol for treating postpartum haemorrhage. Presented at: 21st Conference on Priorities in Perinatal Care in South Africa. 2002 March 5-8; Eastern Cape, South Africa. Lokugamage 2001 {published data only} Lokugamage AU, Moodley J, Sullivan K, Rodeck CH, Niculescu L, Tigere P. The Durban primary postpartum haemorrhage study. Women's Health—into the new millennium. Proceedings of the 4th International Scientific Meeting of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 1999 October 3-6; Cape Town, South Africa.1999:77-8. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El Refaey H, et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2001;80(9):8359. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 46 Walraven 2004 {published data only} Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, Sowe M, Hofmeyr J. Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomised control trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2004;111:1014-7. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 20 Widmer 2010 {published data only} Villar J. Misoprostol to treat postpartum hemorrhage (PPH): a randomized controlled trial (Argentina, Egypt, South Africa, Thailand and Viet Nam). Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com/mrct) (accessed 21 March 2006). Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, Carroli G, Abdel-Aleem H, Lumbiganon P, et al. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind randomised trial.Lancet 2010;375(9728):1808-13. CrossRef | CAS Winikoff 2010 {published data only}

Winikoff B. Misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage. ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) (accessed 20 February 2008). Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Ngoc NTN, Leon W, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin: results from a randomized, non-inferiority trial among women not exposed to oxytocin during labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2009;107(Suppl 2):S59. CrossRef Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, Leon W, et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010;375(9710):210-6. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 38 Zhou 2006 {published data only} Zhou M, Yang CY, Zhao Y, Li P. Clinical value of adjuvant therapy with estrogen for postpartum hemorrhage.Journal of Southern Medical University 2006;26(6):865-6. PubMed | CAS Zuberi 2008 {published data only} Zuberi NF, Durocher J, Sikander R, Baber N, Blum J, Walraven G. Misoprostol in addition to routine treatment of postpartum hemorrhage: a hospital-based randomized-controlled trial in Karachi, Pakistan. BMC Pregnancy and Childbirth 2008;8:40. CrossRef | PubMed | CAS References to studies excluded from this review Deneux-Tharaux 2010 {published data only} Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rabilloud M, Touzet S, Lansac J, et al. Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the PITHAGORE6 cluster-randomised controlled trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2010;117(10):1278-87. Wiley Online Library | CAS | Web of Science® Times Cited: 21 Khalil 2011 {published data only} Khalil MI, Al-Dohami H, Aldahish MM. A method to improve the effectiveness of the Bakri balloon for management of postpartum haemorrhage at caesarean. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2011;115(2):198-200. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 2 Khireddine 2012 {published data only} Khireddine I, Le C, Dupont C, Rudigoz R, Bouvier-Colle M, Deneux-Tharaux C. Induction of labor and risk of postpartum hemorrhage in low risk parturient women. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine2012;25(S2):101. Magwali 2012 {published data only} Magwali TL, Butrick E, Mambo V, El Ayadi A, Lippman S, Bergel E, et al. Non-pneumatic anti-shock garment (NASG) for obstetric hemorrhage:Harare, Zimbabwe. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2012;119(Suppl 3):S410. CrossRef Soltan 2009 {published data only} Soltan MH, Faragallah MF, Mosabah MH, Al-Adawy AR. External aortic compression device: the first aid for postpartum hemorrhage control. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2009;35(3):453-8. Wiley Online Library | PubMed | Web of Science® Times Cited: 6 Soltan 2010 {published data only}

Soltan MH, Imam HH, Zahran KA, Atallah SM. Assessing changes in flow velocimetry and clinical outcome following use of an external aortic compression device in women with postpartum hemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2010;110(3):257-61. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 1 Takagi 1976 {published data only} Takagi S, Yoshida T, Togo Y, Tochigi H, Abe M, Sakata H, et al. The effects of intramyometrial injection of prostaglandin F2alpha on severe post-partum hemorrhage. Prostaglandins 1976;12(4):565-79. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 51 References to studies awaiting assessment Lavigne-Lissalde 2013 {published data only} Gris JC. rhuFVIIa in post-partum hemorrhage. ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) (accessed 20 February 2008). Lavigne-Lissalde G, Aya G, Mercier F, Roger-Christophe S, Chauleur C, Morau E, et al. rhuFVIIa in women with a refractory primary postpartum haemorrhage: an international, multicenter, randomised, opened, controlled trial.Thrombosis Research 2013;131(Suppl 1):S74. CrossRef References to ongoing studies Collins 2013 {published data only} Collins P. Fibrinogen concentrate versus placebo for treatment of postpartum haemorrhage: A multicentre, prospective, double blind randomised control trial. ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) (accessed 2013). Miller 2008 {published data only} Miller S. Non-pneumatic anti-shock garment for obstetrical hemorrhage: Zambia and Zimbabwe. ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) (accessed 20 February 2008). Mirzazada 2011 {published data only} Mirzazada S. Misoprostol for the treatment of postpartum haemorrhage (PPH) following self-administration of misoprostol prophylaxis in home deliveries. ClinicalTrials.gov (accessed 21 May 2013). Shakur 2010 {published data only} Gulmezoglu M, Alfirevic Z, Elbourne D, Roberts I. Tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind, placebo controlled trial (woman trial—Protocol Number ISRCTN76912190). International Journal of Gynecology & Obstetrics 2009;107(Suppl 2):S500. CrossRef Shakur H, Elbourne D, Gulmezoglu M, Alfirevic Z, Ronsmans C, Allen E, et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010;11:40. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 35 Wikkelsoe 2012 {published data only} Wikkelsoe AJ, Afshari A, Stensballe J, Langhoff-Roos J, Albrechtsen C, Ekelund K, et al. The FIB-PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial.Trials [Electronic Resource] 2012;13:110. CAS Additional references Abdel-Aleem 2001 Abdel-Aleem H, El-Nashar I, Abdel-Aleem A. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol.International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2001;72:75-6. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 18 Abdel-Aleem 2003

Abdel-Aleem H, Villar J, Gulmezoglu AM, Mostafa SA, Youssef AA, Shokry M, et al. The pharmacokinetics of the prostaglandin E1 analogue misoprostol in plasma and colostrum after postpartum oral administration. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003;108:25-8. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 28 AbdRabbo 1994 AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for the management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. American Journal of Obstetrics and Gynecology1994;171:694-700. CrossRef | PubMed | CAS Abou El Senoun 2011 Abou El Senoun G, Singh M, Mousa HA, Alfirevic Z. Update on the new modalities on the prevention and management of postpartum haemorrhage. Fetal and Maternal Medicine Review 2011;22(4):247-64. CrossRef Abou Zahr 1991 Abou Zahr C, Royston E. Global Mortality: Global Factbook. Geneva: World Health Organization, 1991. ACOG 1998 ACOG Technical Bulletin. American College of Obstetricians and Gynecologists educational bulletin. Postpartum hemorrhage, Number 243. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1998;61(1):79-86. Adekanmi 2001 Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology2001;108:541-2. PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 14 Aisaka 1988 Aisaka K, Ando S, Kokuho K, Tawada T, Kaneda S, Yoshimatsu J, et al. Effects of obesity and weight gain during pregnancy on obstetrical factors. Acta Obstetrica et Gynaecologica Japonica 1988;63:1851-8. Akhter 2005 Akhter S, Begum MR, Kabir J. Condom hydrostatic tamponade for massive postpartum hemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;90:134–5. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 11 Alamia 1999 Alamia V Jr, Meyer BA. Peripartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1999;26(2):385-98. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 9 Alexander 2002 Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD002867] CrossRef Alfirevic 2006 Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue2. [DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2] CrossRef Alfirevic 2007 Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van Geijn H, Mercier F, et al. Use of recombinant activated factorVII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstetrics and Gynecology2007;110(6):1270-8. CrossRef |

PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 45 Andolina 2003 Andolina KL, Tolosa JE, Monzo JM, Roberts NS, Daly S. Oral misoprostol is rapidly absorbed in postpartum women at term. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2003;14:229-32. CrossRef | PubMed | CAS Arulkumaran 2007 Arulkumaran S, Walker JJ, Watkinson AF, Nicholson T, Kessel D, Patel J. The Role of Emergency and Elective Interventional Radiology in Postpartum Haemorrhage: Good Practice No 6. London: RCOG, 2007. As 1996 As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103(12):1250-1. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 19 B-Lynch 1997 B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997;104(3):372-5. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 166 Bakri 1999 Bakri YN. Balloon device for control of obstetrical bleeding. European Journal of Obstetrics & Gynecology, and Reproductive Biology 1999;86:S84. Baskett 2000 Baskett TF. A flux of the reds: evolution of active management of the third stage of labour. Journal of the Royal Society of Medicine 2000;93:489-93. PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 10 Begley 2011 Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. [DOI: 10.1002/14651858.CD007412] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 18 Beischer 1986 Beischer NA, Mackay EV. Obstetrics and the Newborn. Eastbourne: Bailliere Tindall, 1986. Bergstrom 1962 Bergstrom S, Ryhag ER, Samuelson B, Sjovall J. The structure of prostaglandin E, F1, F2. Acta Chemica Scandinavica1962;16:501-2. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 196 Bonnar 2000 Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology2000;14(1):1-18. CrossRef | PubMed | CAS |

Web of Science® Times Cited: 74 Burchell 1980 Burchell RC. Postpartum haemorrhage. In: Quilligan ES editor(s). Current Therapy in Obstetrics and Gynaecology.Philadelphia: WB Saunders, 1980. Cantwell 2011 Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118(Suppl 1):1-203. Carroli 2008 Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum hemorrhage: a systematic review. Best Practice and Research. Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008;22(6):999-1020. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 48 Chan 1997 Chan C, Razvi K, Tham KF, Arulkumaran S. The use of a Sengstaken-Blakemore tube to control post-partum hemorrhage. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1997;58:251–2. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 19 Cho 2000 Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology 2000;96(1):129-31. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 105 Clark 1985 Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstetrics & Gynecology 1985;66(3):353-6. PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 132 Combs 1991 Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum haemorrhage with vaginal birth. Obstetrics & Gynecology 1991;77:69-76. PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 206 Cotter 2001 Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD001808] CrossRef CRASH-2 trial collaborators 2010 CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376(9734):23-32. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 291 Cunningham 1993 Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Abnormalities of the third stage of labor.Williams Obstetrics. 19th Edition. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993. Cutler 1971 Cutler BS, Daggett WM. Application of the "G-suit" to the control of hemorrhage in massive trauma. Annals of Surgery 1971;173(4):511-4.

CrossRef | PubMed | CAS Danielsson 1999 Danielsson KG, Marions L, Rodriguez A, Spur BW, Wong PY, Bygdeman M. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstetrics & Gynecology 1999;93:275-80. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 103 Davis 1935 Davis ME, Adher FL, Rogers G, Kharasch MS, Legault RR. A new active principle in ergot and its effects on uterine motility. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1935;29:155-67. CAS De Loor 1996 De Loor JA, van Dam PA. Foley catheters for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrhage. Obstetrics & Gynecology 1996;88:737–8. Dodd 2010 Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database of Systematic Reviews2010, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD004901.pub2] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 4 Doumouchtsis 2007 Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstetrical and Gynecological Survey2007;62(8):540-7. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 84 Drife 1997 Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. British Journal of Obstetrics and Gynaecology1997;104:275-7. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 43 Du Vigneaud 1953 Du Vigneaud V, Ressler C, Swan JM, Roberts CW, Katsoyannis PG, Gordon S. The synthesis of an octapeptide with the hormonal activity of oxytocin. Journal of the American Chemical Society 1953;75:4879-80. CrossRef | CAS Dudley 1935 Dudley HW, Moir C. The substance responsible for the traditional clinical effect of ergot. BMJ 1935;i:520-3. CrossRef | CAS Eastman 1950 Eastman NJ. Anomalies of the third stage of labor. William's Obstetrics. 10th Edition. New York: AppletonCentury-Crofts, 1950:917-9. Ferrer 2009 Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth 2009;15(9):29. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 23 Franchini 2010

Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Montagnana M, Salvagno GL, Targher G, et al. The use of recombinant activated FVII in postpartum haemorrhage. Clinical Obstetrics and Gynecology 2010;53:219-27. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 21 Gando 2006 Gando S, Iba T, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Koseki K, et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria.Critical Care Medicine 2006;34(3):625-31. PubMed | Web of Science® Times Cited: 79 Georgiou 2009 Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2009;116:748-57. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 48 Gilbert 1987 Gilbert L, Porter W, Brown VA. Postpartum haemorrhage: a continuing problem. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1987;94:67-71. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 80 Gyte 1992 Gyte G. The significance of blood loss at delivery. MIDIRS Midwifery Digest 1992;2(1):88-92. Gülmezoglu 2001 Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358(9283):689-95. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 150 Haggerty 1996 Haggerty J. Antishock garment. http://www.sti.nasa.gov/tto/spinoff1996/28. (accessed 20 February 2008). Hall 1985 Hall MH, Halliwell R, Carr-Hill R. Concomitant and repeated happenings of complications of the third stage of labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1985;92:732-8. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 38 Hayman 2002 Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstetrics & Gynecology 2002;99(3):502-6. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 100 Hensleigh 2002 Hensleigh PA. Anti-shock garment provides resuscitation and haemostasis for obstetric haemorrhage. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2002;109(12):1377-84. Wiley Online Library | PubMed Higgins 2011

Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org. Hofmeyr 2005 Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J. Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2005;112:547-53. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 40 Hofmeyr 2008 Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Misoprostol for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2008;22(6):1025-41. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 20 Hunter 1992 Hunter DJ, Schulz P, Wassenaar W. Effect of carbetocin, a long acting oxytocin analogue in the postpartum uterus.Clinical Pharmacology and Therapeutics 1992;52:60-7. CrossRef | PubMed | CAS Johanson 2001 Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Management of massive postpartum haemorrhage: use of a hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology2001;108(4):420-2. PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 46 Jouppila 1995 Jouppila P. Postpartum haemorrhage. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995;7:446-50. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 36 Khan 2003 Khan RU, El-Refaey H. Pharmacokinetics and adverse-effect profile of rectally administered misoprostol in the third stage of labour. Obstetrics & Gynecology 2003;101:968-74. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 44 Khan 2006 Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367(9516):1066-74. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 643 Knight 2009 Knight M, Callaghan WM, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle MH, Ford JB, et al. Trends in postpartum haemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Haemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009;27(9):55. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 88 Liabsuetrakul 2007

Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD005456.pub2] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 21 Maier 1993 Maier RC. Control of postpartum haemorrhage with uterine packing. American Journal of Obstetrics and Gynecology1993;169:317-23. CrossRef | PubMed | CAS Marasinghe 2011 Marasinghe JP, Condous G, Seneviratne HR, Marasinghe U. Modified anchored B-Lynch uterine compression suture for post partum bleeding with uterine atony. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2011;90:280–3. Web of Science® Times Cited: 6 McDonald 2004 McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD000201] CrossRef McDonald 2013 McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. [DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub3] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 1 Miller 2009 Miller S, Ojengbede O, Turan JM, Morhason-Bello IO, Martin HB, Nsima D. A comparative study of the nonpneumatic anti-shock garment for the treatment of obstetric hemorrhage in Nigeria. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2009;107(2):121-5. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 11 Miller 2010 Miller S, Fathalla MM, Ojengbede OA, Camlin C, Mourad-Youssif M, Morhason-Bello IO, et al. Obstetric hemorrhage and shock management: using the low technology non-pneumatic anti-shock garment in Nigerian and Egyptian tertiary care facilities. BMC Pregnancy Childbirth 2010;18:10-64. PubMed Mobeen 2011 Mobeen N, Durocher J, Zuberi N, Jahan N, Blum J, Wasim S, et al. Administration of misoprostol by trained traditional birth attendants to prevent postpartum haemorrhage in homebirths in Pakistan: a randomised placebo-controlled trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118:353–61. Wiley Online Library | Web of Science® Times Cited: 29 Moir 1932 Moir JC. The action of ergot preparations on the puerperal uterus. BMJ 1935;i:520-3. Moscardo 2001 Moscardo F, Perez F, de la Rubia J, Balerdi B, Lorenzo JI, Senent ML, et al. Successful treatment of severe intra-abdominal bleeding associated with disseminated intravascular coagulation using recombinant activated factor VII. British Journal of Haematology 2001;114:174-6. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 82 Mousa 2001 Mousa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology2001;13(6):595-603.

CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 62 Mousa 2002 Mousa H, Alfirevic Z. Major postpartum hemorrhage: survey of maternity units in the United Kingdom. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002;81(8):727-30. Wiley Online Library | PubMed | Web of Science® Times Cited: 22 Mousa 2008 Mousa HA, Cording V, Alfirevic Z. Risk factors and interventions associated with major primary postpartum hemorrhage unresponsive to first-line conventional therapy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica2008;87(6):652-61. Wiley Online Library | PubMed | Web of Science® Times Cited: 10 Nardin 2011 Nardin JM, Weeks A, Carroli G. Umbilical vein injection for management of retained placenta. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. [DOI: 10.1002/14651858.CD001337] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 2 Novikova 2010 Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. [DOI: 10.1002/14651858.CD007872] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 16 O'Brien 1998 O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum haemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstetrics & Gynecology1998;92:212-4. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 66 Oboro 2003 Oboro VO, Tabowei TO, Bosah JO. Intrauterine misoprostol for refractory postpartum haemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003;80:67-8. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 9 Ochoa 2002 Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstetrics & Gynecology2002;99(3):506-9. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 61 Ojengbede 2011 Ojengbede OA, Morhason-Bello IO, Galadanci H, Meyer C, Nsima D, Camlin C, et al. Assessing the role of the non-pneumatic anti-shock garment in reducing mortality from postpartum hemorrhage in Nigeria. Gynecologic and Obstetric Investigation 2011;71(1):66-72. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 1 Oladapo 2012a

Oladapo OT, Fawole B, Blum J, Abalos E. Advance misoprostol distribution for preventing and treating postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD009336] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 1 Oladapo 2012b Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD009332] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 2 Oleen 1990 Oleen MA, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with hemabate sterile solution.American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;162(1):205-8. CrossRef | PubMed | CAS Ouahba 2007 Ouahba J, Piketty M, Huel C, Azarian M, Feraud O, Luton D, et al. Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2007;114(5):619-22. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 29 Peitsidis 2011 Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2011;12(4):503-16. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 13 Penninx 2010 Penninx JP, Pasmans HL, Oei SG. Arterial balloon occlusion of the internal iliac arteries for treatment of lifethreatening massive postpartum haemorrhage: a series of 15 consecutive cases. European Journal of Obstetrics & Gynecology, and Reproductive Biology 2010;148(2):131-4. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 2 Pereira 2005 Pereira A, Nunes F, Pedroso S, Saraiva J, Retto H, Meirinho M. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary to uterine atony. Obstetrics and Gynecology 2005;106(3):569-72. CrossRef | PubMed | Web of Science® Times Cited: 22 Porro 1876 Porro E. Della amputazione utero-ovarica come complemento di taglio cesareo. Milan 1876. Poujade 2011 Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi P, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118:433–9. Web of Science® Times Cited: 6 Prendiville 1989 Prendiville WJ, Elbourne DR. Care during the third stage of labour.. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s).Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press,, 1989:1145–69. Pritchard 1962 Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and puerperium, II: red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean

section, and cesarean section plus total hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1962;84:1271-82. Web of Science® Times Cited: 114 Rath 2009 Rath W. Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. European Journal of Obstetrics & Gynecology, and Reproductive Biology 2009;147(1):15-20. CrossRef | CAS | Web of Science® Times Cited: 12 Rathat 2011 Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, et al. Synechia after uterine compression sutures. Fertility and Sterility 2011;95(1):405-9. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 7 RevMan 2012 The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 5.2. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2012. Ripley 1999 Ripley DL. Uterine emergencies. Atony, inversion, and rupture. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America1999;26(3):419-34. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 11 Sloan 2010 Sloan NL, Durocher J, Aldrich T, Blum J, Winikoff B. What measured blood loss tells us about postpartum bleeding: a systematic review. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2010;117(7):788800. Wiley Online Library | CAS | Web of Science® Times Cited: 13 Stafford 2008 Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008;199(5):e511–e517. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 2 Stearns 1808 Stearns J. Account of the pulvis parturiens, a remedy for quickening childbirth. Medical Repository of New York1808;11:308-9. Stearns 1822 Steans J. Observations on the secale cornutum or ergot, with directions for its use in parturition. Medical Research1822;5:90. Stoll 1935 Stoll A, Burckhardt E. L'ergobasine, nouvel alkaloide de l'ergot de seigle, solubile dans l'eau. Bulletin of Pharmaceutical Sciences 1935;42:257-66. Stones 1993 Stones RW, Paterson CM, Saunders NSTG. Risk factors for major obstetric haemorrhage. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1993;48:15-8. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 107 Su 2007 Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD005457] CrossRef |

Web of Science® Times Cited: 22 Su 2012 Su LL, Chong YS, Samue lM. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub3] CrossRef | Web of Science® Suzuki 2012 Suzuki S, Hiraizumi Y, Miyake H. Risk factors for postpartum hemorrhage requiring transfusion in cesarean deliveries for Japanese twins: comparison with those for singletons. Archives of Gynecology and Obstetrics2012;286(6):1363-7. CrossRef | Web of Science® Tang 2002 Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee SW, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Human Reproduction 2002;17:332-6. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 183 Thompson 1935 Thompson MR. The active constituents of ergot. A pharmacological and chemical study. Journal of the American Pharmaceutical Association 1935;24:185-96. Wiley Online Library Tseng 2011 Tseng JJ, Ho JY, Wen MC, Hwang JI. Uterine necrosis associated with acute suppurative myometritis after angiographic selective embolization for refractory postpartum hemorrhage. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011;204(6):e4-e6. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 3 Tsu 1993 Tsu VD. Postpartum haemorrhage in Zimbabwe: a risk factor analysis. British Journal of Obstetrics and Gynaecology1993;100:327-33. Wiley Online Library | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 25 Tunçalp 2012 Tunçalp Ö, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. [DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub4] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 6 Vahedi 1995 Vahedi M, Ayuyao A, Parsa M, Freeman H. Pneumatic antishock garment-associated compartment syndrome in uninjured lower extremities. Journal of Trauma 1995;384(4):616-8. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 8 Wetta 2013 Wetta LA, Szychowski JM, Seals S, Mancuso MS, Biggio JR, Tita AT. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology2013;209(1):51.e1-51.e6. CrossRef | Web of Science® WHO 2010 WHO, UNICEF, UNFPA. The World Bank World Health Organization (WHO) Press. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Geneva: WHO, 2010.

Zheng 2011 Zheng J, Xiong X, Ma Q, Zhang X, Li M. A new uterine compression suture for postpartum haemorrhage with atony.BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118:370–4. Wiley Online Library | Web of Science® Times Cited: 6 Zieman 1997 Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstetrics & Gynecology 1997;90:88-92. CrossRef | PubMed | CAS | Web of Science® Times Cited: 308 References to other published versions of this review Hofmeyr 2009 Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Novikova N, Linder V, Ferreira S, Piaggio G. Misoprostol to prevent and treat postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of maternal deaths and dose-related effects.Bulletin of the World Health Organization 2009;87(9):666-77. CrossRef | Web of Science® Times Cited: 30 Mousa 2003 Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews2003, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD003249] CrossRef Mousa 2007 Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews2007, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub2] CrossRef | Web of Science® Times Cited: 37