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TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Dra. Michel Martinez Franco Medicina Interna / Terapia Intensiva Hospital Angeles de Tijuana CURSO FEEA III TIJUANA 2006 Los trastornos de líquidos y electrólitos son las alteraciones más frecuentes de pacientes críticos. Depleción de volumen intravascular Condición debida a la perdida de líquidos, plasma o sangre que se traduce en hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, oliguria y alteraciones sensoriales. Otras manifestaciones son disminución de la turgencia de la piel y el tono ocular, llenado capilar lento, hipotensión postural. Las alteraciones de laboratorio más frecuentes son incremento de la hemoglobina y el hematocrito, del nitrogeno ureico y la creatinina, anormalidades del sodio y potasio sérico, acidosis o alcalosis metabólica, osmolaridad urinaria mayor de 350 mosm/L y Na urinario menor de 25 meq/litro. Cuantificación de la depleción de volumen Leve: perdida entre 2.5% del peso corporal total Moderada: perdida del 5% de peso corporal total Grave: perdida del 10% de peso corporal total Alteraciones electrolíticas Hiponatremia Definición: Sodio (Na) sérico menor de 135 Patogenia: Perdida de sodio por via renal o gastrointestinal, exceso de agua corporal total y exceso de aporte de sodio con mayor aporte de agua corporal total Etiología: Vómito o diarrea, reducción del aporte de sodio, uso en exceso de soluciones sin electrolitos, diuréticos, nefropatias “perdedoras de sal”, fase poliurica de la necrosis tubular aguda, estados edematosos: cirrosis hepática, síndrome nefrótico e insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnóstico: Na sérico y urinario, osmolaridad plasmática medida y calculada, nitrogeno ureico y creatinina serica, así como proteínas totales y sus fracciones. Formulas útiles:

Osmolaridad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 = 290-310 mOsm/L Brecha osmolar: osmolaridad medida – osmolaridad calculada Na real en hiperglicemia: Na real = glucemia X 0.0l6 + Na problema Esta formula se utiliza para calcular los mEq de Na que la hiperglucemia reduce, aproximadamente 1.6 mEq/100 mg de aumento de la glucemia sobre los valores normales. Déficit de sodio: Esta formula identifica la cantidad de mEq de Na necesarios para llevar a los valores normales este electrólito, y se recomienda en la depleción real, es decir, cuando su pérdida es evidente. Meq Na = 0.6 X Na ideal – Na del enfermo 0.6 = espacio de distribución del Na (60% del peso corporal total) En mujeres se utiliza 0.5 (50% del PCT) Hipernatremia Definición: Sodio sérico mayor de 145 mEq/L Patogenia: Aporte en exceso de sodio por vía oral o intravenosa, perdida de agua libre o ambas cosas Etiología: Aumento de perdidas insensibles, restricción de líquidos, quemaduras, diabetes insípida, diuresis osmótica (manitol, diuréticos, hiperglucemia), diarrea osmótica, convulsiones, ejercicio intenso. Diagnostico: Química sanguinea, osmolaridad sérica y urinaria, electrólitos séricos y urinarios. Formulas útiles: Calculo del déficit de agua en litros: 0.6 X peso X [Na del paciente – (1/140)]. La reposición de volumen intravascular también debe ser cuidadosa y con soluciones mixtas, con Na y Cl en concentraciones menores que la plasmática. En caso de depleción grave de volumen, como sucede en el coma hiperosmolar no diabético, a pesar de la hipernatremia se recomienda administrar soluciones electrolíticas balanceadas (mixta normal, salina normal, Ringer con lactato, etc.) hasta lograr la estabilidad hemodinámica. Hipocalemia Definición: Potasio sérico menor de 3.5 Clasificación: Leve: 3 – 3.5 mEq/L Moderada: 2.5 – 3.0 mEq/L Grave: menor de 2.5 mEq/L

Patogenia: Disminución de la ingesta, entrada de K a la célula por anormalidades del equilibrio acido base, perdida intestinal y urinaria. Causas frecuentes: aporte reducido en soluciones IV, uso de diuréticos, acidosis metabólica o respiratoria, vóómito, succión nasogástrica, diarrea, poliuria. Formulas útiles: Cálculo de la perdida aproximada de K: perdida de 200 – 400 meq por cada reducción de 1 meq de los valores normales Formula para la reposición de K: Hipocalemia leve – moderada: 60 – 80 meq/dia Hipocalemia grave: máxima rapidez de administración IV de 10-20 meq por hora, hasta revertir alteraciones electrocardiográficas Hipercalemia Definición: K serico mayor de 5.5 meq/L Patogenia: Incremento del aporte oral o por via intravenosa, movimiento del potasio de la celula al espacio extracelular y disminución de la excreción urinaria de potasio. Etiología: uso inapropiado de suplemento de K por vía oral o cloruro de potasio intravenoso, acidosis , insuficiencia renal aguda o crónica. Consideraciones diagnósticas: correlacionar con electrocardiograma Hipercalemia leve: 5-6 meq/L Hipercalemia moderada: 6-7 meq/L Hipercalemia grave: más de 7 meq/L Medidas terapéuticas utiles: Gluconato de calcio a 10%: 10 ml, IV, en 2 o 3 minutos Glucosa al 50% , 50 ml más 10 U de insulina rápida, en 10 a 30 minutos Bicarbonato de Na: 45 meq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos Resinas de intercambio ionico (Kayexalate): 10 g, VO, dos o tres veces al día o 50 g en enema de retención Diálisis peritoneal o hemodiálisis. Hipocalcemia Definición; calcio sérico total menor de 8.5 mg/100 ml o calcio ionizado menor de 4 mg/100 ml Etiología: insuficiencia renal, tranfusión masiva, hipoparatiroidismo, hipomagnesemia, pancreatitis aguda, sepsis, alcalosis. Manifestaciones clínicas: Ocurren cuando el calcio ionizado es menor de 2.5 mg/100 ml, calambres musculares, tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, retención urinaria, irritabilidad, aumento de presión intracraneal, condición cardíaca anormal, depresión de la contracción cardíaca, coagulación sanguínea anormal y prolongación del QT en el electrocardiograma. Tratamiento: a) Corrección de la causa

b) Síntomas moderados o calcio total de 8 mg: calcio oral, 0.5 gr cada 6 hras. Con síntomas graves o calcio total menor de 8 mg: bolo de 10 ml de gluconato de calcio seguido de una infusión de 1-2 mg/kg/hra. Nota: Una ampolleta de gluconato de calcio tiene 90 mg de gluconato de calcio elemental Hipercalcemia Definición: Calcio sérico total mayor de 10.5 mg/100 ml o calcio ionizado mayor de 4 mg/100 ml Etiología: Uso excesivo de antiácidos que contengan calcio, tumores, hiperparatiroidismo, inmovilización, depleción de fósforo, uso excesivo de tiazidas o vitamina D, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo. Manifestaciones clínicas: Debilidad, alteraciones del sensorio, depresión, convulsiones, coma, hiporreflexia, hipertensión arterial, acortamiento del QT, bloqueo cardíaco e incremento de los elementos nitrogenados. Tratamiento: Si es calcio es < 12 mg/dl: restaurar volemia y mantener diuresis salina mediante perfusión de salina y dosis bajas de furosemide Calcitonina: 1-2 UI/Kg, IV o IM, cada 6 hrs Mitramicina: 25 mcg/kg cada dos o seis días Hidrocortisona: 100 mg IV cada 8 hrs Quelantes del calcio por enema; considerar antagonistas del calcio para las anormalidades cardíacas. Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disódico en 500 ml de suero salina a pasar en 2 hrs. Una dosis diaria, un máximo de 5 días. Posteriormente puede administrarse vía oral: 800 mg de clodronato disódico cada 12 hrs. Hipomagnesemia Definición: Magnesio (Mg) sérico menor de 1.7 mg/100 ml. Etiología: Perdida gastrointestinal, uso de diuréticos o aminoglucósidos, cetoacidosis diabética, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sepsis, quemaduras, hipercalcemia, hipofosfatemia. Manifestaciones clínicas: Convulsiones, depresión, ataxia, debilidad, temblores, tetania, disfagia, calambres, nauseas, insuficiencia cardíaca. Los cambios electrocardiográficos incluyen: arritmias graves, taquicardia helicoidal, QT y PR prolongado, ondas T amplias y aplanadas. Medidas de tratamiento: Forma grave: (menor de 1 mg/100 ml): 100 a 200 mg de sulfato de Mg, en 10 a 15 minutos, porsteriormente infusión de 12 mg/kg para pasar en 24 hrs. Forma no grave: 100 mg por via IM cada 6 hrs, suplementos orales de Mg o ambos. Hipermagnesemia Definición: Magnesio sérico mayor de 2.5 mg/100 ml Etiología: siempre se debe a la administración excesiva de magnesio, especialmente en pacientes con alteraciones renales

Manifestaciones clínicas: Reducción de la actividad neuromuscular o alteraciones de la conducción cardíaca, hipotensión, nauseas e insuficiencia respiratoria y paro cardiopulmonar. Tratamiento: Suspender la administración de Mg; gluconato de calcio IV, diuréticos y soluciones cristaloides y considerar diálisis peritoneal en casos extremos. Hipofosfatemia Definición: Fosforo sérico menor de 3 mg/ 100 ml. Solo es evidente con nivel de fósforo sérico inferior a 1.5 mg/ 100 ml. Etiología: déficit de vitamina D, alcalosis respiratoria, insulina, hiperalimentación, crecimiento celular rápido, diabetes, alcoholismo, cirugía, quemaduras graves, hiperparatiroidismo, diuresis y expansión de volumen extracelular. Manifestaciones clínicas: Rabdomiólisis, cardiomiopatía, arritmias, insuficiencia respiratoria, disminución de la oxigenación tisular debido a descenso de 2,3 difosfoglicerato eritrocitario, hipercalcemia, acidosis metabólica. Tratamiento: En caso de hipofosfatemia grave se administrara por vía intravenosa, 2.5-5.mg de fósforo por Kg de peso en 0.5 L de glucosa al 5% con cloruro de sodio 0.45 N cada 6 hrs. Hiperfosfatemia Definición: Fósforo sérico mayor de 4.5 mg. Etiologia: hemólisis, lisis tumoral, rabdomiólisis, hipertermia, acidosis metabólica, hipoparatiroidismo, aumento hormona de crecimiento, aumento hormona tiroidea, calcinosis tumoral. Manifestaciones clínicas: un aumento rápido del fósforo produce precipitación de sales de fosfato cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia. La hiperfosfatemia crónica produce hiperparatiroidismo secundario y calcificaciones metastásicas en vísceras y arterias. Tratamiento: en caso de lisis tumoral por quimioterapia, el tratamiento es hidratación con solución salina. En hiperfosfatemia grave, especialmente en presencia de insuficiencia renal el tratamiento es con hemodiálisis.