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• Fredy Toledo

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Introducción: Personalidad: Conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria y que son relativamente estables y predecibles. ¿Qué son? Los trastornos de la personalidad: Son patrones de rasgos inflexibles y des adaptativos que provocan malestar subjetivo, deterioro social o laboral significativo, o ambas cosas” TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TIPO A TIPOS DE PERSONALIDAD Grupo A: Personalidades que suelen ser consideradas como raras o excéntricas Grupo B: Personalidades con inclinación al dramatismo y son emotivos Grupo C: Personalidades ansiosas y temerosas DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM): Factores permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su origen en la adolescencia o edad adulta, es estable al paso del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades: Graves perturbaciones de la personalidad y la conducta que representan pronunciadas desviaciones de los patrones culturales normales. Etiología  Factores genéticos  Factores biológicos  Hormonales  MAO plaquetaria  Neurotransmisores  Serotonina  Dopamina  Electrofisiología  Psicoanalíticos  Mecanismos de defensa  Fantasía  Disociación o Negación  Aislamiento  Proyección  Escisión  Agresión pasiva  Actuación (Actin out)  Identificación proyectiva

 Relaciones con los objetos internos  Psicoanalíticos  Freud y el desarrollo psicosexual Generalidades  Los síntomas de estos trastornos son:  Aloplásticos: pueden cambiar para adaptarse al ambiente externo.  Egosintónicos: aceptados por el yo.  Los pacientes no experimentan ansiedad o culpa debido a sus conductas disociativas.  No tienen interés en tratarse. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO A  TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD  Prolongada suspicacia y desconfianza hacia los demás.  Rechazan la responsabilidad de sus sentimientos y la asignan a los otros.  Suelen ser hostiles, irritables y coléricos.  Fanáticos, cónyuges celosos y litigantes crónicos se asocian a esta personalidad.  Epidemiologia  Prevalencia del 0.5% y el 2.5% de la población general.  Mayor incidencia en aquellos con familiares que padecen esquizofrenia  Suele ser más común en hombres  Diagnóstico  Criterio A: desconfianza y suspicacia general, interpretando las intenciones de los demás como maliciosas. Aparecen en diversos contextos (al menos 4):  A1 Sospecha de que abusaran de ellos.  A2 Duda no justificada acerca de la lealtad de amigos o socios.  A3 Resistencia a confiar en los demás.  A4 Vislumbra significados ocultos amenazadores.  A5 Alberga rencores.  A6 Percibe ataques a su persona y se dispone a reaccionar.  A7 Sospecha de infidelidad por parte del cónyuge.  Diagnóstico  Las percepciones del paciente son infundadas.  Criterio B: No deben de considerarse cuando aparecen en presencia de esquizofrenia u otro trastorno psicótico o del ánimo y no son debidas a enfermedad médica.  Diagnóstico diferencial  Esquizofrenia paranoide  Trastorno limite de la personalidad  Trastorno antisocial de la personalidad  Trastorno esquizoide de la personalidad

 Tratamiento  Psicoterapia (elección)  Farmacoterapia (agitación y ansiedad)  Ansiolíticos  Antipsicóticos  TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD     

Pacientes con un patrón de aislamiento social Dificultades para relacionarse con los demás Introversión Afectividad restrictiva e inconsciente Son vistas como excéntricas, aisladas y solitarias.

 Epidemiologia  Se estima en un 7.5% de la población general  Trabajos nocturnos que les permiten tener escaso contacto con otras personas.  Diagnóstico  Criterio A: Patrón de distanciamiento social y restricción de la afectividad que comienza en la edad adulta. Aparece en diversos contextos:  A1 No desea ni disfruta de relaciones personales  A2 Escoge actividades solitarias  A3 Poco interés en tener relaciones sexuales  A4 Disfruta con pocas o ninguna actividad  A5 No tiene amigos  A6 Indiferente a los halagos o críticas  A7 Aplanamiento de la afectividad  Diagnóstico  Criterio B: No deben de considerarse cuando aparecen en presencia de esquizofrenia u otro trastorno psicótico o del ánimo y no son debidas a enfermedad médica.  Diagnóstico Diferencial  Esquizofrenia  Trastorno paranoide de la personalidad  Trastorno obsesivo-compulsivo  Trastorno de personalidad por evitación  Trastorno esquizotípico de la personalidad  Tratamiento  Psicoterapia  Farmacoterapia  Antipsicóticos  Antidepresivos  Serotónergicos  TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD  Personas marcadamente extravagantes o raras.

 Pensamiento mágico, ideas peculiares, ideas de referencia, ilusiones y desrealización son parte de la vida diaria de estos sujetos.  Epidemiología  3% de la población general.  Más común entre los familiares de los pacientes esquizofrénicos.  Diagnóstico  Criterio A Patrón de déficit social e interpersonal asociado a malestar agudo y capacidad reducida para relaciones interpersonales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades que comienzan en la edad adulta.  Aparece en diversos contextos (se requieren 5).  A1 Ideas de referencia  A2 Creencias raras o pensamiento mágico  Diagnóstico  A3 Experiencias perceptivas inhabituales  A4 Pensamiento y lenguaje raro.  A5 Suspicacia o ideación paranoide  A6 Afectividad inapropiada o restringida  A7 Comportamiento y apariencia rara  A8 Falta de amigos  A9 Ansiedad social que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con temores paranoides.  Diagnóstico  Criterio B: No deben de considerarse cuando aparecen en presencia de esquizofrenia u otro trastorno psicótico, trastorno del desarrollo o del animo.  Diagnóstico diferencial  Trastorno de la personalidad por evitación  Trastorno esquizoide de la personalidad  Esquizofrénia  Curso y Pronóstico  10% se suicida.  Tratamiento  Psicoterapia  Farmacoterapia  antipsicóticos TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD TIPO “B”  Los pacientes con estos trastornos tienen una clara inclinación al dramatismo, son muy emotivos y de conducta errática. 1. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD.  Consiste en una incapacidad para adaptarse a las reglas que rigen a la sociedad.  Este se Caracteriza por actos criminales o antisociales. 

Epidemiologia o La prevalencia del trastorno entre hombres es del 3%. o En mujeres es del 1%. o Es más frecuentes en áreas urbanas deprimidas.

o Los adolescentes que sufren de éste trastorno proceden de familias mas numerosas. o El inicio del trastorno ocurre antes de los 15 años. o Las mujeres suelen presentar los primeros síntomas antes de la pubertad. o En la población carcelaria la prevalencia del trastorno antisocial puede alcanzar el 75%.

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Manifestaciones Clínicas o Parecen a menudo personas normales, agradables y encantadoras. o La mentira, la delincuencia las huidas del hogar, robos peleas, el abuso de sustancias y las actividades ilegales son experiencias típicas que el paciente informa que comenzaron en la niñez. o Con frecuencia estas personas impresionan a los clínicos del sexo opuesto con sus aspectos seductores pintorescos. o Pero los de su mismo sexo lo ven como manipulativos y exigentes. o No muestran ansiedad y depresión. o Amenazan con suicidarse y las quejas somáticas son frecuentes. o Pueden impresionar con su inteligencia verbal. o Son embaucadores. o Extremadamente manipuladores. o No dicen la vedad, no se puede confiar en ellos. o La promiscuidad, los abusos al conyugue, abuso a niños, conducir ebrios, se dan frecuentemente en la vida de estas personas.

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Diagnostico o Los pacientes con trastorno de la personalidad antisocial pueden confundir incluso al clínico más experimentado. o Utilizando la máscara de la cordura según Hervey Cleckley. o “Durante la entrevista parecen tranquilos y creíbles pero detrás de ésta apariencia se esconde tensión, hostilidad, irritabilidad e ira”. o Para que se manifieste el trastorno al paciente debe sometérsele a tensión, confrontándolos con las inconsistencias en sus historias. o Para hacer diagnóstico se debe hacer una valoración neurológica: suelen presentar anormalidades en el EEG y signos neurológicos leves que muestran lesión cerebral mínima.

Criterios diagnósticos DSM-IV o A). Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican 3 o más de los siguientes ítem:  Fracaso para adaptarse a las reglas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivos de detención.  Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.  Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.  Irritabilidad agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.  Despreocupación imprudente por su seguridad o por la de los demás.

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Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Falta de remordimientos como lo indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros.

o B). El sujeto tiene al menos 18 años. o C). Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años o D). El trastorno disocial no aparece exclusivamente en el trascurso de una esquizofrenia o un episodio maniaco. 

Tratamiento  Psicoterapia o Si están inmovilizados son más accesibles. o Cuando sienten que están entre compañeros, desaparece su falta de motivación para el cambio.  Farmacoterapia o Se utiliza para tratar los síntomas más incapacitantes, como la ansiedad y la depresión. o Pero como frecuentemente abusan de sustancias tóxicas, los fármacos deben administrarse de manera muy controlada.

2. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.  Los pacientes con este trastorno se sitúan en la frontera entre la psicosis y la neurosis.  Se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objétales y autoimagen.  También se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personalidad pseudoneurótica, trastorno psicótico del carácter, personalidad como si, trastorno de la personalidad por inestabilidad. 

Epidemiologia o No hay estudios definitivos sobre su prevalencia. o Pero se cree que afecta del 1 al 2% de la población. o Es 2 veces más frecuentes en mujeres que en hombres. o En los familiares de primer grado de estos paciente se ha observado una mayor prevalencia de trastorno depresivo mayor, trastorno por abuso de alcohol o de otras sustancias.

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Manifestaciones Clínicas o Casi siempre parecen encontrarse en un estado de crisis. o Los cambios de humor son frecuentes. o En ocasiones sufren episodios psicóticos de corta duración. o Su conducta es muy imprevisible y rara vez sus logros están a la altura de sus capacidades. o Pueden cortarse las venas o auto mutilarse para llamar la atención de los demás.

o Se sienten personas dependientes y hostiles, mantienen relaciones conflictivas con los demás. o Expresan una enorme ira a los amigos más íntimos cuando sienten que los han decepcionado. o No toleran la soledad. o Presentan búsqueda frenética de compañía, por insatisfactoria que sea. o Se quejan de sentimientos crónicos de vacío. o Muestran una capacidad de razonamiento normal. o Distorsionan sus relaciones con los demás considerándolas absolutamente buena o malas. o Algunos especialistas utilizan los conceptos de panfobia, panansiedad, panambivalencia, y sexualidad caótica. 

Diagnostico o Criterios DSM-IV o Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza en la edad adulta  Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.  Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.  Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistente.  Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para si mismo  Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.  Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo.  Sentimientos crónicos de vacío.  Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira.  Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés síntomas disociativos graves.

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Tratamiento o Psicoterapia  es difícil tanto para el paciente como para el terapeuta.  Se ha utilizada para ayudar a los pacientes a controlar sus impulsos y ataques de ira.  Para reducir su sensibilidad a la crítica y al rechazo.  Se utilizan videos para que el paciente vea el daño que le hace a los demás con sus actos. o Farmacoterapia  Antipsicóticos: para controlar la ira, la hostilidad y los procesos psicóticos.  Antidepresivos  Inhibidores de la IMAO: para controlar la conducta impulsiva.  Alprazolam: para la ansiedad y depresión.

3. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD.  Son excitables y emotivas, se comportan de manera pintoresca, dramática y extrovertida.  Incapacidad para mantener vínculos profundos y duraderos. 

Epidemiologia o Prevalencia del 2 al 3 %. o Más frecuente en mujeres que en hombres

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Manifestaciones Clínicas o Muestran una conducta de búsqueda constante de atención. o Exageran sus pensamientos y sentimientos haciendo que parezca todo más importante de lo que es en realidad. o Se enfadan, lloran a censuran si no son el centro de atención. o Tienen conducta seductora. o Fantasías sexuales con personas con los que no tienen ninguna relación. o Pueden presentar disfunciones sexuales. o Sus relaciones interpersonales pueden ser superficiales. o son vanidosos, egocéntricos y volubles. o Sus principales defensas son la represión y la disociación.

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Criterios diagnósticos de DSM-IV o Patrón de emocionalidad generalizada y búsqueda de atención excesivas, que comienza en la madurez temprana o Y se presenta en una variedad de contextos, como lo indican 5 o mas de los siguientes puntos.  Se siente incómodo es situaciones en las que no es el centro de atención.  La interacción con otros a menudo se caracteriza por una conducta inapropiada, sexualmente seductora y provocativa.  Expresión emocional superficial y que cambia con rapidez  De manera consistente utiliza la apariencia física para atraer la atención de los demás.  Usa un estilo de lenguaje que impresiona de manera excesiva carece de detalles.  Muestra autodramatización, teatralidad y expresión generalizada de emociones.  Es sugestionable, es decir, fácil de influenciar por otros o por las circunstancias.  Considera más íntimas las relaciones de lo que en realidad son.

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Tratamiento o Psicoterapia  orientación psicoanalítica es la de elección. o Farmacoterapia  Puede añadirse cuando los síntomas están bien definidos.

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Antidepresivos Ansiolíticos Antipsicóticos

4. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD.  Las personas con este trastorno se caracterizan por un exagerado sentido de autoimportancia y grandiosos sentidos de singularidad. 

Epidemiologia o Según la DSM-IV la prevalencia oscila entre el 2 y el 16% en la población clínica y menos de 1% en la población general.

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Manifestaciones Clínicas o Las personas con este trastorno poseen un grandioso sentido de autoimportancia. o Pueden inculcar a su descendencia sentido poco realista de omnipotencia, grandiosidad, belleza y talento. o Se consideran especiales y esperan recibir un trato especial. o Toleran muy poco la crítica, enojarse o mantenerse indiferentes cuando alguien los critica. o Se muestran ambiciosos para obtener fama y fortuna. o Sus relaciones interpersonales son frágiles. o Son incapaces de mostrar empatía y fingen simpatía para sus fines egoístas. o Dada su frágil autoestima pueden caer en la depresión.

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Diagnostico o Criterios del DSM-IV o Un patrón general de grandiosidad, una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y se dan en distintos contextos como lo muestran los siguientes ítem.  Tienen un grandioso sentido de la autoimportancia.  Están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginario.  Cree que es especial y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas que son especiales o de alto estatus.  Exige una admiración excesiva.  Es muy pretensioso.  Es interpersonalmente explotador.  Carece de empatía  Frecuente mente envidia a los demás o creen que los demás le envidian a él.  Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

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Tratamiento o Psicoterapia

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Es difícil puesto que el paciente debe renunciar al narcisismo si quieren avanzar.  Se recomiendan terapias psicoanalíticas. o Farmacoterapia  El litio se ha utilizado en pacientes que muestran oscilaciones en el estado de animo.  Antidepresivos. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TIPO “C”  Los sujetos con estos trastornos parecen ansiosos o temerosos.  Introvertidos, obsesivos, que interiorizan su respuesta al estrés, pasivos y apacibles, extremadamente cooperadores, sumisos y conformistas, controlando las expresiones de hostilidad y deseosos de aprobación social.  Tienen estadísticamente mayor predisposición a reumas, infecciones, alergias, afecciones dermatológicas variadas e incluso el cáncer, este último asociado a la inhibición inmunitaria.  TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN.  Muestran una extremada sensibilidad al rechazo, y en ocasiones viven socialmente aisladas.  Son tímidos pero no asociales y desean mantener relaciones interpersonales, pero sin recibir critica alguna.  Habitualmente se refiere a estos como individuos con complejo de inferioridad. 

Epidemiologia o Prevalencia de 1%. o 10% en la población general. o Sexo 1:1 o Se manifiesta al inicio en la infancia, puede intensificarse en la adolescencia y en adultos jóvenes. o En la edad adulta temprana puede exacerbarse.

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Criterios diagnósticos DSM-IV o Evita trabajos o actividades de contacto interpersonal. o Es reacio a implicarse con la gente si no esta seguro de agradar. o Demuestra represión en las relaciones intimas por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. o Se preocupa por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. o Esta inhibido en las situaciones interpersonales por sentimiento de inferioridad. o Se ve a si mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante. o Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades que pueden ser comprometedoras.

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Diagnóstico Diferencial o Trastorno Esquizoide de personalidad

o Fobia social 

Manifestaciones Clínicas o Hipersensibilidad al rechazo. o Timidez. o Carecen de confianza. o Hablan de forma humilde. o Les asusta hablar en voz alta en publico. o Rara vez progresan o ejercen cierta autoridad. o Rara vez inician una relación. o Depresión, ansiedad e ira.

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Tratamiento o Psicoterapia:  -Se debe formar una alianza entre terapeuta y paciente eficaz.  -El tratamiento de grupo puede desensibilizarlo contra la amenaza exagerada de rechazo.

 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA.  Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta .(DSM-IV) 

Epidemiologia o Mas frecuente en mujeres. o Mas común en el niño mas pequeño de la familia. o Es el trastorno de personalidad con mayor prevalencia en instituciones psiquiátricas.

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Manifestaciones Clínicas o Incomodidad cuando se siente solo durante algo mas que un periodo breve. o Puede estar ansioso y deprimido. o Puede coexistir con otros trastornos de la personalidad como esquizotípico, histriónico, narcisista o por evitación. o Puede tolerar un cónyuge abusivo, infiel o alcohólico con tal de no alterar el vinculo.

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Criterios diagnósticos según el DSM-IV o Tiene dificultades para tomar las decisiones si no cuenta con un excesivo aconsejamiento de los demás. o Necesidad de que otros asuman la responsabilidad. o Dificultad para expresar el desacuerdo con los demás. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas. o Dificultad para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera. o Va demasiado lejos por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta ser voluntario en tareas desagradables. o Se siente incómodo o desamparado cuando está solo. o Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación.

o Preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. 

Diagnóstico Diferencial o Debe distinguirse de los trastornos histriónico y por evitación. o Así como de los trastornos de la personalidad mas graves como narcisista, limite y esquizotípico.

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Tratamiento o Psicoterapia:  - Orientadas a la introspección y entender los antecedentes de su conducta para convertirse en mas independientes, asertivos.  - Pueden aparecer problemas al animar al paciente a modificar la dinámica de la relación patológica.  - El paciente puede experimentar ansiedad y ser incapaz de cooperar en la terapia. o Farmacológico  - Se utiliza para tratar síntomas específicos como ansiedad y depresión.  - Imipramina  - Benzodiacepinas  - Serotoninergicos

 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD.  Patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta. 

Epidemiologia o Mayor frecuencia en hombres, particularmente en el hijo mayor de una familia. o Prevalencia es de 1% en la comunidad. o 5-10% en ambiente psiquiátrico.

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Manifestaciones Clinicas o Tensión. o Dificultad de expresar sentimientos. o Deprimidos. o Sienten ira al ser controlados por otros. o Hipersensibilidad a criticas sociales. o Conducta excesivamente consiente. o Moralista. o Escrupuloso. o Juzgador.

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Criterios Diagnósticos según el DSM-IV o Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, hasta el punto de perder el objeto principal de la actividad.

o Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (Ej., Es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias). o Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad. o Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores. o Incapacidad para tirar los objetos inútiles, incluso sin un valor sentimental. o Es reacio a delegar tareas o trabajo, a no ser que se sometan a su manera de hacer las cosas. o Adopta un estilo avaro en los gastos; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. o Muestra rigidez y obstinación. 

Diagnóstico Diferencial o Del trastorno obsesivo-compulsivo, en el que el paciente experimenta pensamientos obsesivos o conducta compulsiva. o Trastorno esquizoide y paranoide de la personalidad

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Pronostico o Kringlen observo características de trastorno compulsivo de la personalidad en 72% de los sujetos que desarrollo síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo. o Al parecer se incrementa el riesgo de crisis depresivas mayores, durante la crisis de madurez.

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Tratamiento o La terapia cognitiva-conductual puede ayudar. o Los medicamentos en combinación con psicoterapia pueden ser más efectivos que cualquier tratamiento por separado. o Clomipramina o la fluoxetina generalmente a dosis de 60 a 80 mg/día, pueden utilizarse si surgen signos o síntomas obsesivos-compulsivos.