• Author / Uploaded
• Cesar Agudelo Oses

Citation preview

9 Trastornos de la personalidad Jorge Téllez-Vargas Nadie llega a convertirse en humano si está solo. Nos hacemos humanos los unos a los otros Fernando Savater

Introducción Los trastornos de personalidad constituyen un capítulo importante de la psiquiatría y la psicología clínica, a pesar de los numerosos obstáculos que dificultan su estudio a la luz de la metodología usada habitualmente. Si resulta difícil precisar la normalidad cuando evaluamos el comportamiento patológico, conlleva mayor dificultad precisar los aspectos normales cuando evaluamos la personalidad, porque no es fácil precisar la “norma” de la cual difieren o se alejan y, con relativa frecuencia, los rasgos patológicos de la personalidad se imbrican con otros trastornos mentales y resulta imposible diferenciarlos como sucede con algunos rasgos de la personalidad esquizoide que pueden corresponder a síntomas negativos del proceso esquizofrénico. Personalidad deriva de persona, palabra latina que a su vez proviene de personare, que significa “sonar a través de”. ¿A través de qué? A través de la máscara, puesto que la palabra indoeuropea de la cual derivan tanto “persona” en latín como “prosopon” en griego (la máscara que usaban los autores griegos para representar su personaje), es justamente máscara. Pero en el mundo romano el significado se hizo más concreto y levemente distinto en el sentido que “persona” era un pequeño aparato que usaba el actor en la boca, que le permitía aumentar el volumen de su voz a través de la máscara. En ambas situaciones la “persona” se utilizaba para aparentar, ya fuera la apariencia o fuera la voz.

230

Jorge Téllez-Vargas

En el sentido existencialista, la persona (personalidad) representa la dialéctica entre ser-en-si y ser-como-sí. Es decir, el actor es él mismo y al mismo tiempo, se identifica con el personaje representado. El actor entre más se funda con el personaje representado dejará de ser el mismo y, a la inversa, si quiere mantener su identidad propia, el ser si-mismo, se difuminará su personaje. Como lo señala OTTO DÖRR (1997), “existe una natural distancia entre el ser para-sí y el ser para-el-otro, entre sí-mismo y el rol, distancia que es necesario preservar, porque tanto el acortamiento de ella, en el sentido de una tendencia a abolir la diferencia ontológica, como un excesivo alejamiento de estos dos polos de tensión dialéctica entre identidad y no-identidad, son fuentes de enajenación e insinceridad”. La relación dialéctica mantenida en la distancia adecuada, es fuente de vida, de crecimiento y de creación, como lo afirmaba Aristóteles en su Ética a Nicómaco, en donde el filósofo griego no se cansa de insistir en que el primer camino a la virtud y por ende a la felicidad es la realización más plena posible del rol respectivo: “el primer deber del zapatero es hacer buenos zapatos, y del médico, atender bien a su enfermos”; y por otro lado, una sobreidentificación con el rol, conlleva a una pérdida de posibilidades de ser y, así, aun cuando gano estabilidad, al mismo tiempo pierdo capacidad de cambio y de adaptación. La definición de personalidad ha variado de acuerdo con las diferentes escuelas psicológicas y las corrientes del pensamiento, en la medida en que predomine una visión biológica, psicologista, socioculturalista o existencialista en la valoración de los procesos psicopatológicos. Clásicamente ha sido definida como la suma de las características que le otorgan a la persona una individualidad propia, estable e inconfundible. El concepto presupone el reconocimiento del individuo por los otros y por sí mismo en el tiempo, que en palabras de WOLFF (1734) es “lo que mantiene la memoria de sí mismo y lo que recuerda haber sido ayer y ser hoy uno y lo mismo”. La personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que intervienen en la formación mental del individuo y le dan identidad propia. Es el resultado de las interacciones genéticas, de la constitución psicofisiológica, de los componentes instintivo-afectivos alimentados por las aferencias sensitivo-sensoriales y sus formas de reacción y adaptación a las nuevas experiencias, que han ido jalonando la historia del individuo.

Trastornos de la personalidad

231

Definición Un trastorno de la personalidad es un patrón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que se aparta de las expectativas del grupo social y se mantiene relativamente estable a lo largo del tiempo. De acuerdo con el DSM-5 (2013) la característica principal de un trastorno de la personalidad es: •

Criterio A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo, que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: 1. Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos) 2. Afectividad (El rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional) 3. Funcionamiento interpersonal 4. Control de los impulsos

•

Criterio B: Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

•

Criterio C: El patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social o laboral o en otras áreas importantes.

•

Criterio D: El patrón es estable y de larga duración, su inicio se remonta al menos a la adolescencia o la edad adulta temprana.

•

Criterio E: El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental

•

Criterio F: El patrón de comportamiento no es atribuible a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo cráneo-encefálico).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE, 1992), señala que un individuo con trastorno

Jorge Téllez-Vargas

232

de personalidad muestra alteraciones cognitivas (en la manera de percibir o interpretar los hechos o las personas, en el desarrollo de actitudes y la imagen de sí mismo o de los demás), en la afectividad (rango, intensidad y adecuación de la respuesta emocional y de la afectividad), en el control de impulsos y satisfacción de los deseos y en el modo como se relaciona con los demás y maneja las situaciones interpersonales. Figura 9.1

Figura 9.1 Criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno general de la personalidad (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013)

RENATO ALARCÓN (2005) considera que las características comunes a los diferentes tipos anormales de la personalidad son: •

Falta de ductilidad o flexibilidad, que le dificulta promover en el individuo cambios sustanciales o facilitar interacciones consistentes.

•

Vulnerabilidad multideterminada, por lo cual el individuo es propenso a reaccionar negativa o desfavorablemente a injurias, agresiones o tensiones provenientes de la realidad intrapsíquica o del ambiente.

•

Inestabilidad, con tendencia a la variabilidad anímica y la disforia.

•

Potencial maladaptativo que conlleva a una falta de coherencia entre el individuo y su medio y, en ocasiones, a claras desviaciones de las normas legales o de convivencia social.

•

Dificultad para la acción constructiva que compromete la continuidad, la coherencia y la trascendencia de su actividad.

Trastornos de la personalidad

233

•

Singularización interpersonal, por la cual los individuos no reconocen “ser la causa de su conducta” ni los efectos que su comportamiento provoca en los otros.

•

Tendencia a la cronicidad

La CIE-10 (1992) considera que los trastornos de la personalidad se presentan cuando “el modo de ser propio del individuo y su forma permanente de vivenciar y comportarse, se desvía de forma importante de las normas aceptadas y esperadas de la propia cultura”. Son estados no directamente atribuibles a una enfermedad o a un daño cerebral o a otro trastorno psiquiátrico, y reúnen los siguientes criterios: •

Actitudes y conducta notablemente desproporcionadas, que involucran usualmente varias áreas de funcionamiento, por ejemplo, la cognición, la afectividad, el control de los impulsos, la manera de percibir y de pensar, la satisfacción de los deseos, el manejo de las situaciones interpersonales y el modo de relacionarse con los demás.

•

La desviación debe manifestarse de forma generalizada como un comportamiento rígido y desadaptativo que interfiere con una amplia gama de situaciones personales y sociales (No se limita a una situación o estímulo desencadenante).

•

El patrón de conducta anormal produce malestar general, efecto negativo en el entorno social o ambos, consecuencias que son claramente atribuibles al comportamiento desviado.

•

La desviación es estable y de larga duración, con inicio al final de la infancia o la adolescencia.

•

El trastorno conduce a una angustia personal considerable, que suele hacerse patente en forma tardía.

•

El trastorno está usualmente, aunque no invariablemente, asociado con problemas significativos en el desempeño ocupacional y social.

Prevalencia La descripción de las entidades nosológicas, utilizando el modelo médico, implica establecer unas causas, un cuadro sintomático definido, un pronóstico basado en el estudio de la evolución habitual, un conocimiento de los

Jorge Téllez-Vargas

234

factores predisponentes y del patrón familiar y finalmente un tratamiento específico. Sobre los trastornos de personalidad existe gran ignorancia en relación con su prevalencia. La primera dificultad que se presenta para realizar un estudio adecuado de estas entidades, es debida a la egosintonía del trastorno, es decir que quien lo padece lo asume como “normal” dado que no le provoca malestar psicológico y, por lo tanto, no acude a consulta ni busca ayuda psicoterapéutica. Por esta razón, la mayoría de los estudios de prevalencia se han obtenido con individuos que padecen otros trastornos mentales, en pacientes hospitalizados o en delincuentes recluidos en cárceles y reformatorios. En contadas ocasiones, los individuos con trastornos de la personalidad acuden al psiquiatra, casi siempre remitidos por un colega o por un juez quien ha solicitado un peritaje psiquiátrico, o se trata de un menor que acude presionado por sus padres. Los resultados de las diferentes encuestas sugieren una prevalencia del 10-20% en la población general. Esta cifra es mayor en las muestras de pacientes con trastorno mental. ANDREASEN y BLACK (2001) observaron que más del 50% de los pacientes con trastorno depresivo mayor presentan también un trastorno de personalidad. Los trastornos de personalidad se asocian con deterioro social e interpersonal, desajuste laboral y académico, violencia intrafamiliar y mayores tasas de desempleo, divorcio y separación. ANDREASEN y BLACK (2001) señalan, que como grupo, los individuos con trastorno de personalidad tienen un mayor riesgo de muerte temprana, como consecuencia de los accidentes y del suicidio consumado. Género En los hombres son más frecuentes los trastornos antisocial, esquizoide y obsesivo-compulsivo y en las mujeres se observa con mayor frecuencia los trastornos límite, histriónico, por evitación y dependiente. El trastorno esquizotípico muestra igual distribución en ambos sexos. También se han observado variaciones en la intensidad de algunos rasgos de personalidad de acuerdo con el género. SILBERSCHMIDT, et. al. (2015) observaron que las mujeres con trastorno límite de la personalidad presentan niveles mayores de hostilidad, mayor número de rupturas afectivas y

Trastornos de la personalidad

235

más frecuentes e intensas alteraciones de la conducta alimentaria comparadas con los hombres que presentan este trastorno, quienes presentaron mayor prevalencia de rasgos de personalidad antisocial y narcisista. Estas diferencias en la prevalencia de los trastornos de personalidad probablemente reflejan diferencias de género reales pero el clínico debe tener en cuenta también los estereotipos sociales que condicionan los roles de género y los comportamientos en las diferentes culturas. Comorbilidad Los trastornos de personalidad con relativa frecuencia muestran comorbilidad con otros trastornos mentales como trastorno de pánico, abuso de sustancias psicoactivas, abuso del alcohol, trastornos del estado de ánimo, trastorno de identidad de género, parafilias, trastorno de déficit de atención y trastornos de la alimentación. Sin lugar a dudas, el trastorno de personalidad límite o borderline, es el que exhibe mayor comorbilidad y suele sobreponerse o solaparse con otros trastornos de personalidad como el histriónico, el antisocial, el dependiente y en un grado menor, aunque significativo, con los trastornos de personalidad pasivo-agresiva, elusiva y paranoide. Es necesario tener en mente, que la comorbilidad dificulta el diagnóstico, empobrece el pronóstico, resta adherencia al tratamiento y menoscaba la calidad de vida. Evaluación y diagnóstico La valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del individuo. Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con problemas asociados a la adaptación a una cultura diferente que se da tras la inmigración o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos propios de la cultura de origen del individuo. En especial si se evalúa a alguien de una cultura diferente, resulta útil para el clínico obtener información de personas que conozcan el entorno cultural del individuo. Cuando evaluamos la personalidad estamos valorando comportamientos (rasgos) que se relacionan con la identidad como persona, la capacidad

236

Jorge Téllez-Vargas

de adaptación, la flexibilidad cognoscitiva, la capacidad de evaluación de la realidad, el afrontamiento de la vida diaria, la relación interpersonal, la constancia en la tarea, etc. Es decir, es necesario evaluar el diario vivir del individuo. Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Se constituyen en trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos o cuando causan un deterioro funcional significativo y malestar subjetivo. Se recomienda, como norma general, obtener la información a través de varias entrevistas, así como complementar la historia clínica con la información dada por los familiares y otras personas y revisar los informes previos para observar la evolución de la conducta. En la evaluación de la personalidad se tienen en cuenta los datos obtenidos en la entrevista clínica y los resultados de la aplicación de diversos cuestionarios encaminados a detectar la presencia de rasgos de comportamiento. Los cuestionarios pueden poner en evidencia rasgos o cualidades del individuo que son “normales” o necesarias a la hora de escoger un candidato para un determinado cargo o detectar rasgos patológicos que contribuyan a precisar el diagnóstico clínico, de la esquizofrenia, por ejemplo. De esta manera, cuestionarios como el cuestionario 16PF de CATTELL, el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) y el Inventario para Temperamento y Carácter de Cloninger, nos aportan datos valiosos sobre las dimensiones de la personalidad de los individuos que hemos entrevistado, datos que nos ayudan en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la persona evaluada. Recientemente ha tomado auge el Cuestionario NEO de la personalidad, que además de evaluar varias dimensiones de la personalidad ha mostrado que algunas dimensiones se relacionan con patologías mentales específicas; por ejemplo, la depresión se relaciona en forma positiva con niveles altos de neuroticismo en mujeres y puntajes bajos en extraversión en hombres, puntajes que a su vez, se correlacionan con niveles elevados de cortisol en plasma sanguíneo.

Trastornos de la personalidad

237

El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del individuo a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. El clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el individuo, porque los rasgos son a menudo considerados egosintónicos. Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información aportada por los familiares, los compañeros de trabajo y otros observadores. Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente el trastorno antisocial y el límite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece suceder con el trastorno obsesivo-compulsivo y el esquizotípico. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos deben diferenciarse de las respuestas a situaciones estresantes específicos o las causadas por intoxicaciones o alteraciones transitorias del estado mental, como sucede en intoxicaciones agudas o después de un traumatismo cráneoencefálico. El DSM-5 (2013) proporciona criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad. Los ítems específicos en cada grupo de criterios para cada trastorno de la personalidad son enumerados en orden de importancia diagnóstica decreciente de acuerdo con los datos de eficiencia diagnóstica. Clasificación El DSM-5 (2013) clasifica los 10 trastornos de la personalidad en tres grupos, a saber: •

Grupo A. Incluye los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico. Los individuos que presentan estos trastornos se muestran como raros o excéntricos.

Jorge Téllez-Vargas

238

•

Grupo B. Comprende los trastornos de la personalidad antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista, que comparten un aumento en la labilidad emocional que hace que los individuos aparezcan como dramáticos, emotivos e inestables.

•

Grupo C. Conformado por los trastornos de la personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva, donde la ansiedad y el temor son síntomas comunes.

Trastorno de la personalidad paranoide La característica esencial del trastorno es un patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son: A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: •

Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o a engañar.

•

Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o fidelidad de los amigos o socios.

•

Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que se comparta pueda ser utilizada en su contra.

•

Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia.

•

Alberga rencores durante mucho tiempo y no olvidan los insultos, injurias o desprecios.

•

Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.

Trastornos de la personalidad

•

239

Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o pareja.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Estos individuos son suspicaces, hipersensibles, rígidos, argumentadores, envidiosos y tienden a exagerar su propia importancia. Se mantienen en una actitud defensiva que puede llevarlos a mostrarse muy agresivos. Tienden a proyectar sus sentimientos y a culpabilizar a los demás. Con frecuencia sospechan que los actos de los demás tienen motivaciones maliciosas y, en cambio, no tienen capacidad de autocrítica. Afectivamente dan la impresión de ser fríos y no tener sentido del humor. El pensamiento de las personalidades paranoides se rige por el mecanismo de establecer relaciones de causa-efecto entre dos hechos por su proximidad o sucesión en el tiempo y no por la lógica. Por ejemplo, si la gente ríe en el momento en que entran a un lugar, relacionan la risa con su entrada porque le tienen envidia. Los individuos con trastorno de la personalidad paranoide son personas con quienes generalmente es difícil llevarse bien y suelen tener problemas en las relaciones personales. Su suspicacia y hostilidad excesivas pueden expresarse mediante las protestas directas, las quejas recurrentes o por un distanciamiento silencioso claramente hostil. La suspicacia de estas personas se extiende a todas las áreas de la vida pero es especialmente notable en sus relaciones interpersonales que son frágiles y superficiales, con muy pocas o ninguna de índole íntima y profunda. En las personas en quienes confían, la confianza es lábil y precaria y desaparece fácilmente con cualquier hecho o actitud que estimule su pensamiento paranoide, que puede llevarlos a presentar reacciones explosivas, inadecuadas e intensas. Suelen ser trabajadores esforzados y eficientes pero es frecuente que su situación laboral se deteriore a causa de los conflictos surgidos de su pensamiento paranoide con superiores, compañeros y subalternos.

240

Jorge Téllez-Vargas

Pueden presentarse sentimientos de grandeza o de exagerada auto importancia, que se relacionan con un sentimiento abrumador de inferioridad, desvalorización, incapacidad e incompetencia. Se trata de una racionalización utilizada para explicar el interés exagerado que sienten enfocado sobre su persona. Así nace y se afirma la convicción de su propia importancia. Se ha señalado que la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad es del 0,5-2,5% en la población general, del 10-20% en los hospitales psiquiátricos y del 2-10% en los pacientes psiquiátricos ambulatorios. El trastorno de la personalidad paranoide es más frecuente en varones y puede manifestarse por primera vez en la infancia o la adolescencia a través de actitudes y comportamientos de aislamiento, relaciones escasas con los compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje peculiares. Existen datos que apuntan hacia un aumento de prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad en los familiares de los pacientes con esquizofrenia crónica y hacia una relación familiar más específica con el trastorno delirante, tipo persecutorio. Los miembros de los grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados políticos y económicos o los individuos con diferentes antecedentes étnicos pueden mostrar comportamientos recelosos o defensivos debido al desconocimiento del idioma o la ignorancia de las normas o las leyes o a la percepción de desprecio o de indiferencia por parte de la sociedad mayoritaria, sin que estos rasgos conformen un trastorno de la personalidad de tipo paranoide. Diagnóstico diferencial Es preciso diferenciar entre el trastorno de personalidad paranoide y la esquizofrenia paranoide o los trastornos delirantes. En la personalidad paranoide no se encuentran alucinaciones o ideas delirantes, síntomas que se presentan en las otras entidades clínicas mencionadas. Sin embargo, estas personalidades pueden desarrollar una esquizofrenia paranoide o un trastorno delirante cuyos síntomas pueden magnificar los rasgos de personalidad. El trastorno de la personalidad paranoide ha de distinguirse del cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en el que los rasgos

Trastornos de la personalidad

241

aparecen debido a los efectos directos de un enfermedad del sistema nervioso central, o de los síntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias psicoactivas, como la cocaína, o de los rasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas, por ejemplo disminución de la agudeza visual o deterioro auditivo. Tratamiento Muy pocos de estos pacientes se someten a tratamiento y cuando lo hacen es porque presentan un trastorno psiquiátrico del tipo depresivo o ansioso. La principal dificultad en el tratamiento reside en el hecho de que la relación terapéutica se ve obstaculizada por la desconfianza del paciente. La actitud del terapeuta debe ser firme e imparcial. Debe evitar la confrontación directa de las ideas del paciente, para no provocar su hostilidad y la ruptura de la relación, ni tampoco apoyarlas en forma benévola, para no reforzar su actitud paranoide. Debe ser honesto y sincero para obtener y conservar al máximo la confianza del paciente. No hay estudios concluyentes sobre el manejo farmacológico de esta patología, aunque algunos clínicos refieren buenos resultados con el uso de antipsicóticos, como el pimozide, a dosis bajas. Trastorno de la personalidad esquizoide La característica esencial del trastorno es un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son: A. Un patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en la edad adulta y se hace presente en cuatro o más de los siguientes hechos: •

No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia.

•

Escoge casi siempre actividades solitarias.

242

Jorge Téllez-Vargas

•

Muestra escaso o nulo interés en tener experiencias sexuales con otra persona.

•

Disfruta con poca o ninguna actividad.

•

No tiene amigos íntimos o personas de su confianza, aparte de los familiares de primer grado.

•

Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.

•

Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Los individuos con trastorno de la personalidad esquizoide son dados al ensueño diurno y son incapaces de mostrar hostilidad o agresividad. Tienden a desempeñar trabajos que no exijan contacto interpersonal y a vivir en lugares poco poblados. Su rendimiento en el trabajo es inversamente proporcional al grado de relación social que éste exija. La actividad laboral suele estar deteriorada, sobre todo si se requiere una implicación interpersonal, aunque los individuos con este trastorno pueden desenvolverse bien cuando trabajan en condiciones de aislamiento social. Los individuos con trastorno de la personalidad esquizoide no demuestran tener deseos de intimidad y parecen indiferentes a las oportunidades de establecer relaciones personales. Prefieren emplear el tiempo en sí mismos a interactuar con otras personas. Suelen parecer indiferentes a la aprobación o la crítica de los demás y no muestran preocupación alguna por lo que los demás puedan pensar de ellos, rasgo que los diferencia de los individuos con trastorno paranoide de la personalidad. Son lentos en madurar sexualmente por su incapacidad para formar relaciones íntimas, especialmente con el sexo opuesto. Debido a su falta de habilidades sociales y a la falta de deseo de experiencias sexuales, los individuos con este trastorno tienen pocas amistades, es poco frecuente que

Trastornos de la personalidad

243

salgan con alguien y no suelen casarse. Algunos se casan pero la comunicación con la pareja es limitada; los matrimonios pueden ser exitosos si la pareja no es excesivamente demandante, tanto social como sexualmente. El trastorno se anuncia desde la infancia y es frecuente que los futuros esquizoides aparezcan como niños tímidos y retraídos que tienden a rehuir las dificultades. Son raramente agresivos y se refugian en fantasías. Pueden ser talentosos y brillantes en los estudios pero este es un factor más que los separa de los demás. Los esquizoides no se involucran socialmente con la gente y se entregan a intereses o “hobbies” solitarios. Algunos se dedican a proyectos intelectuales de alto nivel, lo que los puede llevar a un gran éxito personal a pesar de lo cual permanecen aislados. Pueden hallar gusto en ideologías filosóficas o en empresas idealistas, siempre y cuando esto no exija involucrarse con otras personas. Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (que duran minutos u horas) como respuesta al estrés. En algunos casos el trastorno esquizoide de la personalidad puede aparecer como el antecedente premórbido de un trastorno delirante o la esquizofrenia, razón por la cual, algunos clínicos lo consideran como un fenotipo del trastorno esquizofrénico. El trastorno de la personalidad esquizoide, al igual que la esquizofrenia, es más frecuente e invalidante en hombres. Puede hacerse patente por primera vez en la infancia o la adolescencia por actitudes y comportamientos solitarios, pobres relaciones con los compañeros y bajo rendimiento escolar, lo que señala como diferentes a estos niños o adolescentes y les hace sujetos de burlas. La personalidad esquizoide ha sido asociada con la esquizofrenia porque existen afinidades en las psicopatologías de ambos trastornos. En el espectro de la esquizofrenia se destacan el desapego social, la expresión afectiva disminuida y distorsiones perceptivas. Las dos primeras características son notorias en el esquizoide y en la personalidad esquizotípica, razón por la cual, se supuso erróneamente que la personalidad esquizoide era el terreno sobre el cual se desarrollaba la esquizofrenia o que configuraba una fase prodrómica de la enfermedad. En realidad, la proporción de pacientes esquizoides que evolucionan hasta presentar una esquizofrenia es desconocida, pero con frecuencia

244

Jorge Téllez-Vargas

tanto la personalidad esquizoide como la esquizotípica se observan en familiares de pacientes esquizofrénicos, lo que sugiere un compromiso genético, de tipo de agregación familiar. Diagnóstico diferencial El trastorno de la personalidad esquizoide debe diferenciarse de un cuadro delirante-alucinatorio, de la esquizofrenia y de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Cuando un individuo presenta un trastorno psicótico crónico (esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno esquizoide de la personalidad, deben registrarse ambos trastornos. Con frecuencia, se presentan grandes dificultades para distinguir a los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad de quienes presentan formas leves de trastorno autista y trastorno de Asperger, que se distinguen por producir un deterioro más grave de la interacción social y por la presentación de comportamientos estereotipados. Las personas que han cambiado de un entorno rural a uno urbano pueden reaccionar con un “enfriamiento emocional” que puede durar varios meses y manifestarse por actividades solitarias, actividad restringida y otros déficits en la comunicación. Los inmigrantes de otros países son vistos a veces erróneamente como fríos, hostiles o indiferentes, sin que su comportamiento configure un patrón de personalidad esquizoide. Tratamiento Los esquizoides generalmente no buscan ayuda terapéutica y si lo hacen es porque alguna crisis trastorna sus patrones mínimos de funcionamiento o presentan algún otro trastorno psiquiátrico, usualmente depresivo o ansioso, o se trata de menores remitidos por sus padres quienes se muestran alarmados por su conducta excéntrica o su aislamiento social. El tratamiento es difícil porque los recursos del Yo son limitados. Su tendencia a rehuir los contactos interpersonales entorpece o imposibilita el establecimiento de una relación terapéutica adecuada. Si el paciente está motivado para cambiar su comportamiento, se obtienen buenos resultados con estrategias conductuales como asistir a un concierto, participar en juego de cartas o, eventualmente, tomar clases de baile. Los resultados obtenidos con psicofármacos son desalentadores.

Trastornos de la personalidad

245

Trastorno de la personalidad esquizotípica Su característica esencial es un patrón general de déficit social e interpersonal caracterizado por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como por distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son: A. Un patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos y se manifiesta por cinco o más de las siguientes circunstancias : •

Ideas de referencia que no deben ser delirantes.

•

Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no concuerda con las normas culturales (por ejemplo, superstición, creer en la clarividencia, telepatía o un “sexto sentido”. En niños y adolescentes fantasías o preocupaciones extrañas)

•

Experiencias perceptivas no habituales, como ilusiones corporales o sentir que pueden leer el pensamiento o poseen un poder mágico.

•

Pensamiento y lenguaje extraños (vago, circunstancial, metafórico, sobrevalorado o estereotipado)

•

Suspicacia o ideación paranoide.

•

Afectividad inapropiada o restringida.

•

Comportamiento o apariencia extraños, raros o excéntricos.

•

Carencia de amigos íntimos y de confidentes, con excepción de los familiares de primer grado.

•

Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad, que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con los juicios negativos sobre uno mismo.

246

Jorge Téllez-Vargas

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo La CIE-10 no considera estas alteraciones como un trastorno de la personalidad, por lo cual clasifica el cuadro clínico junto a la esquizofrenia y los trastornos delirantes. Los individuos con trastorno de la personalidad esquizotípica interpretan como problemáticas las relaciones interpersonales y no se encuentran cómodos relacionándose con otras personas. Se sienten ansiosos en situaciones sociales, especialmente en las que implica interactuar con gente desconocida. Interactúan con otros cuando tienen que hacerlo, pero prefieren encerrarse en sí mismos, porque sienten que ellos son diferentes de los demás y no “encajan”. Su ansiedad social no disminuye fácilmente, porque suele estar asociada con un recelo de las interacciones ajenas; por ejemplo, al acudir a una cena de amigos, el individuo con trastorno esquizotípico de la personalidad no se relaja a medida que pasa el tiempo si no, que por el contrario, se encuentra cada vez más tenso y suspicaz. El trastorno tiene un curso crónico con fluctuaciones en la intensidad y ocasionalmente evoluciona hacia la esquizofrenia. Es frecuente observarlo en individuos genéticamente emparentados con esquizofrénicos, razón por la cual, se cree que forma parte del espectro genético de la esquizofrenia. Las personas que sufren un trastorno de personalidad esquizotípica presentan singularidad del pensamiento, de la percepción, del lenguaje y de la conducta, pero los síntomas no son lo suficientemente severos para llenar los requisitos de un diagnóstico de esquizofrenia. Pueden presentar síntomas como angustia, disforia o depresión, y en casos de extrema tensión pueden aparecer síntomas psicóticos pasajeros o mostrarse inclinados a adoptar credos extravagantes, como una extrema beatería o creencias religiosas marginales. Con frecuencia el trastorno coexiste con rasgos de personalidad fronteriza y, a veces, pueden observarse ambos trastornos en un mismo individuo. El trastorno de la personalidad esquizotípica se observa aproximadamente en el 3% de la población general, posee un curso clínico relativamente estable y solamente un pequeño número de individuos desarrolla una es-

Trastornos de la personalidad

247

quizofrenia o un otro trastorno psicótico. Su prevalencia es mayor en los familiares de primer grado de los individuos con esquizofrenia que en la población general. El trastorno presenta alta comorbilidad (30-50%) con el episodio depresivo mayor. Los individuos con trastorno de la personalidad esquizotípica suelen buscar tratamiento para los síntomas asociados de ansiedad, depresión u otros estados de ánimo disfóricos, más que para las características del trastorno de la personalidad per se. Pueden experimentar episodios psicóticos transitorios como respuesta al estrés. En ocasiones presentan síntomas psicóticos significativos que cumplen los criterios para un trastorno psicótico breve, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o una esquizofrenia. Diagnóstico diferencial Al hacer el diagnóstico diferencial es necesario tener en cuenta las características determinadas culturalmente, en especial las referidas a las creencias y rituales religiosos, pueden ser vistas como esquizotípicas por un profano desinformado (por ejemplo, el vudú, hablar otras lenguas, creer en la vida después de la muerte, chamanismo, leer la mente, sexto sentido, ojo del diablo y creencias mágicas relacionadas con la salud y la enfermedad). Tratamiento El tratamiento psicoterapéutico sigue los mismos delineamientos generales y los principios que rigen la terapia de la personalidad esquizoide. En el campo farmacológico, algunos trabajos han puesto en evidencia que el uso de antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) permite obtener a corto plazo, la mejoría de algunos de los síntomas sensoperceptivos, de la ideación prepsicótica y de la ansiedad. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para disminuir los niveles de agresividad. Trastorno de la personalidad antisocial El DSM-5 (2013) y las ediciones anteriores de esta clasificación dan a esta personalidad el calificativo de antisocial que seguiremos utilizando por es-

248

Jorge Téllez-Vargas

tar más difundido que el de disocial que aparece en el CIE-10, y lo haremos sin temor a confusión, ya que ambas denominaciones se refieren exactamente al mismo trastorno. Existen en la sociedad individuos cuya conducta insólita ha intrigado por muchos años a jueces, abogados, criminalistas y psiquiatras, a quienes se ha denominado “psicópatas” o “sociópatas”. Sin embargo, algunos individuos muestran una conducta antisocial pero no cumplen los criterios para ser incluidos entre las personalidades antisociales. El individuo que se parapeta en una azotea, dispara sobre la multitud y sostiene un intenso tiroteo con la policía hasta ser capturado o muerto, sufre probablemente un trastorno paranoide y su conducta es motivada por sus ideas delirantes. El que roba en forma compulsiva en los almacenes objetos de poco valor monetario y sin necesidades apremiantes, obra bajo el influjo de una cleptomanía. Los delitos cometidos por un delincuente común obedecen generalmente a motivaciones utilitarias y el individuo no debe ser juzgado con un enfoque psicopatológico sino moral y legal. Las conductas antisociales que acabamos de describir son consecuencia de causas complejas de orden psiquiátrico o socio-cultural. En cambio la conducta de los individuos que sufren un trastorno de personalidad antisocial, no es un síntoma causado por otros problemas psiquiátricos o el resultado de presiones socio-culturales, sino que es la expresión primaria del trastorno. Figura 9.2

Figura 9.2 La característica principal del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de comportamiento caracterizado por el desprecio y violación de los derechos de los demás, que se inicia en la infancia y se hace más notorio en la edad adulta. (Marlon Brando, en su papel de Vito Corleone, en la película El Padrino)

Trastornos de la personalidad

249

CHECKLEY (1964) considera los siguientes síntomas como característicos del trastorno: •

Encanto superficial y buena inteligencia.

•

Ausencia de ideas delirantes y de otros signos de pensamiento irracional.

•

Ausencia de “nerviosismo” o de manifestaciones ansiosas.

•

Falta de confiabilidad.

•

Falta de veracidad y sinceridad.

•

Falta de remordimiento de vergüenza.

•

Conducta antisocial inadecuadamente motivada.

•

Juicio pobre e incapacidad para aprender de la experiencia.

•

Egocentrismo patológico e incapacidad de amar.

•

Pobreza general en las relaciones afectivas mayores.

•

Pérdida específica de la introspección.

•

Falta de respuestas en las relaciones interpersonales.

•

Conducta fantástica y repulsiva con la bebida y a veces sin ella.

•

Vida sexual impersonal, trivial y pobremente integrada.

•

Comportamiento suicida poco frecuente.

El trastorno se denomina también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. Como el engaño y la manipulación son dos rasgos primordiales del trastorno es necesario que el clínico obtenga información fidedigna de fuentes distintas al paciente, por lo cual es necesario entrevistar a sus familiares y amigos para poder evaluar adecuadamente la información suministrada por el paciente. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son: A. Un patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres o más de los siguientes hechos: •

Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención o arresto.

Jorge Téllez-Vargas

250

•

Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal.

•

Impulsividad e incapacidad para planificar el futuro.

•

Irritabilidad y agresividad, que se manifiestan por peleas físicas repetidas y conductas agresivas frecuentes.

•

Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.

•

Irresponsabilidad persistente, que se manifiesta incapacidad para mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir las obligaciones económicas.

•

Carencia de sentimientos de remordimiento que se traducen en indiferencia o justificación del daño o maltrato que han hecho a los demás.

B. El individuo es mayor de 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco. Las personas con este trastorno carecen de empatía y desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los demás, a quienes constantemente engañan o manipulan para obtener provecho propio. Su despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás se demuestra al conducir a grandes velocidades o bajo efectos del alcohol, tendencia a la promiscuidad sexual y al abuso de sustancias psicoactivas. Pueden abandonar o descuidar a sus hijos y ponerlos en graves riesgos. Con frecuencia culpan y se mofan de sus víctimas por ser tontos o débiles y justifican sus actos y falta de remordimiento con frases como “la vida es dura”, “el que es perdedor se lo merece”, “el vivo vive del bobo”. Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial suelen ser engreídos, tercos, autosuficientes y fanfarrones y poseen una buena capacidad de expresión verbal con la cual envuelven, manipulan y engañan a sus víctimas.

Trastornos de la personalidad

251

Los rasgos antisociales se presentan desde la infancia. Son niños pendencieros, mentirosos, conflictivos, agreden físicamente a sus compañeros de clase, se fugan del colegio, participan en pandillas, no aceptan las normas de autoridad y en la adolescencia pueden presentar francas conductas delictivas e incluso abuso sexual. Sus relaciones de pareja son inestables y con frecuencia maltratan físicamente a su cónyuge y son irresponsables con sus hijos. Con frecuencia los individuos con trastorno de la personalidad antisocial presentan alcoholismo, abuso de sustancias psicoactivas, parafilias, disfunción sexual, juego patológico, y trastornos de ansiedad. Los intentos de suicidio y los suicidios consumados también son frecuentes, dado sus altos niveles de impulsividad. El fenómeno actual de “matoneo” (bullying) que se observa en los colegios, no debe ser visto exclusivamente como un fenómeno social de la época, sino que debe ponernos alerta sobre la posibilidad de que quienes lo practican pueden padecer un trastorno disocial de la personalidad. El comportamiento delictivo parece disminuir con la edad, pero el abuso intrafamiliar, el alcoholismo, el abuso de drogas, y la irresponsabilidad hacia los demás, son comportamientos que se mantienen a lo largo de la existencia. Los estudios clínicos sugieren que tanto los factores genéticos como los psicosociales inciden en la aparición del trastorno pero los estudios de adopción están a favor de una mayor importancia de los factores genéticos. El trastorno es más frecuente en varones (3%) que en mujeres (1%) y el riesgo es mayor si un familiar de primer grado presenta este trastorno. Los estudios de adopción indican que tanto los factores genéticos como los ambientales contribuyen a aumentar el riesgo de presentar el trastorno. El trastorno es más frecuente en los individuos que han mostrado un comportamiento disocial en la infancia, caracterizado por conductas agresivas que causan daño a otras personas o animales, historia de hurtos o daños a la propiedad ajena y violaciones graves de las normas sociales. Se ha observado una mayor frecuencia de este trastorno en los individuos que han presentado en su infancia un trastorno por déficit de atención asociado a hiperactividad o han sido maltratados, abandonados o abusados sexualmente.

252

Jorge Téllez-Vargas

En la personalidad antisocial o en los individuos que presentan comportamientos antisociales se ha observado alteración en el funcionamiento del sistema límbico y de las estructuras asociadas con la percepción de la empatía (las neuronas espejo, la corteza anterior del cíngulo y la ínsula), hallazgos que podrían explicar su frialdad afectiva y su falta de solidaridad. Los comportamientos agresivos e impulsivos que se observan en las personalidades borderline y antisociales parecen estar relacionados con una excesiva reactividad de la amígdala del hipocampo, disminución de los mecanismos inhibidores de la corteza prefrontal y disminución de la facilitación serotoninérgica del control prefrontal. Algunos individuos pueden presentar disforia, tensión emocional, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estados de ánimo depresivo, que con frecuencia son breves y desencadenan conductas impulsivas y agresivas. Las alteraciones del estado de ánimo los hace proclives al abuso de alcohol y de sustancias psicoactivas. El clínico debe evaluar el contexto social y económico del paciente porque con frecuencia el medio en que se desenvuelve estimula la aparición de conductas antisociales como una estrategia para la sobrevivencia, como sucede en comunas o barrios de invasión. Los comportamientos antisociales sólo constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo. La CIE-10 lo denomina trastorno disocial de la personalidad y no considera como criterio diagnóstico la aparición de comportamientos antisociales durante la infancia. Tratamiento La psicoterapia analítica clásica no es útil en estos casos a causa de la estructura del ego y del superyo de estos individuos. Algunos autores reportan tratamientos psicoanalíticos exitosos pero parece que se han aplicado a individuos que exhiben conductas antisociales y no a verdaderas personalidades antisociales. Como se comentó anteriormente, estos individuos son incapaces de experimentar sentimientos de culpa y de aprender del castigo, por lo cual su

Trastornos de la personalidad

253

rehabilitación en las cárceles y sitios de reclusión es casi nula. De hecho, siguen delinquiendo desde la cárcel o reinician sus comportamientos antisociales y delictivos al cumplir su condena. No existe un tratamiento farmacológico específico. Con carbonato de litio, fenitoina, valproato o carbamazepina se han obtenido mejorías parciales de algunos síntomas, como la ansiedad y la intensidad y la frecuencia de las conductas agresivas. Debe evitarse el uso de benzodiacepinas por el alto riesgo de presentar dependencia que exhiben estos pacientes. Algunos autores han reportado mejoría de algunos comportamientos antisociales con técnicas de tipo cognoscitivo-comportamental. En algunos casos, la terapia familiar o de pareja, puede ser útil. Trastorno de la personalidad límite Esta entidad clínica, descrita por STERN (1938) quien la situó entre la neurosis y la psicosis, ha recibido distintos nombres: esquizofrenia ambulatoria (Zilborg), personalidades “como sí” (H. Deutsch), esquizofrenia pseudoneurótica (Hoch), organización fronteriza de la personalidad (Kernberg) y al mismo tiempo ha ido evolucionando su concepción clínica desde conformar un síndrome clínico cuya característica más notoria era su semejanza con la esquizofrenia hasta considerarse, actualmente, como un verdadero trastorno de personalidad. La CIE-10 la considera como el tipo límite del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad caracterizado por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y la afectividad que se acompaña de frecuentes comportamientos impulsivos. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son los siguientes: Un patrón predominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la autoimagen e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta, y se manifiesta por cinco o más de los siguientes hechos: •

Esfuerzos desesperados para evitar un abandono real o imaginario.

•

Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

Jorge Téllez-Vargas

254

•

Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.

•

Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida.

•

Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o conductas autolesivas.

•

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo. El individuo presenta episodios de disforia intensa, irritabilidad y ansiedad que suelen durar horas y rara vez días.

•

Sentimientos crónicos de vacío afectivo.

•

Ira inapropiada e intensa con dificultades para controlarla: mal genio frecuente, enfado constante, peleas físicas recurrentes.

•

Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés y presencia de síntomas disociativos graves.

Se trata de individuos muy sensibles a las circunstancias ambientales y a la percepción inminente de separación o rechazo. Con frecuencia perciben que son abandonados porque son “malos” y los sentimientos de culpa se expresan en conductas autoagresivas como mutilaciones o intentos de suicidio. El temor a ser abandonados se relaciona con la intolerancia a estar solos y la necesidad imperiosa de permanecer acompañados, que hace que sus relaciones afectivas sean vividas intensamente pero percibidas como inestables. Los cambios en su comportamiento son bruscos y dramáticos, pasando del amor y la entrega al odio y el rencor. La inestabilidad emocional parece ser producida por excesiva reactividad de los circuitos gabaérgicos, glutamatérgicos y colinérgicos, que incrementa la sensibilidad y la reactividad del individuo frente a los estímulos ambientales. La prevalencia del trastorno es del 2% en la población general. Es cinco veces más frecuente en los familiares de primer grado que en la población general, lo cual sugiere un posible componente genético.

Trastornos de la personalidad

255

Es más frecuente en individuos que han sido maltratados física y emocionalmente o abusados sexualmente en la infancia. Los intentos recurrentes de suicidio y las autoagresiones constituyen un motivo de consulta frecuente tanto a nivel primario como en los servicios de salud mental. Es necesario evaluar los intentos de suicidio y no considerarlos como una simple amenaza porque un 8-10% de los pacientes logran consumarlo. La automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo proporciona un alivio de la tensión emocional o pueden ser vivenciadas como una expiación de sus sentimientos de maldad. La baja autoestima que poseen y la infravaloración de sus logras hace que con frecuencia abandonen las tareas antes de lograr un objetivo, como sucede con los estudios, el trabajo e incluso, el tratamiento psicoterapéutico. En algunos individuos se aprecian síntomas psicóticos como alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de referencia y fenómenos hipnagógicos como reacción ante el estrés. La evolución de los síntomas permite hacer el diagnóstico y diferenciarlo de la esquizofrenia y de otros trastornos psicóticos. Los individuos con trastorno limítrofe de la personalidad son proclives al abuso de alcohol y sustancias psicoactivas desde la adolescencia. Tratamiento Las estrategias psicoterapéuticas están encaminadas a integrar el individuo, sus objetivos y sus afectos con sus correspondientes relaciones humanas. Desde el punto de vista dinámico, la regresión que es frecuente en ellos, obstaculiza la terapia, por lo que se recomienda combinarla con estrategias de resolución de conflictos y de aprendizaje social para minimizar y limitar la regresión. En todo caso, sea cual sea la modalidad escogida, el tratamiento psicoterápico debe ser llevado a cabo por terapeutas experimentados. Se recomienda la terapia de familia para apoyar los avances obtenidos en la terapia individual y en la farmacoterapia y con el objeto de modificar las situaciones familiares, que son frecuencia son inestables, abusivas o negligentes. En cuanto a la farmacoterapia se han obtenido resultados prometedores con el uso de antipsicóticos atípicos y estabilizadores del ánimo (litio, valproato, carbamazepina). Los antipsicóticos han mostrado ser eficaces en

Jorge Téllez-Vargas

256

reducir la ansiedad, la hostilidad, las ideas de referencia y las experiencias disociativas. Los inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) parecen ser útiles para combatir los estados disfóricos y las conductas impulsivas. Con la carbamazepina se ha logrado controlar los episodios de impulsividad y autoagresión. Es necesario ser cautelosos en el uso de las benzodiacepinas porque tienen un efecto desinhibidor que puede provocar comportamientos agresivos y, además, pueden desencadenar fenómenos de dependencia en estos pacientes. La hospitalización está indicada en los momentos de crisis, especialmente si existe probabilidad de suicidio o de otras conductas regresivas peligrosas. Trastorno de la personalidad histriónica Está caracterizado por emotividad generalizada y excesiva y búsqueda de ser el centro de atención. Anteriormente se denominó personalidad histérica y se relacionó con la presentación de síntomas de conversión (parálisis histérica) y de disociación. Es el trastorno de la personalidad más estudiado desde el punto de vista psicológico y emocional si se tiene en cuenta que las primeras disquisiciones clínicas fueron hechas por Hipócrates y continuadas más tarde por Charcot y Freud. Figura 9.3 Infortunadamente es también el trastorno más vilipendiado y con frecuencia es tomado como sinónimo de seducción, engaño o simulación, lo cual origina actitudes de rechazo hacia las personas que presentan el trastorno, rechazo que se observa inclusive en la relación médico-paciente. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son los siguientes: Un patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diferentes contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes hechos: •

Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.

•

La interacción con los demás está caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado.

Trastornos de la personalidad

257

•

Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.

•

Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.

•

Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de detalles.

•

Es sugestionable y fácilmente influenciable por los demás y las circunstancias.

•

Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.

•

Considera sus relaciones más estrechas de lo que son en realidad.

Figura 9.3 Charcot (1825-1893) inició en el siglo XIX el estudio clínico de los síntomas conversivos y de la personalidad histriónica. La figura representa una lección clínica de Charcot en el hospital la Salpetriere de París. (Culver Pictures, New York).

Los individuos con este trastorno son entusiastas, abiertos y seductores pero su entusiasmo disminuye cuando consideran que no son el centro de atención y dan paso a ansiedad, labilidad emocional y teatralidad. Se

258

Jorge Téllez-Vargas

preocupan por impresionar a los demás mediante su aspecto físico por lo cual emplean una cantidad excesiva de energías, tiempo y dinero en vestirse y acicalarse, hacer dietas y en cirugías plásticas de tipo cosmetológico. Sus relaciones interpersonales son superficiales pero la expresión de sus afectos es exagerada y dramática. Son propensos a tener presentimientos y adoptar convicciones con rapidez. Sus relaciones románticas y sexuales con frecuencia son superficiales y manipuladas por el papel de “víctima” que adoptan o la seducción y la dependencia que hacen de su compañero afectivo. La labilidad emocional y la escasa tolerancia a la frustración originan sentimientos de ansiedad y depresión intensas y comportamientos suicidas, que con frecuencia son valorados por sus familiares y por los médicos como “amenazas o una manera de llamar la atención”. Los individuos con este trastorno tienen un riesgo alto de consumar el intento suicida. Su prevalencia es del 2-3% en la población general, siendo más frecuente en mujeres. La expresión comportamental del trastorno puede estar influida por las estereotipias del rol sexual femenino en las diferentes subculturas. No suelen ser conscientes de su trastorno y racionalizan sus relaciones. Las dificultades sexuales no están invariablemente presentes en este trastorno, pero pueden consultar por frigidez y temor al sexo, o por tendencia a la promiscuidad, pero también existen casos con ajuste sexual normal. El trastorno se asocia frecuentemente con los trastornos de somatización, de conversión y el trastorno depresivo mayor, que incrementa el riesgo suicida. Tratamiento Como los individuos que presentan este trastorno no son conscientes de su patología, no suelen buscar ayuda psicoterapéutica y cuando la buscan, lo hacen a raíz de situaciones de crisis nacidas de su propio entorno. La relación terapéutica es difícil porque tienden a establecer una relación ambivalente, de fuerte dependencia, pero a la vez, exigente y demandante. Los objetivos del tratamiento deben encaminarse a promover una mayor organización de su estilo de vida, una creciente estabilidad y una intimidad

Trastornos de la personalidad

259

genuina en sus relaciones interpersonales y una mayor capacidad de modular sus emociones. La psicoterapia analíticamente orientada continúa siendo importante, pero se han logrado resultados prometedores con técnicas de terapia interpersonal y cognoscitiva. No existe un tratamiento farmacológico específico. Los fármacos se prescriben para controlar las crisis de ansiedad o depresión que suelen ser frecuentes. Trastorno de la personalidad narcisista Su principal característica es un patrón de comportamiento conformado por grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía que los hace vulnerables a la crítica y la frustración. Pueden reaccionar con desdén, ira o aislamiento social. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son los siguientes: Un patrón general de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y una falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se manifiestan en cinco o más de los siguientes hechos: •

Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia que lo lleva a exagerar los logros y capacidades y esperar ser reconocido como superior, sin poseer los éxitos adecuados.

•

Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal limitado. Pueden tornarse reivindicativos sobre los éxitos y admiración que se les debe y compararse con personajes famosos.

•

Se considera “especial” y único y cree que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras persona (o instituciones) que son especiales o de alto estatus.

•

Tiene una necesidad excesiva de ser admirado.

•

Es muy pretencioso y posee expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas.

Jorge Téllez-Vargas

260

•

Explota las relaciones interpersonales y se aprovecha de los demás para alcanzar sus propias metas.

•

Carece de empatía, es reacio a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.

•

Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás lo envidian. Con frecuencia desvalorizan los aportes de los demás

•

Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.

•

Muestra comportamientos y actitudes arrogantes y de superioridad

Los síntomas pueden intensificarse cuando el individuo comienza a envejecer y sus limitaciones físicas, laborales y afectivas terminan por menguar su ya disminuida autoestima. En los adolescentes se pueden observar rasgos narcisistas que no necesariamente corresponden a un trastorno narcisista de la personalidad porque desaparecen al llegar a la edad adulta. La prevalencia del trastorno es del 1% en la población general, con predominio en varones (50-75%). El trastorno se asocia con anorexia y abuso de sustancias psicoactivas, especialmente cocaína. La clasificación CIE- 10 no incluye el trastorno como una entidad autónoma razón por la cual incluye los criterios de diagnóstico del DSM-IV en la sección “Criterios diagnósticos provisionales para algunos diagnósticos”. Trastorno de la personalidad evitativa Está caracterizado por un patrón de inhibición social, acompañado de sentimientos de minusvalía e inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación y críticas negativas. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son los siguientes: Existencia de un patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza

Trastornos de la personalidad

261

en las primeras etapas de la vida adulta y que se ponen de manifiesto en cuatro o más de los siguientes hechos: •

Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.

•

Es reacio a implicarse con la gente, a no ser que esté seguro de que puede ser apreciado.

•

Se muestra retraído en las relaciones íntimas porque tenme que lo avergüencen o ridiculicen.

•

Le preocupa ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.

•

Se muestra inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sus sentimientos de falta de adaptación e inferioridad.

•

Se ve a sí mismo como socialmente inepto, personalmente poco atractivo o inferior a los demás.

•

Es extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque considera que pueden ser comprometedoras o embarazosas.

La prevalencia del trastorno es 0.5-1.0% en la población general y suele asociarse con episodios depresivos, fobia social, alcoholismo y abuso de sustancias psicoactivas. El CIE-10 lo denomina trastorno ansioso de la personalidad. Diagnóstico diferencial El trastorno comparte con la fobia social síntomas como el miedo persistente e intenso ante situaciones sociales en las cuales puede ser sometido al escrutinio de los demás y las conductas de evitación de participación en el grupo pero se diferencia de ésta en la falta de manifestaciones fisiológicas de la ansiedad (rubor en cara y cuello, palpitaciones, temblor en manos y piernas, aumento de la sudoración) que son muy intensas en la fobia social. Es preciso recordar, que la fobia social está circunscrita a eventos especiales como hablar en público, dirigirse a personas con autoridad, comer o escribir mientras es observado y participar en grupos o reuniones sociales.

Jorge Téllez-Vargas

262

Tratamiento El tratamiento está encaminado a corregir las percepciones distorsionadas, enseñar la aceptación o el manejo de los afectos dolorosos, reducir la inhibición social o la evitación y ayudar al paciente a alcanzar su potencial profesional. El tratamiento de elección es la psicoterapia, aunque puede resultar difícil lograr que el paciente se sienta suficientemente seguro ante el terapeuta y pueda establecer una buena relación que no le suscite el temor a ser herido en su hipersensibilidad social. Este tipo de personalidad recibe muy buenos beneficios de las técnicas conductistas y más concretamente del entrenamiento asertivo. La psicoterapia de grupo puede ayudar al paciente a superar la hipersensibilidad al rechazo porque el ejercitarse en la relación con los demás le ayuda a familiarizarse con los verdaderos sentimientos de la gente. Este es uno de los pocos trastornos de personalidad que responde a los psicofármacos. Se han empleado IMAO, benzodiacepinas, propanolol e inhibidores selectivos de la serotonina, con resultados alentadores, siempre acompañados de estrategias psicoterapéuticas para obtener mejores resultados. Las dosis deben ajustarse progresivamente y es necesario tener en cuenta los efectos colaterales indeseables, que pueden ser magnificados por el paciente. Trastorno de la personalidad dependiente Su característica clínica es la existencia de una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, acompañada de conductas de sumisión, temores de separación y comportamientos para llamar la atención de los demás. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son los siguientes: Una necesidad general y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva a un comportamiento de sumisión y apego exagerado, y temores de separación, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se manifiesta en varios contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes hechos: •

Dificultad para tomar las decisiones cotidianas sin el consejo y la reafirmación excesiva de otras personas.

Trastornos de la personalidad

263

•

Necesidad de los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida.

•

Dificultad para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor de perder el apoyo o aprobación.

•

Dificultad para iniciar proyectos o para hacer las cosas por sí mismo, debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades y no por una falta de motivación o de energía.

•

Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.

•

Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados de ser incapaz de cuidar de sí mismo.

•

Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.

•

Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

El pesimismo y la inseguridad caracterizan a estos individuos que tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y a considerarse como “estúpidos”. Toman las críticas y la desaprobación como pruebas de su inutilidad y evitan las posiciones de responsabilidad debido a su falta de confianza en sí mismos. El trastorno es más frecuente en mujeres. En algunas culturas se pone énfasis en la pasividad, la cortesía y el trato respetuoso, comportamientos que no deben ser interpretados como componentes de un trastorno de personalidad por dependencia. Tratamiento El tratamiento está dirigido a aumentar la autoconfianza y la autoestima, obtener un suficiente sentimiento de independencia, abandonar las relaciones distorsionadas y tolerar la soledad. Los pacientes responden bien a las terapias analíticas y a las comportamentales. El terapeuta debe ser prudente y tiene el deber de resistir a la

Jorge Téllez-Vargas

264

tentación de dirigir la vida del paciente mediante una actitud directiva y autoritaria y deberá abstenerse de imponerle decisiones vitales. El tratamiento farmacológico con antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina o tricíclicos, pueden reducir el patrón conductual de dependencia y aumentar la resistencia al estrés, al disminuir la hipersensibilidad y los niveles de ansiedad. Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva Se caracteriza por una preocupación excesiva por el orden, el aseo, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, que originan pérdida de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. La CIE-10 prefiere utilizar el término ”anancástico” para evitar la confusión que se presenta entre este trastorno de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo, que hace que con frecuencia se pueda pensar que constituyen un mismo trastorno. Se trata de dos entidades clínicas totalmente independientes, aunque en ocasiones un paciente con personalidad anancástica puede presentar un trastorno obsesivo-compulsivo. La diferencia no estriba exclusivamente en el cuadro clínico, sino que también se observa en el tratamiento: el trastorno de personalidad obsesivocompulsiva no mejora con psicofármacos pero si puede mejorar con psicoterapia de corte dinámico, caso contrario a lo observado en el trastorno obsesivo-compulsivo. Los criterios del DSM-5 (2013) para su diagnóstico son los siguientes: Existencia de un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta, está presente en diversos contextos y se manifiesta en cuatro o más de los siguientes hechos: •

Preocupación exagerada por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad.

•

Muestra un perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas. El individuo es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas.

Trastornos de la personalidad

265

•

Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos sin que existan necesidades económicas evidentes.

•

Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en temas de moral, ética o valores. Con frecuencia son críticos despiadados e inflexibles con sus propios errores. Estos valores y actitudes no son atribuibles a la identificación con la cultura o la religión.

•

Incapacidad para deshacerse de los objetos gastados, deteriorados o inútiles, aunque no tengan un valor sentimental. Sus cónyuges y compañeros suelen quejarse de la cantidad de espacio ocupado por ropa vieja, revistas y objetos en desuso.

•

Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que estos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.

•

Es avaro consigo mismo y con los demás; considera el dinero como algo que debe ser ahorrado en forma excesiva para evitar catástrofes futuras.

•

Muestran rigidez y obstinación, planifican hasta el más mínimo detalle y son reacios a considerar la posibilidad de cambio. Sus amigos, familiares y compañeros de trabajo acaban frustrados por su excesiva y permanente rigidez.

Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad tienen dificultad para tomar decisiones, proceso que con frecuencia evitan o se les convierte en una serie de dudas y de críticas que terminan por bloquear la toma de decisiones. Su crítica excesiva y demasiada franqueza ocasiona roces frecuentes en las relaciones interpersonales. Pueden estar embebidos en disquisiciones lógicas e intelectuales y ser intolerantes con el comportamiento afectivo de los demás. Su tendencia a racionalizar los actos y sentimientos les impide expresar sus emociones y compartir los afectos. Figura 9.4 La dificultad para tomar decisiones proviene del temor patológico a no lograr la perfección y ante los problemas se quedan detenidos en la fase reflexiva de la conación sin ser capaces de pasar a la decisión y a la acción.

266

Jorge Téllez-Vargas

En consecuencia, si su trabajo es rutinario y mecánico, podrán hacerle frente, pero si implica tomar decisiones, se vuelven ineficientes.

Figura 9.4 Howard Huhges (1905-1976) multimillonario estadinense que se hizo famoso por sus “excentricidades y manías” y por su temor a ser contaminado, síntomas que eran la manifestación del trastorno obsesivo compulsivo que padecía.

Existen personas que son metódicas, perfeccionistas, estrictas consigo mismas y tienen algunos otros rasgos de personalidad similares a los que presentan los pacientes que sufren el trastorno anancástico pero su funcionamiento es normal y se desempeñan adecuadamente en las distintas áreas vitales. En consecuencia, para poder hacer el diagnóstico de trastorno de personalidad anancástica, debe existir un menoscabo significativo de la eficiencia social, laboral y global. La prevalencia del trastorno es del 1% en la población general. Las investigaciones con tomografía por emisión de positrones (PET) han mostrado incremento bilateral de la actividad de los ganglios basales en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, que disminuye después del tratamiento con terapia cognoscitivo-comportamental o con tratamiento psicofarmacológico. Tratamiento A diferencia de lo que ocurre en otros trastornos de personalidad, el anancástico u obsesivo-compulsivo presenta con mucha frecuencia una sinto-

Trastornos de la personalidad

267

matología ego-distónica y autoplástica, es decir, que sufre por su trastorno y es consciente de que el remedio de su angustia está en la modificación de sus procesos intrapsíquicos. Este hecho, hace suponer que la mayoría de estos pacientes están motivados para buscar ayuda del especialista, pero con frecuencia deciden hacer ellos mismos los cambios que consideran necesario para disminuir su ansiedad. El tratamiento debe estar encaminado a ayudar al paciente a identificar necesidades de dependencia o de ira para que pueda relajarse o controlarse y, como segundo objetivo, recuperar una disposición emocional en las relaciones interpersonales, con el fin de que se sienta libre para enfocar sus asuntos productivos o de trabajo. Como se comentó anteriormente, no existe una buena respuesta al tratamiento farmacológico, aunque se ha observado disminución de la ansiedad y mayor tolerancia al estrés cuando se prescriben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. El tratamiento de elección es el psicoterapéutico, ya se trate de una psicoterapia de largo plazo orientada al insight o del psicoanálisis. También se emplean estrategias cognoscitivo-comportamentales y terapias grupales. Corolario En la práctica clínica no es frecuente encontrar los síntomas y comportamientos que caracterizan los diferentes trastornos de la personalidad en la forma “pura” como se describen en el DSM-5 o el CIE-10. Por el contrario, en un mismo individuo pueden coexistir rasgos comportamentales de dos o más trastornos de la personalidad, que obviamente tienen un pronóstico diferente. Además, en individuos sin trastornos definidos de la personalidad (aquellos a quienes consideramos “normales”) se pueden identificar rasgos de comportamiento correspondientes a los distintos patrones anormales de la personalidad. Esta mezcla de rasgos y comportamientos produce un perfil único e irrepetible para cada individuo que permite su identidad y diferenciación. En el ser humano, como en toda especie viva, el proceso de adaptación es un concepto de supervivencia individual apoyada por la red social. La

268

Jorge Téllez-Vargas

adaptación permite al hombre desarrollar destrezas y habilidades que se manifiestan en un mosaico de dimensiones, cuyos valores y variaciones constituyen la personalidad. En la medida en que existan variaciones será más exitosa la adaptación. Lecturas seleccionadas Alarcón R. (2005) Trastornos de personalidad. Conceptos generales. En: Alarcón R, Mazzotti G, Niccolini H, (Eds.). Psiquiatría. Segunda Edición. México, DF: Manual Moderno. Andreasen NC, Black DW. (2001) Introductory Textbook of Psychiatry. Third edition. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc. Asociación Americana de Psiquiatría. (2013) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Quinta Edición, DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Primer Edición en español 2014. Checkley H. (1964) The mask of sanity. Sain Luis: The CV Mosley Co. Cloninger CR, Svrakic DM. (1997) Integrative psychobiological approach to psychiatric assessment and treatment. Psychiatry 60:120-141 Cloninger CR. (1998) The genetics and psychobiology of the seven-factor model of personality. En: Silk KR (Ed). Biology of Personality Disorders. Washington D.C.: American Psychiatric Press Inc. Cueli J, Cueli L. (1976) Teorías de la personalidad. México, D.F: Editorial Trillas. Dörr O. (1997) Personalidad normal y anormal. En: Heerlein A. (Ed.) Personalidad y Psicopatología. Santiago de Chile: Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile. González MA, Fernández A. (2008) Abordajes psicoterapéuticos de los trastornos de la personalidad. En: Vallejo J, Leal C. (Eds.) Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica. López-Santín JM, Molins Gálvez F, Litvan Shaw L. (2013) Trastornos de personalidad en el DSM-5. Una aproximación crítica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (119) 497-510 Roca M, Arnillas H, Bauza N. (2008) Clínica de los trastornos de la personalidad. En: Vallejo J, Leal C. (Eds.) Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica. Silberschmidt A, Lee S, Zanarini M, Schulz SC. (2015) Gender Differences in Borderline Personality Disorder: Results From a Multinational, Clinical Trial Sample. J Pers Disord. 2015 Jan 6:1-11. Téllez J. (2010) La personalidad y sus trastornos. En: Toro RJ, Yepes LE, Téllez J. (Eds.). Fundamentos de Medicina. Psiquiatría. Quinta Edición. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas. Torrubia R, Caseras i Vives X, Gutiérrez F. (2008) Evaluación de la personalidad. En: Vallejo J, Leal C. (Eds.) Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica.

Trastornos de la personalidad

269

Western P, Arkowitz-Western L. (1998) Limitations of axis II in diagnosing personality pathology in clinical practice. Am J Psychiatry 155(12):1767-1771. Western P, Schelder J. (1999) Revising and assessing axis II. Part I: Developing a clinically and empirically valid assessment method. Am J Psychiatry 156(2):258-272 Western P, Schelder J. (1999) Revising and assessing axis II. Part II: Toward and empirically based and clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry 156(2):273-285 World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva; World Health Organization.