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• Flori Florentina Mallqui Chávez

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• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
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Capítulo

22

Trastornos de la personalidad Khatharine A. Phillips, M.D. John G. Gunderson, M.D.

Todos los clínicos encuentran pacientes con trastornos de la personalidad. En general, estos pacientes son vistos en una gran variedad de situaciones terapéuticas, tanto hospitalarias como ambulatorias. Los estudios indican que entre el 30% y el 50% de los pacientes ambulatorios presentan un trastorno de la personalidad (Koenisgsberg y col., 1985) y que el 15% de los hospitalizados lo son básicamente por problemas causados por un trastorno de la personalidad, así como la mitad del resto de hospitalizados, que también presentan comórbidamente un trastorno de la personalidad (Loranger, 1990) que afecta significativamente su respuesta al tratamiento. También se ha estimado que los trastornos de la personalidad son relativamente frecuentes en la población general, con una prevalencia del 10% al 18% (Reich JH, 1989; Zimmerman y Coryell, 1989; Weissman, 1993). Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan problemas que son de los más complejos y desafiantes que los clínicos encuentran. Algunos pacientes pueden desear intensamente relacionarse con otras personas pero su temor anticipado a ser rechazados les conduce a evitarlas; otros buscan incesantemente admiración y son acaparadores de grandiosas fantasías de poder ilimitado, de brillantez, o de amor idealizado. Otros tienen un autoconcepto tan distorsionado que creen que personifican el mal o que no existen. Esta complejidades

magnificada por el hecho de que éstas y otras características de los trastornos de la personalidad no son simplemente un problema que el paciente tiene, sino que de hecho son el eje de lo que el paciente es. Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los trastornos de la personalidad son agrupaciones de rasgos inflexibles y desadaptativos que causan molestias subjetivas, deterioro significativo del funcionamiento social o laboral, o ambas cosas. Estos rasgos también deben ser «marcadamente desviados» de las expectativas y normas culturales aceptadas (o de la «norma»), y dicha desviación debe manifestarse por lo menos en una de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, control de impulsos y necesidad de gratificación, y forma de relacionarse con los demás. Además, la desviación se debe haber establecido de forma crónica desde la adolescencia o inicio de la edad adulta, y debe ser invasiva —esto es, debe manifestarse a través de una amplia gama de situaciones, más que en una situación «diana» concreta o en respuesta a un estímulo particular. Aunque práctica, esta definición es ambigua y limitada. Puede, por ejemplo, ser difícil determinar si los rasgos de la personalidad son inflexibles, o diferenciar la «desviación» de la «normalidad», o la enfermedad de la salud. Ser dependiente de los demás, poseer hábitos de trabajo compulsivos, u 743

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ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los demás se considera excesivo o problemático dependiendo hasta cierto punto del contexto personal, social y cultural en los que se manifiesta. Sin embargo, es importante que los clínicos intenten reconocer trastornos de la personalidad en sus pacientes. Primero, los trastornos de la personalidad causan, por definición, considerables problemas a las personas que los padecen. Las personas con estos trastornos a menudo sufren, y sus relaciones con las demás son problemáticas. Tienen dificultad para responder de forma flexible y adaptativa a su entorno y a los cambios y demandas de la vida, y carecen de capacidad para reaccionar bajo estrés. Además, su forma habitual de responder tiende a perpetuar e intensificar sus dificultades. Sin embargo, estos individuos a menudo no tienen conciencia del hecho de que su personalidad les causa problemas, y por tanto pueden culpar a los demás de sus propias dificultades o incluso negar que ellos padezcan problema alguno. Los trastornos de la personalidad a menudo también causan problemas a los demás y son costosos para la sociedad. Los individuos con trastornos de la personalidad generalmente tienen considerables problemas familiares, escolares, laborales, y en otros roles. Tienen un alto porcentaje de separaciones, divorcios, y procesos de custodia de los hijos al igual que un incremento de la tasa de accidentes, visitas a urgencias, intentos de suicidio y suicidios consumados. En el mismo sentido, se ha hallado que entre el 70% y el 85% de los delincuentes, entre el 60% y el 70% de los alcohólicos, y entre el 70% y el 90% de las personas que consumen drogas manifiestan un trastorno de la personalidad. Finalmente, los trastornos de la personalidad deben ser identificados a causa de sus implicaciones en el tratamiento. Estos trastornos a menudo necesitan ser un foco de tratamiento o, por lo menos, deben ser tenidos en cuenta cuando comórbidamente se está tratando un trastorno del Eje I, porque su presencia a menudo afecta el pronóstico y la respuesta terapéutica a dicho trastorno. Por ejemplo, los pacientes con trastornos depresivos (Black y col., 1988), crisis de angustia (Reich JH, 1988), y trastorno obsesivo-compulsivo (Jenike y col., 1986) a menudo responden peor a la farmacoterapia cuando tienen comórbidamente un trastorno de la personalidad. Además, y como la mayoría de los clínicos bien saben, las características de los pacientes con trastornos de la personalidad son probablemente manifestadas en la relación terapéutica, independientemente de que el tratamiento se dirija al trastorno de personalidad o no. Por ejemplo, muchos de estos pacientes son excesivamente dependientes del clínico, mientras

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

que otros no siguen las pautas de tratamiento, y otros de manera predecible experimentan conflictos significativos sobre la mejoría. Seguidamente aparecen unas consideraciones clínicas generales de los trastornos de la personalidad y una descripción de cada trastorno. Estas descripciones, aún cuando basadas en la tradición clínica, también incluyen los recientes hallazgos empíricos de los trastornos de la personalidad -un desarrollo que ha sido facilitado por el emplazamiento de estos trastornos en un eje separado del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Esta investigación se ha centrado en cuantiosos y variados aspectos de estos trastornos. Se han estudiado sus características descriptivas, antecedentes familiares, curso, respuesta al tratamiento, y etiología, incluyendo la psicodinámica, la biogenética y las raíces socioculturales. Esta investigación, que no cesa de crecer, está en buena parte aumentando nuestra comprensión de estos complejos trastornos.

CONSIDERACIONES GENERALES Historia de los trastornos de la personalidad Los trastornos y tipos de la personalidad han sido descritos desde hace miles de años, como se ejemplifica en los cuatro temperamentos hipocráticos: el pesimista, melancólico; el abiertamente optimista, sanguíneo; el irritable, colérico; y el apático, flemático. Es interesante observar que cuando los primeros griegos teorizaban que dichos temperamentos estaban determinados por la proporción relativa de los cuatro humores corporales (bilis negra, sangre, bilis amarilla, y la flema, respectivamente) ya se estaban reflejando los actuales intentos por descubrir las bases biogenéticas de la personalidad. A principios de siglo XIX, psiquiatras como Pinel, Esquirol, Rush y Pritchard describieron tipos de personalidad socialmente inadaptados que encontraron en situaciones clínicas. Tipos más específicos de la personalidad fueron descritos a inicios del siglo XX, como por ejemplo, Janet (1901) y Freud (Breuer y Freud 1893-1895/1957) describieron los rasgos psicológicos asociados con la histeria, el precursor del trastorno histriónico de la personalidad. Posteriormente, en el marco de la teoría psicoanalítica sobre el instinto primario, Abraham propuso que detenerse en los tres estadios psicosexuales del desarrollo infantil -la fase oral, anal, y fálica- permitía el desarrollo de los tipos de carácter dependiente, obsesivo-compulsivo e histérico, respectivamente. Sin embargo, este punto de vista cambió cuando la teoría del instinto primario y el posterior modelo psicológico del ego de la teoría

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

psicoanalítica fue gradualmente suplantado por la teoría de la relación de objeto, la cual propone que la personalidad se forma mayoritariamente en la primera infancia a partir de las relaciones parentales. En este marco teórico, los rasgos de la personalidad de tipo dependiente derivan de la deprivación parental, los rasgos obsesivo-compulsivos de la lucha por el poder con las figuras paternas, y los rasgos histéricos, en parte, de la seducción y de la rivalidad con los padres. Los conceptos del trastorno límite y narcisista de la personalidad también se desarrollaron fuera de la teoría de la relación de objeto. Desde una perspectiva completamente distinta, en los años veinte los fenomenólogos alemanes Kraepelin (1921) y Kretschmer (1925) describieron los tipos de la personalidad en términos del concepto de espectro -teoría que apunta que los tipos de personalidad son variantes relacionadas genéticamente de la paranoia y de la psicosis afectiva (las cuales deberían ahora ser consideradas en los trastornos del Eje I). Estos primeros tipos de personalidad fueron los antecedentes de los actuales trastornos paranoide, esquizotípico, ciclotímico, y depresivo de la personalidad. Por contra, Schneider (1958), otro fenomenólogo alemán, no suscribió el concepto de espectro pero consideraba que los trastornos de la personalidad representaban desviaciones sociales y variantes extremas de rasgos normales de la personalidad. Desarrolló el primer sistema comprensivo de categorías de trastornos de la personalidad, sistema que suministró un modelo para muchos de los que están contenidos en el ICD-10 (World Health Organization, 1992) y en el DSM-IV. Los trastornos de la personalidad han sido incluidos en cada versión del DSM, pero sólo los trastornos paranoide, obsesivo-compulsivo, y antisocial han sido «m i e m b r o s» estables del DSM. Algunas categorías actuales (por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad) fueron añadidas en posteriores ediciones, mientras que otras (por ejemplo, el trastorno de la personalidad por inadecuación) fueron eliminadas. El sustrato teórico de las categorías DSM para los trastornos de la personalidad ha cambiado también con el paso del tiempo (Gunderson, 1992). El DSM-I, publicado en 1952 por la American Psychiatric Association, definió los trastornos de la personalidad no como patrones crónicos y estables sino como rasgos que no funcionaban bien bajo situaciones estresantes y que conducían a una conducta rígida e inadaptada. El DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) enfatizó que los trastornos de la personalidad incluían no sólo una conducta socialmente desviada, sino aflicción y deterioro en el funcionamiento de estos individuos.

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En el DSM-III es donde en particular se realizaron los mayores cambios en la clasificación y conceptualización de los trastornos de la personalidad. Se dio un giro de la orientación psicoanalítica inicial hacia una aproximación descriptiva, ateórica. Fueron añadidos criterios diagnósticos específicos, y los trastornos de la personalidad fueron emplazados en un eje separado, lo cual subrayaba la importancia de estos diagnósticos. Los cambios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y del DSM-IV estaban dirigidos a incrementar la validez de las categorías de los trastornos de la personalidad incorporando los hallazgos provenientes de la creciente literatura empírica. Aunque las descripciones actuales del DSM intentan representar una síntesis óptima entre la tradición clínica y los hallazgos empíricos, tales descripciones probablemente continúen evolucionando con el tiempo a medida que nuestra comprensión de estos trastornos se incremente.

Problemas de clasificación A partir del DSM-III, los trastornos de la personalidad han sido agrupados en tres categorías: grupo excéntrico o extraño (esquizotípico, esquizoide, y paranoide); grupo temeroso o ansioso (por evitación, por dependencia, y obsesivo-compulsivo), y el grupo dramático, emocional o errático (límite, histriónico, narcisista y antisocial)(Tabla 22-1). A pesar de que estas agrupaciones se basaron originalmente sólo en la validez aparente, desde entonces han recibido cierto apoyo empírico (Kass y col., 1985; Zimmerman y Coryell, 1989). Sin embargo, dichas agrupaciones son limitadas porque están basadas en similitudes descriptivas más que en similitudes acerca de la etiología o de criterios externos tales como la historia familiar o la respuesta al tratamiento. Otro criterio de clasificación se plantea si los trastornos de la personalidad están mejor clasificados como dimensiones o como categorías (France, 1982; Gunderson y col., 1991a). Los trastornos de la personalidad existen a lo largo de dimensiones que reflejan variantes extremas de la personalidad normal, o son categorías expresas cualitativamente diferentes y claramente desmarcadas de los rasgos de la personalidad normal y entre sí? Cada modelo tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, el modelo dimensional, con su uso potencial de muchos descriptores de la personalidad y su habilidad para evaluar el grado en el cual los rasgos están presentes, puede cubrir rasgos problemáticos más amplia y comprensivamente. No confina a los clínicos al uso de un número limitado de categorías. Además, la mayoría de los rasgos incluidos en el Eje II pueden ser hallados en forma menos ex-

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TABLA 22-1.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Agrupación

Modelo

A Extraño, excéntrico

Trastornos de espectro

B Dramático, emocional, errático C Ansioso, temeroso

Característica clínica esencial Tratamiento Déficit social, ausencia de relaciones cercanas

Estructuración, rehabilitación, apoyo, medicación

Curso/Pronóstico Estable/Pobre

Trastornos propios

Inestabilidad social e interpersonal

Apoyo, exploración, socioterapia, terapia individual, medicación

Inestable/Alguna remisión con la edad

Trastornos dimensionales

Conflictos interpersonales e intrapsíquicos

Exploración, terapia individual, terapia grupal

Modificable/Bueno

trema en gente «normal». Realmente, una de las fronteras en la investigación de los trastornos de la personalidad es el desarrollo de tipos que se refieren a dimensiones de la personalidad halladas en poblaciones normales (Widiger, 1991). Son especialmente significativas las ampliamente publicadas «Cinco grandes» dimensiones: emotividad, extroversión, amigabilidad, consciencia y apertura a la experiencia (Costa y McCrae, 1990). El modelo categorial, sin embargo, más bien refleja el pensamiento de los clínicos esto es, una persona tiene un trastorno o no lo tiene. El uso de categorías también resume sucintamente las dificultades de los pacientes y facilita la comunicación sobre ellos. A pesar de que el DSM-IV está basado principalmente en el modelo categorial, también incorpora en cierto modo una aproximación dimensional en el sentido de que anima a los clínicos a identificar rasgos problemáticos de la personalidad que están por debajo del umbral para realizar cualquier tipo de diagnóstico concreto. Los modelos de clasificación que incorporan las dos aproximaciones, la dimensional y la categorial, pueden resultar finalmente más útiles a los clínicos y se han ofrecido varios de estos modelos (Gunderson, 1992). Actualmente, estos y otros argumentos de clasificación están siendo debatidos e investigados, lo que puede cambiar la futura clasificación de los trastornos de la personalidad. Sea cual sea el sistema que se use, es importante que sea útil a los clínicos y, finalmente, que refleje lo que se sabe acerca de la etiología de estos trastornos.

Problemas de la evaluación y métodos La evaluación de los trastornos del Eje II es en cierto modo más compleja que la de los trastornos del Eje I. Puede ser difícil evaluar múltiples aspectos de la experiencia y del comportamiento (por ejemplo:

cognición, afectos, experiencia intrapsíquica e interacciones interpersonales) y determinar que los rasgos son no sólo angustiosos, deteriorantes y de aparición temprana, sino también expansivos y permanentes. A pesar de ello, una evaluación de los trastornos de la personalidad es esencial para la completa evaluación y adecuado tratamiento de todos los pacientes. Lo que viene a continuación es un debate sobre tal evaluación y los pasos que deben darse para evitar los problemas hallados más frecuentemente.

Amplitud de la evaluación Una hábil entrevista clínica psicodinámicamente dirigida es el punto de apoyo del diagnóstico de los trastornos de la personalidad y es particularmente útil si el clínico está familiarizado con los criterios del DSM, adopta un punto de vista longitudinal y usa múltiples fuentes de información. Sin embargo, debido a que una aproximación abierta puede no cubrir adecuadamente todos los trastornos del Eje II, puede resultar útil el uso adicional de un instrumento para la evaluación de trastornos de la personalidad en forma de cuestionario o semiestructurado (por ejemplo: administrado por el entrevistador) (Tabla 22-2). Estos instrumentos evalúan sistemáticamente cada criterio de trastorno de la personalidad mediante preguntas estandarizadas o entrevistas. A pesar de que los instrumentos autoadministrados tienen la ventaja de ahorrar tiempo al entrevistador, frecuentemente originan un diagnóstico de falso positivo y permiten la contaminación de los rasgos del Eje II por los estados del Eje I (Widiger y Frances, 1987). Las entrevistas semiestructuradas —que requieren que el entrevistador use ciertas preguntas pero permiten posteriores exploraciones facilitan un diagnóstico preciso en diversos aspectos: permiten al entrevistador intentar diferenciar los rasgos del Eje II de los estados

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TABLA 22-2.

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CARACTERÍSTICAS DE LAS ENTREVISTAS Y LOS INTRUMENTOS DE AUTOINFORME PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Entrevista o instrumento

Autor

Tipo

Características especiales

Structured Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SIDP)

Pfohl y col., 1989

Entrevista

Preguntas al paciente e informante

Personality Disorder Examination (PDE)

Loranger, 1988

Entrevista

Manual de instrucciones detallado

Structured Clinical Interview for II DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II)

Spitzer y col., 1990

Entrevista

Sección del Eje I; Cuestionario criba del Eje

Diagnostic Interview for Personality Disorders (DIPD)

Zanarini y col., 1987 Entrevista

Personality Interview Questions-II (PIQ-II)Widiger, 1987

Entrevista

Mejor fiabilidad test-retest Escala de nueve puntos para rasgos y comportamientos

Personality Diagnostic QuestionnaireRevised (PDQ-R)

Hyler y col., 1987

Cuestionario Ítems con validez aparente

Millon Clinical Multiaxial Inventory-II Eje (MCMI-II)

Millon, 1987

Cuestionario Dimensiones psicopatológicas del I y del Eje II

Wisconsin Personality Inventory (Revised) M. Klein, 1990 (WPI-R)

Cuestionario Integra el análisis estructural del modelo de comportamiento sociala

Schedule for Normal and Abnormal y Personality (SNAP)

Clark, 1990

Cuestionario Medidas de la personalidad normal anormal

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) scales for DSM-III personality disorders

Morey y col., 1985

Cuestionario Basado en la combinación de ítems scales for DSM-III del MMPI

Nota: Todos los instrumentos relacionados evalúan todo el abanico de trastornos de la personalidad. Existen otros instrumentos para evaluar trastornos de la personalidad específicos. a Ver Benjamin, 1974. Fuente: Modificado de Skodol y Oldham, 1991.

del Eje I, clarificar contradicciones o ambiguedades en la respuesta del paciente, y determinar que los rasgos son expansivos, o bien están limitados a una situación específica. Sin embargo, incluso con el uso de una entrevista estructurada, el entrevistador frecuentemente debe usar su criterio. Por ejemplo, está un rasgo determinado presente en suficientes situaciones para ser considerado expansivo? Cuánto sufrimiento o deterioro es necesario para considerar el criterio presente? Es una característica determinada de un rasgo de la personalidad o un síntoma de un trastorno del Eje I (por ejemplo: un estado)? Otra limitación es que el acuerdo entre los instrumentos existentes es bastante bajo, y los instrumentos no indican qué trastorno en un paciente dado es más grave, ni cuál debería ser tratado.

Coincidencia de rasgos Como se ha mencionado antes, debido a que los trastornos de la personalidad hasta cierto punto re-

flejan lo que la persona es —y no solamente lo que tiene— algunos pacientes ignoran los rasgos que reflejan su trastorno o pueden no percibirlos como problemáticos. Este limitado autoconocimiento puede interferir en la evaluación de los trastornos de la personalidad, especialmente si las preguntas formuladas tienen implicaciones negativas o desagradables. Este problema puede minimizarse usando una entrevista psicodinámica, o bien con un instrumento de evaluación semiestructurado, de amplia cobertura de todos los criterios de trastorno de la personalidad y con el uso de múltiples fuentes de información (por ejemplo, el historial médico y terceras personas que conozcan bien al paciente).

Estado versus rasgo Otro problema potencial en la evaluación del trastorno de la personalidad es que la presencia de un estado del Eje I (por ejemplo: una condición psicopatológica en un momento puntual) puede com-

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plicar la evaluación de los rasgos del Eje II (como las características de aparición temprana y persistencia). Por ejemplo, una persona asocial, con baja autoestima y falta de motivación o energía debidas a una depresión mayor puede parecer que sufra un trastorno de la personalidad por evitación o dependencia, cuando estas características de hecho reflejan el estado del Eje I. O una persona hipomaníaca con síntomas de grandiosidad o hipersexualidad puede parecer narcisista o histriónica. En algunos casos, la evaluación de los trastornos del Eje II puede necesitar aplazarse hasta que el estado del Eje I, como por ejemplo una fuerte psicosis o manía, haya remitido. Sin embargo, los rasgos de la personalidad pueden ser diferenciados con frecuencia de los estados del Eje I durante un episodio del Eje I, pidiendo al paciente que describa su personalidad habitual fuera de estos episodios; el uso de terceras personas que hayan observado al paciente durante tiempo y sin el trastorno del Eje I, puede ser de utilidad para esta tarea. Adicionalmente, una evaluación sistemática previa de la condición del Eje I es inestimable en términos de alertar al clínico sobre qué rasgos del Eje II necesitarán una evaluación particularmente cuidadosa.

Enfermedad médica versus rasgo Igualmente, es importante que el entrevistador discierna que lo que parecen ser rasgos de la personalidad no son síntomas de una enfermedad médica. Por ejemplo, arranques de agresividad causados por un trastorno comicial no deben ser atribuidos a un trastorno de personalidad límite o antisocial, como tampoco las experiencias de percepción inusual que pueden acompañar la epilepsia del lóbulo temporal pueden ser atribuidas a un trastorno esquizotípico de la personalidad. Una evaluación médica y neurológica debe ser incluida en una evaluación concienzuda del paciente.

Situación versus rasgo El entrevistador debe discernir también que las características de los trastornos de la personalidad sean extensivas —esto es, no limitadas a sólo una situación o que se den en respuesta a sólo un desencadenante específico. Igualmente, estas características deben ser duraderas más que transitorias. Preguntar al paciente por ejemplos de rasgos de comportamiento, puede ayudar a clarificar si la característica está realmente presente en una amplia variedad de situaciones y si está expresada en muchas relaciones.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Sesgo sexual y cultural A pesar de que la mayoría de investigadores sugieren que los criterios de trastorno de la personalidad están relativamente libres de sesgo sexual, los entrevistadores pueden sin saberlo permitir que este sesgo afecte sus evaluaciones. Es importante por ejemplo, que los trastornos de la personalidad histriónicos, límite y dependiente sean evaluados tan cuidadosamente en los hombres como en las mujeres, y que los trastornos de la personalidad obsesivo-compulsivo, antisocial, y narcisista sean evaluados tan cuidadosamente en las mujeres como en los hombres. Igualmente, los entrevistadores deben evitar sesgos culturales cuando diagnostiquen trastornos de la personalidad, especialmente cuando evalúen rasgos como promiscuidad, suspicacia o indiferencia, que pueden tener diferentes normas en diferentes culturas.

Diagnóstico de niños y adolescentes Debido a que la personalidad de los niños y adolescentes está todavía en desarrollo, los trastornos de la personalidad deben diagnosticarse con cuidado en este grupo de edad. De hecho es deseable diferir este diagnóstico hasta la adolescencia avanzada o la temprana adultez, en cuyo momento un diagnóstico de trastorno de la personalidad puede ser apropiado si sus características aparentan ser de expansión, estabilidad y con tendencia a la permanencia. El diagnóstico, sin embargo, puede resultar erróneo cuando cualquiera de las dificultades específicas de esta etapa se resuelve y conforme la persona madura gradualmente.

Tratamiento Debido a que los trastornos de la personalidad consisten en actitudes profundamente arraigadas y patrones de comportamiento que se consolidan durante el desarrollo y que han perdurado durante la edad adulta, no pueden ser cambiados fácilmente. Como se ha mencionado antes, los esfuerzos en el tratamiento se hallan adicionalmente dificultados por el grado en que los pacientes consideran sus rasgos de personalidad como constituyentes de lo que son y no de lo que tienen. Con frecuencia las características de personalidad que otros hallan ofensivas o que deterioran el ajuste social del individuo con trastorno de la personalidad, no son vividas por la persona como indeseables o relacionadas con su problema. Por todas estas razones, ha habido una prudencia general acerca de la posibilidad de tratamiento de las personas con trastornos de la personalidad.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los psicoanalistas encabezaron la esperanza de que personas con trastornos de la personalidad podían responder a tratamiento. La concepción inicial de la neurosis como un conjunto discreto de síntomas relacionados con una fase del desarrollo específica o con conflictos específicos fue gradualmente sustituida por la idea de que los estilos defensivos más permanentes y los procesos de identificación, eran los bloques sobre los que se apoyaban los rasgos del carácter. Desde esta perspectiva, Wilhelm Reich (1949) y otros desarrollaron el concepto de análisis del carácter y análisis defensivo. Estos procesos se refieren a los esfuerzos del analista para dirigir los recursos con los cuales una persona se resiste a aprender o a las confrontaciones a través de las cuales el analista señala los efectos desadaptativos de los rasgos del carácter del paciente (por ejemplo: su estilo habitual interpersonal y de comportamiento). Un desarrollo paralelo en la técnica se produjo procedente de la experiencia en terapia de grupo. Maxwell Jones (1953) identificó el valor de las confrontaciones producidas en situaciones de grupo en las cuales la presión de los compañeros hacía difícil para el paciente ignorar la retroalimentación o dejar el grupo. Aquí, igualmente, un logro prioritario del tratamiento era convertir los aspectos egosintónicos pero desadaptativos del estilo de comportamiento interpersonal del paciente en más egodistónicos. Este principio general fue adoptado sucesivamente por otras formas de socioterapias, especialmente las terapias en medios hospitalarios y las familiares. Las familias o parejas pueden presentar otras complicaciones aparte de las mencionadas, ya que los trastornos en los patrones interpersonales y comportamentales de los pacientes pueden realizar funciones o ser complementarios de los de las personas con quienes el paciente está íntimamente relacionado. Por ejemplo, una persona dependiente está inclinada a vincularse con un compañero extremadamente autoritario, o una persona obsesiva emocionalmente constreñida puede encontrar precisamente compatible a una persona histérica emocionalmente expresiva. Bajo estas circunstancias, el tratamiento está básicamente dirigido no a enfrentarse a los aspectos desadaptativos de los rasgos del carácter de una persona, sino más bien a identificar la forma en que estos aspectos pueden ser bien acogidos y reforzados en una situación, pero desadaptativos y perjudiciales en otras. En la última década, se ha empezado a explorar la posibilidad de usar farmacoterapia para los trastornos de la personalidad. A la perspectiva de usar medicamentos específicos para trastornos específicos se ha añadido la de identificar dimensiones biológicas de psicopatología de la personalidad que quizás responderán a diferentes clases de medica-

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ción (Cloninger, 1987; Siever y Davis, 1991). Por ejemplo, la investigación ha ido sugiriendo que la impulsividad y la agresión pueden responder a medicamentos serotoninérgicos, así como la inestabilidad y labilidad emocional pueden responder a éstos y a otros antidepresivos, mientras que experiencias aparentemente psicóticas pueden responder a neurolépticos. El desarrollo más reciente en el tratamiento de los trastornos de la personalidad implica estrategias cognitivo-conductuales. Dichas estrategias generalmente están más focalizadas y estructuradas que las terapias psicodinámicas, y ofrecen la perspectiva de formas de intervención más discretas y breves. Las estrategias conductuales implican esfuerzos para reducir la impulsividad o aumentar la asertividad usando técnicas de relajación o ejercicios de juegos de roles. Las estrategias cognitivas implican identificar los esquemas mentales internos por los cuales los pacientes generalmente malinterpretan ciertas situaciones o se malrepresentan a sí mismos, y a continuación aprender a modificar estos esquemas internos. El desarrollo de estrategias de tratamiento para los trastornos de la personalidad ha implicado un movimiento alejado del nihilismo terapéutico hasta llegar a la actualidad al uso extenso pero contradictorio de un amplio espectro de modalidades de tratamiento. En la Tabla 22-3 se ofrece un esquema de nuestro conocimiento acerca de la potencial utilidad de los tres tipos más importantes de tratamiento psiquiátrico —psicoterapias, socioterapias y farmacoterapias—. Sería deseable que el uso de estas terapias fuera gradualmente orientado por información específica y empíricamente sustentada sobre qué modalidades, y en qué secuencia, son más efectivas para el tratamiento de cada trastorno de la personalidad.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno paranoide de la personalidad Historia El trastorno paranoide de la personalidad ha estado representado consistentemente en la literatura psiquiátrica descriptiva de este siglo. Fue descrito por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmer y Schneider bajo los epígrafes de «tipo pseudoquerul a n t e» y de «psicópata fanático» (Millon, 1981). Este trastorno, sin embargo, ha recibido menos atención en la literatura psicoanalítica que la que han recibido otros muchos trastornos de la personalidad.

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TABLA 22-3.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ST

SZ

P

Psicoterapias

-

+

-

Socioterapias

+/-

+

+

-

Farmacoterapias

B

AS

H

N

+

-

++

++

-

+/-

+

-

+/-

+

-

-

OC

D

AV

++

++

++

-

-

+

+

-

-

-

+/-

Nota: = no ayuda; +/- de dudosa ayuda; + = moderadamente útil; ++ = significativamente útil. ST = esquizotípico; SZ = esquizoide; P = paranoide; B = límite; AS = antisocial; H = histriónico; N = narcisista; OC = obsesivo-compulsivo; D = dependiente; AV = por evitación.

El trastorno paranoide es uno de los pocos trastornos de la personalidad que ha sido incluido en cada versión del DSM, y su descripción se ha focalizado reiteradamente en la característica central de una desconfianza generalizada e injustificada en los demás (Bernstein y col., 1993).

Características clínicas Las personas con trastorno paranoide de la personalidad tienen una falta de confianza en los demás generalizada, persistente e inapropiada (Tabla 224). Son recelosos de los motivos de los demás y dan por sentado que éstos intentan hacerles daño,

TABLA 22-4.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Sospechar, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. 2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios. 3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que comparten vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o los hechos más inocentes, vislumbrar significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Albergar rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvidar los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibir ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7. Sospechar repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido, por ejemplo, «trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)».

explotarles o engañarles. Así pues, pueden cuestionar, sin justificación, la lealtad o fidelidad de sus amigos o compañeros sexuales, y son reticentes a confiar en los demás por temor a que la información pueda ser utilizada en su contra. Las personas con trastorno paranoide de la personalidad parecen cautelosas, tensas y supervigilantes, y constantemente examinan su entorno en busca de indicios de posibles ataques, engaños, o traiciones. A menudo buscan «evidencias» de dicha malevolencia a partir de sucesos benignos que malinterpretan como degradantes o amenazantes (tales como mirar en su dirección). En respuesta a los insultos o traiciones reales o percibidas, estos individuos sobrerreaccionan rápidamente, mostrándose excesivamente furiosos y contraatacantes. Son incapaces de perdonar o olvidar tales incidentes y por tanto mantienen un resentimiento duradero en contra de sus atacantes; algunos son litigantes. Mientras que algunos individuos con este trastorno parecen tranquilos y tensamente distantes y hostiles, otros son abiertamente furiosos y combativos. Las personas con este trastorno están por lo general socialmente aisladas y, a causa de su paranoia, a menudo tienen dificultades con sus compañeros de trabajo.

Diagnóstico diferencial A diferencia del trastorno paranoide de la personalidad, los trastornos del Eje I de esquizofrenia paranoide y de trastorno delirante de tipo paranoide, están caracterizados por unas alucinaciones paranoides prominentes y persistentes de proporciones psicóticas; la esquizofrenia paranoide está también acompañada de alucinaciones o de otros síntomas propios de la esquizofrenia. Aunque tanto el trastorno esquizotípico como el paranoide de la personalidad implican desconfianza, el trastorno paranoide de la personalidad no incluye distorsiones perceptivas ni conducta excéntrica.

Etiología La especulación psicoanalítica inicial sugirió que este tipo de personalidad derivaba de una formación reactiva y de una proyección sobre los otros de im-

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

pulsos homosexuales, teoría ésta que ya no es ampliamente aceptada. Sin embargo, el mecanismo de defensa de la proyección todavía se cree que está implicado en la expresión de las características de este trastorno (Vaillant, 1992). Algunas teorías sugieren que las personas con este trastorno han sido objeto de una excesiva violencia por parte de sus padres, mientras que otras sugieren que estas personas han sido humilladas por las demás, quizás, particularmente, por personas de su mismo sexo. Cualquier tipo de experiencia puede, en teoría, provocar sentimientos de inadecuación y vulnerabilidad seguida de una proyección de hostilidad e ira hacia los demás así como de una tendencia a responsabilizarles de los propios problemas y errores. Probablemente el trastorno paranoide de la personalidad tiene contribuciones genéticas. A principios de siglo, Kraepelin teorizaba que este trastorno de la personalidad era el tipo de carácter premórbido de las personas predispuestas a sufrir paranoia (ahora conocida como trastorno delirante en el Eje I) (Kraepelin, 1921). La existencia de una relación entre ambos trastornos ha recibido el apoyo de alguno de los recientes estudios realizados mediante historia familiar que hallaron un mayor riesgo mórbido de trastorno de la personalidad paranoide en los familiares de primer grado de los sujetos con trastorno de la percepción que en los familiares de sujetos con esquizofrenia o enfermedades médicas (Kendler y Gruenberg, 1982). Tal vínculo implica una probable implicación de factores ambientales y constitucionales en la etiología del trastorno paranoide de la personalidad.

Tratamiento Como desconfían de los demás, las personas con trastorno paranoide de la personalidad rechazan usualmente el tratamiento psiquiátrico. En el caso que busquen tratamiento, el terapeuta inmediatamente se enfrenta al reto que supone el conseguir mantenerles y comprometerles con el tratamiento. Esto puede conseguirse más fácilmente manteniendo un estilo extraordinariamente respetuoso, directo, no controlador y no intrusivo, con el propósito de crear un clima de confianza. Si surge algún problema en la relación terapéutica -por ejemplo, si el paciente acusa de algún error al terapeutaes mejor simplemente, y en lo posible, disculparse honestamente, más que responder evasiva o defensivamente. Es también mejor evitar un estilo terapéutico demasiado cálido, puesto que una cordialidad excesiva y la expresión de interés puede exacerbar las tendencias paranoides del paciente. Una psicoterapia de apoyo que incorpore este tipo de aproximación puede que sea el tratamiento más adecuado para este tipo de pacientes.

751

Aunque la terapia de grupo o la terapia cognitivo-conductual (Turkat y Maisto, 1985) dirigidas al manejo de la ansiedad y al desarrollo de habilidades sociales pueden ser de gran provecho, estos individuos tienden a ofrecer resistencia ante dichas aproximaciones terapéuticas a causa de su gran desconfianza y de sus temores a perder el control y a recibir críticas. Los fármacos antipsicóticos son algunas veces útiles en el tratamiento de este trastorno. Aunque estos pacientes pueden recelar de los medicamentos, estos fármacos son particularmente indicados en el tratamiento de las manifiestas descompensaciones psicóticas que dichos pacientes padecen algunas veces.

Trastorno esquizoide de la personalidad Historia El trastorno esquizoide de la personalidad fue originariamente conceptualizado como el tipo de personalidad asociado a esquizofrenia -un rol ahora extensamente asumido por el trastorno esquizotípico de la personalidad. Como tal, a lo largo de la primera parte de este siglo, el trastorno esquizoide de la personalidad fue descrito por Hoch (1910) como la «personalidad cerrada», por Bleuer (1922) como «esquizoideo», y por Kraepelin (1919) como «personalidad autista». Un tipo de personalidad similar fue también descrito en la tradición psicoanalítica por las teorías de relación con el objeto de Fairbairn (1940/1952) y de Guntrip (1971), quienes usaban el término de una forma general para describir a los pacientes socialmente aislados, con dificultades en sus relaciones íntimas y algunos de los comportamientos peculiares que ahora son asumidos por el trastorno esquizotípico de la personalidad. El trastorno esquizoide de la personalidad ha sido incluido en todas las versiones del DSM, pero su significado ha variado considerablemente en las distintas ediciones del DSM (Kalus y col., 1993). Ampliamente definida en el DSM-I y en el DSMII, esta categoría fue posteriormente dividida en los tipos de trastorno esquizoide, por evitación, y esquizotípico de la personalidad.

Características clínicas El trastorno esquizoide de la personalidad está caracterizado por un fallo profundo en la habilidad para relacionarse con los demás de manera significativa (Tabla 22-5). Las personas con este trastorno tienen pocas relaciones o no desean relacionarse con las demás y, por tanto, son extremadamente insociables. Prefieren estar solas, a menudo reali-

752

TABLA 22-5.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido». Por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)».

zando actividades intelectuales, tales como juegos de ordenador o rompecabezas, y con frecuencia crean y elaboran un mundo fantástico en el cual se refugian y que es un sustituto de la pobre dinámica relacional que mantienen con los demás. Como resultado de la falta de interés por relacionarse, tienen pocos amigos íntimos o de confianza, o bien carecen de ellos. No suelen tener ninguna cita, raramente se casan, y a menudo ocupan empleos que requieren poca interacción interpersonal (por ejemplo, en un laboratorio). Son individuos con una notable privación de la expresión emocional y usualmente parecen fríos, distantes y reservados, y se encuentran especialmente incómodos cuando experimentan emociones íntimas. No experimentan placer, o tan sólo lo experimentan en unas pocas actividades o experiencias, lo que se refleja en una anhedonia crónica.

Diagnóstico diferencial El trastorno esquizoide de la personalidad comparte el aislamiento social y la expresión emocional limitada con el trastorno esquizotípico de la personalidad, pero carece de las distorsiones cognitivas y perceptivas de este último trastorno. A diferencia de los individuos con trastorno de la personalidad por evitación, que desean intensamente relacionarse con los demás pero que lo evitan a

causa de un temor exagerado al rechazo, las personas con trastorno esquizoide de la personalidad tienen pocas relaciones o no están interesadas en desarrollar relaciones con las demás.

Etiología Los clínicos han comprobado que el trastorno esquizoide de la personalidad ocurre en aquellos adultos que en su primera infancia experimentaron relaciones frías, negligentes y no gratificantes, lo que les induce a dar por sentado que no es valioso ni importante relacionarse con los demás. Hay razones para creer que los factores constitucionales contribuyen a un patrón de timidez en la infancia que a menudo precede al trastorno. La introversión, que caracteriza el trastorno esquizoide de la personalidad (también al trastorno de la personalidad por evitación y al trastorno esquizotípico de la personalidad) parece ser altamente heredable. Aunque los estudios realizados a partir de historiales familiares muestran un estrecho vínculo entre esquizofrenia y trastorno esquizotípico de la personalidad, algunos estudios sugieren una asociación entre esquizofrenia y trastorno esquizoide de la personalidad, lo que implicaría la importancia de los factores genéticos en la etiología de este último trastorno.

Tratamiento Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad, al igual que los que padecen trastorno esquizotípico de la personalidad, raramente buscan tratamiento. Estos no consideran que establecer una nueva relación —incluida la relación terapéutica— sea potencialmente valioso y benéfico. Pueden, sin embargo, buscar tratamiento de forma ocasional para algún problema asociado, tal como una depresión, o pueden ser conducidos a tratamiento por terceras personas. Mientras que algunos pacientes sólo pueden tolerar una terapia de apoyo o un tratamiento dirigido a la solución de una crisis o de un trastorno del Eje I asociado, otros funcionan bien con psicoterapia psicoanalítica dirigida a realizar un cambio rotundo en su bienestar con intimidad y afectos. El desarrollo de una alianza resulta difícil pero se puede facilitar mediante una actitud participativa y atenta evitando confrontaciones o interpretaciones tempranas. Algunos autores han sugerido el uso de los llamados «puentes inanimados», tales como escritos y producciones artísticas, para hacer más fácil al paciente la relación terapéutica. Incorporar la aproximación cognitivo-conductual que estimula gradualmente al paciente a incrementar el contacto social puede ser de utilidad (Liebowitz

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

y col., 1986). Aunque muchos pacientes pueden mostrarse reticentes a participar en un grupo, la terapia de grupo puede también facilitar el desarrollo de relaciones y habilidades sociales.

Trastorno esquizotípico de la personalidad Historia Los primeros conceptos —al igual que los conceptos actuales— del trastorno esquizotípico de la personalidad estaban unidos a la esquizofrenia. El concepto de esquizofrenia latente de Bleuer (1922), que consistía en una esquizofrenia de síntomas moderados o atenuados sin aparecer el deterioro propio que conduce hacia la psicosis, fue uno de los principales antecedentes clínicos del trastorno esquizotípico de la personalidad. El término «esquizotip o» acuñado por Rado (1956), denotaba una variante fenotípica no psicótica del genoma de la esquizofrenia. Este término fue posteriormente usado como una etiqueta alternativa para el síndrome de «esquizofrenia límite» identificado en los estudios daneses de adopción, el cual era un trastorno parecido a la esquizofrenia pero más moderado, presente en los familiares biológicos de sujetos esquizofrénicos (Kety y col., 1968). El trastorno esquizotípico de la personalidad apareció por primera vez en el DSM-III y estaba basado en las características de los familiares (es decir, de los «esquizotipos») identificados en los estudios daneses de adopción. Un estímulo adicional para su inclusión en el DSM-III fue la preocupación derivada de que los constructos de trastorno esquizoide y límite de la personalidad estaban definidos de forma demasiado amplia (Siever y col., 1991).

753

TABLA 22-6.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DMS-IV PARA EL TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD

A. Un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y a una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas ideas delirantes de referencia). 2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. 4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado). 5. Suspicacia o ideación paranoide. 6. Afectividad inapropiada o restringida. 7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. 8. Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización, y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido». Por ejemplo, «trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)».

Características clínicas Las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad experimentan distorsiones cognitivas o perceptivas, se comportan de una manera excéntrica, y son socialmente ineptas y ansiosas (Tabla 226). Sus distorsiones cognitivas y perceptivas incluyen ideas de referencia, ilusiones corporales, y extrañas experiencias telepáticas y de clarividencia. Estas distorsiones son incoherentes con las normas subculturales, suceden frecuentemente, y son un componente importante y generalizado de sus experiencias personales. Guardan relación con las conductas extrañas y excéntricas características de este trastorno. Estos individuos pueden, por ejemplo, hablar solos en público, hacer ademanes sin razón aparente, o vestir de forma peculiar o desgreñada. Su lenguaje es a menudo extraño e idiosincrático -por ejemplo, inusualmente circunstancial, metafórico, o vago- y su afectividad es restringida

o inapropiada. Tales personas pueden, por ejemplo, reir de una manera tonta cuando se habla de sus problemas. Las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad están también aisladas e inadaptadas socialmente, y tienen pocos amigos. Dicho aislamiento es a menudo debido tanto a sus pensamientos y conducta excéntrica como a su escaso interés por relacionarse, lo que proviene en parte de su desconfianza en los demás. En el caso de desarrollar una relación tienden a permanecer distantes o pueden rechazarla debido a su persistente ansiedad social y paranoia.

Diagnóstico diferencial El trastorno esquizotípico de la personalidad comparte la característica de desconfianza con el tras-

754

torno paranoide de la personalidad y el aislamiento social con el trastorno esquizoide de la personalidad, pero estos dos trastornos carecen del comportamiento marcadamente peculiar y de las significativas distorsiones cognitivas y perceptivas típicamente presentes en el trastorno esquizotípico de la personalidad. Aunque el trastorno esquizotípico de la personalidad pertenezca al espectro de la esquizofrenia del Eje I, carece de la manifiesta cronicidad de las psicosis.

Etilogía El trastorno esquizotípico de la personalidad es un trastorno del espectro esquizofrénico —es decir, está relacionado con la esquizofrenia del Eje I. Los datos fenomenológicos, biológicos, genéticos, la respuesta al tratamiento y el seguimiento apoyan este vínculo. Por ejemplo, los estudios realizados mediante historia familiar muestran un riesgo incrementado de trastornos relacionados con la esquizofrenia en los familiares de sujetos con trastorno esquizotípico de la personalidad y un riesgo incrementado de trastorno esquizotípico de la personalidad en familiares de sujetos esquizofrénicos. Además, por lo menos algunos tipos de trastorno esquizotípico de la personalidad implican algunas alteraciones biológicas características de la esquizofrenia —por ejemplo, un incremento del tamaño de los ventrículos cerebrales en un TAC; una disminución del seguimiento ocular fino y una ejecución deteriorada en otras pruebas de atención visual o auditiva, tales como las tareas de enmascaramiento inverso; las tareas de ejecución continuada, y los tests de umbral sensorial (Siever y col., 1991). Debido a estas evidencias, el trastorno esquizotípico de la personalidad está clasificado en el ICD-10 con la esquizofrenia en vez de con los trastornos de la personalidad. Sin embargo, puede ser que determinados subtipos de este trastorno de la personalidad no estén relacionados con la esquizofrenia —un reflejo de este hecho es que la definición del DSM del trastorno esquizotípico de la personalidad ha sido modificada a lo largo del tiempo para diferenciarla mejor de los trastornos de personalidad afines y para reflejar mejor las impresiones clínicas de un síndrome caracterizado por excentricidades cognitivas, perceptivas y conductuales. Para esas variantes del trastorno esquizotípico de la personalidad que están relacionadas con la esquizofrenia, no está claro si éstas representan una variante de una esquizofrenia leve, de rasgo, no psicótica o si de hecho constituyen las características nucleares de la esquizofrenia, sobre las cuales se superponen los episodios psicóticos esquizofrénicos más llamativos.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Tratamiento Puesto que son socialmente ansiosos y algo paranoides, los individuos con trastorno esquizotípico de la personalidad habitualmente evitan el tratamiento psiquiátrico. Pueden, sin embargo, acudir a tratamiento —o ser conducidos a dicho tratamiento por interés de la familia— cuando están deprimidos o claramente psicóticos. Al igual que con los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad, es difícil establecer una alianza terapéutica con los pacientes esquizotípicos, y probablemente no toleren técnicas que enfaticen la interpretación o la confrontación. Una terapia de apoyo que responda a las distorsiones cognitivas y a los problemas de su propia limitación puede ser de utilidad (Stone, 1985). Ello puede implicar una aproximación educacional que fomente el desarrollo de habilidades sociales, estimulando conductas de toma de decisión en situaciones sociales, o, si esta aproximación fracasa, estimulando el desarrollo de actividades con menores complicaciones sociales. Si el paciente está dispuesto a participar, la terapia cognitivo-conductual y los grupos educativos altamente estucturados dirigidos a la instauración de habilidades sociales pueden ser también de utilidad. Varios estudios apoyan la eficacia de dosis bajas de fármacos antipsicóticos en el tratamiento del trastorno esquizotípico de la personalidad (Goldberg y col., 1986; Serban y Siegel, 1984). Estos fármacos pueden mejorar la ansiedad y las características de tipo psicótico asociadas con este trastorno, y están particularmente indicados en el tratamiento de las descompensaciones psicóticas que estos pacientes pueden experimentar.

Trastorno antisocial de la personalidad Historia Pritchard empleó el término «locura moral» para referirse a aquellos individuos con un patrón de conducta inmoral repetido del que no eran completamente responsables (Pritchard 1835). El trastorno por él caracterizado ha sido descrito por otros muchos eminentes psiquiatras bajo una gran variedad de etiquetas (Millon, 1981). Aunque la psiquiatría ha restringido el uso de este diagnóstico para excusar los actos antisociales, ha sido invariable al reconocer que tales individuos muestran un deterioro psicológico significativo. A finales del siglo XIX el término «personalidad psicopática» se convirtió en una categoría amplia aplicable a los individuos con rasgos de carácter socialmente indeseable. La definición que estableció Hervey Cleckley en 1941 de «psicópata» (Cleckley, 1964) fue la más influyente en la descripción de la

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

personalidad antisocial del DSM-I y del DSM-II, mientras que las definiciones de personalidad antisocial del DSM-III y del DSM-III-R se asentaban en el trabajo empírico de L. N. Robins (1966). Las definiciones del DSM-III y del DSM-III-R consistían tanto en un trastorno de conducta cuyo patrón se estableció en la infancia (por ejemplo, detenciones, hacer novillos, y robos) como en un grupo de conductas socialmente nocivas que se daban en la edad adulta. Estas definiciones tenían la ventaja de que eran explícitamente conductuales y que se podían evaluar de forma fiable, pero el inconveniente de que eran incómodas y demasiado específicas de la cultura occidental. En base a la evidencia empírica, en el DSM-IV la versión de Robin basada en la conducta se combina con los rasgos de personalidad descritos por Cleckley para equiparar la definición del trastorno con las observaciones clínicas y con las descripciones basadas en la teoría de los rasgos de personalidad.

Características clínicas La característica central del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón duradero de conductas socialmente irresponsables que refleja una des

TABLA 22-7.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

755

consideración hacia los derechos de los demás (Tabla 22-7). Muchas personas con este trastorno toman parte en repetidos actos ilegales. Las características de la personalidad más relevantes incluyen una falta de interés o preocupación por los sentimientos de los demás y, más notablemente, una falta de remordimiento sobre el daño que ellos puedan causar a los demás. Estas características generalmente provocan que estos individuos fracasen en aquellos roles que requieren de su responsabilidad (por ejemplo, en el papel de esposo o padre) o de su honradez (por ejemplo, como empleado). Un subgrupo de estos individuos experimenta placer sádico en su capacidad para mentir con astucia, dañar y explotar a los demás.

Diagnóstico diferencial El principal diagnóstico diferencial incluye el trastorno narcisista de la personalidad. En efecto, estos dos trastornos pueden ser variantes del mismo tipo básico de psicopatología (Hare y col., 1991). Sin embargo, la persona antisocial, a diferencia de la narcisista, es probablemente temeraria e impulsiva. Además, en las personas narcisistas el sentido de explotación y desprecio hacia los demás puede atribuirse a un sentido de unicidad y superioridad más que a un deseo de ganancias materiales.

Etiología Los estudios con gemelos y de adopción indican que los factores genéticos predisponen al desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad (Grove y col., 1990; Mendick y col., 1984). Sin embargo, está poco claro cuánta varianza es explicada por los factores genéticos y si la naturaleza de la predisposición es relativamente específica o si es mejor conceptualizada en términos de rasgos relativamente inespecíficos como impulsividad, excitabilidad u hostilidad (Widiger y col., 1992). Está claro que incluso en ausencia de tal vulnerabilidad, la vida familiar de estos individuos a menudo presenta problemas ambientales graves en forma de ausencias de casa, agresiones o inconsistencia en su función de padres. En efecto, muchos miembros de la familia presentan psicopatología del tipo abuso de sustancias o trastorno antisocial de la personalidad.

Tratamiento Es clínicamente importante reconocer el trastorno antisocial de la personalidad, porque una aceptación no crítica de los argumentos locuaces o superficiales llenos de buenas intenciones y de espíritu de colaboración, les puede permitir que ejerzan una influencia disruptiva sobre el grupo terapéu-

756

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

nes clínicas (entre el 12% y el 15%) (Gunderson, 1992).

tico o sobre el resto de pacientes. Sin embargo, existen pocas evidencias que sugieran que este trastorno pueda ser tratado satisfactoriamente mediante las clásicas intervenciones psiquiátricas. De interés, sin embargo, son los informes que sugieren que estando en ambientes cerrados, tales como el ejército o instituciones correccionales, los sentimientos depresivos e introspectivos pueden aflorar (Vaillant, 1975). Bajo estas circunstancias, los careos con otros compañeros pueden provocar cambios en las conductas sociales de los individuos que sufren este trastorno. Es también notorio que algunos pacientes antisociales han demostrado una capacidad para formar una alianza terapéutica con el psicoterapeuta, lo que es un indicador de buen pronóstico (Woody y col., 1985). Estos hallazgos contrastan con la tradición clínica que enfatiza que tales personas son incapaces de aprender de las consecuencias dañinas de sus acciones. No obstante, los estudios longitudinales han mostrado que la prevalencia de este trastorno disminuye con la edad, a medida que estos individuos se vuelven más conscientes de lo inadaptadas que son sus relaciones sociales e interpersonales.

En el núcleo de la psicopatología de este trastorno se halla una capacidad de afecto severamente dañada y patrones de comportamiento desadaptativos predecibles, relacionados con la separación (Gunderson, 1984). Cuando los pacientes límite se sienten cuidados, sostenidos y apoyados, las características depresivas (concretamente de soledad e inutilidad) se hacen más evidentes (Tabla 22-8). Ante la amenaza de la pérdida de esta relación de apoyo, la maravillosa imagen idealizada del generoso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen devaludada de un cruel acosador. Este cambio es llamado splitting. Una amenaza de separación también evoca intensos temores de desamparo. Para minimizar estos temores y para prevenir la separación, con frecuencia se dan violentas acusaciones de malos tratos y crueldad así como rabiosos comportamientos autodestructivos. Estos comportamientos con frecuencia elicitan en los demás una

Trastorno límite de la personalidad

TABLA 22-8.

Historia El constructo del trastorno límite de la personalidad se originó por las observaciones de los psicoterapeutas psicoanalíticos que se sorprendieron de la demanda de cuidados de estos pacientes, su indiferencia por los límites normales de la terapia, y su tendencia a regresar a situaciones desestructuradas. Impulsado por la importancia clínica de la anticipación de estos problemas y por una nueva ola de optimismo psicoterapéutico, el trabajo empírico se dirigió hacia una mejor definición de este trastorno. Este trabajo suscitó la pregunta de si estos pacientes tenían una forma atípica de trastorno del humor más que una forma atípica de esquizofrenia, como se había pensado previamente, y lo que es más importante, condujo a la inclusión de este trastorno en el DSM-III. El desarrollo de criterios diagnósticos operativos provocó una expansión en la investigación empírica que ha conducido a revisiones del constructo de este trastorno y ha dado forma a su tratamiento (Gunderson y col., 1991c). El trastorno límite de la personalidad es el trastorno de la personalidad más ampliamente estudiado. Es un trastorno común que se presenta aproximadamente entre el 2% y el 3% de la población y en todas las culturas. Junto con la creciente evidencia de su validez, se reconoce ahora como el trastorno más prevalente del Eje II en todos los tipos de situacio-

Características clínicas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

respuesta protectora de culpabilidad o temor. Cuando los pacientes experimentan la ausencia de una relación protectora, de apoyo o sostén se pueden prever experiencias disociativas, ideas de referencia o actos impulsivos desesperados (incluyendo abuso de sustancias y promiscuidad).

Diagnóstico diferencial Los intensos sentimientos de los pacientes límite de ser malos o miserables son esencialmente diferentes de la autoimagen idealizada de las personas narcisistas. Aunque los pacientes límite, al igual que las personas con trastorno de la personalidad antisocial, pueden ser temerarios e impulsivos, sus comportamientos están orientados principalmente hacia las relaciones interpersonales y dirigidos a la obtención de apoyo más que ganancias materiales.

Etiología Las teorías psicoanalíticas han enfatizado la importancia de las relaciones tempranas padres-niño en la etiología del trastorno límite de la personalidad. Estos estudios han señalado la desorganización maternal en los esfuerzos del niño de 2 a 3 años para ser autónomo (Masterson, 1972), la frustración maternal exagerada que agrava la angustia del niño (Kernberg, 1975), y el descuido de las emociones y actitudes del niño (Adler, 1985). Un cuerpo considerable de investigación empírica ha acompañado a estas teorías documentando una alta frecuencia de abandono traumático temprano, malos tratos, y abusos sexuales (Tabla 22-9). Está claro que estas experiencias traumáticas se dan dentro de un contexto de negligencia prolongada en el cual el niño pre-límite desarrolla una ira permanente y autoaversión. La ausencia de un vínculo afectivo estable durante el desarrollo de estos niños es el origen de su incapacidad para mantener un sentido estable de sí mismos o de los otros sin contacto simultáneo (como sus defectos de permanencia del objeto o introyección estable). Esta combinación de factores es quizás más específica que cualquier otro factor de la patogénesis de este trastorno. Los distintos esfuerzos para identificar la predisposición temperamental hereditaria del trastorno límite de la personalidad han recibido apoyo debido a la presencia de problemas inespecíficos con la regulación de los afectos y los impulsos. Sin embargo, la información existente indica que el trastorno límite de la personalidad es vagamente hereditario (Torgersen, 1984).

757

Tratamiento La amplia literatura existente sobre el tratamiento del trastorno límite de la personalidad muestra universalmente las extremas dificultades con que los clínicos se enfrentan con estos pacientes. Estos problemas derivan de la solicitud del paciente de las capacidades protectoras de su terapeuta y de sus violentas acusaciones en respuesta a los descuidos percibidos por parte de éste. Con frecuencia, los terapeutas desarrollan unas intensas reacciones de contratransferencia que les conducen a intentar adoptar el rol de padres o a rechazar a los pacientes límite. Como consecuencia, independientemente de la aproximación del tratamiento utilizado, la madurez personal y una considerable experiencia clínica son los aspectos más importantes. Estimulada por el trabajo de Kernberg (1968) y Masterson (1972), la mayoría de la literatura sobre tratamiento se ha centrado en el valor de unas psicoterapias exploratorias intensivas, dirigidas a modificar la estructura básica del carácter del paciente límite. Sin embargo, esta literatura ha ido sugiriendo crecientemente que la mejoría se puede relacionar no con la adquisición de insigh sino con la experiencia correctiva de desarrollar una relación estable, fiable, con un terapeuta que no tome represalias en respuesta a los violentos y desorganizados comportamientos de estos pacientes. Paralelamente a este desarrollo se ha sugerido que las terapias de apoyo o terapias de grupo pueden producir los mismos cambios. El tratamiento de pacientes límite se ha ampliado e incluye intervenciones farmacológicas y cognitivo-conductuales. A pesar de que no se ha hallado ninguna medicación que tenga efectos decisivos o pronosticables, estudios a corto plazo indican que muchos medicamentos pueden disminuir problemas específicos tales como la impulsividad, la fragilidad afectiva o los trastornos perceptivos y cognitivos intermitentes (Tabla 2210) (Cowdry y Gardner, 1988; Soloff, 1989). Linehan ha mostrado que el tratamiento conductual consistente en un régimen terapéutico intensivo que combina el tratamiento individual y grupal, puede disminuir efectivamente los comportamientos autodestructivos de los pacientes límite (Linehan y col., 1991). En general, la profusión de modalidades de tratamiento y la introducción del empirismo apuntan hacia un incremento de las estrategias de tratamiento más focalizadas y reducidas en el tiempo.

758

TABLA 22-9.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

ESTUDIOS DE LOS TRAUMAS INFANTILES EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD BPD (N)

Estudio Soloff y Millward (1983) Akiskal y col. (1985) Links y col. (1988) Zanarini y col. (1989) Herman y col. (1989) Johnson y col. (1989) Ogata y col. (1990) Shearer y col. (1990) Stone (NYPI) (1990) Westen y col. (1990) Paris (1992)

Controles

45 100 88 50 24 43 24 40 29 206 23 78

SZ, DEP OPD, Bi, DEP Rasgos BL OPD, ASPD OPD OPD, NL DEP SZ, SZ aff «Otro» OPD

Separación/pérdida 56%-62%a 37%a 25%a 6 %a

Malos tratos

Abuso sexual

Sin trauma

2 9 %a 46% 7 1 %a

2 6 %a 2 6 %a 6 7 %a

44% a 26% 19% a

42% 25% 28% 11% 52% 70%a

71%a 40% 35% 17% 52%a 7 0 %a

21% a

40%

37%

45% 27% a

Nota: SZ = esquizofrenia; DEP = deprimido; OPD = Otro trastorno de la personalidad; Bi = bipolar; Rasgos BL = por debajo del umbral del criterio límite; ASPD = trastorno antisocial de la personalidad; NL = normal; SZ aff = esquizoafectivo; «Otro» = indefinido. a Prevalencia significativamente superior en la muestra de trastorno límite de la personalidad. Fuente. Reimpreso de Gunderson JG, Sabo AS «The Phenomenological and Conceptual Interface of Bordeline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder.» American Journal of Psychiatry (in press). Copyright 1993, American Psychiatric Association. Publicado con permiso.

TABLA 22-10. Medicación

EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Estado de ánimo

Inhibidores de la monoamino oxidasa Fluoxetina Antidepresivos tricíclicos Neurolépticos Carbamacepina Benzodiacepinas

+ ++ + + + +-

Suicidalidad/ autodestructividad ++ ++ +++ ++ -

Impulsividad + ++ ++ ++ -

Psicosis ? ++ ++ + ?

Nota: La información que ofrece esta tabla debería considerarse provisional, ya que la mayoría de ensayos clínicos con el trastorno límite de la personalidad han sido pequeños y abiertos, y pocos de los fármacos citados han sido directamente comparados uno frente a otro. ++ = clara mejoría; + = mejoría moderada; + = mejoría variable o empeoramiento; = empeoramiento.

Trastorno histriónico de la personalidad Historia Los antecedentes del trastorno histriónico de la personalidad pueden hallarse a finales del siglo XIX e inicio del XX en los relatos sobre la histeria de Pierre Janet y Sigmund Freud. Janet estaba impresionado con el papel que desempeñaba la presencia de una seducción real (u otro trauma) en la infancia, mientras que Freud lo focalizaba en la elaboración inconsciente del impulso sexual infantil (esto es, la líbido). Posteriormente los observadores psicoanalíticos comprobaron que los síntomas histéricos a menudo estaban asociados a un grupo particular de rasgos del carácter, lo que condujo a la designación de un tipo histérico de trastorno de la personalidad en el DSM-II. El primer examen empírico de los rasgos histéricos de la personalidad utilizó métodos de análisis factorial, lo que ayudó a consolidar los componentes de este síndrome aunque también condujo

a una definición general (Lazare y col., 1970). En efecto, las primeras definiciones de este trastorno fueron tan generales que hicieron el diagnóstico «carente de significado» (Easser y Lesser, 1965). La etiqueta de histérico se convirtió en el DSMIII en la etiqueta de histriónico en un intento de buscar un término teóricamente más neutral y más en sintonía con la tradición descriptiva en psiquiatría. Mientras el término «personalidad histérica» todavía connota el conflicto de la erotización de las figuras paternas, la etiqueta «h i s t r i ó n i c o» que reemplazó a la anterior en el DSM-III refleja el interés de la persona que diagnostica en las características observables de inestabilidad emocional y búsqueda de atención. La versión del DSM-III de los criterios operacionales de este trastorno abarcó ampliamente sus variedades «orales» y manipulativas más graves y por lo tanto se magnificó de una manera tosca su solapamiento con otras categorías, tales como el trastorno límite de la personalidad (Pfohl, 1991).

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Las modificaciones del DSM-III-R y del DSMIV ayudaron a distinguir esta categoría de otras y la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos de la personalidad menos graves que pueden ser conceptualizados como variantes desadaptadas de los rasgos de personalidad normal. Esta concepción fue reflejada por Chodoff (1982) quien sugirió que este trastorno representaba una caricatura de feminidad estereotipada.

Características clínicas El rasgo central del trastorno histriónico de la personalidad es una excesiva preocupación por la atención y la apariencia (Tabla 22-11). Los individuos con este trastorno pasan la mayor parte del tiempo reclamando atención y mostrándose atractivos. Sus deseos por parecer atractivos pueden conducirles a mostrarse inapropiadamente seductores o a vestirse de forma provocativa y a presentar una conducta de coqueteo, mientras que sus deseos de atención pueden conducirles a actos llamativos o a exhibir una conducta dramática de sí mismos. Todas estas características reflejan la inseguridad subyacente que estas personas tienen respecto a su valía en otro rol que no sea el de compañero atractivo. Los individuos con trastorno histriónico de la personalidad también exhiben un efusivo pero lábil y desconfiadamente superficial repertorio de sentimientos. Éstos a menudo son excesivamente impresionistas y hacen descripciones hiperbólicas de los demás (por ejemplo, «ella es magnífica» o «ella es horrible»). Más generalmente, estos sujetos no atienden a detalles ni a hechos, y son reticentes o incapaces de realizar razonadamente un análisis crítico de los problemas o situaciones. Los sujetos con este trastorno con frecuencia presentan depresión, problemas somáticos de origen desconocido, y decepciones en sus relaciones sentimentales.

Diagnóstico diferencial Este trastorno puede ser confundido con los trastornos dependiente, límite, y narcisista de la personalidad. Los individuos con trastorno histriónico de la personalidad son a menudo complacientes, incluso vehementes, para conseguir que los demás tomen decisiones y organicen sus actividades dirigiéndolas hacia ellos. Sin embargo, a diferencia de las personas con trastorno dependiente de la personalidad, las personas histriónicas son desinhibidas y son compañeros vivaces que intencionadamente renuncian a mostrarse autónomos porque ellos creen que esto es deseado por los demás. A diferencia de las personas con trastorno límite de la personalidad, no se autoperciben como malas, y carecen de los problemas relacionados con la rabia o la intencionada autodestructividad. Las per-

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TABLA 22-11.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

Un patrón general de excesiva emotividad y de llamar la atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. No se siente a gusto en situaciones en las que no se es el centro de atención. 2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. 8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

sonas con trastorno narcisista de la personalidad también buscan atención para mantener su autoestima pero difieren en que su autoestima se caracteriza por la grandiosidad, y que imploran atención porque creen que merecen ser admirados -por ejemplo, a diferencia de los individuos histriónicos, ellos serían contundentes al describirse como «astutos» o «necios».

Etiología La teoría psicoanalítica propone que el trastorno histriónico de la personalidad se origina en la fase edípica del desarrollo (esto es, entre los 3 y los 5 años de edad) cuando una relación excesivamente erotizada con el progenitor del sexo opuesto es indebidamente estimulada y el niño teme que la consecuencia de esta excitación sea la pérdida de, o el desquite, por parte del progenitor del mismo sexo. Este conflicto da como resultado formaciones de carácter duraderas de fantasía exagerada y con tendencias al exhibicionismo mezcladas con un análisis factual inhibido y una productividad verdaderamente disminuida. Más recientemente, las investigaciones sugieren que cualidades como la expresividad emocional y la búsqueda de atención pueden ser características de temperamento determinadas genéticamente. Desde esta perspectiva, el trastorno histriónico de la personalidad podría ser considerado una variante extrema de una disposición temperamental, en la cual la contribución ambiental podría ser menos específica que la de aquellas teorías mencionadas anteriormente.

760

Tratamiento La psicoterapia psicodinámica individual, incluyendo el psicoanálisis, permanece como la piedra angular de la mayor parte del tratamiento de las personas con trastorno histriónico de la personalidad. Este tratamiento se dirige a incrementar la consciencia del paciente de 1) cómo su autoestima está ligada de forma desadaptada a su habilidad para llamar la atención a expensas del desarrollo de otras habilidades, y 2) cómo la superficialidad en sus relaciones y la experiencia emocional reflejan temores inconscientes de compromisos reales. Gran parte de este incremento de conscienciación ocurre mayoritariamente mediante el análisis del aquí y ahora en la relación doctor-paciente más que por medio de la reconstrucción de experiencias infantiles. Los terapeutas deben ser conscientes de que la idealización y erotización característica que dichos pacientes presentan durante el tratamiento son el material de exploración, y por lo tanto deben ser conscientes de la gratificación contratransferencial.

Trastorno narcisista de la personalidad Historia Havelock Ellis (1898) introdujo el término «narcisismo» en 1898 para identificar un tipo de perversión sexual que implica tratarse a sí mismo como un objeto sexual. Freud más tarde adoptó el término narcisismo para describir una actitud más general de autoensimismamiento y de autoamor. Más tarde, los analistas modificaron el concepto implicando excesivo autoamor y grandiosidad que se desarrolla en respuesta a una autoestima dañada (Morrison, 1989; Pulver, 1970). El concepto de un tipo narcisista de trastorno de la personalidad se desarrolló sólo durante los años ochenta y estaba mayoritariamente inspirado en la enorme atención dispensada al narcisismo patológico en la comunidad psicoanalítica (Gunderson y col., 1991b). Irónicamente, esta atención era en gran medida una consecuencia de las contribuciones teóricas y clínicas de Heinz Kohut (1971,1977), muchas de las cuales se centraban en el narcisismo no patológico.

Características clínicas Debido a que las personas con trastorno narcisista de la personalidad tienen una enorme autoestima, son vulnerables a manifestar intensas reacciones cuando su autoimagen se ve dañada (Tabla 22-12). Responden con fuertes sentimientos de ofensa o enfado incluso a pequeños desaires, rechazos, desafíos o críticas. Como consecuencia de ello, las personas con trastorno narcisista de la personalidad

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 22-12.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros porporcionados). 2. Está preocupado por fantasias de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. 3. Cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4. Exige una admiración excesiva. 5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irracionales de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. 6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. 7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. 8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás lo envidian a él. 9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

normalmente se toman muchas molestias para evitar estar expuestas a estas experiencias, y cuando esto falla, reaccionan convirtiéndose en acomplejadas y furiosas. Puede sobrevenir una depresión importante, la cual a su vez es el desencandenante normal para la búsqueda de ayuda clínica. En las relaciones personales, las personas narcisistas son con frecuencia bastante distantes, tratan de mantener «una impresión de autosuficiencia» (Modell, 1975), y pueden utilizar a las demás para sus propios fines. Tienen propensión a sentir que aquellos con quienes ellos se relacionan necesitan sentirse especiales y únicos, porque ellos se ven a sí mismos en estos términos; por tanto, normalmente desean estar relacionados sólo con personas, instituciones, o posesiones que confirmarán su sentido de superioridad. Los criterios del DSM-IV son muy exactos en identificar las formas arrogantes, socialmente sobresalientes del trastorno narcisista de la personalidad. Sin embargo, hay otras formas en las cuales una convicción de superioridad personal está escondida bajo retraimiento social y una fachada de autosacrificio e incluso humildad (Cooper y Ronningstam, 1992).

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Diagnóstico diferencial El trastorno narcisista de la personalidad puede confundirse muy fácilmente con los trastornos histriónico y antisocial de la personalidad. Al igual que las personas con trastorno antisocial de la personalidad, las personas con trastorno narcisista de la personalidad son capaces de explotar a los otros pero normalmente racionalizan su comportamiento en base a la especificidad de sus objetivos o de sus ventajas personales. Por el contrario, los objetivos de las personas antisociales son materialistas, y sus racionalizaciones, si las ofrecen, están basadas en la visión de que los otros les harían lo mismo a ellos. El excesivo orgullo por sus logros en la persona narcisista, el relativo apremio en la expresión de los sentimientos, y el desprecio por los derechos y sensibilidades de otras personas, ayuda a distinguirlos de las personas con trastorno histriónico de la personalidad. Quizás el problema de diagnóstico diferencial más difícil sea discernir si una persona que cumple los criterios para trastorno narcisista de la personalidad tiene un trastorno estable de la personalidad o una reacción de adaptación. Cuando la aparición de rasgos narcisistas ha sido desencadenada defensivamente por experiencias de fracaso o de rechazo, estos rasgos pueden disminuir radicalmente y la autoestima puede ser restaurada cuando tienen lugar nuevas relaciones o logros.

Etiología Existe poca evidencia científica disponible acerca de la patogénesis del trastorno narcisista de la personalidad. Reconstrucciones basadas en la historia del desarrollo y las observaciones en el curso del tratamiento psicoanalítico indican que este trastorno se desarrolla en personas cuyos miedos, rechazos o dependencia fueron respondidos con críticas, desprecio o abandono durante su niñez. Estas experiencias les dejan descontentos de sus propias reacciones y de las de los demás, e incapacitados para ver a los demás como una fuente de alivio y apoyo. Desarrollan una capa de invulnerabilidad y autosuficiencia que enmascara su subyacente vacío y constriñe su capacidad de sentir en profundidad.

Tratamiento La psicoterapia psicodinámica individual, incluyendo el psicoanálisis, es la piedra angular del tratamiento para las personas con trastorno narcisista de la personalidad. Siguiendo la guía de Kohut, algunos terapeutas creen que la vulnerabilidad de la herida narcisista aconseja que la intervención debe ir dirigida a transmitir empatía hacia las sensibilidades y desilusiones del paciente. Esta apro-

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ximación, en teoría, permite que se desarrolle una transferencia positiva idealizada, que más tarde se irá desvaneciendo por las inevitables frustraciones aparecidas en la terapia —desvanecimiento que clarificará la naturaleza excesiva de las reacciones del paciente a las frustraciones y disgustos. Una vision alternativa, explicada por Kernberg (1974,1975) es que la vulnerabilidad debe ser encarada antes y más directamente por interpretaciones y confrontaciones a través de las cuales estas personas acabarán reconociendo su grandiosidad y sus inadaptadas consecuencias. Con cualquiera de las distintas aproximaciones, normalmente el proceso psicoterapéutico requiere una programación relativamente intensa durante un período de años, en los cuales es primordial en la mente del terapeuta y en sus intervenciones que se reconozca la hipersensibilidad del paciente narcisista a los desaires.

Trastorno de la personalidad por evitación Historia El trastorno de la personalidad por evitación, descrito como tal por primera vez en el DSM-II, fue derivado teóricamente de la tipología de trastornos de la personalidad de Millon (1981) (correspondiendo a su patrón activo-desinhibido). A pesar de esta base teórica, existen algunos antecedentes clínicos, incluyendo el tipo hiperestésico de Kretschmer (1925), el tipo sensitivo de Schneider (1959), el tipo desinhibido de Horney (1945), y el carácter fóbico de Fenichel (1945). De hecho, en el DSMIII-R el constructo de trastorno de la personalidad por evitación fue más estrechamente vinculado al constructo psicoanalítico del carácter fóbico. Los cambios del DSM-IV se centran en diferenciar mejor este trastorno de la condición del Eje I de fobia social generalizada (Millon, 1991).

Características clínicas Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación experimentan una ansiedad excesiva y generalizada y un malestar en situaciones sociales y en las relaciones íntimas (Tabla 22-13). Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan a causa de su temor a ser ridiculizados, criticados, rechazados, o humillados. Estos temores reflejan su baja autoestima y su hipersensibilidad a ser evaluados negativamente por los demás. Cuando estos individuos se hallan en situaciones sociales o se relacionan, se sienten ineptos y son tímidos, retraídos, torpes, y están preocupados por ser criticados o rechazados. Sus vidas son restringidas puesto que no sólo intentan evitar las relaciones interpersonales sino que también rehusan emprender nuevas acti-

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TABLA 22-13.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen una contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado 4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. 7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

vidades debido a su temor a experimentar verguenza o humillación.

Diagnóstico diferencial El trastorno esquizoide de la personalidad también incluye aislamiento social, pero la persona esquizoide no desea relacionarse, mientras que la persona evitadora lo desea pero lo evita debido a su ansiedad y temor a ser humillada y rechazada. Mientras que el trastorno de la personalidad por evitación se caracteriza por temores generalizados a todas aquellas situaciones y relaciones que implican un posible rechazo o desaprobación, la fobia social del Eje I generalmente consiste en temores específicos relacionados con la actuación social (por ejemplo, un temor a decir algo inapropiado o a ser incapaz de responder a preguntas en situaciones sociales).

Etiología Millon (1981), de cuyo trabajo se derivó el trastorno de la personalidad por evitación del DSM, sugirió que el trastorno se desarrollaba a partir del rechazo y la censura de los padres, lo cual a su vez podia estar reforzado por el rechazo de los compañeros. La teoría psicodinámica sugiere que la conducta de evitación puede derivar de experiencias vitales prematuras que conducen a un deseo exagerado de aceptación o a no tolerar las críticas. Estudios recientes desde la perspectiva biológica señalan la importancia de temperamentos innatos en

el desarrollo de la conducta de evitación. Kagan (1989) ha hallado que algunos niños de tan solo 21 meses de edad manifiestan un incremento fisiológico del «arousal» y rasgos de evitación en situaciones sociales (por ejemplo, retrayéndose de aquello que les es poco familiar y evitando relacionarse con extraños) y que esta inhibición social tiende a persistir durante muchos años.

Tratamiento A causa de su excesivo temor al rechazo y a la crítica, y a su reticencia a formar relaciones sociales, las personas con trastorno de la personalidad por evitación pueden tener dificultades para comprometerse con el tratamiento. Comprometerles con la psicoterapia puede ser facilitado mediante técnicas de apoyo, la sensibilidad del terapeuta hacia la hipersensibilidad del paciente, y la interpretación respetuosa del uso defensivo de la evitación. Aunque al principio del tratamiento sólo pueden tolerar técnicas de apoyo, eventualmente pueden responder bien a todo tipo de psicoterapia, incluyendo las aproximaciones a corto plazo, a largo plazo, y la aproximación psicoanalítica. Los clínicos deberían ser conscientes de las potenciales reacciones contratransferenciales tales como la sobreprotección, la indecisión para desafiar adecuadamente al paciente, o las excesivas expectativas de cambio. Aunque existen pocos datos, parece probable que el entrenamiento asertivo y en habilidades sociales pueda incrementar la confianza y la buena disposición del paciente a participar en situaciones sociales. Las técnicas cognitivas que lentamente cambian las asunciones desadaptativas del paciente sobre su sentido de ineficacia pueden también ser de utilidad. Experiencias grupales —quizás, en particular, el mantener grupos de apoyo homogéneos que enfaticen el desarrollo de habilidades sociales— pueden mostrarse eficaces para este tipo de pacientes. Los ansiolíticos, en algunas ocasiones, ayudan a estos pacientes a manejar mejor la ansiedad provocada al enfrentarse a situaciones que evitaron anteriormente o al intentar nuevas conductas. Está todavía por determinar si la creciente literatura sobre el tratamiento farmacológico de la fobia social generalizada (por ejemplo, con inhibidores de la monoamino oxidasa) se muestra aplicable al trastorno de la personalidad por evitación.

Trastorno de la personalidad por dependencia Historia El carácter «oral» de Abraham fue el más importante antecedente clínico del trastorno depen-

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

diente de la personalidad (Abraham, 1927). Este tipo de carácter fue conceptualizado como resultado de una fijación en el primer estadio del desarrollo psicosexual, o etapa oral, —una teoría que fue reflejada en la observación de Fenichel (1945) acerca de que «ciertas personas actúan como madres nodrizas en todas sus relaciones objetales» (p.489). Este tipo de personalidad era similar al tipo «sumiso» de Horney (Millon, 1981). El trastorno de la personalidad por dependencia fue en el DSM-I un subtipo del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y no se convirtió en un trastorno independiente hasta el DSM-III. Los cambios del DSM-IV han puesto gran énfasis sobre las características centrales del trastorno y procuran disminuir la superposición con otros trastornos de la personalidad (Hirschfeld y col., 1991).

Características clínicas El trastorno de la personalidad por dependencia está caracterizado por una excesiva necesidad de ser cuidado por los demás, lo que conduce a una conducta sumisa y de aferramiento, y a temores excesivos a ser separado de los demás (Tabla 2214). Aunque estos individuos parecen ser capaces de cuidar de sí mismos, también dudan de sus capacidades y decisiones, y ven a los demás como mucho más fuertes y más capaces que ellos, mientras que ellos se autoperciben como completamente incapaces. Estas personas se apoyan excesivamente en otras personas «poderosas» para iniciar y hacer sus propias cosas, tomar sus decisiones, asumir responsabilidades por sus acciones y guiarles a través de la vida. La baja autoestima y la duda sobre su efectividad les lleva a evitar decisiones de responsabilidad. Como se sienten incapaces de funcionar bien sin una guía excesiva, llegan a extremos de mantener una relación de dependencia. Pueden por ejemplo, estar siempre de acuerdo con aquellos de los que dependen y tienden a ser excesivamente dependientes, sumisos, pasivos y autosacrificados. Si la relación de dependencia acaba, estos individuos se sienten desamparados y asustados porque ellos no se ven capaces de cuidar de sí mismos, y a menudo buscan indiscriminadamente una nueva relación que les proporcione una guía o cuidado, pues una relación con la que no se sientan realizados o incluso una relación abusiva puede parecerles mejor que el hecho de estar solos.

Diagnóstico diferencial Aunque los individuos con trastorno límite de la personalidad también temen estar solos y necesitan apoyo sostenido, los individuos dependientes quieren que los otros asuman una función contro-

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TABLA 22-14.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. 2. Necesita que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas. 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y apoyo que necesita. 8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

ladora que asustaría a los pacientes límite. Además, las personas con trastorno de la personalidad por dependencia se muestran más bien aplacadas que furiosas o autodestructivas cuando se sienten amenazadas por la separación. Aunque tanto los trastornos por evitación como por dependencia de la personalidad se caracterizan por baja autoestima, sensibilidad al rechazo, y una excesiva necesidad de aprobación, los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia buscan nuevas relaciones más que evitarlas, y reemplazan rápida e indiscriminadamente las relaciones que han acabado en vez de intentar separarse de los demás.

Etiología Abraham sugirió que el carácter dependiente deriva bien de la sobreindulgencia o bien de la baja indulgencia durante la fase oral del desarrollo (es decir, del nacimiento a los 2 años de edad). Posteriormente los datos empíricos han dado más apoyo a la hipótesis de baja indulgencia. Sin embargo, estudios con adultos no han apoyado ninguna asociación específica entre nutrición u otros hábitos

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orales en la infancia y la personalidad dependiente en la vida adulta. Puede ser que patrones sostenidos no relacionados con la fase oral per se —por ejemplo, enfermedades físicas crónicas, o padres poco indulgentes que también prohíben la conducta independiente— sean más importantes para el desarrollo de este trastorno. Los factores genéticos/constitucionales, tales como una sumisión innata, también pueden contribuir a la etiología de este trastorno, como se ha hallado en los estudios con gemelos, en los cuales los gemelos monocigóticos obtienen puntuaciones más similares en escalas que miden la sumisión que los gemelos dicigóticos. Los factores culturales y sociales también pueden tener un papel importante en el desarrollo del trastorno de la personalidad por dependencia. La dependencia es considerada no sólo normal sino también deseable en ciertas culturas; de hecho, Gilligan (1982) ha argumentado que esto se incentiva en las mujeres de nuestra propia cultura. Así pues, el trastorno de la personalidad por dependencia puede representar una exageración y una variante desadaptativa de la dependencia normal; esto es, puede junto con los trastornos histriónico, obsesivo-compulsivo, y por evitación de la personalidad ser conceptualizado mejor como un trastorno de «rasgo» (es decir, se manifiesta en un continuo con los rasgos normales de la personalidad). Es importante reconocer que para calificar como trastorno de la personalidad por dependencia, los rasgos dependientes deberían ser tan extremos como para causar un malestar significativo o un deterioro en el funcionamiento del sujeto.

Tratamiento Los pacientes con trastorno de la personalidad por dependencia a menudo llegan a la terapia con quejas de depresión o ansiedad que puede ser precipitada por la amenaza o pérdida real de una relación dependiente. A menudo responden bien a los distintos tipos de psicoterapia individual. El tratamiento puede ser particularmente útil si explora los temores de independencia del paciente, usa la transferencia para explorar su dependencia; y está dirigido a incrementar la autoestima de los pacientes, su sentido de eficacia, asertividad, y funcionamiento independiente. Estos pacientes a menudo buscan una relación excesivamente dependiente con el terapeuta, lo que puede conduc i r a problemas de contratransferencia que de hecho pueden reforzar su dependencia. El terapeuta puede, por ejemplo, sobreproteger o ser excesivamente directivo con el paciente, dar aprobación o apoyo inapropiado, o prolongar innecesariamente el tratamiento. El terapeuta puede también tener

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

expectativas excesivas de cambio hacia un paciente que es percibido como una persona con excesivas necesidades. La terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual dirigida a incrementar el funcionamiento independiente, incluyendo el entrenamiento asertivo y el entrenamiento en habilidades sociales, puede ser útil para algunos pacientes. Si el paciente sostiene una relación que mantiene y refuerza su excesiva dependencia, la terapia de pareja o familiar puede ser eficaz.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Historia A principios del siglo XX, Freud llevó a cabo su frecuentemente citada observación de que las personas con trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad estaban caracterizadas por las tres «peculiariedades» de orden (que incluye limpieza y meticulosidad), escrupulosidad y obstinación (Freud, 1908/1924). De forma parecida, en 1918, Ernest Jones describió a estos individuos como preocupados por la limpieza, el dinero, y el tiempo (Jones, 1918/1938). Estas observaciones fueron repetidamente citadas y ampliadas por la posterior literatura psicoanalítica —el trastorno a menudo era referido como «carácter anal»— y en la literatura descriptiva (Millon, 1981). La descripción del DSM del trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad ha reflejado estrechamente estas primeras observaciones clínicas (Pfohl y Blum, 1991). En concordancia con la consistente representación en la literatura clínica, este trastorno es uno de los pocos trastornos de la personalidad que ha sido incluido en cada versión del DSM. En la psiquiatría europea, este trastorno ha sido referido como «trastorno anancástico de la personalidad», un término empleado por Kretschmer y Schneider en los años 20 y todavía empleado en el ICD-10.

Características clínicas Como Freud observó, y como los criterios del DSMIV reflejan, los individuos con trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad son excesivamente ordenados (Tabla 22-15). Son limpios, pulcros, puntuales, claramente organizados, y supermeticulosos. Aunque estos rasgos podrían ser considerados virtudes, especialmente en las culturas que se suscriban la ética puritana del trabajo, para calificar como trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad estos rasgos deben ser tan extremos que causen un sufrimiento significativo o un deterioro en su funcionamiento. Como observó Abraham

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TABLA 22-15.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV PARA EL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad. 2. Su perfeccionismo interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. Se dedica excesivamente al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). 5. Es incapaz de deshacerse de los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan axactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos para sí y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinación.

(1923), la perseverancia de estos individuos no es efectiva. Por ejemplo, atender a los detalles es tan exagerado o conlleva tal empleo de tiempo que se olvida el objetivo de la actividad, la meticulosidad es tan extrema que causa rigidez e inflexibilidad, y el perfeccionismo interfiere en la realización de la tarea. Y aunque estos individuos tienden a trabajar con extremada persistencia, lo hacen a expensas de sacrificar actividades y relaciones. Como Shapiro (1965) ha observado, el pensamiento más característico de los individuos obsesivo-compulsivos es «yo debo» —una frase que habitualmente refleja un severo superego y refleja abiertamente sus altos estándares, como también su exigencia, y excesiva meticulosidad, perfeccionismo, rigidez, y devoción al trabajo y obligaciones. Estos individuos también tienden a estar muy preocupados por el control —no únicamente sobre los detalles de sus propias vidas sino también sobre sus emociones y sobre los demás. Presentan dificultades para expresar sentimientos cálidos y tiernos, a menudo usando expresiones rebuscadas, distantes que revelan poco de su experiencia interior. Además, pueden ser obstinados y reticentes a de-

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legar tareas o a realizar trabajos grupales a menos que los demás se sometan exactamente a su forma de hacer las cosas, lo que refleja su necesidad de control interpersonal así como su miedo a cometer errores. Su tendencia a dudar y a preocuparse también se manifiesta en su incapacidad para deshacerse de objetos usados o inútiles que podrían ser necesarios en caso de futuras catástrofes. Y, como Freud y Jones observaron, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son avaras consigo mismas y con las demás. Una descripción caricaturizada de tales personas es la de «las máquinas vivientes» de Rado (1959).

Diagnóstico diferencial El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad difiere del trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I en que este último consiste en pensamientos repetitivos específicos y rituales de conducta más que en unos rasgos de personalidad. Además el trastorno obsesivo-compulsivo ha sido tradicionalmente considerado egodistónico, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es egosintónico. Estos dos trastornos pueden presentarse algunas veces, aunque no necesariamente, comórbidamente.

Etiología La observación freudiana de que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad derivaba de las dificultades ocurridas durante el estadio anal del desarrollo psicosexual (es decir, de los 2 a los 4 años de edad) fue posteriormente elaborada y halló eco en pensadores psicoanalíticos, tales como Karl Abraham y Wilhelm Reich (1933). De acuerdo con esta teoría, en los niños los impulsos libidinales infantiles anal-eróticos entran en conflicto con los intentos paternos de socialización —en particular, enseñándoles el control de esfínteres. Aunque estas teorías enfatizan la importancia de la percepción, por parte de los niños, de la desaprobación paterna durante este entrenamiento a controlar los esfínteres, y la importancia del conflicto resultante del control padres-niño —que Rado (1959) refirió como «la batalla del orinal»— estos factores actualmente no son considerados centrales en la etiología de este trastorno. Puede ser, no obstante, que los conflictos que surgen durante el entrenamiento del aseo personal —tales como los propios del estadio de autonomía versus verguenza de Erikson (1950)— y que continúan durante otros estadios del desarrollo, desempeñen un rol en la etiología de este transtorno (Perry y Vaillant, 1989). En concreto, un control excesivo por parte de los padres, la crítica, y el avergonzarle pueden provocar en el niño una

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

inseguridad contra la que se defiende con perfeccionismo, orden, y con un intento por mantener un control excesivo. Freud creía que los factores constitucionales también desempeñaban un rol importante en la formación de este tipo de personalidad; de igual modo, Rado postuló la importancia etiológica de una cólera excesiva constitucional que conducía a enfrentarse a los demás. Como es el caso de la mayoría de los trastornos de la personalidad, son necesarios los estudios empíricos para clarificar el origen de estos trastornos.

Tratamiento Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden parecer difíciles de tratar a causa de su excesiva intelectualización y dificultad de expresión emocional. Sin embargo, estos pacientes a menudo responden bien a la psicoterapia psicoanalítica o al psicoanálisis. Los terapeutas normalmente necesitan ser relativamente activos en el tratamiento. Los terapeutas también deberían evitar ser arrastrados a discusiones interesantes pero poco influyentes que probablemente no conllevarán ningún beneficio terapéutico; en otras palabras, más que la intelectualización con el paciente, los terapeutas deberían focalizarse en los sentimientos que estos pacientes normalmente evitan. Otras defensas frecuentes en este trastorno, como la racionalización, el aislamiento, la desactivación defensiva, y la formación reactiva, deberían ser identificadas y clarificadas. La pugna por el poder que puede ocurrir en el tratamiento ofrece oportunidades para conducir la excesiva necesidad de control del paciente. Las técnicas cognitivas pueden ser utilizadas para disminuir la excesiva necesidad de control y perfección del paciente. Aunque estos pacientes pueden resistirse a la terapia de grupo a causa de su necesidad de control, los grupos orientados dinámicamente que fijen su objetivo sobre los sentimientos pueden proporcionarles «insight» e incrementar su bienestar mediante la exploración y expresión de nuevas emociones.

OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Se consideró necesario incluir en el Eje II del DSMIV los tres siguientes trastornos de la personalidad en base a su tradición histórica, utilidad clínica, y/o apoyo empírico. Sin embargo, por varias razones pensamos que requieren de estudio posterior. Nótese que los tres trastornos incluyen a personas crónicamente malhumoradas que tienen problemas con la expresión directa de su agresividad.

Trastorno de la personalidad autodestructiva El trastorno de la personalidad autodestructiva ha estado sujeto a mucha controversia. Este tipo de personalidad presenta una tradición clínica y una importancia histórica que empezó con KraftEbbing en el siglo XIX con la descripción del masoquismo sexual (que está clasificado como una parafilia en el DSM) y con las posteriores descripciones freudianas sobre el masoquismo moral, un patrón de conducta no sexual sumisivo que conduce al dolor y maltrato psicológico. Sin embargo, ha suscitado cierta controversia por el potencial mal uso que se podía hacer de este trastorno -en particular, puede ser mal aplicado en mujeres que hayan sufrido abusos sexuales, y por tanto utilizado para culpar a la víctima. En parte por la reflexión derivada de estas preocupaciones, el trastorno de la personalidad autodestructiva nunca ha sido un diagnóstico psiquiátrico oficial pero fue incluido en el apéndice del DSM-III-R (Fiester, 1991). Se ha utilizado la etiqueta de trastorno de la personalidad autodestructiva en vez de la de trastorno masoquista de la personalidad para enfatizar la distinción de los primeros conceptos psicoanalíticos sobre el masoquismo femenino. Sin embargo, las propuestas de este trastorno implican que tanto puede ser aplicado a los hombres como a las mujeres, y que es un concepto clínicamente práctico con importantes implicaciones para el tratamiento. El trastorno de la personalidad autodestructiva se aplica a personas que exhiben una pauta generalizada de conducta autodestructiva que no ocurre sólo en respuesta, a la agresión física, sexual o psicológica, sino también anticipándose a ella (Tabla 22-16). Las personas que padecen este trastorno se sienten indignas de merecer un buen trato, y como resultado, se tratan a sí mismas pobremente e inconscientemente incitan a las demás a que les hagan sufrir. Estas personas pueden, por ejemplo, rechazar oportunidades porque así experimentan placer, escogen personas o situaciones que les conducen a un fracaso o maltrato, e incitan a las demás a ser agresivas con ellas o a que las rechacen. Cuando las cosas les salen bien, intentan menospreciarse para, por ejemplo, deprimirse o autoprovocarse dolor. El tratamiento de este trastorno es complicado por las tendencias autodestructivas del paciente; sin saberlo, los pacientes pueden socavar el tratamiento y sus progresos porque se sienten indignos de mejora o felicidad. Explorando la necesidad victimista del paciente invistiéndole de un sufrimiento egodistónico, se puede conseguir un buen resultado con psicoterapia dirigida hacia su introspección o psicoanálisis.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TABLA 22-16.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA

Un patrón general de conducta autodestructiva que empieza al principio de la edad adulta, y que se da en diversos contextos y en más de una área de funcionamiento tales como la escuela, el trabajo, las relaciones sociales, o las relaciones interpersonales próximas, como lo indican al menos cinco de los siguientes ítems: 1. Elige personas y situaciones que conducen a la decepción, el fracaso o el maltrato incluso cuando la persona admite o reconoce que dispone de otras opciones reales. 2. Rechaza o convierte en inútiles los intentos de ayuda de los demás. 3. Responde a acontecimientos personales positivos (p. ej., un nuevo logro) con un estado de ánimo disfórico, culpabilidad, o una conducta que produce dolor (p.ej., un accidente). 4. Provoca respuestas de enfado o de rechazo en los demás y luego se siente herido, frustrado o humillado (p. ej., se burla de su cónyuge en público, provocando una réplica airada, y se siente luego desolado). 5. Rechaza oportunidades de experimentar placer, o es reacio a reconocer que se lo pasa bien (a pesar de poseer unas habilidades sociales adecuadas y una capacidad para experimentar placer). 6. No consigue llevar a cabo tareas cruciales para sus objetivos personales a pesar de poseer una capacidad demostrada para lograrlos (p. ej., ayuda a otros estudiantes en sus trabajos, pero no es capaz de realizar los suyos). 7. No se interesa por la gente que constantemente lo trata bien o lo rechazan (p. ej., no se siente atraído por compañeros sexuales que se preocupan por él). 8. Considera que no merece ser bien tratado.

Trastorno depresivo de la personalidad De todos los trastornos de la personalidad, el trastorno depresivo de la personalidad probablemente sea el que ha disfrutado de mayor tradición clínica, habiéndose reconocido ya hace 2000 años por Hipócrates en su descripción de la «bilis negra», o temperamento melancólico (Phillips y col., 1990). Kraepelin (1921) también describió este trastorno y, como Hipócrates, lo consideró un trastorno del espectro depresivo -una variante constitucional parecida a un rasgo de los trastornos depresivos más graves y que predispone a su aparición. La descripción de Schneider (1959) de este tipo de personalidad llevó a su inclusión en el ICD-9 como un trastorno afectivo de la personalidad. Kernberg (1988), que lo extrajo de los escritos de Laughlin, enfatizó las características psicodinámicas en este tipo de personalidad, que incluían un superego severo, una expresión inhibida de la agresividad, y una dependencia excesiva que se contrarresta con una autosuficiencia. A causa de la fuerte tradición históri-

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TABLA 22-17.

CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN DEL DSMIV (APÉNDICE) PARA EL TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD

A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes síntomas: 1. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad. 2. La concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima. 3. Se critica, se acusa o se autodescalifica. 4. Cavila y tiende a preocuparse por todo. 5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros. 6. Se muestra pesimista. 7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido. B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distímico. Nota: Los criterios de investigación del DSM-IV para el trastorno depresivo de la personalidad se encuentran en el Apéndica B: «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores».

ca de este trastorno, por la que fue incluido en el ICD-9, y del apoyo de distintas evidencias empíricas, el trastorno depresivo de la personalidad fue añadido en el apéndice del DSM-IV. Las personas con trastorno depresivo de la pers onalidad están persistentemente desanimadas, agobiadas, preocupadas, serias, pesimistas y son incapaces de disfrutar o relajarse (Tabla 22-17). A menudo tienden a sentirse culpables y con remordimientos, se autocastigan, son pasivas, no asertivas, e introvertidas. Tienen una baja autoestima y son excesivamente sensibles a la cítica o al rechazo. Aunque estos individuos pueden ser críticos con los demás, tienen dificultad para dirigir críticas o alguna forma de agresividad hacia ellos y son básicamente críticos consigo mismos. Son claramente dependientes de la estima y aceptación de los otros, pero inhiben la expresión de esta dependencia y pueden en cambio parecer autosuficientes. Aunque ya se ha expresado la preocupacón acerca de que este trastorno pueda estar sumamente solapado con los trastornos depresivos del Eje I —en particular, con la distimia— los datos disponibles sugieren que este solapamiento con la distimia, la depresión mayor y otros trastornos de la personalidad está lejos de ser completo y que el trastorno dependiente de la personalidad parece ser un constructo distinto (D.N. Klein, 1990). No obstante, este trastorno no debería diagnosticarse si aparece exclusivamente durante un episodio depresivo mayor. Aunque el trastorno depresivo de la personalidad

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

parece distinto de los trastornos depresivos del Eje I, los antecedentes familiares y otros datos sugieren que puede estar relacionado con estos trastornos, apoyando el concepto de espectro de Kraepelin. Se ha notificado que el trastorno depresivo de la personalidad responde bien a la psicoterapia psicoanalítica y al psicoanálisis. Aunque se ha propuesto que los episodios depresivos mayores que pueden concurrir con este tipo de personalidad pueden ser particularmente sensibles a medicación antidepresiva (Akiskal, 1983), esta afirmación precisa de futura validación empírica.

Trastorno negativista de la personalidad El trastorno negativista de la personalidad se introdujo en el apéndice del DSM-IV como sustituto de la categoría excesivamente restringida de trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, que representaba más un simple mecanismo de defensa que un trastorno de la personalidad. Otras limitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad eran su limitado apoyo empírico y el hecho de que la conducta pasivo-agresiva puede ser normativa, incluso loable, en determinadas situaciones. El trastorno negativista de la personalidad es un constructo más amplio que tiene algunos antecedentes históricos, tales como los «depresivos malhumorados» de Schneider (1923). El trastorno negativista de la personalidad, como el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, describe un patrón generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias sociales y laborales (Tabla 22-18). Este patrón también comprende un amplio muestrario de actitudes y conductas negativistas, tales como malhumor, pesimismo y cinismo, quejas y refunfuños; sentimientos de mala suerte y de desgracia personal, y envidia de aquellos que consideran más afortunados. Además, estos individuos tienden a alternar entre la autorreivindicación hostil y la sumisión contrita. Las características clínicas de este trastorno y su distinción de los otros trastornos de la personalidad están aún por confirmarse.

CONCLUSIONES El interés clínico y la investigación de los trastornos de la personalidad han crecido enormemente desde 1980 cuando estos trastornos fueron ubicados en un eje independiente del DSM-III. El siguiente período ha evidenciado estrategias terapéuticas más específicas y una mejor comprensión del pronóstico y etiología de estos trastornos. Pero incluso más emocionante que el progreso conseguido en

TABLA 22-18.

CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN DEL DSMIV (APÉNDICE) PARA EL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO (NEGATIVISTA) DE LA PERSONALIDAD

A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o más) de los siguientes síntomas: 1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales. 2. Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás. 3. Hostilidad y facilidad para discutir. 4. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad. 5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente más afortunados que él. 6. Quejas abiertas y exageradas de su mala suerte. 7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento. B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico. Nota: Los criterios de investigación del DSM-IV para el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad se encuentran en el Apéndica B: «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores».

el conocimiento de estos trastornos es la elevada conciencia que se tiene de ellos y las nuevas y elaboradas preguntas que esta conciencia ha generado. Quedan, todavía, retos entre los cuales hallamos una explicación de los límites entre los trastornos de la personalidad y la normalidad y las categorías diagnósticas del Eje I, y el descubrimiento de las bases biogenéticas para la clasificación de los trastornos de la personalidad. Existe una buena razón para creer que con la continua investigación clínica y con la investigación científica básica, el sistema de clasificación continuará cambiando de manera que se acerque más a la etiología y al tratamiento de estos trastornos.

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