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Trastornos adaptativos Chapter · January 2007

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2 authors: Joaquin Morera

Eduardo Calvo

Comunidad de Madrid

Facultad de Medicina Universidad Autónoma…

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3.8 Trastornos adaptativos JOAQUÍN MORERA MONTES Y EDUARDO CALVO CORBELLA

INTRODUCCIÓN

quiátrica atendida. Según algunos estudios, corresponden a los trastornos adaptativos el 20% de las primeras consultas del total de los trastornos psiquiátricos atendidos por equipos de salud mental4 , y entre el 9,5% y el 13,5 % del total de los trastornos psíquicos atendidos en las consultas de atención primaria 5. De los pacientes derivados desde atención primaria a salud mental, entre el 5,4% y el 8,8% lo son por presentar trastorno adaptativo6. Se puede estimar que este tipo de trastornos afectan a un elevado porcentaje de la población y que la mayoría de los pacientes los superan solos o sin ayuda sanitaria específica. Sólo motivan consultas al médico en un reducido porcentaje de los casos, fundamentalmente en aquellos que son más graves, en los que el trastorno adaptativo es identificado y sentido como un problema psicológico o psiquiátrico por el individuo o en los casos en que se presenta en forma de problema físico (somatizado). Está aún por determinar si el reconocimiento temprano de estos trastornos por parte del médico y su tratamiento tienen o no repercusión sobre el estado de salud mental del individuo a largo plazo; incluso hay estudios en los que no se encuentran repercusiones o aumento de la morbilidad psiquiátrica a largo plazo cuando no es reconocido un problema psiquiátrico “que puede considerarse menor” 7. Sin embargo,

Los trastornos adaptativos son una entidad frecuente. Presumiblemente constituyen uno de los trastornos que con mayor asiduidad se presentan y atienden en la consulta de atención primaria, tanto dentro de las patologías psiquiátricas como desde el punto de vista de la patología general. Pero, a pesar de su alta frecuencia de presentación, posiblemente no son reconocidos e identificados como tales en un gran número de casos, hasta en el 73,7% de los casos en algunos estudios1, clasificándose en ocasiones de forma errónea dentro de otro grupo de trastornos también frecuentes en atención primaria, como son los trastornos depresivos menores, los trastornos mixtos ansioso-depresivos, o incluso como procesos distímicos. La capacidad para reconocer y manejar esta patología por parte de los profesionales de atención primaria parece depender de factores como el grado de entrenamiento recibido para ello, del trabajo en grupos y de la posibilidad de colaborar con especialistas de salud mental2. En el estudio de morbilidad psíquica en atención primaria de Lobos y cols. (Estudio Zaragoza) 3, el porcentaje de los trastornos de ansiedad, depresión o mixtos, entre los que quedan incluidos los trastornos adaptativos, superan el 75% de la patología psi1

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III. CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

se ha observado que la existencia de un estresor crónico junto a la persistencia de los síntomas predice, en adolescentes, una patología más grave en el futuro8, y lo mismo ocurre cuando hay un trastorno adaptativo con alteración de la conducta9; En cualquier caso, parece evidente que el reconocimiento y tratamiento adecuados pueden mejorar la calidad de vida de quien los padece. Es más, como comentan Tizón y cols. 4, el seguimiento longitudinal del paciente nos demuestra que reacciones de adaptación pueden presentarse en momentos concretos como trastornos psiquiátricos mayores, por lo que los adecuados diagnóstico y seguimiento que de ellas permite la atención primaria y la respuesta asistencial que se les proporcione favorecerán o frenarán la aparición o evolución hacia trastornos psiquiátricos más graves.

DIAGNÓSTICO El trastorno adaptativo se define en la DSM (IV versión) como la presencia de un trastorno, fundamentalmente del estado de ánimo, que se manifiesta con síntomas emocionales o del comportamiento y se produce en respuesta a un estresante psicosocial reconocible 10. Para la CIE (décima revisión) el trastorno adaptativo es un estado de malestar subjetivo acompañado por alteraciones emocionales que sue-

len interferir con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante 11. Los criterios diagnósticos de ambas clasificaciones se exponen en la tabla I. Es evidente que resulta normal reaccionar con una respuesta adaptativa a los diversos estresantes que puede sufrir una persona a lo largo de su vida. Por ello, para incluir una respuesta a un estresante dentro de los trastornos adaptativos, ésta ha de ser desproporcionada con la naturaleza del estresante o causar un deterioro sociofamiliar y laboral significativo. Otro de los criterios que deben cumplirse para la inclusión de una reacción exagerada a un estresante dentro de los trastornos adaptativos es que esta reacción no dure más de seis meses una vez que haya desaparecido la circunstancia o hecho considerado como el estresante o las consecuencias de éste, que también pueden perpetuar la reacción de adaptación mientras persistan. Para la DSM IV no se consideran trastornos adaptativos aquéllos que cumplan criterios diagnósticos de otros trastornos específicos, como pueden ser los trastornos depresivos, de ansiedad, de ansiedad generalizada, de estrés postraumático, etc., aunque se puedan encontrar factores estresantes asociados a cualquiera de estas entidades. Tampoco se consideran en este apartado las reacciones de

TABLA I CRITERIOS

DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO ADAPTATIVO

Criterios diagnósticos del trastorno adaptativo (DSM IV) A. La aparición de los síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial identificable y que se produce dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante. B. Los síntomas se expresan como malestar mayor de lo esperable en relación con el estresante o con deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica). C. La alteración relacionada con el factor estresante no cumple criterios como para poder ser incluido entre los trastornos específicos del eje I y no son una exacerbación de un trastorno preexistente de los ejes I y II D. Los síntomas no son debidos a una reacción de duelo. E. Los síntomas no persisten más de seis meses una vez ha cesado el estresante. Especificar si es: Agudo: los síntomas no persisten más de seis meses. Crónico: los síntomas persisten durante seis meses o más.(solo es válido en respuesta a estresante crónico) Criterios diagnósticos del trastorno adaptativo (CIE 10) 1. Estado de malestar subjetivo acompañado por alteración emocional, que interfiere con la actividad social y que aparece en el período de adaptación al cambio biográfico o a un acontecimiento vital estresante. 2. Existe una vulnerabilidad individual, pero el trastorno no se hubiera producido de no existir el agente estresante. 3. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. 4. Suele comenzar en el mes posterior a la presencia del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede de los seis meses (excepto la reacción depresiva prolongada). 5. Incluye: shock cultural, reacciones de duelo y hospitalismo en niños. 6. Excluye: trastorno de ansiedad por separación en la infancia.

Cap. 3.8. Trastornos adaptativos

duelo ni se incluyen los posibles agravamientos de trastornos previos aunque el desencadenante pueda ser un estresante puntual identificable. La CIE 10 incluye dentro de los trastornos adaptativos la reacción depresiva leve, cuando no dura más de un mes, y la reacción depresiva prolongada, que dura más de seis meses pero menos de dos años (por lo tanto solo aplicable en caso de relacionarse con la presencia de estresantes crónicos). Para el adecuado diagnóstico creemos que puede ser de utilidad seguir el algoritmo diagnóstico de la figura 1. El médico de atención primaria se encuentra en situación privilegiada tanto para la identificación como para la prevención de los trastornos adaptativos, en primer lugar porque mediante el seguimiento longitudinal del individuo y de su familia puede detectar e incluso prevenir los diferentes estresantes que llegan a aparecer en la vida de sus pacientes, y en segundo lugar, porque con sus herramientas habituales, como la historia familiar y los instrumentos en ella aplicables, como las listas de problemas individuales y familiares, el genograma, el APGAR familiar, etc., puede identificar estresantes potenciales o reales a partir de los datos que obtiene de otros miembros de la familia, y no exclusivamente de los que aporta el paciente. Tengamos en cuenta que el llegar o no llegar al diagnóstico de trastorno adaptativo depende, por definición, de la presencia de un estresante identificable. Aunque ya hemos visto cómo queda definido el trastorno adaptativo por la DSM IV, quizás no sea del todo válida dicha definición y se puedan plantear algunas dudas. ¿Cuántos estresantes encontraríamos con una búsqueda activa? ¿Cuál o cuáles de ellos, en el caso de encontrar varios posibles en un determinado momento de la vida de un individuo, son los responsables de la respuesta desproporcionada y, por lo tanto, causantes del trastorno adaptativo? ¿Se puede establecer siempre una relación causa-efecto? En ocasiones, si no se encuentra el factor estresante (o no se busca o se detecta de forma correcta), el trastorno podrá ser encuadrado, según la DSM IV, en el trastorno depresivo no especificado o de ansiedad no especificado. Nos podemos preguntar qué importancia tiene el encontrar el factor estresante cuando posiblemente la sintomatología y el tratamiento son los que corresponden a trastornos depresivos o de ansiedad de duración inferior a dos años (por lo que no se pueden considerar trastornos distímicos) y de intensidad leve o moderada. La importancia presumiblemente radica en la posibilidad de actuación de forma preventiva en algunos casos (como, por ejemplo, ante las etapas del ciclo vital)12 y precozmente en otros, de forma que la frecuencia de aparición del trastorno adaptativo o su repercusión cuando éste aparece sea menor.

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Hay autores que se han planteado y discutido la realidad de los trastornos adaptativos como proceso morboso diferente a otras formas de trastornos depresivos, ansiosos o mixtos (depresión mayor única o recurrente, distímia, trastorno de ansiedad o trastorno depresivo no especificado), pero que han aceptado la validez de constructo de esta categoría diagnóstica tras comprobar su mayor incidencia cuando se aplican correctamente los criterios diagnósticos y las diferencias con el resto de categorías, especialmente en lo relativo a la sintomatología inicial13,la forma de resolverse y en el menor riesgo de recurrencias14. Por otro lado hay autores que discrepan sobre la aplicación de esta categoría, a su juicio no correctamente definida en base a correctos criterios epidemiológicos y clínicos y avisan del peligro que puede implicar el medicalizar patologías banales, consustanciales con las respuestas emocionales normales del individuo y en la gran mayoría de los casos con resolución espontánea15.

EL PROBLEMA DE LAS CLASIFICACIONES Existe una primera diferencia clara en el mismo concepto de trastorno adaptativo entre las clasificaciones DSM (IV versión) y CIE 10 en relación con la respuesta en el tiempo al estresante. La CIE exige para su inclusión el que se produzcan los síntomas correspondientes a una respuesta desproporcionada en el mes que sigue al estresante, mientras que la DSM IV lo incluye si el trastorno adaptativo aparece en los tres primeros meses de producido dicho estresante. Por esta razón, lo que para la DSM IV son trastornos adaptativos pueden ser considerados para la CIE como reacciones depresivas si la respuesta al factor que los origina se da entre el mes y los tres meses posteriores a dicho acontecimiento. Por otro lado, la CIE 10 excluye los estresantes de tipo inusual o catastrófico, mientras que la DSM IV los da por válidos como agentes estresantes siempre que no se cumplan los criterios diagnósticos de trastorno por estrés postraumático o por estrés agudo. Otra diferencia entre estas dos clasificaciones es que la CIE incluye las reacciones de duelo, mientras que éstas quedan incluidas en un apartado específico para la DSM IV. No existe una clara correlación de los criterios diagnósticos utilizados por la DSM IV o la CIE 10 para los trastornos adaptativos con los criterios utilizados en las clasificaciones específicas de atención primaria. En la clasificación internacional de problemas de salud en atención primaria, elaborada por la WONCA (CISAP-2 definida) 16, los trastornos adaptativos quedarían incluidos en el apartado correspondiente a desorientación transitoria, reacción de

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III. CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

Trastorno del estado de ánimo de intensidad leve-moderada

¿Se puede incluir en trastorno específico?: Depresión 2ª a enfermedad orgánica o consumo de sustancias, trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, ansiedad generalizada, estrés postraumático, reacción de duelo

Sí

No

Incluir en diagnóstico específico

¿Hay factor estresante reconocible?

Sí

No

Trastorno adaptativo

Considerar otra categoría diagnóstica

¿Dura más de 6 meses tras desaparecer estresante? Sí Considerar otra categoría diagnóstica

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de los trastornos adaptativos.

Cap. 3.8. Trastornos adaptativos

pánico o reacción de adaptación (código CIPSAP 308) y que incluye las reacciones de pesadumbre, de depresión leve o de duelo. Para incluirse en este apartado se requiere que los síntomas psicológicos estén estrechamente relacionados con un suceso angustioso y que los síntomas sean leves y transitorios (con menos de seis meses de duración). Sin embargo, cuando la respuesta fuese de ansiedad habría que considerar su inclusión en los cuadros de ansiedad o estado de ansiedad (código CIPSAP 3000), ya que se define como estado de angustia desproporcionado al suceso o estímulo psicosocial específico. No existe ninguna rúbrica plenamente compatible con los criterios diagnósticos de trastorno adaptativo utilizado por la DSM IV; por ejemplo, no se hace mención en ninguna rúbrica de la CISAP a que desaparezca el trastorno antes de cumplidos los seis meses desde que se produjo la desaparición del acontecimiento estresante. El que existan estas diferencias entre las clasificaciones más específicas de enfermedad (CIE) o puramente psiquiátricas (DSM IV) y las de atención primaria (CIPSAP), más relacionadas con problemas difíciles de definir en la mayoría de las ocasiones o pendientes de definición en razón de la evolución de los procesos atendidos, es en parte lo que justifica la no diferenciación clara ni en estudios de prevalencia ni en la práctica, especialmente en la práctica de la medicina familiar, entre los trastornos depresivos menores y los trastornos adaptativos. Creemos que aunque no se relaciona bien con el trabajo realizado en atención primaria y la forma habitual de utilizar las clasificaciones que le son propias, puede ser útil el utilizar la clasificación de la DSM IV una vez concluido y cerrado el episodio por intentar categorizar los trastornos psiquiátricos o psicológicos atendidos y así poder realizar estudios comparativos y de investigación; pero posiblemente resulte menos útil para la práctica asistencial diaria o para establecer datos reales de prevalencia, ya que lo habitual en atención primaria es trabajar en razón a problemas atendidos y sólo una parte de ellos se cierran realmente como episodios definidos. Lo que hoy nos parece una reacción normal a un estresante puede que pasados unos días nos sugiera la posibilidad de clasificación en un trastorno adaptativo y pasados unos meses como depresión o trastorno distímico o en otro momento de la evolución como depresión mayor. De hecho, cuando se ha analizado la estabilidad diagnóstica de los desórdenes depresivos, como en el caso del reciente estudio nacional de Dinamarca, aunque en éste se han aplicado los criterios diagnósticos de la ICD-10, se ha observado el cambio en el diagnóstico inicial de trastorno depresivo en el 56% de los casos, incluso a trastornos esquizofrénicos, neuróticos, somatoformes, bipolares o trastornos de la personalidad17.

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También ha sido editada la clasificación DSM-IV para atención primaria 18. Tiene la ventaja de llegar a definir y clasificar la presencia de un estado de ánimo (depresivo o ansioso), o del comportamiento, como trastorno adaptativo siguiendo un algoritmo diagnóstico que obliga a la exclusión, previamente, de trastornos más frecuentes en atención primaria o que pudieran tener “mayor relevancia clínica o terapéutica”. Por ejemplo, para llegar a la inclusión en el trastorno adaptativo con ánimo depresivo ha de existir un estresante psicosocial identificable y no ha de cumplir previamente criterios de estado de ánimo depresivo secundario a enfermedad orgánica o por consumo de sustancias, trastorno depresivo mayor, trastorno distímico o reacción de duelo. Es una clasificación útil a nivel práctico, centrada en las características que discriminan los trastornos entre sí, que permite incluir a los pacientes a partir de los síntomas predominantes y que son los que habitualmente se presentan en atención primaria, en alguno de los ítems correspondientes a la clasificación DSM-IV. Como desventaja puede argumentarse que al basarse en la presencia de síntomas pierde la visión habitual “de capítulo”, al menos en lo referente a los trastornos adaptativos, por lo que es necesario el profundo conocimiento de los posibles trastornos psiquiátricos para la correcta utilización de esta clasificación; de otro modo, pueden quedar sobredimensionadas por exceso de inclusión en sus rúbricas las patologías más habituales o más conocidas. Se ha publicado una versión de la CIE 10 relativa a los trastornos mentales y del comportamiento específica para atención primaria, pero en lo referente a los trastornos adaptativos no es demasiado útil ya que resulta confusa en su definición y no quedan especificados con claridad los criterios diagnósticos19.

TIPOS CLÍNICOS DE TRASTORNOS ADAPTATIVOS Siguiendo el esquema diagnóstico de la DSM IV, se diferencian diversos subtipos de trastornos adaptativos dependiendo de los síntomas que predominen y que pueden ser de utilidad para categorizarlos. Las definiciones para la inclusión en cada subtipo se presentan en la tabla II. Se identifica el trastorno adaptativo con el estado de ánimo depresivo cuando los síntomas que predominan son los equivalentes a una depresión menor, con pérdida de placer, desinterés, llanto, desesperanza, etc. Es un trastorno adaptativo con ansiedad cuando predominan los síntomas propios de los cuadros de ansiedad, como preocupación, nerviosismo, insomnio o inquietud. Debe considerarse el trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo cuando se produce la presencia de síntomas emocionales

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III. CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

mixtos. Es el caso del adolescente que al mes de producirse la separación de sus padres reacciona con una mezcla de síntomas depresivos como llanto, tristeza, desinterés, retraimiento social, y con síntomas ansiosos como intranquilidad, irritabilidad o ira. El trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento o con alteración de la conducta se produce cuando la manifestación sintomática predominante es una alteración de la conducta que viola las normas sociales y los derechos de quienes le rodean. Es el caso del varón que a los dos meses de perder su trabajo no logra adaptarse a su nueva situación y cae en el total abandono higiénico o en la indigencia. Se identifica un tipo de trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento cuando se combinan características conductuales y afectivas propias del trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos y alteraciones de la conducta. Sería en el caso anterior de la adolescente que vivió previamente la separación de sus padres si a los síntomas antes descritos se añadiera como respuesta de no adaptación la violencia o la conducción irresponsable. Por último, existe un diagnóstico de trastorno adaptativo no especificado para incluir reacciones de desadaptación como consecuencia de agentes estresantes y que no pueden ser incluidos en ninguna de las anteriores categorías diagnósticas. Según la evolución de los trastornos adaptativos se clasifican en agudos, cuando su duración es inferior a seis meses, o crónicos cuando superan este tiempo. Ya hemos comentado que la CIE 10 incluye

dentro de estos trastornos la diferencia entre trastorno depresivo leve, si la reacción no dura más de un mes, y el trastorno depresivo prolongado cuando dura entre seis meses y dos años. El trastorno adaptativo puede durar de forma indefinida mientras persista el factor estresante que también puede ser crónico (por ejemplo, situación de paro laboral), pero no se puede incluir en este apartado si el factor ha desaparecido en los últimos seis meses aunque persista la sintomatología.

IMPORTANCIA DEL RECONOCIMIENTO DEL ESTRÉS PSICOSOCIAL La definición de trastorno adaptativo precisa, entre otros criterios, de la existencia de un estresante psicosocial (EPS) identificable 10. Este hecho no debería ser desconocido para el médico de familia, que se enfrenta en su trabajo cotidiano con múltiples situaciones donde los síntomas del paciente son acompañados por un cortejo de circunstancias externas bien desencadenantes, favorecedoras o coexistentes, y cuyo reconocimiento y manejo deciden el curso del proceso, el cumplimiento terapéutico o la relación médico-paciente. Una práctica médica centrada en el paciente y que atienda a un modelo biopsicosocial del enfermar debe proclamar como herramienta básica el reconocimiento de los EPS. Éstos son situaciones o hechos capaces de originar problemas psicosociales, crisis y disfunciones, personales y familiares. En ocasiones

TABLA II SUBTIPOS

DEL TRASTORNO ADAPTATIVO (SEGÚN

DSM-IV)

Subtipos del trastorno adaptativo atendiendo al síntoma predominante Con estado de ánimo depresivo: Las manifestaciones predominantes son síntomas del tipo del estado de ánimo depresivo, llanto o desesperanza. Con ansiedad: Predominan los síntomas como nerviosismo, preocupación o inquietud; en los niños, miedo a la separación de las figuras con las que mantienen los mayores vínculos. Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo: Las manifestaciones dominantes son una mezcla de síntomas de depresión y ansiedad. Con trastorno del comportamiento: Predomina una alteración del comportamiento en la que hay una violación de los derechos de los demás o de normas y reglas sociales apropiadas a la edad. Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento: Las manifestaciones predominantes son tanto síntomas emocionales como alteraciones del comportamiento. No especificado: En este subtipo se incluyen las reacciones desadaptativas a estresantes psicosociales (quejas somáticas, aislamiento social, inhibición laboral o académica) que no son clasificables en los subtipos específicos del trastorno adaptativo.

Cap. 3.8. Trastornos adaptativos

están relacionados con acontecimientos vitales estresantes, transiciones o cambios y anomalías en las etapas del ciclo vital familiar. Guldbransen20 estudió en Oslo que los problemas psicosociales estaban presentes en un tercio de los pacientes que consultaban por síntomas físicos, y constituían entre el 3 % y el 13% de los motivos de consulta, siendo menos de la mitad de estos problemas descubiertos por el médico de familia; el más reconocible fue la conflictividad laboral. El impacto del EPS depende de las características personales del paciente, de las experiencias previas ante situaciones similares y de los sistemas de apoyo familiar y social. También influye la relación con las diferentes etapas del ciclo vital. Así, para el niño pequeño puede ser estresante el viaje poco anunciado de sus padres, para el niño mayor el cambio de colegio y para el universitario no obtener las notas esperadas. Cualquiera de los tres estresantes (viaje, cambio de colegio o notas) pudiera no ser tal de haberse producido en otro momento de las respectivas biografías. De igual forma, se puede producir un trastorno adaptativo en una mujer que recientemente ha tenido la menopausia, por el abandono del hogar de uno de sus hijos, y no ocasionarse si se produce en otro momento cuando no exista la sensación de pérdida de aquellos atributos que son asociados culturalmente a la presencia de menstruación. En la tabla III se enumeran la mayoría de las posibles causas de EPS. Corresponden a aspectos de la esfera familiar, económica, laboral/escolar, legal, interpersonal y ambiental. Que uno de estos factores ocasione una situación de alteración del equilibrio psicosocial dependerá de su efecto acumulativo, valor intrínseco del estresante y efecto amortiguador de los recursos familiares y sociales21. Kaplan 22 valora en relación con la aparición de un trastorno adaptativo la organización previa de la personalidad y las normas y valores culturales o grupales. Existe una vulnerabilidad individual fruto del aprendizaje que diferencia y determina la forma de adaptarse durante toda la vida. Teniendo en cuenta que el trastorno adaptativo con ánimo depresivo solo debe ser diagnosticado en caso de que el cuadro depresivo no sea lo suficientemente severo como para estar encuadrado en los trastornos afectivos, se ha intentado analizar si la importancia del factor psicosocial podría orientar a la hora de distinguir entre desórdenes afectivos o trastorno adaptativo. Barnow23 encuentra que, en las mujeres, los factores sociodemográficos (recién casadas, con niños en el hogar, alto nivel educativo y la calidad de las interacciones), pero no los estresores psicosociales o los eventos del ciclo vital, están relacionados con la severidad de la depresión y por lo tanto predisponen en mayor medida a trastornos afec-

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tivos. En los hombres no encuentra relación entre factores sociodemográficos, estresores psicosociales o eventos del ciclo vital y la severidad de la depresión. La capacidad diagnóstica de EPS en atención primaria es variable. Al menos un tercio de los pacientes en medicina general perciben problemas psicosociales como condicionantes de su estado de salud. De éstos, son detectados entre un 20% y 50%, según el tipo de problema, las características sociodemográficas y el conocimiento previo que el médico tiene del paciente 24. Existen ciertos rasgos que predicen la capacidad del médico de atención primaria para reconocer un EPS relativos a aspectos formativos y rasgos de su personalidad. Se ha relacionado positivamente esta capacidad de detección con ser médicos varones, maduros y con formación complementaria en psiquiatría25. El médico de familia dispone de estrategias para el reconocimiento de EPS en la consulta, integradas en su práctica clínica habitual en las técnicas de entrevista clínica que, de manera resumida, persiguen recoger información, responder a las emociones del paciente e influir en o modificar su conducTABLA III CAUSAS

DE LOS ESTRESANTES PSICOSOCIALES

Causas de estresantes psicosociales 1. Etapas del ciclo vital familiar: • Pubertad. • Emancipación. • Matrimonio. • Maternidad/paternidad. • Menopausia. • Jubilación. • Duelo. • Separación/divorcio. • Enfermedad/accidentes. 2. Relaciones interpersonales: • Conflictos con hijos/cónyuge/amigos/vecinos. • Agresiones. 3. Trabajo: • Cambio de puesto laboral. • Despido. • Paro. • Problemas de adaptación laboral/escolar. 4. Legal: • Pleito, juicio, cárcel. 5. Economía: • Cambio de status. 6. Ambiental: • Contaminantes físicos (ruido, luz, tóxicos).

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III. CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

ta. El desarrollo de técnicas de entrevista clínica que permita objetivar la presencia de contenidos psicosociales en la consulta requiere unos 3 a 6 minutos adicionales por consulta, y favorece la relación médico paciente y el menor uso de servicios médicos. Hay indicadores en la anamnesis que provocarán la sospecha de EPS: hiperutilización de los servicios sanitarios, estados de crisis vital familiar, acumulo de enfermedades en una misma familia, síntomas inespecíficos, depresión, ansiedad… El salto psicosocial será el momento de la entrevista clínica en que se hará el encuadre biográfico del síntoma y se abordarán aspectos ajenos a la esfera exclusivamente orgánica indagando con preguntas orientadas a la existencia de EPS y valorando la respuesta emocional y vivencias del paciente 26. Existen instrumentos diagnósticos útiles desde el punto de vista docente o investigador. Guldbrandsen24 ofrece un cuestionario breve de nueve ítems que transcribimos en la tabla IV. Revilla propone la escala de evaluación de reajuste social, adaptada de Colmes21. La detección del estresante ya ha sido mencionada líneas arriba. Destacamos la labor que puede realizar el personal de enfermería en este cometido. Desde el punto de vista de la atención familiar, su valoración puede ser clarificadora sobre la presencia de EPS. El APGAR familiar es un test validado y capaz de detectar una disfunción familiar. Valora: 1) adaptabilidad: capacidad para usar recursos y resolver problemas familiares; 2) cooperación: participación de miembros de la familia en la toma de responsabilidades y soluciones; 3) desarrollo: maduración física y emocional de miembros de la familia como consecuencia del apoyo mutuo; 4) afectividad: relación de amor entre familiares; 5) capacidad

resolutoria: compromiso de atender necesidades de otros miembros familiares21. El genograma familiar es otro instrumento diagnóstico, imprescindible para el conocimiento e intervención sobre la familia, que nos permite visualizar gráficamente su estructura, las relaciones entre los distintos miembros, las etapas del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales, edad, sexo, equilibrios o desequilibrios familiares, relaciones afectivas y recursos. Debe ser una herramienta habitual en la consulta del médico de familia, que en determinadas ocasiones podrá realizar una terapia de orientación familiar, procedimiento que precisa de formación complementaria al alcance de médicos interesados27.

PAUTA DE ACTUACIÓN ANTE UN TRASTORNO ADAPTATIVO Se acepta que el médico de familia debe atender el trastorno adaptativo en varios niveles de actuación: 1) en prevención primaria, detectando precozmente el estresor, facilitando estrategias de afrontamiento antes de la aparición del trastorno adaptativo y, 2) en prevención secundaria, actuando precozmente ante el trastorno adaptativo ya configurado (Tabla V)28. Una vez reconocido el EPS y caracterizado el trastorno adaptativo proponemos seguir el esquema de la figura 2. Las estrategias de afrontamiento ante el estresor exigen plantearse tres preguntas: 1) ¿Cuál es el problema?, 2) ¿qué significado tiene para mí? y 3) ¿Con qué recursos cuento para afrontarlo?. La primera pregunta exige un alto poder de sospecha (ver tabla III), la segunda entra dentro de las actuaciones psicoterapéuticas del médico de familia, y la tercera pregunta tiene cabida dentro del abordaje comunitario.

TABLA IV CUESTIONARIO DE GULDBRANDSEN Cuestionario de Guldbrandsen 1. ¿Ha estado alguna vez abrumado por la tristeza? 2. ¿Tiene en su vida privada alguna carga que le sobrepase? 3. ¿Ha estado alguna vez sujeto a amenazas o violencia de alguien a quien conozca muy bien? 4. ¿Hay alguien próximo a usted con problemas por abuso de drogas? 5. ¿Tiene algún conflicto con alguien cercano a usted? 6. ¿Se siente habitualmente solo? 7. ¿Su familia se ha roto (separación, divorcio) alguna vez? 8. ¿Ha estado alguna vez desempleado durante más de seis meses? 9. ¿Siente que su trabajo le provoca un estrés físico o mental?

Psicoterapia El médico de familia está en una posición privilegiada para hacer intervenciones precoces utilizando técnicas de complejidad creciente no siempre identificadas con técnicas intensivas que consumen mucho tiempo y exigen una formación profesional añadida a la práctica habitual. Además, tiene modos propios para el manejo de la patología de salud mental que dependen de su ámbito de trabajo (frecuente presentación y diferente de las enfermedades en estadios precoces) y conocimiento más próximo de la realidad de sus pacientes. Se conoce poco acerca de la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas del médico de familia, aunque si ha demostrado utilidad aplicándose a

Cap. 3.8. Trastornos adaptativos

TABLA V NORMAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

GENERALES DE ATENCIÓN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO ADAPTATIVO Y SU FAMILIA

Descubrir y explicar las preocupaciones del paciente. Revisar y reforzar positivamente los cambios que el paciente debe tomar para manejar el estresor. Identificar los pasos que hay que dar para modificar la situación que produce el estrés. Si la situación no tiene solución, discutir estrategias de afrontamiento. Identificar familiares, amigos y recursos comunitarios que puedan dar apoyo. Incentivar el retorno a las actividades habituales en unos días o semanas. Puede ser útil alejarse del estresor temporalmente: considerar una baja laboral. Incentivar al paciente a que reconozca el significado personal del suceso estresante. Ofertar una consulta con otro miembro del equipo si es necesario (asistente social, enfermera,…)

Modificado de: Who Guide to mental and Neurological Health in Primary Care. 2003-2004 World Health Organization-Uk Collaborating Centre.

Estresante psicosocial Seguimiento Trastorno adaptativo

Detección de estresante psicosocial

Equipo de salud mental asistente social

Recursos sociofamiliares insuficientes o grave afectación funcional

Curación

Sí No

No

Predomina ansiedad

Considerar ansiolíticos

• Contextualización biográfica • Movilizar recursos • Counselling “TAPAME”

Sí

¿Persiste?

¿Persiste?

Figura 2. Algoritmo de actuación ante un trastorno adaptativo.

Sí

Predomina depresión

Considerar antidepresivos

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III. CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

trastornos depresivos moderados o leves. Hay evidencias de que la enseñanza de técnicas de entrevista mejora la sintomatología psiquiátrica de los pacientes emocionalmente alterados29. No obstante, también hay estudios donde, aunque los pacientes aceptan el tratamiento como útil, se detectan limitaciones de tiempo y habilidades por parte del médico de familia30. Balint, psicoterapeuta con amplia experiencia en la docencia de médicos generales, consideraba al médico como la medicina más importante, enfatizando en que una buena relación médico/paciente mejora la satisfacción de ambos, aumenta el cumplimiento terapéutico e influye sobre la evolución de la enfermedad31. Todo médico hace de uno u otro modo apoyo psicosocial. Olfsen29 encontró que el 67% de los pacientes encuestados en un ámbito de medicina de familia y que referían alteraciones emocionales recibieron algún tipo de intervención psicológica. Se acepta que hasta un 50% de los cambios que se producen por la terapia son debidos al establecimiento de una alianza terapéutica en la relación interpersonal y el otro 50% debido al tratamiento. Aquélla se basa en el desarrollo de un vínculo personal médico/paciente, con relación recíproca, comunicación efectiva y empatía, calidez y respeto. La técnica de counseling (consejo o asesoramiento) permite facilitar la verbalización de emociones y situar el problema en su contexto biográfico, ayudando al paciente a reconocer la relación temporal estresante-trastorno adaptativo. Permite orientar de manera sencilla los problemas emocionales, sociales y conductuales que afectan a la salud de los pacientes. Puede ser realizada por personal paramédico, pues se define por el manejo de “problemas” sin perseguir la resolución de conflictos intrapsíquicos32,33. Recientemente se ha revisado la eficacia y coste-efectividad del asesoramiento en atención primaria, demostrando eficacia a corto plazo sobre el tratamiento habitual34. En la tabla VI se enumeran cinco preguntas básicas que hemos resumido, para facilitar su recordatorio, con el acrónimo “TÁPAME”. TABLA VI PREGUNTAS

BÁSICAS EN COUNSELLING,

SEGÚN EL ACRÓNIMO

“TÁPAME”

Preguntas básicas en counselling 1. (T) Trasfondo: “¿Qué está pasando en su vida?” 2. (A) Afectos: “¿Cómo se siente por ello?” 3. (PA) Problemas atendidos: “De esta situación, ¿qué es lo que más le preocupa?” 4. (M) Manejo: “¿Cómo lo maneja?” 5. (E) Empatía: “Eso debe de ser muy difícil para usted”.

Para el lector interesado, esta técnica del counseling se desarrolla con mayor profundidad en un capítulo específico de este libro. Existen técnicas psicoterapéuticas complejas que exigen formación complementaria y un tiempo mínimo adecuado por consulta para llevarlas a la práctica, lo que no es siempre accesible al médico de familia. La terapia cognitiva asumiría que el trastorno es modificable mediante un proceso de aprendizaje. La terapia interpersonal interpretaría que una persona en conflicto psicológico está en una red de relaciones patológicas con otros que impiden el logro de cambios favorables de la personalidad. La terapia familiar establece que la familia y las relaciones sociales son parte ineludible en la resolución de conflictos personales. Kaplan22 considera que la psicoterapia dinámica —grupal o individual— sigue siendo el tratamiento de elección en los trastornos adaptativos. Parte de la hipótesis de que el trastorno se vincula a anteriores modos de adaptación, siendo el objetivo identificar los significados preconscientes e inconscientes del agente estresante. El paciente experimentaría un estado de superación personal y mejoraría su autoconocimiento al analizar y encontrar el significado de su conducta inadaptada. La aplicación de técnicas cognitivo-conductualeslas más usadas, se basan en la idea de que las manifestaciones emocionales, mentales y físicas del trastorno adaptativo se originan a partir de los propios pensamientos, emociones y conductas, resultando en una inadecuada adaptación. Las técnicas son, entre otras: ejercicios de relajación, biofeedback, reestructuración cognitiva, detención del pensamiento, ejercicios con imágenes mentales y resolución de problemas. García-Campayo ha introducido en España la llamada “terapia de resolución de problemas” orientada a la atención primaria, que tiene una de sus principales aplicaciones en los trastornos adaptativos. Utiliza en parte los principios ya aludidos en otras técnicas:1) clarifica y define problemas, 2) divide los problemas complejos en partes más pequeñas y manejables, 3) elige metas alcanzables, 4) genera soluciones, 5) selecciona la solución preferida, 6) pone en práctica la solución elegida y 7) evalúa el progreso alcanzado. Se requieren unas 6 sesiones de unos 45 a 60 minutos cada una Es una técnica aplicable también por el personal de enfermería35.

Valoración de los recursos sociofamiliares Revilla36 aplica, previa validación para nuestro medio, el cuestionario de la Universidad de DuckeCarolina del Norte, capaz de medir el apoyo social

Cap. 3.8. Trastornos adaptativos

recibido. Este mismo autor describe las dimensiones del apoyo social: 1) cuantitativa o estructural (número de personas o red social que comprende los contactos del paciente), 2) cualitativa o funcional (subjetiva, referido a aquello que induce sentimientos de bienestar o gratificación), 3) emocional o afectiva (demostraciones ajenas de cariño, disponibilidad de los demás, sentimiento de ser amado), 4) confidencialidad (posibilidad para comunicar problemas íntimos), 5) informacional: que permite el ajuste a los cambios del medio37. Para movilizar recursos sociales puede ser útil recabar ayuda del asistente social. Craven38 ha observado que el 47% de los médicos de familia estudiados ignoran los recursos sociales existentes y que el 75% coinciden en buscar oportunidades para aumentar su conocimiento de los servicios sociales y comunitarios. En situaciones con grave afectación funcional o recursos sociofamiliares no movilizables es aconsejable consultar con el equipo de salud mental o/y servicios sociales.

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pre deberemos procurar que el fármaco sea administrado durante un corto período de tiempo de días o semanas. Además de antidepresivos y ansiolíticos, se ha propuesto el uso de remedios naturales. Bourin40 ha demostrado la eficacia frente a placebo de un extracto de plantas que incluía Crataegus, Ballota, Passiflora and Valeriana como sedantes y Cola y Paullinia como estimulantes, componentes todos ellos de actividad leve. Recientemente se ha propuesto el uso de etifoxine en el trastorno adaptativo, un fármaco ansiolítico, no comercializado en España, con eficacia similar a lorazepam, pero con menor efecto rebote tras su suspensión41.

Criterios de consulta con salud mental Puede ser conveniente la interconsulta cuando existen dudas diagnósticas o dificultad en el manejo terapéutico y cuando la evolución del cuadro es superior a los seis meses debido a la existencia de un estresante crónico o de intensidad máxima.

Fármacos Habitualmente, los expertos consideran que ocupan un lugar secundario frente a las intervenciones no farmacológicas. No existen suficientes evidencias acerca de su utilidad y, en la práctica, se extrapola la eficacia de ansiolíticos y antidepresivos en los trastornos del estado de ánimo y ansiedad para tratar los síntomas de ansiedad o depresión del trastorno adaptativo. Por lo general, los ansiolíticos son los más utilizados, ya que las manifestaciones de depresión son menos intensas (en caso diferente probablemente no estaríamos ante un trastorno adaptativo). Con todo, no es fácil resistirse a la presión prescriptora: en un estudio con pacientes simulados39, médicos de familia e internistas acababan recetando psicofármacos sólo en el 10 % y el 31 % de los casos de trastornos adaptativos y depresiones simuladas cuando no había presión prescriptora; en el 55% y 53% cuando se solicitaba un fármaco con nombre concreto y en el 39% y 76 % cuando la petición era de algún fármaco en general. En general, el objetivo principal de la farmacoterapia será aliviar los síntomas, dado el carácter transitorio del trastorno adaptativo. Por ello, siem-

La baja laboral en el trastorno adaptativo Es frecuente que el paciente con trastorno adaptativo solicite la baja laboral, bien para alejarse del estresor cuando se origina en el trabajo, bien para superar los síntomas físicos y psicológicos del cuadro clínico. Hay experiencias en las que la enseñanza de técnicas cognitivo-conductuales acorta la duración de la baja y la persistencia de los síntomas, con menor tasa de recurrencias42

Prevención de los trastornos adaptativos Lieberman33 aconseja practicar las preguntas básicas del counseling (tabla VI) tras la presentación del problema principal de la visita al médico de familia, para demostrar interés en el paciente y permitir la comunicación de situaciones potencialmente estresantes. En ocasiones esta técnica facilitará la detección de motivos de consulta “ocultos”, evitando retrasos en la asunción y manejo del problema por el paciente.

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III. CLÍNICA DE

LA ENFERMEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

LECTURAS RECOMENDADAS American Psychiatric Association: Trastornos adaptativos. En: DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 2002: 759-64.. Este texto resulta fundamental para poder aplicar, de manera uniforme, los criterios diagnósticos de los trastornos adaptativos, así como sus diferentes tipos. Para los profesionales de atención primaria resulta aún más recomendable, ya que su lectura permite conocer y ubicar correctamente los trastornos de ansiedad, depresivos o mixtos, que con tanta frecuencia se presentan y manejan en la consulta. American Psychiatric Association: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: atención primaria (DSM-IV-atención primaria). Barcelona, Masson 1997. Esta reciente publicación es de sumo interés, ya que permite el conocimiento, diferenciación y manejo de los trastornos con depresión, ansiedad, mixtos, etc., desde la perspectiva de la atención primaria, atendiendo fundamentalmente a la frecuencia de aparición de las diferentes patologías. Va orientando al profesional de forma que le obliga a considerar en su diagnóstico y tratamiento primero aquellas patologías que son más relevantes por su gravedad o frecuencia. Borrel Carrió F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona, semFYC ediciones 2004 Destacamos esta excelente publicación dado que su lectura nos aporta las herramientas adecuadas para la realización de la entrevista clínica. Entre sus muchas virtudes nos da las claves para la detección de los estresores biopsicosociales, lo que resulta fundamental para poder realizar el diagnóstico y posterior abordaje de los trastornos adaptativos. Organización Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid, Meditor, 1996. Este libro es una adaptación de la clasificación de la CIE 10 para la atención primaria, y para su elaboración se ha tenido muy presente la realidad asistencial de la atención primaria y sus necesidades a la hora de establecer pautas de actuación. Es de destacar el gran esfuerzo de la OMS para su realización y el gran número de profesionales de atención primaria que han participado en la elaboración del mismo. Sin embargo, la lectura de esta clasificación no resulta muy recomendable en lo referente a los trastornos adaptativos por lo confusa que puede resultar su interpretación y definición, por la ausencia de criterios claros de diagnóstico y porque se incluyen determinadas pautas terapéuticas no avaladas con justificación científica. Sí pueden resultar de utilidad, aunque planteados de forma excesivamente esquemática, los consejos al paciente.

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Cap. 3.8. Trastornos adaptativos

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