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Trastorno de ansiedad generalizada

Valentina Delgado Morales Laura Marcela Prieto González Maria Fernanda Yepes Rosales

Universidad del Área Andina Facultad de ciencias jurídicas, sociales y humanísticas Psicología Pereira 2019

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Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos de ánimo, los que más atribuyen a la morbi-mortalidad a través del sufrimiento que generan y los que más repercuten en las economías nacionales. (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008, p. 22). La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. Es importante entender la ansiedad como una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Tan sólo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual. (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, 2008, p.31). En la guía para el diagnóstico clínico (DSM-V) Los trastornos de pánico, las distintas fobias y el trastorno de ansiedad generalizada se encuentran entre los trastornos mentales mencionados por el DSM-5 que se identifican con mayor frecuencia. Sin embargo, para analizarlos, también debemos tener en mente tres hechos adicionales relativos a la ansiedad. El primero es que cierto grado de ansiedad no sólo es normal, sino adaptativa y quizá vital para nuestro bienestar y desempeño normal. Por ejemplo, cuando estamos por someternos a un examen o hablar en público (o escribir un libro), el temor al fracaso nos induce a lograr una preparación adecuada. La ansiedad también es un síntoma que se encuentra en muchos,

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quizá en casi todos, los trastornos mentales. Puesto que es tan dramática, que en ocasiones centramos nuestra atención en la ansiedad e ignoramos datos de los antecedentes y otros síntomas (depresión, consumo de sustancias y problemas de la memoria, por mencionar algunos) que resultan cruciales para el diagnóstico. La tercera cuestión que deseo enfatizar es que los síntomas de ansiedad pueden revelar en ocasiones la presencia de algún problema por consumo de sustancias, otra afección médica o incluso un trastorno mental por completo distinto (como alguno del estado de ánimo, de síntomas somáticos, cognitivo o correlacionado con sustancias). Estas condiciones deben descartarse en cualquier individuo que se presente con ansiedad o conducta de evitación. (Morrison, 2015, p. 172). En el trastorno de ansiedad generalizada se presenta una ansiedad y una preocupación excesiva (anticipación aprensiva) acerca de una serie de acontecimientos o actividades. La intensidad, la duración o la frecuencia de la ansiedad y la preocupación es desproporcionada a la probabilidad o al impacto real del suceso anticipado. Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación, y el mantenimiento de los pensamientos relacionados con la misma interfiere con la atención a las tareas inmediatas. Durante el curso del trastorno, el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o una situación a otra. (APA, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5, 2014, p. 222).

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) puede ser difícil de diagnosticar. Los síntomas no se centran sólo en un elemento; el nerviosismo es moderado y crónico; no existen ataques de pánico. Además, después de todo, sólo se trata de preocupación, y eso es algo que nos afecta a todos. Sin embargo, hay diferencias. La preocupación ordinaria es de alguna manera menos grave; podemos (bueno, la mayor parte del tiempo) hacerla a un lado y concentrarnos en otras cuestiones más inmediatas. La preocupación en el TAG con frecuencia inicia por cuenta propia, al parecer sin causa. Y la preocupación en el TAG es en

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ocasiones difícil de controlar. Conlleva una serie de síntomas físicos que se acumulan hasta generar una sensación de inquietud agitada en una cascada de desdicha y sufrimiento. Si bien algunos pacientes con TAG son capaces de indicar lo que les genera nerviosismo, otros no. Por lo general, la preocupación en el TAG se refiere a más cuestiones (“todo”) de las que los hechos objetivos pueden justificar. Es común que el trastorno inicie alrededor de los 30 años de edad; muchos individuos con TAG se han mantenido sintomáticos por años sin solicitar atención de un clínico. Quizá esto se deba a que el grado de afectación en el TAG no es a menudo tan intenso. Algunos factores genéticos desempeñan un papel importante en el desarrollo del TAG. Se identifica en hasta 9% de la población general adulta (riesgo a lo largo de la vida) y, al igual que en todos los otros trastornos de ansiedad, predominan las mujeres. (Morrison, 2015, p. 191). En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas “normales” y de las personas con TAG, aunque Dugas y Ladouceur (1997) han señalado que los últimos se preocupan por una mayor variedad de situaciones y se preocupan más por cuestiones menores. Por otra parte, está claro que en el caso del TAG las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar que en sujetos normales. Estas preocupaciones excesivas van asociadas a una hipervigilancia hacia los estímulos amenazantes y a una sensación de incontrolabilidad de los mismos. En comparación a sujetos “normales”, las personas con TAG se pasan más tiempo preocupados diariamente, informan de más preocupaciones no precipitadas por algo y tienen preocupaciones menos realistas, percepciones de menor controlabilidad y más áreas de preocupación (Brown, O'- Leary y Barlow, 2001). Por otra parte, Butler (1994) indica que la observación clínica revela que el foco de las preocupaciones de los pacientes con TAG cambia repetidamente, aunque hay una gran variabilidad individual en la velocidad con que se producen estos cambios. (Bados, 2005, p. 4).

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Características diagnósticas: Las características principales del trastorno de ansiedad generalizada son un ansiedad persistente y excesiva y una preocupación sobre varios aspectos, como el trabajo y el rendimiento escolar que la persona percibe difíciles de controlar. Además, el sujeto experimenta cambios físicos, como inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. Los niños con trastorno de ansiedad generalizada tienden a preocuparse en exceso por su competencia o por la calidad de su desempeño La ansiedad y la preocupación se acompañan de, al menos tres de los siguientes síntomas adicionales: inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, facilidad para fatigarse, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño, a pesar de que en los niños solo se requiere un síntoma adicional. (APA, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5, 2014, p.222-223) Criterios diagnósticos A. ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de lo que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como la actividad laboral o escolar). B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de lo que han estado ausente durante los últimos seis meses). En los niños solamente se requiere un ítem 1. inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. 2. Facilidad para fatigarse. 3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

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4. Irritabilidad. 5. Tensión muscular. 6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo o sueño inquieto e insatisfactorio). D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo) F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación , recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos , percepciones de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad , o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante). (APA, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5, 2014, p. 222)

Epidemiología actual en Colombia y en el mundo: En la encuesta nacional de salud mental en Colombia, se evidencia que los trastornos de ansiedad el más prevalente en los últimos 12 meses es la fobia social con un total nacional de 1,6% cuya distribución por sexo es del 1,4% en hombres y 1,8% en mujeres, seguido por el trastorno de ansiedad generalizada con el 0,5%. Los estimativos de depresión menor, distimia, trastorno afectivo bipolar I y bipolar II, el trastorno de pánico y por sexo del

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trastorno de ansiedad generalizada son poco precisos. (Encuesta Nacional de Salud Mental, 2015, p. 141). La prevalencia anual del trastorno de ansiedad generalizada en Estados Unidos es del 0,9% entre los adolescentes y del 2.9% entre los adultos en la comunidad. La prevalencia anual del trastorno en otros países varía del 0,4% al 3,6%. El riesgo de por vida es del 9,0%. Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los varones de experimentar un trastorno de ansiedad generalizada. La mayor prevalencia del diagnóstico se da en la edad media de la vida, con disminución en las edades más avanzadas. Las personas de ascendencia europea tienden a experimentar el trastorno de ansiedad generalizada más frecuentemente que los individuos de ascendencia no europea (p. ej., de Asia, de África, nativos americanos y de las islas del pacífico). Además, las personas de los países desarrollados tienen más probabilidades que las personas procedentes de países no desarrollados de manifestar que han experimentado síntomas que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad generalizada a lo largo de su vida (APA, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5, 2014, p. 223).

Evaluación: Existen diferentes métodos que le permiten al clínico a través de las diferentes hipótesis planteadas, descartar o confirmar si un paciente padece determinado trastorno o no, en este caso para el TAG, se conocen diferentes instrumentos útiles de evaluación clasificados en varios métodos básicos: entrevista, cuestionarios/escalas de valoración, autorregistros y observación. Los cuales se describirán a continuación: Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow (1994). Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los diferentes trastornos de

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ansiedad a un nivel no solamente diagnóstico, Además, contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno por somatización, el trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de abuso/dependencia de sustancias psicoactivas. En todos estos casos, la evaluación puede hacerse sólo en el presente o también en el pasado, según el modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes. También se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre síntomas psicóticos y de conversión, y sobre la historia familiar de trastornos psicológicos. (Bados, 2015, p. 14). Aparte de las preguntas tendientes a examinar los síntomas del TAG, otros aspectos que la entrevista debe cubrir son: a) condiciones que agravan o reducen el problema, b) variables situacionales y personales que lo mantienen, c) interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales del paciente, d) historia y fluctuaciones del problema, e) intentos realizados para superar el problema y resultados logrados, f) motivación, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del paciente, g) recursos y limitaciones del paciente, entre otros problemas que pueda presentar el paciente. (Bados, 2015, p. 15). Existen diferentes cuestionarios y escalas de valoración dirigidos a evaluar la ansiedad general, la preocupación y las variables claves asociadas con el TAG, además de una escala individualizada de situaciones suscitadas de ansiedad. Conviene tener en cuenta que los cuestionarios de ansiedad no tienden a discriminar a los pacientes con TAG de los pacientes con otros trastornos de ansiedad (salvo los fóbicos específicos). Una buena batería de cuestionarios podría incluir uno de ansiedad, la Jerarquía Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad, el Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania, la Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre, la Escala de las Consecuencias de Preocuparse (o el ¿Por Qué Me Preocupo?) y el Inventario de Solución de Problemas Sociales. (Bados, 2015).

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En cuanto a los registros se puede decir que, se han empleado diversos modelos de autorregistro durante la evaluación. En uno de ellos el cliente apunta al final del día según escalas 0-8 su nivel medio de ansiedad, su nivel máximo de ansiedad, su nivel medio de depresión, su nivel medio de afecto positivo y el porcentaje del día (0-100%) que pasó preocupado. En otro autorregistro más inmediato, el cliente apunta cada vez que se siente preocupado o ansioso (p.ej., cada vez que alcanza un nivel de 4 o más en la escala 0-8) los siguientes aspectos: factores precipitantes (situacionales, cognitivos o emocionales), nivel de ansiedad y preocupación, pensamientos y métodos o conductas empleados para reducir la preocupación o la ansiedad. Butler (1994) ha señalado otros aspectos interesantes a evaluar: número de contratiempos diarios, grado de malestar asociado con la preocupación y el nivel de interferencia en la vida diaria a través de calificaciones de concentración, toma de decisiones, sueño, relajación, placer, etc., según lo que sea pertinente en cada cliente. (Bados, 2015, p. 23).

Intervención y tratamiento: Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante (especialmente, la tensión). Para ello, se han empleado diversos tratamientos, los cuales incluyen un componente educativo sobre la ansiedad y el TAG y un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estímulos internos (cogniciones, sensaciones) que producen ansiedad. Esto último puede hacerse mediante autorregistros, imaginación en la consulta de los estímulos provocadores de ansiedad y petición al cliente de que comience a preocuparse en sesión sobre algo y que note las sensaciones, pensamientos e imágenes asociados. Reyes (s.f). Afirma que el trastorno por ansiedad generalizada puede ser un trastorno de larga duración. El objetivo del tratamiento consiste en reducir los síntomas hasta un nivel

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manejable, ya que quizás no sea posible eliminarlos por completo. Cuando el paciente presenta sus síntomas en relación a estresores psicosociales, el tratamiento no farmacológico puede ser satisfactorio y debe ensayarse primero. Si existen síntomas persistentes o severos se debe considerar la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada debe comenzar con una exploración física, que a la vez que descarta una enfermedad física tranquiliza y ayuda a establecer la comunicación entre el médico y paciente. El paso siguiente es establecer un diagnóstico específico: “Sus síntomas se deben a un trastorno de ansiedad generalizada, en la cual existe alteraciones fisiológicas frecuentemente asociados a problemas de la vida diaria pero susceptibles de ser controlados”. La referencia de que se trata de "nervios" es insatisfactoria ya que transmite poca información útil y sugiere al paciente que él mismo es responsable de su estado. Los síntomas deben explicarse en forma clara y debe ofrecerse un pronóstico favorable. Siempre requieren consultas cortas y periódicas. ● La relajación aplicada es uno de los tratamientos más utilizados y eficaces para el TAG ya que incluye el aprendizaje de diversas técnicas de relajación (entrenamiento en respiración, relajación diferencial, relajación inducida por señal y, en ocasiones, relajación mediante imágenes) que se aplican posteriormente en una variedad de circunstancias: imaginando una jerarquía de situaciones ansiógenas externas e internas y en respuesta a situaciones de la vida diaria que generan preocupación y ansiedad. (Bados, 2015, p. 25).

● Además de la terapia cognitivo-conductual (TCC) la combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada e incluye por tanto reestructuración cognitiva, relajación y exposición graduada, imaginaria y en vivo, a situaciones y

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estímulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar esta mediante la aplicación de las estrategias aprendidas. (Bados, 2015, p. 26).

Basándonos en los datos empíricos, es muy difícil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, aunque la tendencia es emplear TCC que combina educación sobre la ansiedad y el TAG, entrenamiento para darse cuenta de los estímulos externos e internos que producen ansiedad, relajación, reestructuración cognitiva y exposición. Actualmente, también se pone énfasis en la utilización de la resolución de problemas. (Bados, 2015, p. 30).

Caso clínico: Información personal: Paciente de 32 años, sexo femenino, natural de Tocaima (Cundinamarca), procedente de Bogotá, quinto de primaria, unión libre, dedicada al hogar, católica. Descripción del problema: Asistió a la consulta estema de la Unidad de Salud Mental del Centro Hospitalario San Juan de Dios por presentar un cuadro clínico de ocho meses de evolución caracterizado por insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche, mialgias generalizadas, fatigabilidad excesiva, palpitaciones, sensación de ahogo, temblor en los miembros superiores, frialdad y sudoración en las manos, cefalea de predominio occipital, xerostomía, mareo y aumento en la frecuencia urinaria. Esta sintomatología se había iniciado en forma insidiosa y sin un factor desencadenante aparente. Se presentaba durante la mayor parte del día, casi todos los días, y estaba asociada a una serie de preocupaciones y temores con respecto a varios aspectos de su vida. Temía que su esposo la abandonara dejando en total desamparo a la familia, aunque no había motivos para tal preocupación ya que la relación de

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pareja se había mantenido estable y funcional, Igualmente temía que sus hijos pudieran sufrir una enfermedad grave, un accidente a muerte, a pesar de que siempre habían gozado de buena salud y no tenían antecedentes de trauma. En ocasiones tenía la sensación de que algo malo iba a ocurrir, sin poder precisar con exactitud el tipo de evento. Por estas razones había extremado los cuidados hacia su esposo e hijos dándoles todo tipo de recomendaciones. Si su esposo o sus hijos se demoraban en llegar, inmediatamente pensaba que alguna desgracia había sucedido, aumentando en forma considerable la ansiedad preexistente. Esta sintomatología fue aumentando progresivamente de intensidad, ocasionando dificultades en sus relaciones intrafamiliares y en la realización de las actividades domésticas, Consultó a varios médicos siendo sometida a numerosos exámenes clínicos y paraclínicos cuyos resultados siempre fueron normales. Finalmente fue remitida al servicio de psiquiatría para valoración y manejo. Antecedentes: Médicos: parotiditis a los diez años, varicela a los 12 e infección de las vías urinarias tratada por médicos a los 28. Gineco-obstétricos: Menarquia a los 15 años; partos normales atendidos en hospital; No planifica. Antecedentes familiares: La madre falleció por cáncer de Cérvix hace 15 años y el padre por cirrosis hepática hace 12 años, al parecer por dependencia al alcohol. Historia personal: La paciente es la quinta de siete hermanos (cinco hombres y dos mujeres). No existe información disponible acerca del parto y desarrollo psicomotor temprano. Inicio escolaridad a la edad de siete años con buen rendimiento escolar. Su núcleo familiar primario es de extracción campesina. Estudió hasta quinto de primaria y no pudo continuar debido a dificultades económicas. Las relaciones intrafamiliares fueron muy tensas debido a que su

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padre, con frecuencia, la maltrataba física y verbalmente. Por esta razón viajó a Bogotá a la edad de 14 años, Trabaja como empleada doméstica. A los 18 años conoció a su actual compañero y desde entonces convive con él. Producto de esta relación hay cuatro hijos (tres niños y una niña, de 14, 12, nueve y cinco años), Actualmente, el hogar es sostenido económicamente por su compañero. Él tiene 38 años y trabaja como zapatero. La relación de pareja ha sido buena y se ha mantenido estable, aunque se ha deteriorado con la enfermedad actual. Personalidad base: Es definida como: puntual, muy preocupada por el orden y la Limpieza, indecisa, obstinada. Examen mental: Paciente que asistió a consulta acompañada por su esposo. Alerta y consciente. Pensamiento lógico y coherente. EI temor a perder a su esposo e hijos, fue considerado por la pareja como excesivo y asociado a un afecto ansioso. No se evidenciaron alteraciones en la sensopercepción. Inteligencia, memoria y cálculo dentro de límites normales. Juicio de realidad contactado. Diagnóstico: La paciente fue diagnosticada con trastorno de ansiedad generalizada (TAG), Trastorno obsesivo compulsivo (TOC), e intensidad del estrés psicosocial: crónico moderado (debido al deterioro en las relaciones intrafamiliares y en la realización de las actividades domésticas). Manejo del tratamiento: Se inició manejo del trastorno en forma ambulatoria con los siguientes objetivos: controlar la sintomatología a través de farmacoterapia; psicoterapia de apoyo y entrenamiento en técnicas de relajación; Llevar a cabo una labor psicoeducativa con la paciente y la familia,

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evaluando y tratando los factores que intervienen en la disfunción familiar, reforzando las conductas adaptativas y realizar seguimiento para valorar respuesta al tratamiento y tratar las complicaciones que se pudieran presentar. EI manejo psicofarmacológico fue iniciado con buspirona 10 mg/día durante la primera semana de tratamiento y la dosis fue incrementada hasta 30 mg/día en la segunda semana. La mejoría fue apreciable hacia la cuarta semana de tratamiento combinando (fármaco y psicoterapia), reflejada en la reducción de los síntomas ansiosos como tensión motora, hiperactividad vegetativa e hipervigilancia, así como atenuación en las preocupaciones y temores referidos por la paciente. En la medida en que iban mejorando las manifestaciones de ansiedad, el funcionamiento familiar y ocupacional también recuperaba el nivel existente antes del inicio del trastorno. Actualmente ha completado tres meses de tratamiento y su calidad de vida ha mejorado en forma significativa. Ha tolerado en forma adecuada la medicación con muy pocos efectos secundarios. (Revista De la Facultad de Medicina Universidad Nacional, 1994, p. 101).

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