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• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

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TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA

INTEGRANTES: Luis Leighton – Paola Martínez – Carolina Molina – Francisca Pérez

DEFINICIÓN El término ansiedad, se define como un sentimiento de miedo y aprensión difuso, vago y muy desagradable. El trastorno de Ansiedad Generalizada consiste en miedos prolongados, vagos e inexplicables, pero intensos, que no parecen relacionarse con algún objeto en particular. Se parecen a los miedos normales, pero no existe peligro real, y en la mayoría de lo casos ni siquiera se imagina que el peligro esté presente. Los individuos que sufren de un trastorno de ansiedad no solo se preocupan por cosas sin importancia que han ocurrido, sino que también se sienten tensos y preocupados cuando ni siquiera existe una mínima alarma, también son muy sensibles a las señales de amenaza. Estos individuos pueden mostrar un alto grado de sensibilidad, vigilancia o prontitud para prestar atención a las amenazas potenciales. En el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) la angustia y las preocupaciones que se experimentan están por encima de lo común. La preocupación y la tensión son crónicas aún cuando nada parece provocarlas. Padecer este trastorno significa anticipar, casi siempre, desastres o consecuencias negativas, preocupaciones frecuentes y excesivas por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación es difícil de identificar. Las personas que padecen de TAG tienen dificultades para desconectar de sus inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más intensa de lo que la situación justifica. Les cuesta mucho relajarse. Frecuentemente tienen problemas para conciliar o mantener el sueño. Sus preocupaciones van acompañadas de varios síntomas

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Durante los últimos 15 años han visto la luz numerosas investigaciones en torno al TAG en general y a la preocupación excesiva en particular. A pesar de ello, su reconocimiento en la práctica clínica carece de la fluidez que podría esperarse. Esto se debe, en parte, a los sucesivos cambios en los criterios diagnósticos.

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En las primeras descripciones (DSM III, 1980) se entendía este cuadro clínico como una entidad donde figuraban en primer plano los síntomas físicos de activación general (temblor, transpiración, inquietud, sudoración, palpitaciones, disnea, etc.) junto a los elementos cognitivos. El viraje diagnóstico desde aquél polo fisiológico hasta el actual, cognitivo, centrado de modo excluyente en la preocupación excesiva (DSM IV, 1994), ha sido notable. De hecho, podríamos decir que el trastorno de ansiedad generalizada ha sido prácticamente reinventado.

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Si bien se desconoce la causa concreta del aparecimiento de este trastorno,

se piensa que existe una reducción en la sensibilidad a los receptores adrenérgicos. También una excesiva actividad serotoninérgica en áreas cerebrales como el rafe, el hipotálamo, los ganglios basales y el sistema límbico.

Epidemiología 

Es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria. Su prevalencia se sitúa en torno al 5% de la población general, ocurre más a menudo en mujeres, con un cociente del sexo de cerca de 2 mujeres a 1 hombre(2:1) (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996) y su momento de aparición suele ser la edad adulta.

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los individuos con TAG tienden a buscar menos frecuentemente ayuda en los servicios de salud mental que quienes presentan otros trastornos de ansiedad, siendo alrededor del 10% de los tratamientos de los trastornos de ansiedad enfocadas al TAG tienden a buscar un tratamiento con mayor frecuencia en servicios de atención primaria.

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Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres (Dugas y Ladouceur, 1997; Kessler y cols., 1994; Wittchen y cols., 1994). El TAG es también más frecuente en aquellos mayores de 24 años y menores de 55, en los separados/viudos/divorciados, en los desempleados y en las amas de casa (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002; Wittchen y cols., 1994).

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El 74,6% de pacientes con TAG tienen un trastorno psiquiátrico en comorbilidad.

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Prevalencias más bajas han sido halladas en unestudio realizado en seis países europeos (entre ellos España) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV (ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004)

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Alrededor del 3% de la población padece del trastorno de ansiedad generalizada al año. Es más común en las mujeres que en los hombres. El trastorno tiene a hacerse evidente al final de la adolescencia y principio de la adultez.

Definición de cada síntoma

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Síntomas motores: hipertonicidad de la musculatura estriada, inquietud psicomotora. Los individuos con estos síntomas son incapaces de relajarse; están agitados y visiblemente tensos y temblorosos. Las expresiones faciales de tensión son comunes, como son el entrecejo fruncido y los suspiros profundos. Dichos individuos se sobresaltan con facilidad.

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Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, molestias precordiales, percepción del latido cardiaco

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Síntomas Gastrointestinales: sequedad de boca, dificultad para tragar, molestias epigástricas, meteorismo, aumento de deposiciones o deposiciones blandas

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Síntomas respiratorios: disnea y taquipnea, respiración irregular, opresión torácica difusa, constricción en el pecho, dificultad para la inspiración, hiperventilación(respiración rápida y profunda que disminuye el CO2)

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Síntomas del sueño: pesadillas de contenido angustioso, insomnio de conciliación, sueño liviano o sobresaltado, Hipervigilancia, ya que quienes padecen ansiedad generalizada adoptan una aptitud de centinela en su vida diaria. De manera constante buscan peligros en su entorno (no necesariamente de naturaleza física), aunque muchas veces no pueden especificar los riesgos que pueden existir. Esta vigilancia excesiva se relaciona con su estado hiperactivado.

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Síntomas neuromusculares: temblor, parestesias, tinnitus, mareo, cefalea, dolores musculares

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Síntomas autónomos: los sistemas nerviosos simpático y parasimpático parecen trabajar tiempo extra. Existen combinaciones de sudoración, mareos, ritmo cardiaco acelerado, accesos de calor o frió, manos frías y húmedas molestias estomacales aturdimiento evacuación o micción frecuentes, sensación de tener un nudo en la garganta y pulso y respiración acelerados.

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Otros síntomas no específicos: respuesta exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos; dificultad para concentrarse o “mente en blanco” debido a la preocupación o la ansiedad; irritabilidad persistente.

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Autodescripciones de la sintomatología:

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“con frecuencia me molestan los latidos del corazón”

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“molestias pequeñas me irritan y alteran los nervios”

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“muy a menudo me asusto sin ninguna razón”

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“me preocupo constantemente y me deprimo”

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“con frecuencia tengo períodos de agotamiento y fatiga absolutos”

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“es muy difícil para mi tomar decisiones”

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“parece que siempre le tengo terror a algo”

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“todo el tiempo me siento nervioso”

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“a menudo pienso que no puedo vencer mis dificultades”

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“constantemente me siento tenso”

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 

El trastorno de ansiedad generalizada en el CIE- 10 Se encuentra clasificada dentro de: “Otros trastornos de ansiedad” en “Trastornos Neuróticos, Secundarios A Situaciones Estresantes Y Somatomorfos”. Y se diagnostica según:

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A. Presencia de un periodo de por lo menos seis meses con tensión prominente, preocupación y aprensión sobre los acontecimientos y problemas de la vida diaria.

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B. Presencia de a menos cuatro de los síntomas listados a continuación, de los cuales por lo menos uno de ellos debe ser del grupo 1-4:

Síntomas Autonómicos:

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1. 2. 3. 4.

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Síntomas relacionados con el pecho y abdomen:

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5. 6. 7. 8.

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palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardiaco acelerado sudoración temblor o sacudidas sequedad de boca (no debida a medicamentos o deshidratación)

dificultad para respirar sensación de ahogo dolor o malestar en el pecho nauseas o malestar abdominal (ej. Estomago revuelto)

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Síntomas relacionados con el estado mental:

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9. sensación de marero, inestabilidad o desvanecimiento 10. sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o de que uno mismo está distante o “no realmente aquí” (despersonalización) 11. miedo a perder el control, a volverse loco o a perder la conciencia 12. miedo a morir

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Síntomas generales:

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13. 14. 15. 16. 17. 18.

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Otros síntomas no específicos:

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19. respuesta exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos 20. dificultad para concentrarse o de “mente en blanco” a causa de la preocupación o de la ansiedad. 21. irritabilidad persistente 22. dificultad para conciliar el sueño debido a las preocupaciones.

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sofocos de calor o escalofríos aturdimiento o sensaciones de hormigueo tensión, dolores o molestias musculares inquietud e incapacidad para relajarse sentimientos de estar “al limite” o bajo presión, o de tensión mental sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar

C. El trastorno no cumple criterios de trastorno de pánico (F41.0), trastorno de ansiedad fóbica (F40.-), TOC (F42.-) o trastorno hipocondríaco.

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Teniendo en cuenta, entonces, la heterogeneidad de su presentación clínica, resulta ineludible considerar, si queremos arribar a un diagnóstico correcto y a un diseño terapéutico eficaz, lo particular y específico que este trastorno nos ofrece: su estructuración cognitiva con la preocupación excesiva como centro.

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Entonces, es fundamental que para llegar a un diagnóstico correcto, hay que hacer una buena historia clínica, que oriente el diagnóstico diferencial tanto de patologías orgánicas subyacentes, como diferentes cuadros psiquiátricos donde la ansiedad es un síntoma relevante (ej: ansiedad simple, pánico o angustia, ansiedad fóbica, entre otros); así como diagnóstico de patologías comórbidas.

En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE10 (Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) para el trastorno de ansiedad generalizada no requieren que las preocupaciones sean excesivas y difíciles de controlar. Además, exigen la presencia de 4 síntomas de 22 (entre los cuales se incluyen 5 de los 6 síntomas que contiene el DSM-IV). 

1. Trastorno De Ansiedad Debido A Enfermedad Médica: los síntomas se explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad. (p. ej. hipertiroidismo).

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2.- Trastorno De Ansiedad Inducido Por Sustancias: hay una sustancia -droga, medicamento o tóxico-, que provoca los síntomas de ansiedad. (P. ej. gran ansiedad tras la ingesta de excesiva cafeína.)

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3.- Ansiedad En Otros Trastornos Mentales: la inquietud excesiva se relaciona con la posibilidad de sufrir un ataque de pánico -trastorno de angustia-, con pasarlo mal en público -fobia social-, engordar -anorexia nerviosa-, temor a padecer una grave enfermedad -hipocondría-, presentar múltiples síntomas físicos -trastorno de somatización-, o con la preocupación, en la infancia, por el bienestar de los seres queridos o por el hecho de estar alejado de ellos o del hogar -trastorno de ansiedad por separación

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4.- Ideas Obsesivas En El Trastorno Obsesivo Compulsivo: no son sencillas preocupaciones por problemas cotidianos, sino, más bien, pensamientos intrusos, importunos, que suelen ir acompañados de rituales compulsivos para reducir la ansiedad que generan.

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5.- Trastorno Por Estrés Postraumático: si la ansiedad

generalizada sólo se da en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático, se diagnostica, únicamente, éste último. 

6.- Trastorno Adaptativo Con Ansiedad: sólo se establece este diagnóstico cuando no se cumplen los criterios para el diagnóstico del resto de trastornos de ansiedad, se debe,además a un estresante, y no se prolonga más allá de 6 meses desde la desaparición del estresante

7.- Ansiedad En Trastornos Del Estado De Ánimo Y En Trastornos Psicóticos: la ansiedad aparece sólo en el transcurso de

éstos. Además existen otros síntomas específicos de cada uno de estos dos grupos.

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8.- Ansiedad No Patológica: las preocupaciones son más controlables (p. ej. se pueden posponer) e interfieren menos en la actividad diaria de la persona. Son además menos intensas, menos perturbadoras y menos duraderas, y se relacionan más con factores desencadenantes No suelen acompañarse de síntomas físicos como tensión muscular, irritabilidad, o impaciencia. Aunque en niños es más frecuente que se den este tipo de síntomas físicos.

CURSO Y PRONÓSTICO 

El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia o ausencia de periodos de estrés (American Psychiatric Association, 1994/1995; Rapee, 1995). En pacientes graves con TAG de larga duración (M = 20 años) la probabilidad de remisión total al cabo de 1, 2 y 5 años fue sólo del 15%, 25% y 38% respectivamente, a pesar de haber recibido farmacoterapia y algún tipo de tratamiento psicológico (psicodinámico, conductual, cognitivo-conductual). De los pacientes remitidos, el 27% recayeron dentro de un periodo de 3 años (Yonkers y cols., 1996, 2000). Las remisiones fueron menos probables en pacientes que tenían malas relaciones familiares o maritales, trastornos de

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En comparación a otros pacientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que los pacientes con TAG busquen tratamiento, quizás porque este trastorno causa una menor perturbación o porque las personas lo acepten como una forma de ser. Tampoco es frecuente ver pacientes con TAG en las consultas psicológicas, probablemente porque son tratados por médicos generales que prescriben ansiolíticos (Craske, Rapee y Barlow, 1992) Pueden existir complicaciones del trastorno cuando éste no es tratado o se reconoce tardíamente. El paciente ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias, pudiéndose llegar al abuso de éstas. El trastorno puede ser prolongado y difícil de tratar, pero la mayoría de los pacientes pueden esperar un mejoramiento sustancial con medicamentos o con psicoterapia conductista. Las personas que sufren de TAG pueden a la larga experimentar otros trastornos psiquiátricos, como el pánico o la depresión clínica.

RESPUESTA ANTE UN TRATAMIENTO

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En un estudio (Durham y cols., 2004) se comprobó que 5 sesiones pueden ser suficientes para aquellos pacientes con buen pronóstico, mientras que entre aquellos con mal pronóstico no hubo diferencias entre 9 y 15 sesiones de media: el 60% seguían cumpliendo criterios de TAG a los 6 meses en contraste con el 12% de los pacientes con buen pronóstico. Las características de los pacientes pueden tener una influencia más grande que la longitud de la terapia.

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El 21% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones: negarse a la asignación aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable. El primero de estos motivos no se da en la práctica clínica real, por lo que es de suponer que el porcentaje de rechazos debe ser menor. El 15-16% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada (Borko-vec y Ruscio, 2001; Westen y Morrison, 2001). El porcentaje de abandonos parece mayor cuando se emplean sólo métodos conductuales (p.ej., relajación) (15-22%) que cuando se emplea terapia cognitiva o TCC (8-12%) (Borkovec y Ruscio, 2001; Gould y cols., 1997), aunque esto no ha sido confirmado en una muestra clínica (Arntz, 2003).

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Sin tratamiento el 80% sigue presentando síntomas 3 ańos después del inicio, esto se complica más si existen síntomas graves como: agitación, síntomas conversivos, ideas de suicidio, TAG crónicos: episodios breves de depresión.

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FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Miembro de la familia con trastorno de ansiedad. Exposición a largo plazo de abusos, a la pobreza, a la violencia.

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Baja autoestima.

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Capacidad deficiente de enfrentar problemas.

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Sexo femenino.