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• Paulina Carvajal

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TRASTORNOS COGNITIVOS COMUNICATIVOS EN ADULTOS Y ADULTO MAYOR. ''Trastorno que abarca dificultades en cualquier aspecto de la comunicación (no sólo un error lingüístico, sino también algo pragmático, etc) debido a una alteración de los procesos cognitivos (atención, memoria, fx ejecutivos). Funcionalmente, estas alteraciones afectan el diario vivir, la interacción social y la regulación conductual de la persona'' (ASHA, 2015) Etiologías: TEC, Demencias, Lesiones de Hemisferio Derecho, Discapacidad Intelectual, Trast. Psiquiátricos. Los TCC son impedimentos de la comunicación que resultan de déficits cognitivos subyacentes debido a un deterioro/daño neurológico. Estas son dificultades en las competencias comunicativas (escuchar, hablar, leer, escribir, conversar e interactuar socialmente) que resultan de impedimentos cognitivos subyacentes (atención, memoria, organización, procesamiento de información, resolución de problemas y funciones ejecutivas). Estos trastornos son distintos de otros trastornos neurogénicos que afectan la comunicación (habla o lenguaje). Características Generales TCC. -Comunicar requiere compleja interacción entre cognición y lenguaje. Para comunicar se requiere: 

Atención, Memoria (puede perder información relevante para la comunicación), Razonamiento (no entienda cosas del discurso), Resolución problemas, Capacidad de iniciar, Monitoreo, Control inhibitorio (lesión frontal), Abstracción (dificultades para entender metáforas).

-Las habilidades lingüísticas determinadas por los aspectos previos:  

Transmisión de mensajes: Orales, Escritos, No verbales, Comprensión. Alteraciones en estos componentes acarrean quiebres en la comunicación y traspaso ineficiente de la información.

Consecuencias Generales del TCC.        

Menor conocimiento y capacidad para iniciar y comunicar efectivamente las necesidades. Conocimiento reducido del impedimento y su grado de severidad. (anosognosia) Memoria, juicio y capacidad para iniciar e intercambiar de manera efectiva información rutinaria disminuidas. Dificultad para realizar actividades de gestión de estilo de vida personal de manera efectiva (ej: pagar facturas) Capacidad reducida de anticipar potenciales consecuencias, con un juicio razonable. Reducción de las habilidades de comunicación social y/o capacidad para manejar las emociones, a menudo causando la pérdida de las relaciones sociales. La interrupción de la capacidad para cumplir funciones educativas o vocacionales, incluida la posible pérdida de empleo. En riesgo de sufrir lesiones debido a la incapacidad de comunicarse en una emergencia y/o anticipar las consecuencias de las propias acciones.

TEC: Daño en el cerebro producido por una fuerza mecánica externa, que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia, que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas o del funcionamiento físico.  

Abierto: Fractura ósea, Laceración de la duramadre, Puede hacer salida de masa encefálica, Elevado riesgo de infección. Cerrado: Sin fractura ósea y sin salida de masa cerebral, Fenómeno de rebote, Lesiones focales y difusas, Diversas alteraciones.

Clasificación TEC y sus Lesiones: Sitio de lesión, Etiopatogenia (lesiones primarias y secundarias: edema, hemorragias, etc.), Gravedad (escala de Glasgow), Indemnidad Meníngea (cerrado o abierto). -Severidad del TEC: (escala de coma de Glasgow) (respuesta verbal y motora)? o o o

Leve 13 y 15 puntos. Moderado 9 y 12 puntos. Grave 3 y 8 puntos.

Escala de Rancho Los Amigos (ERLA) 

Nivel 1: No hay respuesta. El individuo parece estar en un sueño profundo o en estado de coma. No responde a ningún estímulo, incluso las voces, los sonidos, la luz o cuando alguien lo toca.



Nivel 2: Respuesta generalizada. El individuo permanece alera durante varios minutos a la vez y responde con mayor frecuencia a los estímulo generales como el dolor. Sus movimientos parecen no tener ningún propósito. Abre los ojos pero no enfoca la mirada en nada en particular.



Nivel 3: Respuesta localizada. El individuo permanece alerta durante varios minutos y a veces responde con mayor constancia a los estímulos generales como voltear la cabeza al oír un ruido, mirar a la gente o apretar una mano cuando se le pide.



Nivel 4: Confuso y agitado. El individuo está confuso y agitado en cuanto al lugar en que se encuentra y lo que está sucediendo a su alrededor. La menor provocación puede llevarlo a la agresión, la inquietud o el abuso verbal. Su conversación podría ser confusa o coherente.



Nivel 5: Confuso, inapropiado, no agitado. El individuo se encuentra confuso y su conversación podría no tener sentido. La agitación ya no es problema, aunque la persona podría sentirse frustrada a medida que regresa la memoria.



Nivel 6: Confuso, apropiado. El habla del individuo tiene sentido y es capaz de desempeñar tareas sencillas como vestirse, comer y lavarse los dientes. Saber cuándo empezar o terminar una actividad podría resultarle difícil, al igual que aprender cosas nuevas.



Nivel 7: Automático, apropiado. El individuo es capaz de desempeñar todas las actividades de su propio cuidado y es coherente. Podría tener dificultad para recordar los sucesos recientes. Su capacidad para juzgar y para resolver problemas podría estar alterada, aunque su capacidad para aprender nueva información mejora.



Nivel 8: Con propósito, apropiado. El individuo es independiente y puede procesar la nueva información. Ha recuperado su capacidad de juicio y para resolver problemas. Podría ser evidente que tiene algunos problemas con su memoria de corto plazo y su juicio en situaciones poco usuales, pero típicamente no interfieren con su vida diaria.

Consecuencia del TEC. (déficit en múltiples temas)    

Trastornos Motores: Debilidad o parálisis, Ataxia, Espasticidad, Bradicinesia, Rigidez, Disartria, Disfagia, etc. Trastornos Sensoriales: Pérdida de agudeza visual, Diplopía, Trastornos oculomotores, Tinnitus, Alteraciones en audición, gusto y olfato. Alteraciones Neuropsicológicas: Las consecuencias dependen de; Gravedad, tipo de lesión, edad, factores premórbidos (capacidades cognitivas previas -def. intelectual-, nivel de inteligencia general, profesión, rendimiento académico, personalidad) Trastornos Conductuales: Agresión e irritabilidad, Desinhibición sexual, Impulsividad, Ansiedad, Depresión, Dificultad para controlar emociones, etc.

TCC. -Procesos Cognitivos Afectados: 

Orientación, Atención/concentración, Percepción, Velocidad de procesamiento de información, Memoria/evocación, Impulsividad, Cálculo, Lenguaje, Funciones ejecutivas, Organización, Raciocinio, Resolución de problemas, Juicio, Comportamiento Social.

-Componentes Pragmáticos:  

Linguistico: Relacionado al comportamiento verbal, y el desarrollo y componentes del discurso (narrativo, procedural y conversacional) Extralinguistico: Incluye tanto factores externos como internos, reflejándose en el comportamiento no verbal, como los gestos, postura corporal y posición, contacto ocular y expresiones faciales.



Paralinguisticos: Incluye las presentaciones suprasegmentales de entonación y prosodia que son usadas para acompañar las emociones, o para dar una señal de interpretación semántica o análisis sintáctico.

-Identificamos: 

Déficit de Funciones Frontales, Parietales, Temporales y Occipitales.

''Si bien se aprecian dificultades en los niveles semánticos y sintáctico del lenguaje, las alteraciones más importantes se observan a nivel pragmático y discursivo'' Tipologías: Amnésico, Visuoaperceptivo/acústico, Desorganizado, Desorientado, Disatencional. TCC secundario a... (tcc 30min.)

Disejecutivo,

Concreto,

Impulsivo,

Daño Fronto-Límbico. y temporal.   

Las estructuras pre-frontales o fronto-límbicas son las más vulnerables en el TEC cerrado. Se asocian a dificultades persistentes de autorregulación conductual y emocional. Los daños impactan de manera importante en la efectividad comunicativa: o Estructuras pre-frontales de HI: auto-regulación del comportamiento, incluyendo el comunicativo. o Daño fronto-orbital de ambos hemisferios: cambio de personalidad. o Daño de lóbulo frontal derecho: déficit pragmáticos más específicos: alteraciones paralinguisticas, dificultades para comprender aspectos prosódicos y pregmáticos, falta de atención al contexto. o Daño e hipocampo y tejido límbico adyacente: déficit de memoria declarativa y problemas de aprendizaje.

Características del TCC.---- Deterioro del sistema ejecutivo:      

Dificultad para crear metas realistas. Dificultad para iniciar, planificar y organizar realización de metas. Dificultad para inhibir conductas incompatibles con las metas. Dificultades de auto-monitorización y auto-evaluación. Dificultades de pensamiento estratégico y resolución de problemas. Inflexibilidad y concretísimo.

- Deterioro Psicosocial/conductual:      

Desinhibición e inadecuación social. Posibles conductas agresivas. Dificultades en iniciación o enlentecimiento de conductas (bradisiquia). Conductas perseverativas (rituales o perseveran en el mismo error) Rigidez e inflexibilidad. Dificultades en percepción e interpretación social.

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Discurso conversacional y monológico (yoyo). desorganizado, tangencial y divagante. Lenguaje impreciso y dificultades en la evocación de palabras. Desinhibición, lenguaje socialmente inapropiado; verborrea, uso inefectivo de las pistas sociales y contextuales. Output restringido, pérdida de iniciación. Dificultad en la comprensión de lenguaje extendido (hablado o escrito), dificultad para detectar las ideas principales. Dificultas para seguir rápidamente el lenguaje hablado. Ineficiente aprendizaje y raciocinio verbal. Comunicación con dificultad en entornos distractores o estresante. Dificultades en la flexibilización de las lecturas de las pistas sociales impidiendo ajustar correctamente los estilos comunicativos para satisfacer las demandas comunicacionales. Dificultad en la comprensión del lenguaje abstracto, incluyendo el significado indirecto o implícito.

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Desórdenes en la Comunicación.

-Afasia:  

Es infrecuente tras un TEC (2%). La anomia se asocia a una gran variedad de lesiones cerebrales, siento un síntoma afásico frecuente.

-Desórdenes de la Comunicación No Afásicos:     

''Lenguaje confuso'' (etapa temprana'') Dificultades de confrontación de nombres, fluencia de palabras y comprensión oral de órdenes complejas. Los déficits comunicativos han sido agrupados como Trastornos Cognitivo-comunicativo. Están asociados a daño fonto-límbico. Presentan lenguaje expresivo razonablemente fluente y gramatical. Comprensión adecuada con apoyo en la interacción.

Déficit Intelectual. La discapacidad intelectual se asocia con una serie de deficiencias comunicativas, que van desde el retraso o deterioro del habla y el desarrollo del lenguaje a una falta casi completa de habilidades de comunicación funcional. Muchos adultos con discapacidad intelectual tienen dificultades comunicativas de por vida. En Chile, personas con mayor grado de discapacidad intelectual presentan peor calidad de vida -Causas: Infecciones, Traumáticas, Metabólicas, Cromosómicas, Ambientales, Nutricionales. -Características Comunicativas: Estas pueden encontrarse determinadas por poblaciones o grupos específicos (Sd. Down v/s TEA).  

TEA: Dificultades de comunicación social, uso de lenguaje restrictivo y repetitivo. Ausencia de lenguaje oral. Dificultades en abstracción verbal. Sd. Down: Fortaleza puede estar en habilidades sociales y pragmáticas, aunque pueden presentar dificultades en habilidades pragmáticas más complejas; habilidades metalingüísticas, lenguaje figurado, discurso.

Síntomas TCC por LHD.        

Déficit atencionales. Negligencia. Trastornos de memoria y aprendizaje. Problemas en razonamiento y resolución de problemas. Alteración de auto-conciencia. Hiper-responsividad. Aprosodia. Hiper-hipoafectividad.

-Prosodia: Procesamiento cognitivo necesario para comprender o expresar intenciones comunicativas usando aspectos supra-segmentales del habla; emocional, lingüística (léxica, enfática, modalidad) -Procesamiento Léxico Semántico: Tareas de fluidez verbal y comprensión de palabras polisémicas. -Discurso: En narración escasea contenido; palabras v/s información. Tendencia a producir un discurso incoherente, expresado mediante referencias anafóricas erróneas, la tendencia a la digresión o al cambio tangencial de tópico y la ausencia de progresión temática. -Pragmática: Dificultad para interpretar actos de habla indirectos, apreciación de la ironía humor o sarcasmo, saber compartido. Evaluación TCC Entrevista Clínica.  

Entrevista Usuario: Contrastar información con informante válido. Entrevista Familiares: Sin el usuario presente.



Revisión fichas antecedentes, Otros profesionales: Resultados de otras evaluaciones, Uso de medicamentos.

Evaluación TCC Procedimientos.   

Evaluación estado sentidos (audición, visión, déficits asociados) Evaluación componente motor (práxias efas, diadococinesias, habla) Administración de pruebas estandarizadas y no estandarizadas.

Evaluación Cognitiva a TCC. 

Orientación, Memoria (diferentes tipos) verbal y no verbal, F. ejecutivas, Grado de conciencia de dificultades, Habilidades visoespaciales y visoconstructivas, Cambios conductuales e impacto en AVD, Atención (diferentes tipos)

Evaluación Linguistica y Comunicativa.     

Habilidades narrativas y conversacionales. Comunicación funcional, relación con AVD. Comprensión auditiva. Lenguaje figurado. Denominación.

Evaluación Habilidades Comunicativas. 

Escritura, Lectura, Dibujo, Pantomima, Prosodia, Expresión facial.

Consideraciones de Evaluación por Etiología Subyacente.   

LHD: Habilidades Visuoespaciales, Pragmática, Abstracción. TEC: Memoria, Atención, Orientación, Razonamiento, Alteraciones conductuales, Percepción. Demencia: Alteraciones conductuales, Grado deterioro cognitivo.

Al Concluir Evaluación..     

Pronóstico. Opciones de tratamiento. Despejar dudas y ofrecer apoyo. Diagnóstico. Derivaciones.

EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN TRASTORNO COGNITIVO COMUNICATIVO. Dificultad con cualquier aspecto de la comunicación que es afectada por un trastorno de la cognición. Puede ser comunicación verbal o no verbal e incluye: escuchar, hablar, gestos, leer y escribir en todos los niveles del lenguaje. Cognición incluye procesos y sistemas (atención, percepción, memoria, organización y funciones ejecutivas). Áreas o funciones afectadas por dificultades cognitivas incluye comportamiento de autoregulación, interacción social, AVD y aprendizaje- ASHA. “Trastorno que abarca dificultades en cualquier aspecto de la comunicación debido a una alteración de los procesos cognitivos. Funcionalmente, estas alteraciones afectan el diario vivir, la interacción social y la regulación conductual de la persona” Rol del Fonoaudiólogo según la CIF: Estructura y función (debe ser capaz de ver la neurofisiología y neuropsicología de las funciones que están afectando el TCC), Actividad y participación (ver la ejecución de las AVD y como estas afectan lo social y laboral. Calificar la capacidad que tiene) y Factores contextuales (ver todo el ambiente de la persona con TCC para ver los facilitadores y las barreras que tiene en la comunicación) Hay dos enfoques: Tradicional (señala que hay que evaluar al paciente desde pruebas estandarizadas enfocadas en la neuropsicología, comunicación y lenguaje. A veces estas pruebas no están tan adecuadas

para cada individuo) y Contextual (evalúa la neurofisiología y la neuropsicología del TCC pero también la actividad, participación y factores contextuales con evaluación directa o indirectas a través de pautas de observación) Etiologías: Lesión H.D, TEC, ACV, Patologías de Salud Mental, Trastorno Neurocognitivo Mayor. Evaluación: Actividad-Capacidad-Funcionalidad Linguistica. Comunicativa, Cognitiva. Evaluación TCC Lesión en H.D Déficit atencionales(dificultad en atención selectiva), Neglicencias (omisión perceptual inconsciente), Percepción (percepción visual, táctil y construcción), Trastorno de memoria y aprendizaje, Problemas en el razonamiento y resolución de problemas, Alteraciones de autoconciencia (baja conciencia de dificultades), Trastornos de la orientación (personal, tiempo y espacio), Hiper-responsividad (verborreico, impulsivo, deshinbido), Hiporesponsividad (habla reducida, enlentecimiento y baja iniciación), Dificultades en cálculo, Déficit linguistico, Hiper e hipoafectividad (labilidad emocional, respuestas emocionales reducidas), Dificultades en la interacción interpersonal (problemas en lenguaje pragmático), Aprosodia (dificultades en comprensión y producción de prosodia emocional) Trastornos Concomitante - Diversidad de síntomas. Considerar: Condición de salud actual y proyección - Dificultades comunicativas actuales y necesidades, Calidad de vida, Fortalezas y sistemas de soporte familiar y social, Limitaciones en la actividad laboral previoa y proyección, Expectativas sobre el tratamiento y la rehabilitación - Antecedentes culturales y verbales.   o o  o    

Historia Clínica o anamnesis. Entrevista con paciente y cuidador. Test de audición - cualitativo. Examen de estructuras fonoarticulatorias y motricidad orofacial. Test Estandarizado. Evaluar Habla. Habilidades narrativas y conversacionales. Habilidades comunicativas funcionales. Analizar e integrar resultados de evaluación. Ofrecer asesoría posterior a evaluación.

Al finalizar? Resultados de evaluación y diagnóstico - Opciones de tratamiento fonoaudiológico - Sugerir pronóstico Contestar las preguntas de paciente y cuidadores. Evaluación TCC Lesión en Hemisferio Derecho: Negligencias y habilidades Visuoespaciales.       

Cancelación de líneas y letras. (se verá la negligencia y en qué parte del espacio) Copia de dibujo. Bisección de línea. Lectura de polisílabos. (omitirá algunos parámetros de la oración, puntuación, etc) Lectura de oraciones. Lectura de párrafo. Copia de oraciones.

Evaluación TCC Lesión Hemisferio Derecho: Habilidades Comunicativas.  o o  o o o o  o

Comprensión de Narración. Inferencias. (tener una idea sobre algo, suponer algo) Intención moral. Producción Narrativa. Atingencia del evento. Cantidad de detalles. Genera inferencias. Describe estado emocional de personas. Prosodia Emocional Receptiva y Expresiva. Receptiva: Leer oraciones con carga emocional prosódica.

o

Habilidad para producir prosodia normal en conversaciones y de utilizar habilidades pragmáticas.

Evaluación TCC Lesión en Hemisferio Derecho: Lenguaje Abstracto.  o  

Comprensión de Idioms. Estiró la pata, Compró la casa, Vacas flacas, Cambia el chip. Comprensión de proverbios. Detección de absurdos verbales.

Evaluación TCC Lesión en Hemisferio Derecho: Pruebas Estandarizadas. Evalúa las alteraciones de la comunicación, incluyendo: Discurso narrativo, Conversacional, Prosodia, Aspecto léxico, Semántico y de Cognición Social (M.E.C) Evaluación TCC en Demencia. Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor.          

Solicitada por miembro de la familia. Sintomatología no concuerda con personalidad de la persona. Primer Indicador: Dificultades en memoria. Dificultad en acceso al léxico. Disminución del juicio. Cambios de humor. Dificultades en tareas comunes. Pérdida de objetos. Iniciativa disminuida. Desorientación en lugares familiares.

Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor: Aspectos Generales.  

Screening. Equipo multiprofesional.

Entrevista con paciente y familia (con y sin) - Historia médica pasada - Fármacos - Cuidado de salud - Test de laboratorio - Depresión - Estado cognitivo - Estado funcional. Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor: A considerar..            

Delirium. Agudo y reversible. Demencia - delirium secundario. Depresión. Historia de depresión. Disfunción Tiroidea. Hipotiroidismo severo (letargo, depresión, enlentecimiento) Síntomas físicos (fatiga, aumento de peso, debilidad) Abuso de Alcohol. Korsakoff - Encefalitis de Wernice. Deficiencia B12. Infección.

Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor: Evaluación. Estado Mental y Funcionamiento Intelectual - Habilidades Comunicativas - Conducta General. Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor: Estado Cognitivo y Funcionamiento Intelectual. 

Orientación, Memoria de trabajo (repetición de dígitos), Memoria reciente (que comió ayer), Memoria remota (¿a que colegio fue?), Juicio (¿qué haría usted?), Atención.

Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor: Habilidades Comunicativas.    

Denominación: Por confrontación y Responsiva. Definición. Lectura comprensiva: Oraciones y párrafos. Escritura: Denominación escrita.

Evaluación TCC en Trastorno Neurocognitivo Mayor: Conducta General.        

Dificultades en memoria. Cambios en higiene personal. Aumento frustración. Confusión temporal y espacial. Manejo de dinero. Alt. en las Conversaciones. Disminución en la participación de actividades que disfrutaba. Baja respuesta emocional. Evaluación TCC en TEC: Generalidades.

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Habilidades Comunicativas y Disfagia. Historia del caso. Entrevista a familiares o informantes. Condición médica actual.

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Fármacos. Conducta general. Estado de conciencia y respónsividad. Memoria y razonamiento. Asesoramiento de los resultados de evaluación. Integrar información con todo el equipo.

Evaluación TCC en TEC: Evaluación. Orientación, atención y memoria - Percepción y razonamiento - Habilidades comunicativas. Evaluación TCC en TEC: Evaluación, Orientación, Atención y Memoria.  

Orientación, Memoria de trabajo, Memoria reciente, Memoria remota, Juicio, Atención. Memoria episódica, inmediata y diferida, Aprendizaje, Memoria prospectiva (capacidad que se tiene para recordar lo que hay que hacer el otro día).

Evaluación TCC en TEC: Evaluación Percepción y Habilidades de Razonamiento.   

Escaneo visual y percepción de colores y forma. Percepción: Auditivo-Verbal y Formas. Razonamiento: Categorización semántica, Inductivo, Deductivo, Pensamiento divergente, Leguaje figurado.

Evaluación TCC en TEC: Evaluación Habilidades Comunicativas.  o  o  o

Definición: Confrontación, Responsiva, Categorial, Por palabras. Lectura Comprensiva: Oraciones y Párrafos. Escritura: Palabras y oraciones.

Evaluación TCC en TEC, Pruebas Estandarizadas.    

CHECKLIST para Trastorno Cognitivo Comunicativo en Traumatismo Encéfalo Craneano El CTCCTEC es una herramienta referencial. El fonoaudiólogo puede usar el CTCCTEC para entrar en contacto. El análisis sobre la presencia, impacto en la funcionalidad y la severidad de las dificultades cognitivo comunicativas se determinan mediante la evaluación fonoaudiológica.

Evaluación TCC en Trastornos Psiquiátricos.  

Trastorno Mental que se caracteriza por una distorsión del pensamiento, percepción y emociones que afectan la individualidad y funcionalidad de la persona. -Guía GES MINSAL. Presencia de dos o más: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos.

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Nivel de funcionamiento disminuido desde el inicio del cuadro. Mínimo 6 meses de persistencia. Se han descartado otros trastornos psiquiátrico. Los síntomas no se pueden atribuir a abuso de sustancias.

TCC en Trastornos Psiquiátricos: Evaluación.   

Discurso: Coherencia. Habilidades Pragmáticas: Mantención y cambio de tópicos conversacionales. Cognición Social: Teoría de la mente.

-Speech-Language Pathologist Serving Clients with Mental Illness: A Collaborative Trearment Approach.  

Test de Caras (Baron-Cohen): Evalúa la comprensión de emociones a través de fotografías. CogSoc-AM. (Evalúa razonamiento social, procesamiento emocional y toma de decisiones)

Evaluación General TCC a considerar..  

Habilidades Pragmáticas (Conocimiento compartido, Toma de turnos, Mantención de tópico, Contacto Ocular) Habilidades Conversacionales (Cantidad, Calidad, Relación, Manera)

Evaluación TCC: Pruebas Estandarizadas. -Minimental. 

Mide orientación, aprendizaje-evocación, atención, lenguaje y construcción.

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Breve y de fácil aplicación (