• Author / Uploaded
• danbadoo

• Categories
• Depresión (Estado de ánimo)
• Demencia
• Enfermedad de Alzheimer
• Hipertensión
• Estrés (Biología)

Citation preview

GUÍA CLÍNICA TRASTORNO COGNITIVO Y DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR

Página Flujograma Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud 1.2 Alcance de la guía Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Usuarios a los que está dirigida la guía 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica 3.2 Confirmación diagnóstica 3.3 Tratamiento 3.4 Seguimiento 4. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo ANEXO GLOSARIO DE TÉRMINOS

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

2

Característica del Trastorno Cognitivo

C o n s u l ta p o r q u e j a d e m e m o ria

A u sen cia d e t r a s t o r n o c o g n i tiv o

Q u e dj aem e m op rai taógo li c a D e r i vóna c pi o r t r a s t o r n o c o g n i tiv o p e s q u is a d o e n e l E F A M

Q u e j a s in s ig n if ic a d o p a t ógo li c o

C ónr i c o

N o a d q u ir id o A n a l fa b e t is m o

Agudo

C ónr i c o a d q u i r i Ud or g e n c i a R e ta rd o m en tal

T r a s t o r n o c o g n i tTi vr oa s t o r n o c o g n i t i v o s e c u n d a r i o a c u a d sreo c u n d a r i o a u n D i s m i ónn u c i T r a n s c u l tóna r i z a c Pi r i v óna c i p s i qátur ii c o c u a dnr eo uól ro g i c o s e n s o r i a l r u r a l y e t n ia s o c i o c u lt u r a l C fa l g o r i t m o 2 C fa l g o r i t m o 2

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

3

Características del Trastorno Cognitivo Adquirido

T r a s t o r n o c o g n it iv o a d q u i r i d o

T r a s to r n o c o g n it iv o d e or ig e n n eu roóg l ic o

T ras t o rn o c o g n i ti v o a so ci a d o a u n c u a d r o p s iq uátri i co

A n sie d a d

D e p r e ón si

P si c o sis

C u a d ro d e o r ig e n m e t a bóli co , árf m a c o s o in f e c c i o so

N e u roóg l ic o N o r e v e rs i b l e

A nem ia

Déf ici t v it a m i n a B 1 2 T r a sto r n o d e la ti ro i d e s ( h ip o t iro i d is m o )

C o n tr a sto r n o d e la fu n ci o n al id a d

S in t ra s t o rn o d e l a fu n c i o n al id a d

V DRL

O tr o sdéfi c it s m e ta ból ic o s

D em en c i a li g ad aal S ID A

Fár m ac o s y a b u so d e s u s ta n c i a s (a l c o h o l y o t ro s)

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

D e m e n ci a v ascular

A l z h e im e r

O tra s d e m e n c ia s ir rev e rs ib l e s

T ra s to rn o co g n it iv o l e v e o mín i m o n o dem enciante

4

Recomendaciones Clave 

La demencia es una de las patologías que generan más costo directo en atención de salud, e indirecto por su repercusión sobre la capacidad económica del núcleo familiar



La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daña, entre otras, a las arterias cerebrales. Su adecuado control en etapas tempranas de la vida redituará en beneficios tardíamente, disminuyendo no sólo el riesgo de accidente vascular encefálico, sino también trastorno cognitivo, demencia vascular y enfermedad de Alzheimer.



El escrining que se realiza en el Examen de Medicina Preventiva es muy importante ya que el diagnóstico precoz del trastorno cognitivo y demencia permite: Iniciar tratamiento precoz, educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes con demencias, lo que permitirá atenuar los conflictos interpersonales, trastornos conductuales y eventos derivados de la propia demencia, tales como accidentes, errores financieros y legales, extravíos etc.



La evaluación clínica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por separado, sobre las dificultades actuales, estableciéndose fecha aproximada de inicio, forma de presentación (insidiosa o aguda) y progresión de los síntomas en el tiempo, semi dependencia o dependencia en la ejecución de las actividades de la vida diaria, presencia o no de alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, insomnio, vagabundeo, agresividad, delirios), signos de focalización neurológica.



Múltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que una información sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estén intactas. Así los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicación y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta función en sí misma esté afectada.



Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad somática por ejemplo una enfermedad infecciosa aguda: Infecciones respiratorias, Infecciones urinarias o de la toxicidad de un fármaco algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación (ansiolíticos, hipnóticos, analgésicos, anticonvulsivantes), la incorporación de nuevos fármacos, interacciones, cambio de dosis, privación, estreñimiento e impactación fecal, dolor ( fracturas, abdomen agudo, glaucoma,), descompensación de una patología previa, cambios en las rutinas. En la mayoría de los casos, tratada la causa de base, el deterioro cognitivo se resuelve.



En la Enfermedad de Alzheimer se distinguen 3 etapas: Fase inicial, Fase de deterioro moderado. Fase avanzada o de deterioro grave.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

5



En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somáticas de carácter inespecífico o cambiantes o síntomas psiquiátricos como irritabilidad, apatía, síntomas depresivos atípicos y pasar desapercibido para la familia, además de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene y presentación personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del envejecimiento. El paciente también puede no quejarse de falla de memoria. En esta fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, haciéndose semi dependiente en ellas.



En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo más frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos del ritmo del sueño. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades básicas de la vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente atribuyendo el déficit a características de la personalidad.



En la tercera fase y final la alteración de memoria es profunda, apraxia, agnosia y desintegración de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y síntomas neurológicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la deglución y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del día.



Numerosos estudios señalan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, más que los trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de los pacientes con demencia y es la primera causa de institucionalización El diagnóstico temprano y seguro evitará el uso de recursos médicos costosos, y permitirá a los pacientes y restantes miembros de la familia, tiempo para prepararse para los cambios futuros en los aspectos médicos, financieros y legales La atención al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia y al sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad de vida del sujeto demente respecto a la institucionalización, y reduce de una manera sensible los costos para los servicios públicos sociales y sanitarios.







La piedra angular en el tratamiento de las demencias y la enfermedad de Alzheimer, lo constituye lograr la confianza y la participación de la familia.



Interpretar el grado de sobrecarga o estrés del familiar resultante del cuidado es fundamental



Cuidar a una persona con la enfermedad de Alzheimer puede ser una experiencia intensa y muy significativa. También puede ser una tarea física y emocionalmente agotadora, abrumadora y extenuante. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

6



Los cuidadores presentan múltiples problemas de salud: trastornos del sueño (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresión (36%) y lumbago crónico (60%).

1. INTRODUCCIÓN 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud Impacto Social de la Demencia La demencia es una de las patologías que generan más costo directo en atención de salud, e indirecto por su repercusión sobre la capacidad económica del núcleo familiar. En Inglaterra se estima que se gastan 1.899 libras al año paciente demente no institucionalizado y 18.162 libras paciente institucionalizado, constituyendo la tercera patología de mayor costo después del cáncer y de la patología cardíaca. Las demencias no sólo afectan al paciente, sino además, al conjunto del núcleo familiar. Los estudios muestran que los cuidadores están, en promedio, 5 o más años a cargo de un paciente con demencia. Un 62% de los pacientes con Alzheimer vive con un cuidador, siendo el 93% de éstos miembros de la familia del paciente. La capacidad laboral se encuentra afectada en el 34% de los cuidadores, entre los cuales un 50% se jubila anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo. Los cuidadores presentan además múltiples problemas de salud: trastornos del sueño (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresión (36%) y lumbago crónico (60%). Considerando un núcleo familiar promedio de cuatro personas, se puede calcular que aproximadamente 712.000 personas están directamente afectadas por las demencias en Chile. Debemos considerar también que muchas mujeres deben abandonar el trabajo remunerado para dedicarse al cuidado de su familiar. El equipo de atención primaria es el primer actor del sistema de salud en evaluar a los pacientes con trastornos cognitivos y demencias. Sin embargo, por ser patologías de difícil diagnóstico, se estima que aproximadamente el 75% de los pacientes con demencia moderada a severa, y más del 95% de los pacientes con trastornos cognitivos leves, no son pesquisados por los médicos de atención primaria. (Guiffors y Cummings 99). Los pacientes y sus familiares, con frecuencia, interpretan erróneamente síntomas tempranos, como cambios normales del envejecimiento, y los médicos pueden no reconocer los síntomas iniciales, si no están preparados para ello, perpetuando, incluso, falsas creencias de que estos cambios son propios de la edad avanzada. La enfermedad de Alzheimer y el envejecimiento, no son sinónimos. El diagnóstico temprano y seguro evitará el uso de recursos médicos costosos, y permitirá a los pacientes y restantes miembros de la familia, tiempo para prepararse para los cambios futuros en los aspectos médicos, financieros y legales. Por otra parte, el diagnóstico temprano de los síndromes demenciales tendrá una influencia futura en el pronóstico, en el tratamiento y en la calidad de vida del paciente y su familia. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

7

1.2 PREVALENCIA Prevalencia del trastorno cognitivo El trastorno cognitivo leve de la población chilena, de acuerdo al estudio SABE 1 y medido a través del MMSE abreviado y validado en Chile, afecta a un 12.5% de la población de 60 años y más. TABLA N° 1 Deterioro cognitivo según sexo. Resultados de MMSE y Pfeffer, % Hombres Mujeres Total 8,9 14,3 12,5 MMSE < 13 (40) (123) (163) 6,7 10,3 9,1 MMSE < 13 y Pfeffer > 5 (30) (88) (118) Total (n)

448

858

1306

Fuente: Estudio SABE Región Metropolitana 2001-2002

El estudio SABE mostró que el deterioro cognitivo está claramente a la escolaridad (cf. Tabla 2) TABLA N° 2 Deterioro cognitivo según sexo y nivel de educación HOMBRES

Sin deterioro Con deterioro Total

Sin escolaridad

MUJERES

Total

1-6 años

+ de 6 años

Sin escolaridad

1-6 años

+ de 6 años

82,4

92,0

98,6

75,0

91,3

94,8

91,1

17,7

8,0

1,4

25,0

8,8

5,2

8,9

100 (34)

100 (274)

100 (140)

100 (116)

100 (526)

100 (213)

100 (1303)

Fuente: Estudio SABE Región Metropolitana 2001-2002

Se estima que entre el 10 a 20% de los pacientes con trastorno cognitivo leve en algún momento evolucionarán a un síndrome demencial. 2.2 Prevalencia de las demencias En los estudios internacionales la demencia afectaría aproximadamente a un 10% de los individuos de 60 años, 15% en los mayores de 65 años, y 30% en los de más de 80 años. La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente, y supone un 50-75% del total de demencias, con una mayor proporción de pacientes en los grupos de mayor edad. La demencia vascular ocupa el segundo lugar. 1

OPS, Estudio Multicéntrico sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en siete ciudades principales de América Latina y El Caribe, 1998. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

8

En Chile, la Investigación ‘Demencia Asociado a Edad’ de Quiroga y cols. 1995, informa cifras de prevalencia de demencia de un 5,96% a partir de 65 años en personas no institucionalizadas residentes en zonas urbanas de Concepción y un aumento de estas cifras con la edad, resultados similares a los estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintas partes del mundo. TABLA N° 3 Prevalencia de demencia según edad, zonas urbanas, Concepción Tramo Etáreo Porcentaje 65 – 69 7,7 70 – 74 13,5 75 - 79 18,9 80 - 84 29,0 85 y más 30,1 Fuente: Quiroga y cols., ‘Demencia Asociado a Edad’, 1995

La enfermedad de Alzheimer aparece entre las 15 primeras causas de pérdida de años de vida que se producen por muerte prematura y discapacidad, según el indicador AVISA. Debemos establecer una relación entre el aumento de la esperanza de vida a los 65 años (cf. Tabla 5) y el aumento en la prevalencia de trastornos cognitivos y demencias. TABLA N° 4 Esperanza de vida de la población chilena de 65 años HOMBRES

MUJERES

TOTAL

1980

13.6

16.4

15.2

2000

15.5

18.9

17.5

2020

16.7

20.5

18.9

2040

17.6

21.8

20.0

Fuente: CELADE, Estimación y Proyecciones Oficiales, 2000-2001

El siguiente cuadro presenta una estimación de las personas afectadas por demencias basado en la investigación de Pilar Quiroga y col. en Concepción y las cifras de proyección de población del INE. TABLA N° 5 Prevalencia estimada de personas afectadas por demencia según edad Tramo Etáreo 2002 2010 N° de Personas N° de Personas 65-69 30.904 40.319 70-74 42.871 50.680 75-79 41850 53.051 80 y más 63.412 85.785 Total afectados por Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

9

demencias

179.037

229.835

Fuente: INE, Proyecciones de Población y Tabla N° 3

Las cifras recién mostradas representan el gran reto que la salud pública chilena tendrá que afrontar en las próximas décadas. 1.3 Alcance de la guía Definición Trastorno Cognitivo Se entiende por trastorno cognitivo la existencia de un déficit subjetivo y objetivo en las funciones cognitivas: deterioro de la capacidad de atención y concentración, de razonamiento, ejecutiva, de juicio, de planificación, de adaptación a situaciones nuevas, de memoria, de lenguaje expresivo y comprensión del lenguaje, de las capacidades visoconstructivas y de orientación en el espacio. Demencia Se denomina demencia a un síndrome adquirido (obedece a diferentes causas), secundario a una afectación cerebral, que produce una declinación generalmente progresiva de diferentes aspectos de la función intelectual o cognitiva de suficiente severidad para interferir con el funcionamiento social, ocupacional o ambos. La demencia afecta las partes del cerebro que controlan la memoria, lenguaje, razonamiento, orientación y usualmente, aunque no siempre, es progresiva (los síntomas avanzan gradualmente). Los déficit en las funciones cognitivas pueden coexistir con trastornos en el control emocional, conducta social o motivación. El diagnostico de demencia debe ser hecho solamente si los déficits cognitivos han estado presentes por seis meses como minino. a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Personas mayores de 65 años en control en Atención Primaria de Salud b. Usuarios a los que está dirigida la guía Médicos integrales y de familia, enfermeras, asistentes sociales, psicólogos, kinesiólogos, terapeuta ocupacional, nutricionistas, técnicos paramédicos de Atención Primaria, geriatras, neurólogos, psiquiatras. 2. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con trastornos cognitivos y demencia. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos: 1.- Entregar recomendaciones a médicos y enfermeras de Atención Primaria en prevención primaria, tamizaje, sospecha diagnóstica, diagnostico y tratamiento del trastornos cognitivos y demencia en adulto mayor

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

10

2.- Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores con trastornos cognitivos y demencia y sus familias.

3. RECOMENDACIONES 3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica ¿Cuales son los factores de riesgo a considerar en la prevención primaria del trastorno cognitivo leve o no demenciante y la demencia? Factores de riesgo no modificables Edad A mayor edad, mayor posibilidad de desarrollar un síndrome demenciante, especialmente la mujer. La prevalencia de demencia se duplica cada 5 años, entre los 65 y 85 años. Envejecimiento cerebral La pérdida neuronal, conlleva a una disminución de neurotransmisores que puede predisponer a una demencia. Género La mujer tiene más posibilidad de hacer demencia degenerativa y el hombre demencia vascular Educación Analfabetismo, analfabetismo por desuso o bajo nivel de escolaridad, aumenta la probabilidad de desarrollar una demencia. Factores de riesgo modificables Hipertensión La HTA es el factor de riesgo modificable de mayor prevalencia que daña, entre otras, a las arterias cerebrales. Su adecuado control en etapas tempranas de la vida redituará en beneficios tardíamente, disminuyendo no sólo el riesgo de accidente vascular encefálico, sino también trastorno cognitivo, demencia vascular y enfermedad de Alzheimer. El estudio Honolulu-Asian Aging Study, que incluyó a más de 3000 japoneses americanos, ha demostrado que la presión arterial elevada en la edad media de la vida es responsable del trastorno cognitivo y de la enfermedad de Alzheimer, observando en los cerebros de los hipertensos más atrofia, mayor número de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, cambios anatomopatológicos, que son antesala de la enfermedad de Alzheimer. Hipercolesterolemia Es interesante la relación que guarda la nutrición, las dislipidemias y la función cerebral.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

11

El trastorno cognitivo y de la enfermedad de Alzheimer han sido asociados con la hipercolesterolemia en la edad media de la vida. Igual conclusión alcanzaron otras investigaciones con 21 años de seguimiento. Inclusive la asociación entre HTA y colesterol elevado presentó una curva dosis-respuesta con respecto al trastorno cognitivo y de la demencia. El 6,1% de 1149 participantes presentaron trastorno cognitivo leve cuando su nivel de colesterol fue mayor o igual a 245 mg/dl, convirtiéndose en un factor de riesgo para los trastornos cognitivos con significación estadística. Diabetes Mellitus La hiperglucemia, la hiperinsulinemia y la insulino-resistencia, bases fisiopatológicas del síndrome X y la diabetes Mellitus son causas demostradas de injuria vascular que puede derivar en deterioro de la función cognitiva y progresión a la demencia. Son varias las investigaciones que han signado a la diabetes Mellitus como responsable de deterioros neuropsicológicos, aún en población mayor de 65 años. El estudio Framingham ha demostrado que los pacientes con diabetes presentan un riesgo 2,98 de padecer demencia y un riesgo 4,77 cuando los pacientes diabéticos son mayores de 75 años. El estudio de la ciudad de Rótterdam, realizado entre mujeres, concluyó: a) una relación inversa entre el índice de resistencia insulínica y el trastorno cognitivo y demencia y b) que la presencia de diabetes duplicó el riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer, y lo cuadriplicó en quienes eran tratados con insulina. Fibrilación auricular La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y altamente prevalente en la población mayor de 65 años. El 60% de los pacientes portadores de tal arritmia se encuentran comprendidos entre los 65 y 85 años. Su morbi-mortalidad se encuentra ligada principalmente al riesgo de stroke embólico, el cual alcanza una incidencia del 5% anual, incrementándose al 25% en la octava década de la vida. Un sub-análisis del estudio Framingham informa que la fibrilación auricular quintuplica el riesgo de stroke. Menos conocido, pero no menos trascendente es el efecto de la arritmia sobre la cognición, asociación ésta, independiente de la presencia de stroke. El estudio Rotterdam mostró una relación directa de la fibrilación auricular con la función cognitiva y demencia tanto vascular como con la enfermedad de Alzheimer. Datos similares fueron obtenidos en la Universidad de Uppsala, siendo la fibrilación auricular considerada como un factor de riesgo independiente para la demencia. Más recientemente, otras investigaciones, han atribuido un rol fundamental al tratamiento anticoagulante, el cual pareciera mejorar la función cognitiva de los pacientes con fibrilación auricular Depresión Los trastornos de ánimo crónicos no pesquisados oportunamente y no tratados adecuadamente, determinan la disminución de neurotransmisores, constituyéndose en un factor de riesgo a desarrollar demencia. Estrés El estrés es la reacción del organismo frente a una situación en que las demandas superan los recursos que cree poseer el individuo para enfrentarlas. Si bien niveles moderados de estrés pueden ser estimulantes, niveles demasiado altos o prolongados pueden tener efectos Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

12

negativos para las funciones cognitivas. El hipocampo, una región fundamental para el correcto funcionamiento de la memoria, es sumamente sensible a los efectos del estrés. Esta estructura cerebral está asociada con la capacidad de lograr nuevas memoria y de adquirir nueva información. Estudios de investigación han demostrado que períodos prolongados de estrés pueden afectar las conexiones de esta estructura o incluso atrofiarla por medio de una exposición excesiva a los glucocorticoides. Así, se ha comprobado que la exposición prolongada a altos niveles de glucocorticoides se asocia con dificultades en la memoria y con un menor volumen del hipocampo. En síntesis, el estrés podría afectar la capacidad de un individuo de realizar nuevos aprendizajes. Factores sociales     

Las modificaciones de los roles sociales y familiares: pérdida de empleo, jubilación, partida de los hijos El ‘ viejismo’, la pérdida de autonomía es vista como un déficit “normal” que escapa al control de las personas Deprivación socio-cultural, aislamiento, el repliegue sobre sí mismo y la reducción de la red social El peso de la mirada social, juicios que encierran a las personas en posiciones que no corresponden a lo que la persona es. Transculturización, es decir, personas que han migrado desde la ruralidad a la cuidad y/o perteneciente a una etnia, o adultos mayores viviendo en la ruralidad y etnias para los cuales los instrumentos en uso no han sido adaptados

3.2 ¿A que adultos mayores se les debe realizar screenig en Atención Primaria? El screenig se realiza al 100% de los adultos mayores en el Examen de Medicina Preventiva anual, en el cual se evalúa la funcionalidad en forma integral: actividades básica e instrumentales de la vida diaria, función cognitiva, afectiva, locomotora y cardiovascular, riesgo de caídas. Incluye el Minimental abreviado, ante un MMSE < de 13 puntos, el profesional debe aplicar Pfeffer al acompañante y derivar al paciente y acompañante con estos resultados al médico. Es fundamental que el médico considere esos resultados en su evaluación, ya que constituyen elementos orientadores para el diagnóstico diferencial. El screening es muy importante ya que el diagnóstico precoz del trastorno cognitivo y demencia permite:  



Iniciar tratamiento precoz Educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes con demencias, lo que permitirá atenuar los conflictos interpersonales, trastornos conductuales y eventos derivados de la propia demencia, tales como accidentes, errores financieros y legales, extravíos etc. La participación del paciente en las decisiones que se deberán tomar en el futuro. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

13

   

Educar al cuidador para su auto cuidado, especialmente en el manejo del estrés, lo que disminuirá su morbilidad psíquica y física. Dar la posibilidad a la familia de planificar el futuro Tratar adecuadamente las enfermedades que presenten estos pacientes. Evitar el uso de fármacos que podrían agravar los trastornos cognitivos, como los antidepresivos triciclitos o el excesivo uso de los benzodiacepinas

3.3 ¿Cuales son los síntomas de sospecha de demencia en el adulto mayor?

Quejas somáticas inespecíficas o confusas que pueden confundir al médico que dirige su atención a una patología banal. Síndrome depresivo caracterizado por sintomatología atípica y sin antecedentes previos. Alteración de la atención caracterizada por la distrabilidad o dificultad para concentrarse o fijar la atención en un solo estimulo, lo que altera la capacidad de aprendizaje Episodios de desorientación espacial, incapacidad para orientarse en lugares desconocidos. Pérdida de memoria, que se manifiesta en:  Dificultad para aprender y retener nueva información (memoria anterograda).  La persona se vuelve repetitiva, un hecho característico es la repetición de una pregunta hecha previamente.  Dificultad en recordar una conversación reciente, eventos, citas, dónde dejó algo.  Pérdida de objetos.  Confusión en el orden en que se produjeron los eventos.  Queja de memoria asociada a otras dificultades cognitivas (dificultades para comprender una historia, seguir una película, dificultad para encontrar las palabras y dificultad para el cálculo). La persona se desorganiza. Estos olvidos deben ser corroborados por el familiar o el acompañante, en ausencia del paciente, para evitar la ansiedad de éste. Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo. Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco específica: A diferencia del paciente depresivo o ansioso con una queja de memoria, el paciente con una demencia es frecuentemente poco consciente de sus dificultades y tiende a minimizarlas. En términos generales, es el entorno quien lo lleva a consultar. Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestión del dinero, la toma de medicamentos, la utilización de los medios de transporte y capacidad de usar el teléfono. Según el estudio PAQUID realizado en Francia, dificultades en tres de cuatro de las Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

14

actividades instrumentales antes mencionadas, predicen la presencia de demencia en 87% de los pacientes (Barbeger-Gateau y colaboradores,1997). Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresión o labilidad emocional (angustia o irritabilidad excesiva). Tendencia a la inercia y apatía. Cuadros psiquiátricos de inicios tardíos, tales como depresiones, manías y/o delirio en sujetos sin antecedentes psiquiátricos previos. Problemas en el lenguaje: perdida de la capacidad de decir nombres, nominar objetos o alteraciones en la articulación y en el tono del lenguaje. Dificultad para resolver problemas, es decir dificultad para elegir entre más de una opción. Alteración en la capacidad de juicio caracterizado por la pérdida de autocrítica: ejemplo no considerar tener mala memoria Alteración en la capacidad de razonamiento es la forma en que se categoriza, sistematiza y organiza la información. Conductas desajustadas, pérdida del control social en algunas situaciones; por ejemplo, referirse a temas inadecuados o presentar conductas desinhibidas. 3.4 ¿Cómo se orienta la anamnesis ante la sospecha de demencia? La evaluación clínica incluye un interrogatorio al paciente y sus familiares por separado, sobre las dificultades actuales, estableciéndose fecha aproximada de inicio, forma de presentación (insidiosa o aguda) y progresión de los síntomas en el tiempo, semi dependencia o dependencia en la ejecución de las actividades de la vida diaria, presencia o no de alteraciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, insomnio, vagabundeo, agresividad, delirios), signos de focalización neurológica. Explorar antecedentes mórbidos personales y familiares del paciente, hábitos tóxicos y estilos de vida, y otros factores de riesgo. 3.5 ¿Como se hace el examen físico para diagnosticar demencia? Exploración física y neurológica básica: 





Se realiza una exploración física completa que incluya peso, talla, coloración de piel y mucosas, temperatura, palpación tiroidea, presión arterial sentado y de pie, frecuencia cardiaca, auscultación cardiaca, carotídea y temporales, exploración abdominal y pulsos periféricos. La exploración neurológica requiere la valoración de los pares craneales, la marcha, la fuerza muscular y la sensibilidad, se buscarán signos extrapiramidales (temblor, mioclonías, rigidez, alteración de reflejos). Conviene realizar, si podemos, un fondo de ojo. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

15

La valoración mental, debe considerar: 1. Estado de conciencia 2. Atención 3. Orientación temporo-espacial y en relación a las personas 4. Lenguaje: Pueden ser trastornos del discurso (pérdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros términos un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metáforas, afasias (defectos en la evocación del nombre, sustitución de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulación de los fonemas de causa neurológica). Los síndromes frontales se expresan como trastornos de la programación de la conducta, ya sea pérdida de iniciativa, apatía o iniciativas desajustadas) 5. Memoria reciente 6. Praxis: Defecto en la ejecución de un acto motor aprendido que no puede atribuirse a un defecto motor simple (como una parálisis) ni a una falta de intención, sino que a una pérdida de los engramas motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del uso o pantomima de uso de objetos, de la capacidad de vestirse. 7. Gnosias: Pueden ser trastornos del discurso (pérdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros términos un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metáforas, afasias (defectos en la evocación del nombre, sustitución de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulación de los fonemas de causa neurológica). Los síndromes frontales se expresan como trastornos de la programación de la conducta, ya sea pérdida de iniciativa, apatía o iniciativas desajustadas). 8. Capacidad de juicio 9. Estado de ánimo Valoración psiconeurológica básica: •

Aplicación del Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versión original). Estudio realizado en Chile determino como el punto de corte para un diagnóstico de demencia es de un puntaje < 21 en el MMSE para la población chilena.

•

Aplicar Pffeifer (SPMQ): en caso de pacientes analfabetos, con incapacidad física y mayores de 85 años.

•

Test de Pfeffer (PFAQ): aplicar a familia o cuidador. Puntaje de corte > 6 en el PFAQ.

Los puntos de corte seleccionados tomaron en consideración la escolaridad de los entrevistados, factor muy importante si se considera que el nivel de analfabetismo en la población de adultos mayores chilenos es alta y que la educación es un factor de riesgo de demencia. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

16

3.6 ¿Qué exámenes de laboratorio y de imaginología son necesarios para orientar el diagnóstico de demencia? • • • • • • • • •

Hemograma. Perfil Bioquímico (Calcemía-Fosfemía, lípidos, pruebas hepáticas). Orina Completa Serología (lúes) Determinación de hormonas tiroideas TSH Electrolitos plasmáticos Serología VIH Determinación de B12 y Folato Neuroimágenes complementarios: TAC, RNM, SPEC.

3.7 ¿Cuales son los diagnósticos diferenciales de la demencia? Múltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. Para que una información sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estén intactas. Así los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicación y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta función en sí misma esté afectada. Declive cognitivo: alteraciones cognitivas propias del envejecimiento normal. Diagnóstico diferencial entre el declive del envejecimiento normal y el deterioro del envejecimiento patológico Adulto mayor normal Olvidos Olvidos de tipo atencional Olvidos de palabras o nombres Capacidad de recordar información con ayudas externas (índices, etc.) Capacidad de usar métodos mnemotécnicos Cálculo Comprensión de un programa de TV, un libro o un programa de radio Capacidades de las actividades de la vida diaria Perfil temporal Adaptado de Brodaty 1998

De fragmentos o detalles de un evento Olvidos más característicos no aumentan en frecuencia Ocasional Sí Sí

Adulto mayor patológico De la ocurrencia de un evento Aumentan en frecuencia Frecuente Progresivamente se va perdiendo Progresivamente se va perdiendo

Conservado

Disminuye progresivamente

Normal

Disminuye progresivamente

Conservada

Disminuye progresivamente

Conservado

Deterioro progresivo

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

17

Deterioro cognitivo secundario: en el diagnóstico diferencial hay que explorar la posible presencia de procesos patológicos que provocan pérdida de memoria:  Depresión  Disfunción Tiroidea  Delirium  Hematoma subdural  Infección por HIV  Sífilis  Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas")  Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico  Hidrocefalia con presión normal  Tóxicos (metales pesados, monóxido de carbono, drogas o alcohol)  Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multinfarto, arteriosclerosis)  Insuficiencia renal, hepática • Esquizofrenia de inicio tardío (Parafrenia) Un aumento repentino de la confusión puede ser consecuencia de una enfermedad somática por ejemplo una enfermedad infecciosa aguda: Infecciones respiratorias, Infecciones urinarias o de la toxicidad de un fármaco algunos medicamentos prescritos pueden afectar a la memoria y la capacidad de orientación (ansiolíticos, hipnóticos, analgésicos, anticonvulsivantes), la incorporación de nuevos fármacos, interacciones, cambio de dosis, privación, estreñimiento e impactación fecal, dolor ( fracturas, abdomen agudo, glaucoma,), descompensación de una patología previa, cambios en las rutinas. En la mayoría de los casos, tratada la causa de base, el deterioro cognitivo se resuelve. Depresión estudios de las causas de consultas en clínicas de memoria -centros de atención especializada- han mostrado que aproximadamente el 15% de los pacientes presentan un cuadro psiquiátrico, especialmente depresión (Pasquier, Lebert & Petit, 1997). El correcto diagnóstico de los trastornos cognitivos asociado a depresión es fundamental, porque en un alto porcentaje son reversibles con el tratamiento antidepresivo adecuado. Los elementos expuestos en la siguiente Tabla ayudan a orientarse para distinguir entre un trastorno cognitivo asociado a una depresión y un trastorno cognitivo secundario a una demencia de origen neurológico.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

18

TABLA Diagnóstico diferencial entre un trastorno cognitivo asociado a depresión y la enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Alzheimer

Evolución

Trastorno cognitivo asociado a depresión Rápido, semanas a meses. Se puede establecer generalmente la fecha de inicio con precisión. Rápido; evolución en meses.

Historia familiar

+ Trastorno afectivo.

+ Demencia.

Queja

Frecuente y detallada queja de pérdida cognitiva y de tristeza.

Pocas quejas.

Síntomas

+ Estrés. + Énfatiza dificultades. + Enfatiza fracasos.

+ Indiferencia. + Subestima dificultades. + Piensa rendir bien.

Conciencia de los síntomas por el entorno

La familia es consciente del trastorno y de su severidad.

La familia lo desconoce durante mucho tiempo.

Depresivo, triste, estable.

Sin ánimo depresivo, depresión poco marcada y presencia de fluctuaciones. Conservadas.

Inicio

Ánimo Destrezas sociales Ritmo circadiano

Pérdida no proporcional a trastorno cognitivo. + Peor en las mañanas.

Insidioso, lento, en meses o años. No se puede establecer precisamente la fecha de inicio. Lento, deterioro progresivo.

+ Peor en las tardes.

Inconsistente, variable Pérdida de memoria para hechos recientes y lejanos. Lagunas de memoria para hechos o periodos específicos. Déficit de la recuperación*

Consistente. Pérdida de memoria, sobre todo Pérdida de memoria para hechos recientes o reciente a largo-término. Lagunas de memoria poco frecuentes. Trastorno del almacenamiento** * Los pacientes logran recuperar la información con lentitud y la introducción de claves facilita el recuerdo de la información. ** La introducción de claves no ayuda a recuperar la información.

Si pesquisamos un trastorno cognitivo éste debe ser estudiado. Lo primero es diferenciar entre un cuadro de inicio agudo o un cuadro de instalación progresiva.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

19

Delirium: Ante un cuadro de inicio agudo, de algunos días de duración, nos encontramos frente a un probable estado confusional agudo, constituye una urgencia médica.

TABLA N° 8 Diagnóstico diferencial entre un cuadro confusional y una demencia Estado Confusional Demencia Inicio Agudo Insidioso Duración Días o semanas Crónica Curso a lo largo del día Varia por horas o momentos Más estable a lo largo del día Nivel de conciencia Bajo y fluctuante Normal Desorientación Precoz y muy intensa No precoz Atención Muy alterada Poco alteradas Alteraciones de la percepción Frecuentes Más raras (alucinaciones) Afecto Miedo, ansiedad, irritabilidad Inestable Psicomotricidad

Alterada, hiper o hipoactivo

Más conservada

Adaptación al déficit

Pobre

Relativamente buena

Si se descarta un causa reversible o el paciente persiste con sus alteraciones pese a un adecuado tratamiento de su condición, nos encontramos ante una afección por compromiso primario del sistema nervioso central. 3.8 ¿Diagnostico etiológico de la demencia? Si concluimos que estamos frente a un síndrome demencial, es decir, un trastorno cognitivo asociado a un trastorno de la funcionalidad, es importante establecer el tipo de demencia. a) Degenerativas sin compromiso motor o extrapiramidal precoz Enfermedad de Alzheimer (EA) Es la demencia más frecuente. Su prevalencia se estima entre el 60 y 70%  

La enfermedad de Alzheimer es de manera estricta un diagnóstico neuropatológico, definido por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro. Instalación insidiosa y curso progresivo con una duración mayor a 6 meses.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

20





Patrón clínico caracterizado por declinación progresiva de la memoria reciente y afección posterior de otras áreas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepción visoespacial y juicio. La enfermedad de Alzheimer compromete primariamente la memoria y el compromiso de las otras funciones cognitivas, especialmente el lenguaje al inicio de la enfermedad, están en un segundo plano. La aparición de los síntomas guarda relación con la evolución clínico – temporal de la enfermedad. Se distinguen 3 etapas: 1. Fase inicial. 2. Fase de deterioro moderado. 3. Fase avanzada o de deterioro grave. En la primera fase las manifestaciones pueden ser poco precisas: quejas somáticas de carácter inespecífico o cambiantes o síntomas psiquiátricos como irritabilidad, apatía, síntomas depresivos atípicos y pasar desapercibido para la familia, además de presentar un deterioro de las funciones sociales como un descuido de la higiene y presentación personal o conductas desajustadas. Es importante que el equipo tome en cuenta estos signos y no los atribuya a estereotipos negativos del envejecimiento. El paciente también puede no quejarse de falla de memoria. En esta fase se afectan las actividades instrumentales de la vida diaria, haciéndose semi dependiente en ellas. En la segunda fase se hacen evidentes las alteraciones cognitivas siendo más frecuentes los trastornos del pensamiento y de la conducta, junto con los trastornos del ritmo del sueño. En esta fase se manifiesta la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria y semi-dependencia en las actividades básicas de la vida diaria. Es frecuente que la familia minimice o niegue el estado del paciente atribuyendo el déficit a características de la personalidad. En la tercera fase y final la alteración de memoria es profunda, apraxia, agnosia y desintegración de la personalidad, llegando a no reconocer a la familia lo cual desestabiliza a la familia emocionalmente En esta fase aparecen los signos y síntomas neurológicos como la incontinencia, inmovilidad, trastornos de la deglución y en ocasiones convulsiones. En esta fase la dependencia es severa o total requiriendo cuidados las veinte y cuatro horas del día.

Demencia fronto-temporales 

La demencia frontal se caracteriza por importantes alteraciones del comportamiento como forma de inicio, destacando en lo cognitivo especialmente las alteraciones frontales (juicio, razonamiento, adecuación social) al comienzo, estos cuadros suelen confundirse con patologías primariamente psiquiátricas, como por ejemplo: hipomanía o depresión. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el trastorno de memoria no predomina el cuadro clínico; en otros términos, los pacientes

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

21



pueden presentar dificultades de memoria pero estas están en un segundo plano, frecuentemente se inicia antes de los 65 años. Demencia de predominio temporal se caracteriza por distintos tipos de afasia.

b) Degenerativas con compromiso motor o extrapiramidal precoz Demencia por cuerpos de Lewy Demencia caracterizada por un trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente la atención, las capacidades de razonamiento y resolución de problemas y las capacidades viso-constructivas. Frecuentemente, existen fluctuaciones del compromiso cognitivo, es decir, variaciones importantes en la intensidad del compromiso, alucinaciones visuales y compromiso motor de tipo extrapiramidal (rigidez y lentitud). Además, pueden existir caídas frecuentes, episodios sincopales, trastorno transitorio de la conciencia, sensibilidad a los neurolépticos, delirios, alucinaciones auditivas y táctiles y trastornos del sueño (pesadillas y comportamientos anormales en la noche). Hay que sospechar una demencia por cuerpo de Lewy en sujetos en quienes se diagnostica una enfermedad de Parkinson y al poco tiempo de evolución (2 a 3 años) presentan trastornos cognitivos y en pacientes en quienes se diagnostica una demencia y que precozmente presentan un síndrome parkinsoniano. Enfermedad de Huntington Enfermedad neurológica hereditaria de tipo degenerativa, caracterizada por una tríada clínica: síntomas motores, trastornos cognitivos y trastornos psiquiátricos. Los trastornos motores se caracterizan por torpeza, rigidez, trastornos de la marcha, disartria, disfagia y movimientos anormales (corea y distonía). Los trastornos cognitivos se caracterizan por trastornos de la memoria, del cálculo, de las capacidades visoconstructivas y del juicio y razonamiento. Los trastornos psiquiátricos se caracterizan por depresión y/o desinhibición conductual e irritabilidad. Frecuentemente existe una historia familiar de trastornos similares. Enfermedad de Parkinson En la enfermedad de Parkinson idiopática, los trastornos cognitivos son de aparición tardía después de 10 a 20 años de evolución de la enfermedad. La aparición precoz de trastorno cognitivo debe replantear el diagnóstico de enfermedad de Parkinson. c) Demencia Vascular Se considera la segunda causa de demencia y su prevalencia es de 10 a 20%. Accidente vascular encefálico extenso o estratégico, Demencia multiinfartos Las demencias vasculares se explican por la existencia de lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopatía hipóxica-isquémica). El comienzo de la demencia vascular puede ser abrupto, con una evolución escalonada a medida que se repiten los ataques isquémicos transitorios o los infartos. En ocasiones, sin embargo, puede tener un curso lentamente progresivo y sólo el escáner o la resonancia magnética mostrará las lesiones vasculares; muchos de estos casos corresponden a las así llamadas demencias mixtas (degenerativa + vascular). El examen neurológico puede poner en evidencia algunos defectos focales (motores, del campo visual, de la articulación del lenguaje). Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

22

Es común que estos pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas. Debe considerarse que estos factores de riesgo también aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. d) Infecciosas: SIDA, Sífilis, Creutzfeldt Jacob e) Pos–traumática: Hematoma subdural, Secuela TEC f) Tumorales primarios o secundarios g) Metabólicas y/o endocrinológicas: Insuficiencia hepática y renal, Hipotiroidismo. h) Nutricionales: Déficit B12 y folatos i) Hidrocefalia Normotensiva Otras 3.9 ¿Cuales son los trastornos conductuales y psicológicos asociados a Demencia? Las demencias, entidades definidas como síndromes neurológicos adquiridos y caracterizados por una declinación de las capacidades cognitivas y de la autonomía, incluyen frecuentes trastornos conductuales y psiquiátricos, denominados Síntomas Psiquiátricos y Conductuales asociados a Demencia (SPCD) (ver Tabla ). Tabla: Principales Síntomas Conductuales y Psiquiátricos en las Demencias según el Neuropsychiatric Inventory Ideas delirantes Alucinaciones Agitación/ Agresión Síntoma depresivo/ Disforia Ansiedad Elación/Euforia Apatía/Indiferencia Desinhibición Irritabilidad/ Labilidad Conductas motoras aberrantes Trastornos del sueño Trastornos del apetito Los SPCD son descritos como “síntomas de trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del ánimo y de la conducta, que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia”. Estos síntomas pueden ser analizados individualmente o según dos principales combinaciones: el síndrome psicótico y el síndrome afectivo. El primero, incluye alucinaciones frecuentemente asociadas a ideas delirantes y trastornos de la conducta y el segundo se manifiesta por disforia, ansiedad, irritabilidad, agitación psicomotora, síntomas neurovegetativos, tales como trastornos del sueño o del apetito, apatía y ocasionalmente ideas delirantes.

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

23

Numerosos estudios señalan que las manifestaciones neuropsiquiatricas, más que los trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de los pacientes con demencia y es la primera causa de institucionalización. Alrededor de dos tercios de los pacientes experimentan algún SPCD en cualquier momento de su evolución, aumentando casi al 80% en pacientes institucionalizados. Estos síntomas suelen ser intermitentes y transitorios, pero una vez que un paciente los experimenta recurren frecuentemente, con tasas de 95% para psicosis, 93% para agitación y 85% para síntomas depresivos. El SPCD predominante depende de la etapa de la enfermedad, por ejemplo, la frecuencia de síntomas depresivos disminuyen en etapas más severas, por el contrario, la agitación, agresividad y psicosis son más frecuentes en etapas tardías. Sin embargo, en términos generales los SPCD son más frecuentes a medida que la enfermedad progresa. Es común que los pacientes con EA experimenten múltiples síntomas en forma concomitante, por ejemplo, en un estudio se comunica que 29% de los pacientes experimentan dos síntomas concomitantes y 18% tres síntomas simultáneos. Estas manifestaciones, además, son muy importantes porque agravan los defectos cognitivos, la sobrecarga del cuidador, los costos asociados al cuidado socio sanitario, las comorbilidades y aceleran la institucionalización. Manifestaciones psicóticas La asociada a demencia incluye ideas delirantes, alucinaciones o síndromes de mala identificación, cuyas principales características están descritas en la siguiente tabla Tabla: Síntomas psicóticos en pacientes con Enfermedad de Alzheimer Ideas delirantes Persecutorios  Alguien está robando cosas  Alguien está viviendo en la casa  Alguien está entrometiéndose en mis finanzas personales  Alguien está planeando hacerme daño físico Realizar trabajo diario diferente de la ocupación previa Idea delirante acerca de la propia condición médica Celotipia Parientes muertos están vivos Creencia de contaminación dentro de la casa Mala identificación La casa no es la casa La esposa es un impostor Extranjeros son miembros de la familia Las imágenes de la televisión son reales La imagen personal en un espejo es de una persona diferente Alucinaciones  Visuales (ej. ver personas en la pieza o fuera en el patio)  Escuchar la voz de miembros de familia no presentes (Adaptado de Sultzer, 2004). Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

24

En la EA, las ideas delirantes se presentan en el 30 a 40% de los pacientes y las alucinaciones en 5 a 20%. Estos síntomas psicóticos se suelen asociar a otros trastornos del comportamiento como agitación motora, labilidad emocional y agresividad constituyendo el síndrome de alteración del comportamiento. Agitación La agitación se produce en un 70-90% de los pacientes con demencia institucionalizados, la mitad de los cuales llegan a ser francamente agresivos. El término agitación describe actividad motora, vocal o verbal inapropiada que no tiene una explicación causal. La conducta agitada no es útil en sí misma para el paciente y afecta adversamente los esfuerzos de ayuda. Alguna de esas conductas son en sí mismas inapropiadas, mientras que otras pueden serlo debido a su intensidad, frecuencia o el contexto en el cual ellas se manifiestan. Trastornos del sueño (Ver Guía Clínica Insomnio) Sobre el 50% de los cuidadores describen trastornos del sueño en los pacientes con EA, destacando despertares nocturnos frecuentes, fragmentación del sueño y agitación nocturna. Siendo frecuente la inversión del ciclo vigilia sueño. Síntoma depresivo La asociación de síntoma depresivo y demencia se presenta en cuatro formas: la depresión puede anteceder a la EA, los síntomas depresivos pueden ser una manifestación propia de la EA, la depresión y la demencia cursan como entidades independientes y los trastornos cognitivos son secundarios a la depresión y no relacionados con el síndrome demencial (seudo demencia depresiva). Los síntomas depresivos en la EA suele asociarse a otros síntomas neuropsiquiátricos constituyendo el síndrome afectivo, el cual afecta aproximadamente al 15 a 20% de los pacientes en un mes cualquiera de su evolución.3 Ambas formas clínicas de depresión, mayor o menor, comparten porcentajes equivalentes en su asociación con la EA. El diagnóstico de síntomas depresivos en la EA representa un desafío para el clínico porque los síntomas depresivos en los pacientes con EA tienen una presentación psicopatológica diferente a la depresión de pacientes jóvenes, debido a que la tristeza es sólo de minutos de duración, recurre frecuentemente y la tristeza franca a menudo es remplazada por irritabilidad, temor, preocupaciones o ansiedad. Culpabilidad y pensamiento suicida son infrecuentes, pero son un poderoso indicador de síntoma depresivo. Apatía La apatía es el síntoma neuropsiquiátrico más común en individuos con EA afectando aproximadamente al 70% de los pacientes en etapa moderada y sobre el 90% de los pacientes en etapa avanzada. Este síndrome se caracteriza por una pérdida de iniciativa y motivación, disminución del interés social e indiferencia emocional. El diagnóstico de apatía requiere diferenciarse de una pérdida de capacidades y de un trastorno depresivo. No obstante, es importante considerar que existen síntomas que se sobreponen entre la apatía y el síntoma depresivo, tales como la pérdida de interés en las actividades, la anergia, el enlentecimiento psicomotor, la fatiga y la disminución de la capacidad de introspección. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

25

3.10 ¿Cual es el tratamiento farmacológico del trastorno cognitivo leve potencialmente reversible? Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento específico, éste debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la intervención es tardía, el paciente podría quedar con deterioro cognitivo permanente.

Tratamiento de la causa del trastorno cognitivo potencialmente reversible Causa Tratamiento Depresión Antidepresivos Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes Vascular Control de los factores de riesgo Hidrocefalia Normotensa Derivación de Liquido Céfalo Raquídeo Hematoma Subdural Evacuación quirúrgica Alcoholismo Supresión + vitaminoterapia Encefalopatías metabólica Corrección del trastorno Encefalopatías por drogas Supresión de las drogas Infecciones del SNC Terapia especifica Hipotiroidismo Tratamiento de sustitución Carenciales Vitamina complejo B12, folatos Es importante destacar en relación a las causas reversibles asociadas a trastorno cognitivo que si bien el tratamiento adecuado de esos trastornos (por ejemplo una anemia o un trastorno metabólico), no se va traducir necesariamente en una reversibilidad completa del trastorno cognitivo, su tratamiento correcto puede traducirse en una mejoría significativa del paciente. Se estima que entre el 20 al 30% de los trastornos cognivos leves potencialmente reversibles van a evolucionar a un síndrome demenciantes en un plazo de diez años. 3.11 ¿Cual el tratamiento farmacológico del sindrome demencial? El déficit colinérgico es el trastorno neuroquímico más relacionado con la afectación de la memoria, tanto en la enfermedad de Alzheimer, como en las demencias por Cuerpos de Lewy y Vasculares. Esto ha conducido al empleo de sustancias procolinergicas, entre los que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad de la acetilcolina al inhibir su degradación por la acetilcolinestarasa. Otros medicamentos son los neuroprotectores (actúan sobre el metabolismo neuronal): memantina antagonista del N-metil-D-aspartamo (NMDA)

Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

26

Estos medicamentos por su elevado costo y riesgos de efectos colaterales deben en primera instancia ser manejados en el nivel secundario previa evaluación y seguimiento neuropsicológico. Hay evidencia preliminar que permitiría considerar la adición de vitamina E, complejo B y Folato como coadyuvante. 3.12 ¿Cuál son los tratamientos del SPCD? El primer paso en la aproximación terapéutica a los SPCD es determinar si la manifestación neuropsiquiátrica es un síntoma más dentro del conjunto de los atributos propios de la enfermedad demenciante o más bien corresponde a la expresión clínica de un estado confusional subyacente, secundario a un proceso intercurrente, tal como una infección, constipación, deshidratación, modificación del tratamiento o a un cambio del habitat del paciente. Si se concluye que el síntoma neuropsiquiátrico es una manifestación más del proceso demencial propiamente tal, el primer paso es la caracterización exacta de los SPCD a través de una detallada historia clínica y del uso de instrumentos específicos, tales como el NeuroPsychiatric Inventory (NPI). Luego se deben identificar síntomas específicos para establecer un diagnóstico conductual sindromático, a objeto de orientar mejor las intervenciones terapéuticas. Finalmente, deben valorarse cuidadosamente las repercusiones de los SPCD sobre el paciente y/o el cuidador puesto que no siempre se requerirá una intervención farmacológica. Las SPCD poco disruptivas para el medio y/o el paciente no requieren ser tratadas farmacológicamente. Las intervenciones terapéuticas de los SPCD son de dos tipos: las no farmacológicas y las farmacológicas. Alteraciones Psicóticas Tabla: Intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de las psicosis en pacientes con demencia Intervención Objetivo Demostrar preocupación por el paciente. Esta intervención provee apoyo y alivia el Permanecer cercano hasta que se calme. temor del paciente. Permitirle al paciente expresar sus Tranquilizar al paciente ayuda a disminuir pensamientos, continuar hablándole y las alucinaciones o ideas delirantes. mantener el contacto visual. Mantener una luz nocturna en la pieza del La agitación y la alucinación pueden paciente. empeorarse en la noche por los trastornos perceptivos. Eliminar, si fuera necesario, estímulos Estímulos externos pueden gatillar ambientales como televisión y radio. alucinaciones visuales o auditivas o impedir que el paciente perciba los estímulos importantes. (adaptado de International Psychogeriatrics Association). Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

27

Los principios generales del tratamiento farmacológico incluyen, primeramente, definir síntomas-objetivo específicos, tales como ideas delirantes o alucinaciones, debido a que el tratamiento para manifestaciones pobremente definidas es de beneficio limitado20 Luego deben considerarse los factores etiológicos, puesto que es diferente tratar una psicosis secundaria a una enfermedad médica o a uso inapropiado de medicamentos, a tratar una psicosis que sea el reflejo de la neuropatología de la EA. En cuanto al tratamiento farmacológico, se deben preferir tratamientos basados en la evidencia, particularmente en ensayos realizados en pacientes con demencia, y evitar aquellos medicamentos pobremente tolerados por pacientes ancianos. Los estudios controlados con neurolépticos típicos sugieren un efecto benéfico leve de estas clases de neurolépticos en pacientes con alteraciones conductuales en EA. En un metaanálisis de 16 estudios con neurolépticos en pacientes con cualquier tipo de demencia y trastornos conductuales se encontró que el porcentaje promedio de pacientes que mejoraron fue de 61% comparado contra 34% en el grupo placebo. Los neurolépticos atípicos han remplazado a los neurolépticos convencionales, debido a su más favorable perfil de efectos adversos. Sin embargo, estudios randomizados con grandes muestras de pacientes están recién comunicándose. Existen 6 estudios controlados con risperidona en pacientes con alteraciones conductuales asociadas a demencia, especialmente EA. La mayoría de los estudios señala que la risperidona (1-2 mg/día) es mas efectiva que el tratamiento con placebo y que los síntomas extrapiramidales suelen presentarse a dosis mas altas. No obstante, una reciente revisión ha sugerido que los pacientes con demencia severa tratados con risperidona presentan una mayor frecuencia de eventos cerebrovasculares. Existe un estudio randomizado doble ciego con quetiapina (100 mg/día) de 10 semanas de duración que mostró eficacia en agitación pero no en psicosis comparado con placebo. Un estudio mas reciente, abierto en 16 pacientes con EA mostró que el uso de quetiapina (25-200 mg/día) se tradujo en una mejoría en los síntomas psicóticos sin agravación de las manifestaciones extrapiramidales. En cuanto a olanzapina existen dos estudios randomizados contra placebo, en pacientes con EA severa e institucionalizados en los cuales se encontró que el tratamiento (5-10 mg/día) produjo mejoría significativa sobre el trastorno conductual global. El uso de clozapina no está recomendado en pacientes de edad por sus posibles efectos adversos. Los anticolinesterásicos son considerados drogas psicotrópicas y como algunos trastornos neuropsiquiátricos se han asociado con disfunción colinérgica, se ha estudiado el uso de estos fármacos para el tratamiento de estos síntomas en EA. Aún cuando no se han alcanzado umbrales para significación estadística, se ha demostrado efectos benéficos sobre ideas delirantes y alucinaciones con donepezilo y rivastigmina. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

28

Agitación Como en las otras alteraciones conductuales, deben considerarse primeramente estrategias no farmacológicas, que incluyan medidas de seguridad, adecuación del ambiente físico, comunicación verbal apropiada y establecimiento de rutinas con actividades regulares y predecibles. Los medicamentos psicotrópicos deben ser usados a la menor dosis y por el período de tiempo más corto posible, monitorizando siempre los efectos secundarios. Los antipsicóticos son los fármacos mejor estudiados para la agitación y agresión y se ha demostrado eficacia modesta pero consistente. Un metaanálisis reveló que los antipsicóticos convencionales son ligeramente efectivos (18% mejor que placebo) en tratar la agitación asociada a demencia, no demostrándose superioridad de ningún neuroléptico sobre otro. No obstante, otra revisión sistemática sugirió que el haloperidol era útil en el control de la agresión pero se asociaba a importantes efectos colaterales. Al igual que para el tratamiento de la psicosis, los antipsicóticos atípicos se están convirtiendo en el tratamiento de elección de la agresión por ser igualmente efectivos que los agentes convencionales y con menos efectos adversos. En relación a los anticonvulsivantes, existen pocos estudios controlados. Un estudio con valproato (850 mg/día) en 56 pacientes con demencia institucionalizados mostró mejoría significativa en agitación en el grupo tratado, con buena tolerancia. No obstante, el uso de valproato se ha limitado debido a que hay reportes de parkinsonismo reversible e incluso deterioro cognitivo con su uso crónico. La carbamazepina (300 mg/día) mostró eficacia significativa con buen nivel de tolerabilidad en un ensayo de corto plazo en pacientes dementes institucionalizados. Hasta la fecha no existen estudios con otros anticonvulsivantes, aunque estudios de casos han mostrado buena respuesta con gabapentina. Las benzodiazepinas son ampliamente usadas en pacientes con demencia, a menudo como medicación p.r.n., sin embargo, su uso se ha asociado con confusión mental, riesgo de caídas y desinhibición conductual. Un estudio efectuado con alprazolam mostró efectividad equivalente a haloperidol en dosis baja en el manejo de episodios disruptivos en pacientes dementes institucionalizados Un ensayo con buspirona (15-60 mg/día) mostró significativa mejoría en pacientes con demencia y conductas disruptivas. Dada la alta frecuencia de síntomas depresivos asociados a la agitación en demencia, se ha estudiado la utilización de agentes antidepresivos. Un estudio con citalopram (10-40 mg/día en la noche) evidenció que se comportaba como antipsicótico en pacientes dementes no deprimidos.38 La trazodona en dosis alta-moderada (200-250 mg/día) ha mostrado Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

29

efectividad equivalente a uso de haloperidol (1-1,5 mg/día) en el control de la agitación en pacientes con demencia, presentando incluso mejor tolerabilidad. Como ya hemos mencionado los anticolinesterásicos tienen propiedades psicotrópicas, por lo cual se recomienda, cuando la agitación es de magnitud leve, esperar durante un período razonable una eventual respuesta al agente anticolinesterásico y en caso de fracaso instaurar un tratamiento con inhibidores de recaptación de serotonina (IRSS), tales como la sertralina, citalopram o mirtazapina o con trazodona.40 No se recomienda como de primera línea, la fluoxetina o paroxetina por las mayores interacciones medicamentosas. En caso de agitación importante, se recomienda iniciar el tratamiento con neurolépticos atípicos o anticonvulsivantes.

Trastorno del sueño Antes de iniciar un tratamiento sintomático específico de estas alteraciones deben considerarse algunas etiologías, por ejemplo, una infección del tracto urinario o la polifarmacia podrían conducir a una disrupción conductual nocturna. Adicionalmente, un paciente puede tener un trastorno específico del sueño, por ejemplo un síndrome de piernas inquietas o apnea del sueño. En ausencia de tal trastorno específico del sueño o de una causa secundaria bien determinada, se deben intentar inicialmente medidas no farmacológicas, como restricción del sueño diurno, actividad física liviana y luminoterapia. En caso de respuesta insuficiente a esas medidas cabe iniciar un tratamiento con drogas con propiedades hipnóticas. Un ensayo con 60 pacientes con demencia tratados con zolpidem a dosis altas (20 mg/noche) mostró mejoría significativa del sueño. No obstante, hay que tener presente que el uso de hipnóticos, incluso de vida media corta, contribuyen al riesgo de caídas nocturnas, por lo que se prefiere iniciar el tratamiento con dosis baja de un antidepresivo, que posea propiedades hipnóticas, tal como la trazodona, que tiene el inconveniente de producir hipotensión postural. Los antipsicóticos atípicos presentan también algunas propiedades hipnóticas para el manejo de la conducta agitada nocturna de estos pacientes. Un ensayo controlado doble ciego randomizado de olanzapina (5-10 mg/día) en pacientes con EA aumentó el score de somnolencia 5 veces en comparación con el grupo placebo. En un estudio abierto, la quetiapina se asoció con somnolencia en un tercio de los pacientes y con risperidona se ha comunicado somnolencia dosis-dependiente. El uso de anticolinesterásicos no se ha asociado ni a agravación ni a mejoría de los trastornos del sueño. En resumen, ante un paciente con un trastorno del sueño de reciente inicio se debe primero descartar un factor gatillante, posteriormente se deben implementar medidas de higiene del sueño y si éstas fracasaran, debe iniciarse un tratamiento farmacológico sugiriéndose como de primera línea la trazodona (25mg a 150 mg/noche). Cabe destacar que no es recomendable el uso de antihistamínicos para tratar los trastornos del sueño, Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

30

debido a que en general tienen propiedades anticolinérgicas severas, que pueden agravar la confusión mental del paciente. Síndrome depresivo Las opciones terapéuticas incluyen terapia farmacológica, terapias conductuales dirigidas al paciente y/o sus familias. Existen pocos estudios sistemáticos que hayan evaluado cada una de estas opciones. En cuanto al tratamiento medicamentoso es fundamental evitar el uso de fármacos con propiedades anticolinérgicas, como los tricíclicos, que pueden resultar en una agravación de los trastornos cognitivos. Los ensayos farmacológicos han mostrado eficacia variable de los fármacos antidepresivos estudiados, observándose mejoría entre 50 a 75% de los pacientes tratados Las intervenciones no farmacológicas como terapias cognitivo-conductuales también aparecen eficaces, particularmente para síntoma depresivo leve. Cuando se ha tomado la decisión de iniciar terapia antidepresiva se recomienda como fármacos de primera línea a sertralina o citalopram (el escitalopram, el s-enantiómero del citalopram es una alternativa a este último) a dosis bajas. Estas dosis deben aumentarse gradualmente hasta obtener una respuesta terapéutica, la cual puede incluso demorarse 8 semanas. El tratamiento farmacológico debe mantenerse a dosis altas por varias semanas antes de considerarlo como fracaso terapéutico. Cuando se ha juzgado ausencia de respuesta terapéutica o no se ha conseguido beneficio con la adición de un segundo agente, que podría ser un anticonvulsivante o un antipsicótico, lo pertinente es considerar otro agente antidepresivo como la venlafaxina o mirtazapina por sus efectos noradrenérgicos o la moclobemida, un inhibidor MAO-A. Apatía En cuanto a tratamiento farmacológico de la apatía, evidencia reciente sugiere que los propios agentes anticolinesterásicos empleados para manejar los síntomas cognitivos tienen indicación en el tratamiento de la apatía, siendo este síntoma la manifestación neuropsiquiátrica con mejor respuesta a tratamiento con anticolinesterásico. Un subanálisis de un estudio controlado doble ciego de 6 meses de duración con donepezilo, en pacientes con EA moderada a severa, mostró reducción estadísticamente significativa en apatía, síntoma depresivo y ansiedad. Sin embargo, en un estudio en pacientes institucionalizados con EA, esta misma droga se asoció con reducción significativa de la agitación pero no de la apatía. A nuestro conocimiento, no se han estudiado otras drogas psicotrópicas en pacientes con EA y apatía. Tabla 4: Características de los principales antipsicóticos utilizados en la EA* (adaptado de Sultzer, 2004).20 Dosis Dosis Droga inicial promedio Efectos adversos en EA en EA mg/dia1 mg/dia1 Sedación Efecto Efectos Efectos hipotensor anticolinérgicos extrapiramidales Risperidona 0,250,5-2 + ++ +/+ Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

31

0,5 2,5-5 5 ++ ++ + +/25 50-200 ++ ++ +/20 mg 40-120 + ++ +/+/cada 12 horas 2 Aripriprazole 2-5 5-15 + + +/Clozapina 12,5 12,5-100 +++ +++ +++ Haloperidol 0,5 0,5-4 + +++ Perfenazine 2 2-16 + ++ ++ ++ *EA = Enfermedad de Alzheimer Efectos adversos: - : No, +/- = raramente, + = leve, ++ = leve a moderado, +++ = severo Olanzapina Quetiapina Ziprasidone2

3.13 ¿Cuales son los criterios de derivación a nivel secundario? Los síntomas que pueden constituir una emergencia son: • Deterioro cognitivo brusco y/ o rápido. • Pérdida reciente de la funcionalidad. • Estado confusional agudo • Debilidad motora. • Convulsiones y movimientos anormales • Pérdida de coordinación y equilibrio. Si el médico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica algunos de estos síntomas, después de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al paciente a un servicio de mayor complejidad. Causales de derivación de la APS a un nivel de mayor complejidad Neurológicas Pacientes menores de 65 años Aquellas demencias en las que hay duda razonable de tratarse de una enfermedad de Alzheimer: inicio brusco y/o fluctuante y/o manifestaciones atípicas (convulsiones, focalidad neurológica reciente, alteración precoz de la marcha, alucinaciones en fases no avanzadas, presencias de temblores, rigidez en fases no avanzadas, etc.). Aquellos pacientes en los que hay duda razonable de presentar un trastorno cognitivo: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluación más completa de las capacidades cognitivas lo que permitirá aclarar el diagnóstico. Aquellos pacientes en los que hay duda sobre si un cuadro depresivo u otro cuadro psiquiátrico está en el origen de sus trastornos cognitivos: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluación más completa de las capacidades cognitivas lo que permitirá aclarar el diagnóstico. Para la realización de exámenes complementarios o la prescripción de Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública

32

medicamentos no disponibles en la atención primaria.* Psiquiátricas Inicio de un trastorno de personalidad/conducta asociado a una alteración cognitiva a partir de la quinta década. Depresión resistente al tratamiento habitual. Síntomas de difícil control relacionados con la demencia: insomnio, irritabilidad, rebeldes al tratamiento. (adaptado de Grupo SAGESSA; http://sagessa.reus.net/grup/pai.html).

4. Seguimiento y Rehabilitación 4.1 ¿Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con trastorno cognitivo no demenciante? El pronóstico de un trastorno cognitivo no demenciante o