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Investigación-artículo2016 PEN40210.1177 /01486 071156 21863Oficial de Nutrición Parenteral y EnteralTaylor et al.

Journal of Parenteral y Enteral

Directrices para la prestación y la evaluación de la terapia de soporte nutricional en el paciente críticamente enfermo adulto: Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N.)

Nutrición Volumen 40 número 2 Febrero de 2016 159-211 © 2016 Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral Y la sociedad de cuidados críticos Medicina DOI: 10.1177/0148607115621863 jpen.sagepub.com alojado en online.sagepub.com

Stephen A. McClave, MD1*; Beth E. Taylor, RD, DCN2*; Robert G. Martindale, MD, PhD3; Malissa M. Warren, RD4; Debbie R. Johnson, RN, MS5; Carol Braunschweig, RD, PhD6; Mary S. McCarthy, RN, PhD7; Evangelia Davanos, PharmD8; Todd W. Rice, MD, MSc9; Gail A. Cresci, RD, PhD10; Jane M. Gervasio, PharmD11; Gordon S. sacos, PharmD12; Pamela R. Roberts, MD13; Charlene Compher, RD, PhD14; y la sociedad de cuidados críticos Medicina† y la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral† Keywords Nutrición; CUIDADOS CRITICOS; unidad de cuidados intensivos;; enteral parenteral; medicina basada en la evidencia; Clasificación de Recomendaciones, evaluación El desarrollo y los criterios de evaluación; directrices Las directrices ofrecen recomendaciones básicas, que

Observaciones preliminares (intención de directrices) Y SCCM A.S.P.E.N. son organizaciones sin fines de lucro integrada por profesionales de salud multidisciplinario. La misión de A.S.P.E.N. es mejorar la atención al paciente mediante la promoción de la ciencia y la práctica de la nutrición clínica y el metabolismo. La misión de SCCM es para asegurar la mejor calidad de atención para todos los pacientes críticamente enfermos y heridos.

Limitaciones de la directriz Estos A.S.P.E.N.-SCCM directrices clínicas se basan en conclusiones generales de los profesionales de la salud que, en la elaboración de esas directrices, se han equilibrado los beneficios potenciales que se derivan de un modo particular de terapia médica contra ciertos riesgos inherentes a dicha terapia. Sin embargo, guías prácticas no están pensados como requisitos absolutos. El uso de estas directrices prácticas no afecta en modo alguno el proyecto o garantiza ningún beneficio concreto en el resultado o la supervivencia. El juicio del profesional de la salud sobre la base de las circunstancias individuales del paciente siempre debe prevalecer sobre las recomendaciones contenidas en las presentes directrices.

son apoyados por la revisión y análisis de la literatura actual, otras directrices nacionales e internacionales, y una mezcla de opiniones de expertos clínicos y practicidad. La población de pacientes críticamente enfermos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) no es homogénea. Muchos de los estudios en los que se basan las directrices están limitadas por el tamaño de la muestra, la heterogeneidad del paciente, la variabilidad en la severidad de la enfermedad, la falta de estatus nutricional basal, y la falta de poder estadístico para su análisis.

Orientación periódica revisión y actualización Este informe es una actualización y ampliación de las directrices publicadas por A.S.P.E.N. y SCCM en 2009.1 Los órganos rectores de ambas A.S.P.E.N. y SCCM han exigido que esas directrices se actualiza cada 3 a 5 años. La base de datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) que sirvió como plataforma para el análisis de la literatura fue montado en un conjunto de "proceso de armonización" con el grupo canadiense de guías clínicas. Una vez terminado, cada grupo funciona por separado en su interpretación de los estudios y obtención de orientación recomendaciones.2 La actual A.S.P.E.N. SCCM y directrices incluidas en este documento se deriva de los datos obtenidos a través de búsquedas bibliográficas de los autores hasta el 31 de diciembre de 2013. Aunque el Comité es consciente de landmark estudios publicados después de esta fecha, estos datos no se incluyeron en este manuscrito. El proceso mediante el cual se evaluó la literatura común exigía una fecha final para la búsqueda de examen. Adición de un

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juicio histórico de último minuto habría introducido sesgos a menos formalizado una búsqueda bibliográfica fue reconducted para todas las secciones del manuscrito.

La población diana de pacientes para orientación

Público objetivo El uso de estas directrices es para todos los proveedores de salud involucrados en la terapia nutricional de los enfermos, principalmente médicos, enfermeras, dietistas y farmacéuticos.

Metodología

El objetivo de estas directrices es destinado a ser el adulto (≥18 años) paciente críticamente enfermos que requieren un tiempo de estancia (LOS) superior a 2 o 3 días en una UCI médica (MICU) o quirúrgico (ICU UCI quirúrgica). Las directrices actuales se ha expandido para incluir un número adicional de subconjuntos de pacientes que cumplieron con los criterios anteriormente mencionados, pero no se incluyeron en las anteriores directrices de 2009. Poblaciones de pacientes específicas dirigidas por ampliar y actualizar estas directrices incluyen falla multiorgánica (pulmonar, renal y hepática), pancreatitis aguda, subconjuntos (trauma quirúrgico, la lesión cerebral traumática [TBI], abdomen abierto [OA] y quemaduras), sepsis, postoperatorio de cirugía mayor, críticamente enfermos crónicos, obesos y gravemente enfermos. Estas directrices están dirigidas a poblaciones de pacientes generalizado, pero como cualquier otra estrategia de manejo en la UCI, la terapia nutricional debe ser adaptada a cada paciente.

Los autores compilados preguntas clínicas reflejan cuestiones fundamentales de gestión en nutrición terapia. Un comité de expertos multidisciplinarios en nutrición clínica compuesta por médicos, enfermeros, farmacéuticos y dietistas fue convocada conjuntamente por las dos sociedades. Búsquedas bibliográficas se realiza mediante el uso de palabras clave (críticamente enfermo, Critical Care, cuidados intensivos, nutrición enteral parenteral , ,, el tubo de alimentación, y aquellos relacionados a temas asignados, tales como la pancreatitis, sepsis, etc) para evaluar la calidad de la evidencia que soporta una respuesta a esas preguntas, que luego fueron utilizadas para obtener una recomendación de tratamiento posteriores. La búsqueda bibliográfica incluida en MEDLINE, PubMed, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, la directriz nacional Clearinghouse, y una búsqueda en Internet mediante el motor de búsqueda de Google para artículos académicos a través de una fecha de finalización el 31 de diciembre de 2013 (incluyendo publicaciones ePub).

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Mientras se da preferencia a la ECA, otras formas de recursos materiales se utilizaron para apoyar la respuesta, incluida Desde 1Departamento de Medicina de la Universidad de Louisville, en Louisville, Kentucky; 2Apoyo nutricional especializado, Barnes Hospital Judío, St Louis, Missouri; 3Jefe de División de Cirugía General, la Universidad de Ciencia y Salud de Oregon, Portland, Oregon; 4Critical Care dietista, Portland VA Medical Centro, Portland, Oregon; 5enfermera clínica especialista: herida, la piel, la ostomía, UW Salud Hospital de la Universidad de Wisconsin, Madison, y Clínicas Wisconsin; 6Profesor, Departamento de Kinesiología y nutrición y de la División de Epidemiología y Bioestadística, Universidad de Illinois en Chicago, Chicago, Illinois; 7Enfermera Jefe Científico, centro de la ciencia de la enfermería y la investigación clínica, Madigan Healthcare System, Tacoma, Washington. 8Farmacoterapia especialista, apoyo nutricional, el Brooklyn Hospital Center, Brooklyn, Nueva York; 9Assistant Professor of Medicine, Division of

Alergia, pulmonar y Critical Care Medicine, la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt, Nashville, Tennessee;

10Proyecto Personal de Investigación, Instituto de

Enfermedades Digestivas, Gastroenterología y biopatología, Cleveland, Ohio; 11Presidente y Profesor de Práctica de la farmacia, Butler University College of

Farmacia y Ciencias de la salud, Indianapolis, Indiana; 12el Profesor y Jefe del Departamento de Farmacia práctica, Harrison, Facultad de Farmacia, Auburn University, Auburn, Alabama; 13el profesor y Vicepresidente, Jefe de la División de medicina de cuidados críticos, Director de Investigación John A. Moffitt Cátedra, Departamento de Anestesiología, Oklahoma City, Oklahoma; 14y profesor de ciencias de la nutrición, de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Enfermería, Philadelphia, Pennsylvania.

Conflicto de interés accesos: Dr. Taylor reveló A.S.P.E.N. sirviendo como miembro del comité de apoyo a la nutrición y dietética en el pasado presidente. Dr McClave revelaron otras relaciones con Nestlé (consultoría), Abbott (altavoz), Metagenics (consultoría), Covidien (consultor) y A.S.P.E.N. Dr. Martindale revelaron otras relaciones con Davol, LifeCell, y Metagenics (consultor) y ha recibido financiación de Metagenics (investigación de los beneficiarios de las subvenciones). El Dr. Warren revelada sirviendo como copresidente de la Administración de Salud de Veteranos suplemento dietético Comité y como una silla para los dietistas en apoyo nutricional Webinar Comité de Planificación. El Dr. Johnson revela que ella no tiene ninguno de los posibles conflictos de interés. Dr Braunschweig reveló que sirve como editor A.S.P.E.N. para las directrices clínicas. El Dr. McCarthy A.S.P.E.N. revelada sirviendo como miembro del Comité para la comisión de investigación y el comité de revisión abstracta, un A.S.P.E.N. Miembro de la Sección de enfermería, y un miembro de la Sección de Enfermería de SCCM. Dr Davanos revelaron otras relaciones con Baxter Healthcare (la ciencia médica enlace y empleado) y NY/LISPEN capítulo (presidente electo). Dr arroz revelaron otras relaciones con avisa, LLC (consultor) y GSK (la Junta de Vigilancia de Datos y Seguridad) y sirvió como testigo experto. Dr Cresci revelaron otras relaciones con Metagenics, Advocare, y Covidien; recibió financiamiento de Metagenics (Beca de investigación, altavoz); y ha servido como miembro del Comité de Investigación de A.S.P.E.N. y dietistas en Apoyo Nutricional (Presidente del Comité de Planificación del simposio). El Dr. Gervasio revelada sirviendo como A.S.P.E.N. Miembro del comité. El Dr. Sacks revelaron otras relaciones con Fresenius Kabi USA, LLC (investigación de los beneficiarios de las subvenciones) y A.S.P.E.N. (presidente y miembro de la Junta de Directores, A.S.P.E.N. Rhoads Research Foundation-Junta de asesores). El Dr. Roberts revelaron otras relaciones como American Society of Anesthesiologists, miembro del comité (critical care) y como miembro del comité A.S.P.E.N. abstracta (comentarios). Dr Compher recibió financiamiento de la Fundación March of Dimes (investigación de los beneficiarios de las subvenciones) y divulgado otras relaciones con A.S.P.E.N. (Junta de Directores y Presidente electo). *Beth Taylor y Steven McClave son co-autores de este artículo. †A.S.P.E.N. y SCCM última son co-autores.

El Oficial de Nutrición Parenteral y Enteral y Critical Care Medicine han organizado para publicar este artículo simultáneamente en sus publicaciones. Pequeñas diferencias en el estilo puede aparecer en cada publicación, pero el artículo es sustancialmente la misma en cada diario. Este artículo apareció en febrero de 2016 los números de la revista de Nutrición Parenteral y Enteral y Critical Care Medicine. Recibido para publicación el 25 de julio de 2015; aceptado para su publicación el 5 de noviembre de 2015. Descargar un lector de códigos QR en su smartphone, capturar esta imagen y escuchar el podcast de este artículo al instante. O escuchar este y otros JPEN podcasts en http://pen.sagepub.com/site/misc/Index/Podcasts.xhtml.

Los autores correspondientes: Charlene Compher, RD, PhD, Profesor de Ciencias de la nutrición, de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Enfermería, Philadelphia, PA, USA. Correo electrónico: [email protected] Stephen A. McClave, MD, del Departamento de Medicina de la Universidad de Louisville, en Louisville, KY. Correo electrónico: [email protected]

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No aleatorizadas de cohorte prospectivos aleatorios, estudios observacionales y series de casos retrospectivas. Uso de publicaciones se limitó a artículos de texto completo disponible en inglés en el hombre adulto. Por todo incluido ECA, 2 lectores de datos completados formas de abstracción (DAFs) examinar los datos y evaluar la calidad de la metodología de la investigación para producir una evaluación compartida por consenso para cada estudio (ejemplo de DAF proporcionó material complementario en línea). DAFs fueron construidos sólo para ECA. Cuando las pruebas más sólidas disponibles fue un meta-análisis publicados, los estudios del metanálisis se utilizaron para determinar la calidad de la evidencia y evaluadas por 2 pruebas de asesores. Los datos de los ensayos incluidos se introdujeron en Review Manager 5.2 software para crear parcelas agregando el tamaño del efecto para cada intervención y resultados.3 Las parcelas forestales clave apoyar la recomendación están incluidas en el texto y en la línea de apéndice. No hay nuevas parcelas fueron creados cuando un metanálisis fue evaluada. Desde el lanzamiento de la 2009 y SCCM A.S.P.E.N. directrices clínicas, los conceptos de la clasificación de las recomendaciones, la evaluación, el desarrollo y la evaluación (GRADE) Grupo de Trabajo han sido adoptados.4-7 una descripción completa de la metodología ha sido publicado anteriormente.4 Los datos procedentes del análisis Review Manager fueron subidos a GRADEPro software,8 donde el cuerpo de evidencia para una intervención determinada y el resultado fue evaluado para la calidad total. Un analista crea cada tabla de calificaciones que fue luego confirmado independientemente por un segundo analista. Las tablas de grado en línea son proporcionados en el apéndice. Debido a la excesiva gran número de ECA evaluados, los estudios observacionales se revisaron críticamente pero no se utilizaron para construir las tablas de grado. Sin embargo, en los pocos casos donde los estudios observacionales eran la única evidencia disponible en una población, la calidad de las pruebas fue examinado utilizando grado (Tabla 1). Cuando ningún ECR o estudio observacional fue disponible para contestar a una pregunta directa, el consenso del grupo de autor sobre la mejor práctica clínica enfoque se utilizó, y la recomendación fue designada "basado en el consenso de expertos". Una recomendación para la práctica clínica se basa en la mejor evidencia disponible, y los riesgos y beneficios para los pacientes. Mientras que los pequeños equipos de autor elaborado cada recomendación y siempre la lógica de apoyo, un debate completo por todo el grupo de autor seguido, y cada miembro del comité se sondeó anónimo para su acuerdo con la recomendación. El logro del consenso fue arbitrariamente fijado en el 70% de los autores de acuerdo con una determinada recomendación. Sólo 1 recomendación (H3a) no cumplía con este nivel de acuerdo, a un consenso final del 64%. El resto de recomendaciones basadas en un consenso alcanzado un

nivel de concordancia del 80% o superior. Como con todas las directrices clínicas y SCCM A.S.P.E.N., este manuscrito fue sometido a un riguroso examen por homólogos de contenido clínico expertos de todas las disciplinas prácticas que podrían utilizar las directrices, tanto internos como externos a las organizaciones. Un resumen de las directrices que se presentan en el apéndice en línea. Un paquete de nutrición basadas en la parte superior de directrices (tal como fue votado en la Comisión) para el médico de cabecera se presenta en la Tabla 2.

Conflicto de intereses Todos los autores completado ambos un A.S.P.E.N. SCCM y conflictos de interés formulario para la asignación de derechos de autor y la divulgación de información financiera. No había ninguna entrada ni la financiación de la industria, representantes de la industria ni se presente en ninguna de las reuniones del comité.

Definiciones Terapia nutricional se refiere específicamente a la provisión de nutrición enteral (NE) por dispositivo de Acceso enteral y/o la nutrición parenteral (NP) por acceso venoso central. La terapia estándar (STD) se refiere a la provisión de fluidos por vía intravenosa (IV), no es ni la PN, y el adelanto de la dieta oral como tolerado.

Introducción La importancia de la nutrición en el ámbito hospitalario (especialmente la ICU) no puede ser exagerada. Enfermedad crítica suele estar asociada con un estado de estrés catabólico en pacientes que muestran una respuesta inflamatoria sistémica, junto con las complicaciones del aumento de la morbilidad infecciosa, disfunción orgánica múltiple, hospitalización prolongada, y desproporcionado de la mortalidad. Durante los últimos tres decenios, exponencial se han hecho avances en la comprensión de los efectos biológicos y moleculares de los nutrientes en el mantenimiento de la homeostasis de la población críticamente enfermos. Tradicionalmente, el apoyo nutricional en el paciente críticamente enfermo fue considerada como población cuidado coadyuvante diseñado para proporcionar combustibles exógenos para preservar la masa corporal magra y apoyar al paciente a lo largo de la respuesta al estrés. Recientemente, esta estrategia ha evolucionado para representar terapia nutricional, en la que la alimentación está pensado para ayudar a atenuar la respuesta metabólica al estrés oxidativo celular, prevenir lesiones y favorablemente modulan la respuesta inmunitaria. Mejora en el curso clínico de la enfermedad crítica puede ser logrado a comienzos de cuarto, adecuadas de macro y micronutrientes, entrega y meticuloso control glucémico. Entrega de la nutrición precoz de terapia de apoyo, principalmente por la vía enteral, es visto como una estrategia terapéutica preventiva que puede reducir la gravedad

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de la enfermedad, disminuyen las complicaciones, disminuir la estancia en la UCI, y positivamente los resultados del paciente.

A. Evaluación de la nutrición Pregunta: ¿el uso de un indicador de riesgo nutricional identificar a los pacientes que probablemente se beneficien de terapia nutricional?

A1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos una determinación del riesgo nutricional (por ejemplo, detección de riesgo nutricional [2002], NRS NUTRIC score) debe realizarse en todos los pacientes ingresados en la UCI durante los cuales volitional

Tabla 1. Tipo de evidencia.

Tipo de prueba Al azar Prueba de control

Estudio observacional Estudio (cohorte, Series de casos, Caso Estudio)

Primera Grado Alta

Baja

Criterios para disminuir el grado Limitaciones del estudio riesgo de sesgo Grave (-1) o muy grave (-2) limitación a la calidad del estudio (aleatorización inadecuada o deslumbrantes, ningún uso de intención Tratar el análisis) Coherencia Importante inconsistencia (heterogeneidad entre los estudios, como I2 > 0.5 o algunos dicen que sí, pero otros Decir no) (-1) Franqueza Algunos (-1) o grandes (-2) la incertidumbre acerca de la franqueza (variable de resultado no es una medida directa del proceso; por ejemplo, el balance de nitrógeno para representar la proteína El catabolismo) Precision Impreciso o dispersos datos (-1) (tamaño del efecto combinado no es significativa, el pequeño número de sujetos) El sesgo de publicación Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1)

Criterios para aumentar el grado

Calidad final (Confianza en la Estimación de efectos). Alta

Moderado

Baja

Muy baja

Fuerte Asociación Riesgo relativo significativo de >2 (5 (3 y los que están en "alto riesgo" con una puntuación ≥5 o una puntuación de NUTRIC ≥5 (si la interleucina-6 no está incluido, de lo contrario >6).13-18 la interleucina-6 es raramente disponible como un componente para la NUTRIC puntuación; por lo tanto, Heyland y cols. han demostrado que una puntuación de NUTRIC ≥5 todavía indica alto riesgo nutricional.19 Dos estudios no aleatorios prospectivos estudios muestran que los pacientes con alto riesgo de nutrición tienen más probabilidades de beneficiarse de una pronta EN con mejores resultados (reducción de la infección nosocomial, el total de

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complicaciones y mortalidad) A pacientes de bajo riesgo nutricional.13,18 Mientras uso generalizado y pruebas complementarias son algo insuficiente hasta la fecha, la mejora de estos sistemas de puntuación puede aumentar su aplicabilidad en el futuro, proporcionando orientación en cuanto al papel de la NE y PN en el ICU. Pregunta: ¿Qué otras herramientas, componentes, o marcadores sustitutos proporcionan información útil al realizar evaluaciones nutricionales en pacientes adultos críticamente enfermos?

A3a. Sugerimos que la calorimetría indirecta (CI) se utiliza para determinar las necesidades de energía, si está disponible, y

A2. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que la nutrición evaluación incluirá una evaluación de las condiciones comórbidas, la función del tracto gastrointestinal (GI), y el riesgo de aspiración. Te sugerimos no tradicionales utilizando indicadores de nutrición o marcadores de sustitución, ya que no están validados en cuidados críticos. Fundamento: En el entorno de cuidados críticos, los tradicionales marcadores de proteína sérica (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína retinolbinding) son un reflejo de la respuesta de fase aguda (aumento de la permeabilidad vascular y una reordenación de las prioridades de la síntesis proteica hepática) y no representan de forma precisa el estado nutricional en la ICU setting.20 La antropometría no son fiables en la evaluación del estado nutricional o adecuación de la terapia nutricional.21 Los niveles de calcitonina, proteína C-reactiva (PCR), la interleucina-1, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina6 y la citrulina están todavía en fase de investigación y no debe utilizarse como sustituto de los marcadores. El ultrasonido está emergiendo como una herramienta para medir de forma expeditiva la masa muscular y determinar cambios en el tejido muscular a la cabecera del paciente en la UCI, dada su facilidad de uso y disponibilidad.22,23 una tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una cuantificación precisa del músculo esquelético y el tejido adiposo depósitos; sin embargo, es bastante costoso, a menos que un análisis adoptadas para otros fines se utiliza para determinar la composición corporal.24,25 ambos pueden ser valiosas herramientas de futuro para incorporar en la evaluación de la nutrición; sin embargo, la validación y fiabilidad estudios en pacientes de la UCI aún están pendientes. Evaluación de la función muscular está todavía en su infancia. Su medición, la reproducibilidad y la aplicabilidad están siendo validados para su uso en pacientes críticamente enfermos y pueden ser de utilidad en el futuro. Pregunta: ¿Cuál es el mejor método para determinar las necesidades de energía en el paciente adulto críticamente enfermo?

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En la ausencia de variables que afectan a la precisión de la medición. [Calidad de la evidencia: Muy baja] A3b. Basado en el consenso de expertos, en ausencia de IC, sugerimos que publique una ecuación de predicción o una simple ecuación basados en el peso (de 25 a 30 kcal/kg/d) se utiliza para determinar los requisitos de energía. (Consulte la sección Q para la obesidad recomendaciones). Justificación: Los médicos deben determinar los requerimientos de energía para establecer las metas de la terapia nutricional. Los requerimientos de energía pueden ser calculados mediante las fórmulas simplistas (25-30 kcal/kg/d), publicado ecuaciones predictivas o IC. La aplicabilidad de la IC puede ser limitado en la mayoría de las instituciones por la disponibilidad y coste. Variables en la ICU que afectan la puntualidad y exactitud de las mediciones de IC incluyen la presencia de fugas de aire o de tubos torácicos, oxígeno suplementario (eg, cánula nasal, 2 niveles de presión positiva en las vías aéreas), los ajustes del respirador (inspiratorio fraccional de oxígeno y presión espiratoria final positiva), continua la terapia de reemplazo renal (TCRR), anestesia, terapia física y movimiento excesivo.26 Más de 200 ecuaciones predictivas han sido publicados en la literatura, con índices de precisión que van desde 40% a 75% si se compara con IC, y ninguna ecuación emerge como ser más precisos en una UCI.27-32 ecuaciones predictivas son menos precisos en obesos y pacientes con insuficiencia ponderal.33-36 ecuaciones derivada de las pruebas de pacientes hospitalarios (Penn State, Ireton-Jones, Swinamer) no son más precisos que las ecuaciones derivadas de ensayos voluntarios normales (HarrisBenedict, Mifflin St Jeor).37 La escasa precisión de ecuaciones predictivas se relaciona con muchas variables no estáticas que afectan el gasto de energía en el paciente críticamente enfermo, tales como peso, medicamentos y tratamientos, y la temperatura corporal. La única ventaja de usar basados en el peso de las ecuaciones con otras ecuaciones predictivas es la sencillez. Sin embargo, en pacientes críticamente enfermos siguiente volumen agresiva reanimación ni en la presencia de edema o anasarca, los médicos deberían utilizar en seco o peso corporal habitual en estas ecuaciones. La energía adicional proporcionada por dextrosa-que contengan fluidos y medicamentos a base de lípidos como propofol debe ser contabilizado al derivar los regímenes de terapia nutricional para cumplir el objetivo los objetivos energéticos. Lograr el equilibrio energético como guiado por IC mediciones comparadas con ecuaciones predictivas puede llevar a una mayor ingesta de nutrición apropiada. Mientras 2 ECA38,39 que cumplieron los criterios de inclusión (con datos de 161 pacientes) mostró que el mayor promedio de ingesta de energía y proteínas se proporcionó en IC-dirige el estudio de pacientes comparado con controles cuya

nutrición terapia fue dirigida por ecuaciones predictivas, problemas con el diseño del estudio impedir una fuerte recomendación para el uso de la IC. En un estudio de los pacientes con quemaduras, uso de IC-dirigidos terapia nutricional ayudó a proporcionar el mínimo consumo eficaz, evitando los excesos de la hiperalimentación visto en controles cuyo tratamiento fue dirigida por la fórmula Curreri. Complicaciones entre grupos (diarrea e hiperglucemia) no fueron diferentes, pero tradicional, no se evaluaron parámetros de resultado.38 Un segundo estudio en pacientes de la UCI general utilizada tanto en y el PN para cumplir los objetivos energéticos de destino determinado por IC weightbased medida o una ecuación de predicción (25 kcal/kg/d)39, mientras que el IC-objetivo de energía dirigida no fue diferente del valor obtenido mediante la ecuación de predicción (1976 ± 468 vs 1838 ± 468 kcal/d, respectivamente; P = .60), sólo el estudio los pacientes fueron controlados atentamente por un dietista ICU, mientras que los controles fueron gestionados por el estándar de cuidado (menos frecuentes UCI dietista monitoring), lo cual dio lugar a significativamente más energía y proteína por día en los pacientes incluidos en el estudio. La tendencia hacia la reducción de la mortalidad en los pacientes incluidos en el estudio en comparación con los controles (riesgo relativo [RR] = 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,39 a 1,02; P = .06) es difícil conciliar a la luz de su mayor morbilidad con respecto a los de la ICU (17,2 ± 14,6 vs 11,7 ± 8,4 días; P = .04) y la duración de la ventilación mecánica (16,1 ± 14,7 vs 10,5 ± 8,3 días; P = .03).38,39 Si se mide por IC o estimadas por ecuaciones predictivas, gasto energético debe ser reevaluado más de una vez a la semana, y las estrategias para optimizar la energía y la ingesta de proteínas debe ser utilizado.39,40 Pregunta: Debe vigilarse la provisión de proteína independientemente desde el suministro energético en pacientes adultos críticamente enfermos? A4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos una evaluación permanente de la adecuación del suministro de proteínas se deben realizar. Fundamento: En el entorno de cuidados críticos, la proteína parece ser la más importante para el tratamiento de heridas de macronutrientes, apoyar la función inmune, y mantener la masa corporal magra. Para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos, los requisitos de proteínas son proporcionalmente más elevados que los requerimientos de energía y por lo tanto no son fácilmente cumplidos por el suministro de fórmulas enterales de rutina (que tienen una alta proporción de calorías nonprotein:nitrógeno [NPC:N]). Los pacientes con NE subóptimas debido a interrupciones frecuentes pueden beneficiarse de la suplementación proteica. La decisión de añadir módulos de proteínas deben estar basados en una evaluación continua de la adecuación de la ingesta de proteínas. Ecuaciones basadas en el peso

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(por ejemplo, 1,2-2,0 g/kg/d) puede ser utilizado para controlar la idoneidad del suministro de proteínas comparando la cantidad de proteína que se entrega con la que prescribe el equilibrio de nitrógeno, especialmente cuando no se dispone de estudios con el fin de evaluar las necesidades (véase la sección C4).41,42 Los marcadores de proteína sérica (albúmina, prealbúmina, transferrina, CRP) no están validados para determinar la suficiencia del suministro de proteínas y no debe ser utilizado en el entorno de cuidados críticos de esta manera.20,43

B. Iniciar en Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de comienzos en pacientes adultos críticamente enfermos, en comparación con la retención o retrasar esta terapia? B1. Recomendamos que la nutrición terapia de apoyo en forma de principios en ser iniciado dentro de las 24-48 horas Figura 1. Principios de nutrición enteral (NE) vs retrasa en la mortalidad.

El paciente críticamente enfermo que es incapaz de mantener la ingesta volitional. [Calidad de la evidencia: Muy baja] Justificación: En apoya la integridad funcional del intestino por mantener apretados los cruces entre las células intraepiteliales, estimulan la circulación de la sangre, e induciendo la liberación de agentes endógenos trófico (eg, cholecystokinin, gastrina, bombesin y sales biliares). EN mantiene la integridad estructural, manteniendo la altura de

la vellosidad y apoyar la masa de Iga secretora immunocytes IgAproducing (células B y células plasmáticas) que componen el tejido linfoide asociado a intestino (GALT) y a su vez contribuyen al tejido linfoide asociado a mucosas en lugares distantes como los pulmones, el hígado y los riñones.44-46 Cambio adverso en la permeabilidad del tubo digestivo, desde la pérdida de la integridad funcional es un fenómeno dinámico que es tiempo dependiente (canales dentro de las horas de apertura de las principales injuria o lesión). Las consecuencias de los cambios incluyen el aumento de permeabilidad desafío bacteriano (acoplamiento de GALT con microorganismos entéricos), riesgo de infección sistémica, y mayor probabilidad de síndrome de disfunción múltiple de órganos.45,46 como la severidad de la enfermedad empeora, aumenta la permeabilidad intestinal son amplificados y la vía enteral de alimentación es más probable resultado positivamente los parámetros de infección, insuficiencia del órgano y el hospital los.47 Las razones específicas para proporcionar en mantener la integridad intestinal, modulan el estrés y la respuesta inmune sistémica, y atenuar la gravedad de la enfermedad.44,47,48 puntos finales adicionales de en terapia puede incluir el uso de la tripa como un conducto para la entrega de agentes moduladores del sistema inmune y el uso de fórmulas enterales como un medio efectivo para la profilaxis de úlcera de estrés. Tres meta-análisis anterior de los datos agregados de la ECA que compararon precoz versus RETRASA EN. Un metaanálisis de 8 ensayos por Heyland et al. mostraron una tendencia hacia la reducción de la mortalidad (RR = 0,52; IC del 95%: 0,25 a 1,08; P = .08)49 cuando ne se inicia dentro de 48 horas, en comparación con la postergación de la NE se inició después de ese punto. Una segunda meta-análisis de 12 ensayos por Marik

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Figura 2. Principios de nutrición enteral (NE) vs retrasa en las complicaciones infecciosas.

Figura 3. nutrición enteral (NE) versus la nutrición parenteral (NP), complicaciones infecciosas.

et al. mostraron reducciones significativas en la morbilidad infecciosa (RR = 0,45; IC del 95%: 0,30 a 0,66; P = .00006) y los hospitales (media, 2,2 días; IC del 95%: 0,81-3,63 días; P = .001) cuando los primeros cuartos fue comenzado en promedio dentro de las 36 horas siguientes a la admisión de la ICU.50 Una tercera meta-análisis de 6 ensayos por Doig et al. mostró una reducción significativa de la neumonía (odds ratio [OR] = 0,31; IC del 95%: 0,12 a 0,78; P = .01) y la mortalidad (OR = 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,85; P = .02), pero ninguna diferencia en múltiples falla multiorgánica (MOF) cuando los primeros NE se inicia dentro de las 24 horas de ingreso en la UCI, en comparación Con cuarto empezó después de ese punto.51 La actualización de un meta-análisis de 21 ECA que cumplieron los criterios de inclusión comparando la prestación de primeros EN versus retrasa en todos informaron sobre la mortalidad (Figura 1), con 13 informes sobre la infección (Figura 2). Prestación de primeros EN estuvo asociada con una reducción significativa de la mortalidad (RR = 0,70; IC del 95%: 0,49 a 1,00; P = .05) y la morbilidad infecciosa (RR =

0,74; IC del 95%: 0,58 a 0,93; P = .01), en comparación con la retención temprana RETRASA EN ES (o estándar). Pregunta: ¿hay alguna diferencia en el resultado entre el uso de la NE o PN para pacientes críticamente enfermos adultos? B2. Sugerimos el uso de la NE a través de la NP en pacientes críticamente enfermos que requieren terapia de apoyo a la nutrición. [Calidad de la evidencia: baja a muy baja] Fundamento: En la mayoría de los pacientes críticamente enfermos, es práctico y seguro para utilizar en lugar de la PN. Los efectos beneficiosos de la en comparación con PN están bien documentadas en numerosos ECA con una variedad de poblaciones de pacientes con enfermedad crítica, incluyendo trauma, quemaduras, lesiones en la cabeza, una cirugía mayor, y pancreatitis aguda.47,49,52-54 Mientras que algunos estudios han demostrado un efecto diferencial sobre la mortalidad, los resultados más consistentes desde en efecto es una reducción en

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la morbilidad infecciosa (generalmente, la neumonía y las infecciones de la línea central en la mayoría de poblaciones de pacientes; específicamente, absceso abdominal en los pacientes con trauma) y los de la ICU. Seis precedentes meta-análisis comparando es con PN mostró reducciones significativas en la morbilidad infecciosa con el uso de EN.49,55-59 Noninfective complicaciones (diferencia de riesgo = 4,9; IC del 95%: 0,3 a 9,5; P = .04) y la reducción de la estancia hospitalaria (diferencia de medias ponderada (DMP] = 1,20 días; IC del 95%: 0,38 a 2,03; P = .004) fueron observados con el uso de la en comparación con PN en uno de los metanálisis por Peter et al.57 Cinco de los meta-análisis no mostró ninguna diferencia en la mortalidad entre las 2 vías de apoyo nutricional terapia.49,55-59 Un meta-análisis de Simpson y Doig mostraron una menor mortalidad (RR = 0,51; IC del

95%: 0,27 a 0,97; P = .04) a pesar de una incidencia significativamente mayor de complicaciones infecciosas (RR = 1,66; IC del 95%: 1,092.51; P = .02) con el uso de NP en comparación con EN.59 En 12 estudios53,58,60-69 en representación de los 618 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 9 informó sobre la infección (Figura 3), que ha demostrado ser significativamente menor con cuarto de PN (RR = 0,56; IC del 95% : 0,39 a 0,79; P < 0,00001). LOS ICU también fue menor en comparación con el PN por casi 1 día completo (dpp = Figura 4. Intestino delgado vs alimentaciones gástrica, nutrición la eficiencia.

-0,82 días; IC del 95%, -1,29 a -0,34; P = .0007). La estancia hospitalaria y mortalidad no fueron significativamente diferentes. Estas diferencias en el resultado de las distintas rutas de la alimentación se reflejan en gran medida los resultados de estudios anteriores y pueden disminuir en el futuro con mejoras en el control glucémico, protocolizado el manejo médico y nuevas emulsiones lipídicas. Pregunta: Es la evidencia clínica de la contractilidad (los sonidos intestinales, flatulencia) necesarios antes de iniciar la NE en pacientes adultos críticamente enfermos?

B3. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, en la mayoría de MICU y UCI quirúrgica poblaciones de pacientes, mientras que la GI la contractilidad factores deberán ser evaluados al iniciar EN, signos evidentes de la contractilidad no debería ser requerida antes de la iniciación de la NE. Fundamento: La literatura apoya el concepto de que los sonidos intestinales y las pruebas de la función intestinal (ie, pasando flatos o heces) no son necesarios para la iniciación de la NE. Disfunción gastrointestinal en la configuración de la ICU se produce en el 30%-70% de los pacientes, dependiendo del diagnóstico, estado premórbido, el modo de ventilación, los medicamentos y el estado metabólico.70. Los mecanismos propuestos de la UCI y disfunción

gastrointestinal postoperatorias están relacionados con la interrupción de la barrera mucosa, alteración de la motilidad, atrofia de la mucosa, y la reducción de masa de GALT. GI intolerancia ha sido variablemente definidas (por ejemplo, ausencia o los borborigmos anormales, vómitos, dilatación intestinal, diarrea, hemorragia digestiva alta, volumen residual gástrico [GRVs]) y parece ocurrir en hasta el 50% de los pacientes con ventilación mecánica. Los borborigmos son sólo indicativas de la contractilidad y no necesariamente relacionados con la integridad de la mucosa, la función de barrera, o la capacidad de absorción. El argumento para iniciar en independientemente de la amplitud de los sonidos intestinales audibles se basa en estudios (la mayoría de las cuales consisten en pacientes quirrgicos graves) informa de la viabilidad y seguridad de la NE dentro de las primeras 36-48 horas de ingreso en UCI. No obstante, disminución o ausencia de los borborigmos pueden reflejar una mayor severidad de la enfermedad y empeora el pronóstico. Los pacientes con sonidos intestinales normales han demostrado tener una menor mortalidad en la UCI que aquellos con hipo o ausencia de los borborigmos (11.3% vs 22.6% vs 36.0%, respectivamente).71 Los ICU ha demostrado que aumenta con mayor número de síntomas de intolerancia gastrointestinal (2,9 días en vs asintomáticos hasta 16,8 días con 4 síntomas de intolerancia)0,72 No sorprendente, de éxito en la entrega se reduce con un mayor número de

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síntomas de intolerancia gastrointestinal. Un mayor número de signos de intolerancia pueden justificar la necesidad de incrementar la vigilancia en está iniciado y tal vez requiera ulterior evaluación clínica. Pregunta: ¿Cuál es el nivel de preferencia de la infusión de la NE en el tracto gastrointestinal de los pacientes críticamente enfermos? ¿De qué manera el nivel de infusión de cuarto de afectar los resultados de los pacientes? B4a. Recomendamos que el nivel de la infusión se desvíe del tracto GI inferior en los pacientes críticamente enfermos con alto riesgo de aspiración (véase la sección D4) o aquellos que han demostrado la intolerancia gástrica a NE.

mejoramiento de la entrega de nutrientes en el intestino delgado las alimentaciones (dpp = 11.06%; IC 95%, 5,82-16,30%; P < 0,00001) (Figura 4),73-78 y 12 ensayos demostraron una reducción en el riesgo de neumonía en comparación con NE gástrico (RR = 0,75; IC del 95% Figura 5 gástrico vs intestino delgado de alimentarlo, neumonía.

CI 0.60-0.93; P = .01) (Figura 5).73-84 Aunque en intestino delgado disminuye el riesgo de neumonía, no hay diferencia en la mortalidad o los entre el intestino delgado y gástrica en. Por lo tanto, si la oportuna obtención de intestino delgado dispositivo de acceso enteral no es factible, temprano en a través de la ruta gástrico puede proporcionar más beneficios de demorar la iniciación de alimentación mientras se espera el acceso del intestino delgado.73

[Calidad de la evidencia: moderada a alta] B4b. Sobre la base de consenso de expertos nos sugieren que, en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos, es aceptable para iniciar en el estómago. Fundamento: La iniciación en la terapia en el estómago es técnicamente más fácil y puede disminuir el tiempo de la iniciación de la NE. La elección del grado de perfusión dentro

del tracto gastrointestinal (es decir, si la punta de la sonda está en el estómago, diferentes segmentos del duodeno [D1, D2, D3 o D4] o el yeyuno) puede determinarse mediante la selección de los pacientes en UCI profesionales" del marco institucional (facilidad y viabilidad de colocar dispositivos de acceso enteral del intestino delgado, institucionales, políticas y protocolos). En la mayor ECA multicéntrico para comparar versus gástrica en intestino delgado en pacientes críticamente enfermos, Davies et al. no encontraron diferencias en los resultados clínicos entre grupos, incluidos los de entrega de nutrientes, la mortalidad y la incidencia de neumonía.73 la agregación de los datos de los ECA que cumplieron los criterios de inclusión, 6 ensayos informaron sobre el

Pregunta: Es seguro durante períodos de inestabilidad hemodinámica en pacientes críticamente enfermos adultos? B5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que en el valor de transacción o inestabilidad hemodinámica, cuarto debe ser retenido hasta que el paciente esté completamente resucitado y/o estable. Inicio/reinitiation de NE puede considerarse con precaución en los

pacientes sometidos a la retirada del soporte vasopresor. Justificación: a la altura crítica de la enfermedad, en es proporcionado a los pacientes que son propensos a GI dysmotility, sepsis, hipotensión y, por consiguiente, están en mayor riesgo de isquemia/reperfusión lesiones subclínicas que involucran la microcirculación intestinal. La isquemia intestinal es una rara complicación asociada con el EN.85 En un estudio retrospectivo de los pacientes que requieren bajas dosis estables de vasopresores, aquellos pacientes que recibieron la entrega anticipada de la NE tuvieron una menor mortalidad en la UCI (22,5% vs 28,3%; P = .03) y la mortalidad hospitalaria (34% vs 44%; P < .001) que aquellas que recibieron tarde en,

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respectivamente. El efecto beneficioso de la NE precoz fue más evidente en los pacientes tratados con múltiples vasopresores (OR, 0,36; IC del 95%: 0,15 a 0,85). Cuando se hicieron ajustes para confusión por las coincidencias para la puntuación de propensión, temprano en estuvo asociado con una disminución de la mortalidad hospitalaria.86 Mientras en se pueden suministrar con precaución a los pacientes con enfermedades crónicas, estable bajas dosis de vasopresores,76 en debe ser retenido en pacientes hipotensos (la presión arterial media 80% de la meta estimada o calcula la energía y la proteína dentro de las 48-72 horas deben ser realizados para lograr el beneficio clínico de la NE durante la primera semana de hospitalización. Justificación: feeds trófico (generalmente definida como 10-20 mL/h o 10-20 kcal/h) puede ser suficiente para evitar la atrofia de la mucosa y mantener la integridad intestinal de riesgo bajo a moderado, pero los pacientes pueden ser insuficientes para lograr la deseada para puntos finales habituales en la terapia en pacientes de alto riesgo. Los estudios sugieren que más del 50%-65% de objetivo La energía puede ser necesaria para prevenir un aumento de la permeabilidad intestinal y la infección sistémica en quemar y los pacientes de trasplante de médula ósea, para promover un retorno más rápido de la función cognitiva en los pacientes con lesiones en la cabeza, y para reducir la mortalidad en alto riesgo hospitalizado Los pacientes13,46,80,89. En un estudio prospectivo no randomizado, Jie et al. demostraron que los pacientes de cirugía de alto riesgo (NRS 2002 ≥5) que recibieron terapia nutricional preoperatorio suficiente (>10 kcal/kg/d durante 7 días) había reducciones importantes en las infecciones nosocomiales y complicaciones generales en comparación con los pacientes que recibieron terapia insuficiente.18 No se observaron diferencias entre suficiente e insuficiente en pacientes con bajo riesgo.18 En un gran estudio observacional, Heyland et al. mostraron que, en situación de alto riesgo de pacientes de la UCI con puntuaciones de NUTRIC ≥6, aumentando el porcentaje de objetivo energía suministrada (objetivo definido como el 100% de los requisitos energéticos) se correlacionó significativamente con la reducción de la mortalidad.90 La menor mortalidad fue logrado con cuarto, que proporcionaba objetivo >80% de energía. Para pacientes de riesgo bajo, no se observó correlación entre porcentaje objetivo energía entregada y mortalidad.90

Pregunta: ¿La cantidad de proteína siempre hacer una diferencia en los resultados clínicos de los pacientes críticamente enfermos adultos? C4. Sugerimos que suficiente (dosis alta), la proteína debe ser proporcionada. Los requerimientos proteicos se espera que esté en el rango de 1.2 a 2.0 g/kg de peso corporal por día real y podría ser incluso superior en quemar o pacientes politraumatizados (véanse las secciones M y P). [Calidad de la evidencia: Muy baja] Fundamento: Estudios recientes sugieren que la enfermedad crítica en la provisión de proteína es más estrechamente vinculada a los resultados positivos que el suministro de energía total (específicamente, la entrega de los otros macronutrientes de hidratos de carbono y grasas). Además, la dosis de proteína requerida por pacientes críticamente enfermos parece ser mayor de lo que se pensaba anteriormente. Un estudio prospectivo y observacional en pacientes ventilados mecánicamente demostró que logro tanto de proteínas (1,3 g/kg de proteína proporcionada) y objetivos energéticos se asoció con una reducción del 50% en la mortalidad a los 28 días, mientras que no se observó disminución de la mortalidad cuando la energía se cumplieron los objetivos por sí solos (0,8 g/kg de proteína siempre).91 En otro estudio prospectivo observacional en un mixed MICU/UCI quirúrgica, una disminución gradual en la mortalidad a los 28 días se evidenció con mayor disposición de proteínas (Grupo 1: 0,79 g/kg, 27% de mortalidad; grupo 2: 1,06 g/kg, 24% de mortalidad; grupo 3: 1,46 g/kg, 16% de mortalidad).92 dos ECA pequeños, sin embargo, no mostró ninguna diferencia en la mortalidad cuando una mayor dosis de proteína fue proporcionado.93,94 Desafortunadamente, determinación de necesidades de proteína en el entorno de cuidados críticos sigue siendo difícil. La mayor parte de los clínicos utilizando ecuaciones simplistas basadas en el peso (1,2-2,0 g/kg/d). Uso de balance de nitrógeno o NPC:N (70:1 a 100:1) es de valor limitado en la ICU.95

D. Tolerancia de control y adecuación de EN Pregunta: ¿Cómo debe controlarse la tolerancia de la NE en el adulto críticamente enfermo N1.población? D1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los pacientes deben ser monitoreados diariamente para la tolerancia de la NE. Sugerimos que inadecuado cese de ESP debe ser evitado. Sugerimos que pedir un estado de alimentación de nil per os (NPO) del paciente en torno a la época de exámenes o procedimientos de diagnóstico debe ser minimizada para limitar la propagación de íleo paralítico y para evitar una mala entrega de nutrientes.

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Fundamento: La tolerancia puede determinarse por medio de un examen físico, paso de flatos y heces, evaluaciones radiológicas, y la ausencia de quejas del paciente como dolor o distensión abdominal. La intolerancia digestiva es generalmente definida por vómitos, distensión abdominal, quejas de incomodidad, de alto rendimiento y alta NG GRV, diarrea, reducido y el paso de flatos o heces, radiografías abdominales anormales. Metheny y cols. informaron de que más del 97% de las enfermeras encuestadas evaluó la intolerancia únicamente midiendo GRVs (los más frecuentemente citados umbrales para interrumpir en listados como de 200 mL y 250 mL)96. Menos de la mitad de los pacientes nunca llegar a su objetivo de ingesta de energía durante su tiempo de permanencia en la UCI. Un número de factores que impiden la entrega de la NE en el entorno de cuidados críticos.9799 profesionales médicos que recetan en tienden a

Pregunta: Deben utilizarse GRVs como marcador de la aspiración al monitor de la ICU en pacientes que reciben?

underorder energía, la prescripción sólo 60%-80% de las necesidades energéticas. Típicamente, los pacientes reciben aproximadamente el 80% de lo que se solicita. Esta combinación de underordering y entrega resultados inadecuados en pacientes que reciben en promedio sólo el 50% de la energía del objetivo de un día para el otro. Cese de la NE ocurre en >85% de los pacientes durante un promedio de 8%-20% del tiempo de infusión (las razones por las cuales son evitables en el 23% de procedimientos previstos y el 65% de todas las ocasiones).97,99 Mientras que la intolerancia del paciente representa un tercio de la cesación del tiempo, sólo la mitad de esta cifra representa verdadera intolerancia. NPO restante después de la medianoche para pruebas de diagnóstico y procedimientos afecta a 25%-33% de los pacientes de UCI y representa hasta el 25% del tiempo de cesación. Problemas técnicos con el dispositivo de acceso enteral, tales como el mantenimiento de la permeabilidad o reposicionamiento/sustitución del tubo, pueden suponer hasta el 25% del tiempo de cesación. En un estudio, los pacientes randomizados para continuar en durante las frecuentes procedimientos quirúrgicos (desbridamiento de la herida quemadura bajo anestesia general) tuvieron significativamente menos infecciones que en aquellos pacientes a quienes se ha detenido para cada procedimiento.100 El íleo paralítico puede propagarse por los repetidos y prolongados períodos durante los cuales los pacientes son NPO.101

de neumonía.102,103 regurgitación o aspiración.104, aunque un estudio mostró que el GRV acumulativo >250 mL en 24 horas se correlacionó con el vaciamiento gástrico mediante escintigrafía y estudios (13) C-octanoate pruebas de alcoholemia,105 3 otros ensayos utilizando el paracetamol (acetaminofeno) prueba mostró mala correlación de GRVs realiza cada 4 horas para el vaciamiento gástrico.106-108 en un ensayo utilizando un marcador altamente sensible y específica para la aspiración, GRVs (en un rango de 150 a 400 mL) mostraron ser un pobre monitor de aspiración, con una sensibilidad muy baja de 1,5% a 4,1%, un valor predictivo positivo de 18,2% a 25% y un valor predictivo negativo de 77,1% a 77,4%.109 Resultados de 4 ECA indican que elevar el corte Valor para GRVs automático (que conduce a la cesación de la NE) de un número inferior de 50-150 mL a un número mayor de 250- 500 mL no aumenta la incidencia de la regurgitación, aspiración, o neumonía.80,102,103,109 disminuyendo el valor de corte para

D2a. Sugerimos que GRVs no debe utilizarse como parte de los cuidados de rutina para monitorear pacientes de UCI RECIBIENDO EN. D2b. Sugerimos que, para las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde aún se utilizan GRVs, sosteniendo en para GRVs 250 g de heces líquidas 153,154 por día.

Pregunta: marcadores de sustitución son útiles para determinar la aspiración en el entorno de cuidados críticos? D5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que ni Azul Colorante alimentario ni ningún agente colorante se utiliza como marcador para la

Los siguientes factores pueden contribuir a la diarrea aguda: tipo y cantidad de fibra en la fórmula, la osmolalidad de la fórmula, el modo de entrega, en la contaminación, los medicamentos (antibióticos, los inhibidores de la bomba de protones, agentes procinéticos, descenso de la glucosa, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, inhibidores

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selectivos de la recaptación de serotonina, laxantes y preparaciones que contienen sorbitol, en particular), y enfermedades infecciosas etiologías, incluyendo Clostridium difficile.152 Estudios han demostrado una asociación entre los hidratos de carbono de cadena corta fermentable monosacáridos y disacáridos, oligosacáridos y polioles (FODMAPS) y la diarrea, ya que son altamente osmóticos y rápidamente fermentada por las bacterias intestinales. Fórmulas con un alto contenido de FODMAPS pueden jugar un papel en la diarrea, especialmente si el paciente está recibiendo antibióticos que tienen un efecto perjudicial sobre la microbiota intestinal.155 La mayoría de los episodios de diarrea nosocomial son leves y autolimitados.156 Evaluación de la diarrea debe incluir un examen abdominal, la cuantificación de las heces fecales, coprocultivo para Clostridium difficile (y/o la toxina assay), panel de electrólitos séricos (para evaluar el exceso de pérdidas de electrolito o deshidratación), y la revisión de los medicamentos. Debe hacerse un esfuerzo para distinguir la diarrea infecciosa de la diarrea osmótica.157

E. Selección de Enteral adecuada formulación Pregunta: Qué fórmula debe ser utilizado al iniciar la NE en el paciente críticamente enfermo? E1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos utilizar una fórmula polimérica estándar cuando se inicia en la ICU. Le recomendamos evitar el uso rutinario de todas las fórmulas de la especialidad en pacientes críticamente enfermos en un MICU y fórmulas específicas de enfermedad en la UCI quirúrgica. Justificación: Para la mayoría de los pacientes de una UCI, un estándar isotónica isotónica polimérico o cerca de 1 a 1,5 kcal/mL fórmula es adecuada y se tolera bien. Esta recomendación es uno de exclusión en que ningún beneficio claro para los resultados del paciente ha sido descrito en la literatura para el uso rutinario de la especialidad fórmulas en una UCI general, incluidos aquellos que están diseñados para ser específico de la enfermedad (diabetes), órgano específicos (pulmonares, renales, hepáticas), semielemental, elemental, o modulación inmune. Una excepción podría ser la utilización de una fórmula de modulación del sistema inmune en el paciente postoperatorio en una UCI quirúrgica de configuración (véase la sección O3). Uso de las fórmulas de modulación inmune no ha mostrado resultados ventajas sobre la norma EN fórmulas en un ajuste MICU (véase la sección E2). La justificación de fórmulas pulmonar (grasa alta en carbohidratos para reducir el cociente respiratorio) ha demostrado ser errónea (efecto visto sólo con la hiperalimentación), y su alto contenido de ácidos grasos omega-6 pueden conducir los procesos inflamatorios.158 específicos de enfermedad severa de líquidos

y restringido de fórmulas pueden raramente utilizado en un pequeño porcentaje de pacientes en una base de caso por caso debido más a beneficios fisiológicos, como perfil de electrolito y restricción de volumen (insuficiencia renal). Pregunta: ¿el sistema inmunitario fórmulas enterales modulación tienen un impacto sobre los resultados clínicos para el paciente críticamente enfermo, independientemente de la configuración de la ICU? E2. Sugerimos inmuno-moduladora de fórmulas enterales (arginina con otros agentes, incluyendo ácido eicosapentaenoico [EPA], ácido docosahexaenoico [DHA], glutamina y ácido nucleico) no debe ser utilizada rutinariamente en la MICU. La consideración de estas formulaciones debe reservarse para los pacientes con TBI y pacientes perioperatorias en la UCI quirúrgica (véanse las secciones O y M). [Calidad de la evidencia: Muy baja] Fundamento: En la selección de inmuno-modulación de fórmulas enterales (suplementado con arginina, EPA y DHA, glutamina y ácido nucleico) en el paciente críticamente enfermo, el médico debe decidir en primer lugar si el paciente es candidato para una especialidad immunemodulating formulación.159 Si bien en un principio los metanálisis sugiere resultados beneficios en la reducción de la infección, los hospitales, y la duración de la ventilación mecánica con la utilización de estas fórmulas en una UCI general setting (médico y quirúrgico),160,161 Heyland et al. mostraron sólo una reducción de la estancia hospitalaria (dpp = -0,47; IC 95%, 0,93 a -0,01; P = .047), específicamente en un MICU.162 un meta-análisis de 20 ECA que cumplieron los criterios de inclusión, sugiere que la adición de pharmaconutrients a la fórmula enteral puede tener un papel en el paciente críticamente enfermo hyperdynamic, pero los datos de la población MICU no admiten ninguna recomendación para el uso en términos de mortalidad (17 estudios, 2160 pacientes), 52,160,163177 complicaciones infecciosas (9 estudios, 1522 pacientes),* u hospital. LOS 11 estudios (147 pacientes)**. Lamentablemente, pocos estudios han abordado la pharmaconutrients individuales, sus efectos específicos, o su correcta dosificación. Este cuerpo de literatura ha sido criticado por la heterogeneidad de los estudios, realizados en una amplia gama de poblaciones de pacientes de la UCI, con una gran variedad de formulaciones experimentales y comerciales. Varias fórmulas enterales se comercializan como ser inmune o modulación metabólica pero varían considerablemente en su composición y dosificación de los componentes individuales y son más costosos. No está claro si los datos de los estudios publicados pueden ser extrapolados para promover el uso de las nuevas formulaciones con componentes similares que no se han

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evaluado formalmente. Sobre la base de la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y la inconsistencia en los resultados, el Comité consideró que las directrices no hay recomendación de apoyo en la MICU estaba justificada. Pregunta: Deben las fórmulas de NE con aceites de pescado (FOS), aceite de borraja, y antioxidantes se utiliza en pacientes con Ali o SDRA? E3. No podemos hacer una recomendación en este momento sobre el uso rutinario de una fórmula enteral caracterizado por un anti-inflamatorio (por ejemplo, perfil lipídico, omega-3 FOs, aceite de borraja) y antioxidantes en los pacientes con SDRA severo y Ali, dado datos contradictorios. [Calidad de la evidencia: baja a muy baja] Justificación: seis ECA que han evaluado el uso de aditivos o fórmulas con un anti-inflamatorio del perfil lipídico (omega-3 FO, aceite de borraja y antioxidantes) en pacientes con SDRA, Ali, y sepsis. Estos estudios tienen la heterogeneidad significativa basada en el método de infusión continua (vs bolo). Además, el placebo fórmula utilizada en el estudio multicéntrico grande por Rice et al. contenía un extra de 16 gramos de proteínas diarias en comparación con pacientes del estudio (20 vs 4 g de proteína, respectivamente).179 Además, en comparación con la fórmula comercial alta en ácidos grasos omega-6 aumentaron el riesgo para el efecto de un control negativo en 2 de los estudios.180,181 la agregación de todos los juicios179-184 basado en los resultados informados sugieren que el uso de los ácidos grasos omega-3 enteral, aceite de borraja, y antioxidantes no reduce significativamente los UCI, duración de la ventilación mecánica, insuficiencia de un órgano o la mortalidad hospitalaria en comparación con el uso de una formulación entérica estándar. En este momento, a la luz de los datos en conflicto, el Comité de orientación no puede recomendar que una fórmula con un efecto anti-inflamatorio perfil lipídico en pacientes con SDRA/ ALI utilizarse habitualmente hasta datos adicionales están disponibles.

*Referencias 52, 165, 167, 168, 171-173, 175, 178 **Las referencias 52, 65, 163, 167-171, 174, 177, 178

Pregunta: En pacientes críticamente enfermos adultos, ¿cuáles son las indicaciones, si las hubiere, para fórmulas enterales contienen fibra soluble o pequeños péptidos? E4a. Sugerimos que una fórmula comercial de fibra mixta no se utiliza habitualmente en el paciente críticamente enfermo adulto de manera profiláctica para promover la regularidad intestinal o prevenir la diarrea.

[Calidad de la evidencia: Low] E4b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos considerar el uso de una mezcla comercial de formulación que contengan fibra si hay evidencia de diarrea persistente. Sugerimos evitar tanto la fibra soluble e insoluble en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o severa dysmotility. Sugerimos considerar el uso de formulaciones de péptidos pequeños en el paciente con diarrea persistente, con sospecha de malabsorción o la falta de respuesta a la fibra. Fundamento: Los pacientes con diarrea persistente (en los cuales otras fuentes de diarrea han sido excluidos, como los medicamentos y C difficile) pueden beneficiarse del uso de una mezcla de fibra que contiene la fórmula, un pequeño péptido fórmula semielemental, o un suplemento de fibra soluble añadida a una fórmula estándar (véase la sección F1). Las fórmulas que contengan fibra comercial son mixtos, que contiene tanto la fibra soluble e insoluble. Prestación rutinaria de una formulación de fibra mixta disponible comercialmente en un no-UCI pueden ser útiles para promover la regularidad intestinal. En un entorno de cuidados críticos, sin embargo, existe preocupación por el uso de fórmulas de fibra mixto en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o severa dysmotility debido a informes de obstrucción intestinal y el trauma quirúrgico en pacientes que reciben tales formulaciones que contienen fibra insoluble.185,186 Si bien las fórmulas de fibra mixta han demostrado reducir la diarrea en pacientes críticamente enfermos reciben un amplio espectro de antibióticos,187 los resultados han sido inconsistentes. Un ECA en pacientes de UCI quirúrgica séptica encontrado diarrea puntajes acumulados durante 14 días fue significativamente menor en el grupo que recibe una mezcla de contenido de fibra en la dieta.187 En contraste, una ECA en Australia comparando un mixto que contengan fibra alimentación enteral sin fibra que contiene la fórmula estándar en pacientes de UCI constató que el polisacárido de soya como la metilcelulosa no disminuye la diarrea en esta población.188 Los datos de laboratorio, los conceptos teóricos, y la opinión de expertos apoyaría el uso de un pequeño péptidoque contienen fórmulas enterales, pero los actuales ensayos prospectivos grandes no están disponibles para hacer de esto una firme recomendación.154 El uso de un suplemento de fibra soluble añadida a una fórmula enteral estándar sería una tercera alternativa (véase la sección F1).

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F. Terapia coadyuvante Pregunta: Si un aditivo de fibra se utiliza en forma rutinaria en todos los pacientes de la UCI hemodinámicamente estables en las fórmulas enterales estándar? Un suplemento de fibra soluble que debería proporcionarse como terapia coadyuvante en el paciente críticamente enfermo que desarrolla diarrea y está recibiendo una no-estándar que contengan fibra fórmula enteral? F1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que una fibra soluble fermentable aditivo (por ejemplo, [fructooligossaccharides FOSs], inulina) sea considerado para su uso rutinario en todas hemodinámicamente estable MICU/UCI quirúrgica pacientes colocados en una formulación entérica estándar. Sugerimos que el 1020 g de un suplemento de fibra soluble fermentable administrarse en dosis divididas durante 24 horas como terapia coadyuvante si hay evidencia de diarrea. Fundamento: La fibra soluble tiene efectos influyentes en la absorción de nutrientes, esteroles, metabolismo de carbohidratos y el metabolismo de la grasa, la motilidad intestinal, y las características de las heces. Fibras prebióticas tienen también un impacto sobre la microbiota intestinal y la función de la barrera intestinal. FOSs son carbohidratos no digeribles fermentados en el colon en ácidos grasos de cadena corta (SCFAs). (SCFAs especialmente butirato) proporcionan nutrición para la colonocyte, aumentar el flujo sanguíneo del colon, y estimulan la secreción pancreática.189-191 Los prebióticos (eg, FOS, inulina) estimulan el crecimiento de las bifidobacterias y Lactobacillus, refiere a menudo como las bacterias "saludables". En un estudio observacional de 63 pacientes de la UCI con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), un análisis de las heces mostraron que aquellos con intolerancia a los alimentos (14 pacientes) fueron significativamente menores cantidades de bacterias anaerobias, incluyendo las bifidobacterias, y mayores cantidades de Staphylococus que aquellos pacientes sin intolerancia a los alimentos (49 pacientes; P ≤ .05). Los pacientes con intolerancia a los alimentos se han demostrado tener una mayor tasa de bacteriemia (86% versus 18%; P < .05) y mayor mortalidad (64% vs 20%; P < .05).192 Por lo tanto, el uso rutinario de una fibra soluble aditivo debe considerarse en todos los pacientes de la UCI como medida profiláctica para ayudar a mantener la microbiota comensal y promover la salud intestinal. Una dosis adecuada sería de 10-20 g/d repartidos en 24 horas.193 Para el paciente críticamente enfermo que desarrolla diarrea, el uso de un suplemento de fibra soluble prebiótica parece mostrar un beneficio más coherente para reducir la diarrea que comercial mixta de fibra de fórmulas. El principal mecanismo de antidiarreico de dicho suplemento proviene de la fermentación de la fibra soluble (eg, pectina, inulina, FOS y goma guar) y la producción de SCFAs. El efecto trófico sobre el

colonocyte SCFAs estimula la absorción de agua y electrolitos.191 El uso de un aditivo de fibra soluble, teóricamente, puede suponer un menor riesgo de obstrucción intestinal que el uso de una mezcla de fibra de fórmula. Cinco pequeñas ECA que cumplieron los criterios de inclusión evaluaron el uso de una fibra soluble suplemento añadido a fórmulas enterales estándar.153,194 a 197 de los 4 ensayos que incluyeron diarrea como un punto final de estudio, 3 mostraron reducciones significativas en la diarrea en pacientes críticamente enfermos.153,195,196 sin diferencias en la duración de la ventilación mecánica, LOS ICU, o MOF fueron denunciados.188,195 Una antigua posibles ECA a doble ciego en pacientes con sepsis severa y choque séptico encontró que la frecuencia media de días de diarrea fue significativamente menor en los pacientes que recibieron un suplemento de fibra soluble que aquellos sobre la norma EN SOLITARIO.195 El tipo de fórmula enteral no influyó en la mortalidad relacionada con la sepsis o ICU LOS.195

Pregunta: ¿hay una función de administración de probióticos en pacientes críticamente enfermos? ¿Hay algún daño en la entrega de los probióticos para pacientes críticamente enfermos? F2. Sugerimos que, mientras que el uso de especies y cepas de probióticos estudiados parecen ser seguros en general los pacientes de UCI, sólo deberían utilizarse para seleccionar poblaciones de pacientes médicos y quirúrgicos para que ECA han documentado la seguridad y el resultado beneficiados. No podemos hacer una recomendación en este momento para el uso rutinario de probióticos en la población general de pacientes de la UCI. [Calidad de la evidencia: Low] Justificación: Los probióticos son definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Agricultura y la Alimentación como "microorganismos viables que, cuando se ingiere en cantidades suficientes, pueden ser beneficiosos para la salud." Varios factores en la ICU inducir rápida y la persistencia de los cambios en la microbiota comensal, metabólicas, insulto, gut isquemia/reperfusión, administración de antibióticos de amplio espectro, la profilaxis de estrés, gastropatía presor agentes vasoactivos, alteraciones en la motilidad y la entrega de nutrientes luminales subóptimo.198,199 probióticos tienen mecanismos de especies específicas de acción, incluida la inhibición competitiva de la multiplicacion de bacterias patógenas y epitelial de patógenos invasivos, la eliminación de agentes patógenos, toxinas, mejora de la barrera epitelial intestinal, y favorable de la modulación de la respuesta inflamatoria del huésped.200-202, mientras que los suplementos probióticos es teóricamente correcto, no ha habido un Resultado consistente beneficio demostrado para la población de pacientes de la UCI general. Parece existir un

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cierto efecto beneficioso de ciertas especies de probióticos (principalmente Lactobacillus GG) en la disminución de la incidencia global de complicaciones infecciosas y de VAP203 en función de la población de pacientes y las cepas probióticas estudiados. En los pacientes sometidos a un procedimiento de Whipple preservan el píloro, Rayes et al. mostraron que el uso de un producto comercial- Synbiotic-Forte 2000 (Medifarm, Suecia), que consta de 1010 UFC (unidades formadoras de colonias) de cada uno de Pediococcus pentoseceus, Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei subsp paracasei, y Lactobacillus plantarum, así como 2,5 g de inulina, salvado de avena, pectina, y el almidón resistente mostró una reducción significativa de la infección cuando se inició la preparación de probióticos 1 hora del postoperatorio inmediatamente por debajo de la anastomosis con la Roux extremidad, en comparación con los controles que recibieron placebo (40,0% vs. 12,5%, respectivamente; P < .05).204 Estimar el tamaño del efecto es difícil debido a la heterogeneidad de la UCI de las poblaciones estudiadas, la diferencia en las cepas bacterianas, y la variabilidad en la dosis. En una revisión Cochrane, ninguno de los probióticos estudiados tuvieron un efecto sobre la mortalidad en la UCI o la incidencia de diarrea.205 Mejoras en la clasificación taxonómica y futuras investigaciones centradas en el objetivo previsto de los suplementos probióticos para la bacteriana alterada filos debe llevar finalmente a recomendaciones más enérgicas para uso en poblaciones específicas de pacientes críticamente enfermos. Con respecto a las cuestiones de seguridad de suministro de probióticos para pacientes críticamente enfermos, casos de fungemias en pacientes de la UCI asociados con el uso de Saccaromyces boulardii, así como empeoraron los resultados clínicos en pacientes con pancreatitis grave, han sido reportados.206,207 aunque ninguna otra infección o bacteriemia debido a cepas probióticas ha informado y sin estudios han descrito la ocurrencia de la enfermedad intestinal isquémica, su uso rutinario no se recomienda en este momento.208 estudió los probióticos pueden ser considerados para su uso en poblaciones de pacientes selectiva (por ejemplo, el trasplante de hígado, el trauma, la pancreatectomía)209-212 en el que ECA han documentado la seguridad y el resultado beneficios (prevención de VAP seudomembranosa Colitis asociada con antibióticos y diarrea).203,205,213-215

[Calidad de la evidencia: Low] Justificación: vitaminas antioxidantes (como las vitaminas E y C (ácido ascórbico) y oligoelementos (incluyendo el selenio, el zinc y el cobre) puede mejorar los resultados del paciente, especialmente en quemaduras, trauma y enfermedad crítica que requieren ventilación mecánica.216,217 los resultados agregados de 15 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión (Figura 8) demostró que la suplementación de antioxidantes y oligoelementos se asoció con una reducción significativa en la mortalidad general (RR = 0,8; IC del 95%: 0,7 - 0,92; P = .001).218-232 complicaciones infecciosas, UCI u hospital LOS, y la duración de la ventilación mecánica no fueron significativamente diferentes entre los pacientes colocados en tales antioxidantes/oligoelementos suplementos multivitamínicos y los controles que recibieron placebo. La mayoría de los problemas de administración, como la dosis, la frecuencia, la duración y el itinerario de la terapia, no han sido bien estandarizados. La función renal debe ser considerado cuando suplementar vitaminas y oligoelementos. Pregunta: La glutamina enteral debe ser comunicada a cualquier subconjuntos de pacientes en la UCI de adultos de la configuración? F4. Sugerimos que la glutamina enteral suplementaria no puede ser añadido a un cuarto régimen rutinariamente en pacientes críticamente enfermos. [Calidad de la evidencia: Moderado]

Pregunta: ¿la provisión de antioxidantes y minerales traza afectan los resultados en pacientes adultos críticamente enfermos? F3. Sugerimos que una combinación de vitaminas antioxidantes y oligoelementos en dosis informó a ser seguro en pacientes críticamente enfermos a aquellos pacientes que requieren terapia nutricional especializado.

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Figura 8. Los antioxidantes vs estándar, resultado de la mortalidad.

Justificación: La adición de glutamina enteral a un cuarto régimen (no que ya contengan glutamina suplementario) ha demostrado reducir la mortalidad en un pequeño estudio, pero de alta calidad por Garrel et al. en pacientes quemados.233 La agregación de los datos de 5 ECA que cumplieron los criterios de inclusión (Figura 9) con 558 pacientes de quemaduras, trauma y mezclado poblaciones ICU no mostraron efectos beneficiosos significativos sobre la mortalidad, infecciones o los hospitales.233238 Mientras la glutamina enteral ejerce un efecto trófico en mantener la integridad intestinal, su incapacidad para generar suficiente efecto antioxidante sistémico puede explicar parcialmente la falta de resultados de beneficio.239

G. Cuándo usar PN Pregunta: ¿ Cuándo debe ser iniciado en la PN adulto enfermo crítico en bajo riesgo de nutrición? G1. Sugerimos que, en pacientes con bajo riesgo nutricional (por ejemplo, NRS 2002 ≤3 o NUTRIC puntuación ≤5), pn retenerse en exclusiva durante los primeros 7 días siguientes a la admisión de la ICU si el paciente no puede mantener la ingesta volitional y si es temprano no es factible. [Calidad de la evidencia: Muy baja] Justificación: La relación riesgo/beneficio para el uso de NP en la configuración de la ICU es mucho menor que para el uso de la NE. En un paciente previamente bien nutridos, uso de PN proporciona poco beneficio durante la primera semana de hospitalización en la UCI.240 Los pacientes que tienen un diagnóstico que les hace PN dependiente (p. ej., el intestino corto) debería continuar su PN tras su ingreso en la UCI, a menos que se sospeche bacteriemia.241 Dos ensayos han abordado la distribución exclusiva de la iniciación de la terapia de la NP. En un subgrupo de

pacientes del estudio EPaNiC para los cuales existe una contraindicación absoluta para el uso de la NE (tales como el intestino en discontinuidad), Casaer et al. demostraron que aquellos pacientes para los que el uso de NP se inició el día ICU 3 tuvieron peor la morbilidad infecciosa y tenían menos probabilidades de ser egresaron vivos que aquellos pacientes para los cuales PN fue iniciado en lugar del día 8.240 en un gran ECA de pacientes críticamente enfermos con la percepción de que hay una contraindicación para el uso de NP EN, dentro de las 24 horas de ingreso mostró beneficios mínimos a través de STD donde no se proporcionó terapia nutricional (menor duración de la ventilación mecánica, DPP = -0,47 días; IC del 95%, -0,82 a -0,11; P = .01), sin diferencias entre los grupos con respecto a la infección, insuficiencia de órganos, el total de complicaciones y mortalidad.242 Debido a la gran variación de riesgo nutricional en estas poblaciones, el juicio clínico debe usarse para determinar aquellos menos probabilidades de beneficiarse de la PN. Un metanálisis anterior por Braunschweig et al. de pacientes desde la pancreatitis, trauma y enfermedad inflamatoria intestinal a MOF, comparando el uso de PN con STD admite retraso en la PN en pacientes bien nutridos.55 En pacientes hospitalizados con la ausencia de desnutrición preexistente (cuando es no está disponible), sumando 7 estudios243249, demostró que el uso de ETS se asoció con una reducción significativa de la morbilidad infecciosa (RR = 0,77; IC del 95%: 0,65 a 0,91; P < .05) y una tendencia hacia la reducción de complicaciones generales (RR = 0,87; IC del 95%: 0,74 a 1,03; P -valor no suministrado) comparado con el uso de la NP. En circunstancias similares (críticamente enfermos, no es disponible, y no hay evidencia de desnutrición), Heyland agregados246,247,250,251 4 estudios que mostraron un aumento significativo de la mortalidad con el uso de NP (RR = 0.1.78; IC del 95%: 1,11 a 2,85; P < .05) y una tendencia a una mayor tasa de complicaciones (RR = 2,40; IC del 95%: 0,88 a 6,58; El valor de p no se proporciona), cuando se compara con la STD.252

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Figura 9. nutrición enteral (NE) con glutamina vs in sin glutamina, resultado de la mortalidad. Uci, unidad de cuidados intensivos.

Con la mayor duración de la enfermedad severa, el riesgo de deterioro del estado nutricional aumenta, y las prioridades entre las ETS y PN se invierte. Existen pocos datos para dirigir el momento de iniciar el PN en el ICU. Sandstrom et al. mostraron que, después de los primeros 14 días de hospitalización había transcurrido, continúa proporcionando terapia nutricional no se asoció significativamente con una mayor mortalidad (21% vs 2%; P < .05) y más prolongada en el hospital los días (36,3 vs 23,4 días; P < .05) en comparación con el uso de pn.246 Aunque la literatura citada recomienda retener PN durante 10 a 14 días, el Comité expresó preocupación por el hecho de que las directrices para continuar prestando STD más allá de 7 días conduciría al deterioro de la situación nutricional y un efecto adverso sobre los resultados clínicos.

presente, las prioridades están invertidas, y el uso de la PN tiene un resultado más favorable que las STD. En el Heyland et al., meta-análisis, el uso de la NP en pacientes de UCI malnutridos se asocia con un número significativamente menor de complicaciones generales (RR = 0,52; IC del 95%: 0,30- 0,91; P < .05) que STD.252 En el Braunschweig et al., meta-análisis, STD en desnutridos de pacientes de la UCI fue asociado con un riesgo significativamente mayor de mortalidad (RR = 3,0; IC del 95%: 1,09 a 8,56; P < .05) y una tendencia al alza en la tasa de infección (RR = 1,17; IC del 95%: 0,88 a 1,56; P -valor no suministrado) comparado con el uso de pn.55 Para estos pacientes, cuando el cuarto no está disponible, habrá poca demora en iniciar PN tras el ingreso en la UCI.

Pregunta: Cuándo debe comenzar la NP en el paciente críticamente enfermo con alto riesgo nutricional?

Pregunta: ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la NP suplementario cuando en no cumplir metas de energía y proteína en el paciente con bajo o alto riesgo nutricional?

G2. Basado en el consenso de expertos, en los pacientes que están en alto riesgo nutricional (por ejemplo, NRS 2002 ≥5 o NUTRIC score ≥5) o gravemente desnutridos, cuando es no es factible, sugerimos iniciar PN exclusiva tan pronto como sea posible después de la admisión de la ICU. Fundamento: En la situación donde no está disponible y en pruebas de alto riesgo nutricional (véase la sección A) está

G3. Recomendamos que, en pacientes de alto o bajo riesgo nutricional, uso de suplementos de la PN deben considerarse después de 7 a 10 días si no se puede satisfacer >60% de las necesidades energéticas y de proteínas por la vía enteral por sí solos. Iniciar PN suplementario antes de este de 7 a 10 días en pacientes críticamente enfermos en algunos cuartos

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no mejora los resultados y puede ser perjudicial para el paciente. [Calidad de la evidencia: Moderado] Justificación: Los primeros en está dirigido hacia el mantenimiento de la integridad intestinal, reduciendo el estrés oxidativo sistémico y modulación de la inmunidad. En pacientes que ya reciben cierto volumen de la NE, uso de suplementos de la PN durante los primeros 7 a 10 días, puede aumentar la energía y proteína.253 Sin embargo, supplemental PN es una costosa terapia con mínimos beneficios cuando siempre temprano en el tiempo de permanencia en la UCI.254 un gran estudio observacional multicéntrico no encontró ningún resultado adicional se benefician cuando los pacientes recibieron temprano (4 días]), sin diferencias en las complicaciones ni mortalidad fueron encontradas, pero cierre fascial anterior (P < .02) y menos formación de fístulas (P < .05) se observaron en el grupo alimentado con temprana.384 En un estudio de cohortes prospectivo multicéntrico de 100 pacientes con OA pero ninguna lesión viscoso, los investigadores compararon los pacientes que recibieron en temprana (dentro de las 36 horas de la lesión) con aquellos que recibieron alimentación tardía (>36 horas) y pronto encontraron en ser segura y independientemente asociados con una reducción de la neumonía (OR = 0,32; IC del 95%: 0,13 a 0,70; P = .008).385 Pregunta: ¿Han aumentado los pacientes con OA de proteínas o de necesidades energéticas?

M3b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos proporcionar un adicional de 15 a 30 g de proteína por litro del exudado perdido para los pacientes con OA. Las necesidades de energía debería determinarse como para otros pacientes de UCI (véase la sección A). Fundamento: Los pacientes con OA tienen esencialmente una gran herida abierta equivalente a aproximadamente el 40% del total de la superficie corporal. El peritoneo, que está expuesta, produce un exudado de alta proteína que es esencialmente un ultrafiltrado de suero. Por lo tanto, estos pacientes pierden una cantidad significativa de proteína. Las pérdidas de proteínas se basan en el volumen de líquido perdido en las alcantarillas y herida abdominal de presión negativa de dispositivos. Una gama de 15-30 g de proteína por litro del exudado ha informado.386-388 necesidades energéticas son similares a las de otros pacientes en un trauma quirúrgico o ICU.

Quemaduras Pregunta: Cuál es la modalidad de apoyo nutricional debe ser usado para alimentar a los pacientes con quemaduras? M4a. Basado en el consenso de expertos, cuarto debe ser proporcionada a los pacientes con quemaduras cuyos tractos gastrointestinal son funcionales y para quienes volitional ingesta estimada es inadecuada para satisfacer las necesidades de energía. PN debe reservarse para aquellos pacientes a quienes se queman en no es viable o no tolerados. Justificación: es cuando se compara con la PN, los pacientes asignados al azar al cuarto tienden a recibir un porcentaje menor del objetivo energía pero tienen mejores resultados. Aunque los datos son mixtos según modelo de quemadura, área de superficie corporal de la quemadura, y la sincronización de la entrega, en ha mostrado estar asociado con menos infecciones y mejora la mortalidad en comparación con PN.389 En una prueba temprana en pacientes quemados evaluando la función adicional de la PN, Herndon et al. mostraron que los pacientes que recibieron tanto la NP y NE tuvieron una mayor incidencia de infección y el aumento de la mortalidad en comparación con los pacientes que recibieron en solitario.390 Un estudio clínico por Lam et al. compararon temprano en con PN en 82 pacientes quemados encontró mayor morbilidad infecciosa (específicamente neumonía) y a una mayor mortalidad en los pacientes randomizados para PN, aunque las necesidades de energía fueron estimadas por la fórmula Curreri, y PN PACIENTES Recibido significativamente más energía que los pacientes recibiendo EN.391 proporciona alimentación enteral precoz está asociado con la mejora de la estructura y función del tracto gastrointestinal, como demuestran significativamente mayor contractilidad, menos isquemia/reperfusión, y la reducción de la

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permeabilidad intestinal en pacientes quemados recibiendo en comparación con aquellos que recibieron NP.392 Pregunta: ¿Cómo debe determinarse energéticas en pacientes quemados?

las

necesidades

M4b. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que el CI se utilizará cuando esté disponible, para evaluar las necesidades energéticas en pacientes quemados con medidas repetidas semanales. Fundamento: Como con otras poblaciones críticamente enfermo, IC es recomendado como los medios más precisos para evaluar las necesidades de energía. En situaciones en las que la IC no está disponible, diversas ecuaciones predictivas publicadas se han utilizado en el pasado, aunque su precisión en pacientes quemados es pobre. En una evaluación de 46 ecuaciones predictivas publicados entre 1953-2000, Dickerson et al. encontraron ninguno de ellos para ser más precisos en la estimación del gasto energético medido por CI en 24 pacientes con >20% de la superficie total del cuerpo quema.393 Los cambios en el cuidado de quemaduras, incluyendo la escisión temprana y el injerto de tejidos no viables, han reducido el gasto energético hypermetabolic respuestas en que se reportaron más de 2 décadas atrás.394 Pregunta: ¿Cuál es la cantidad óptima de proteínas para entregar a los pacientes con quemaduras grandes que requieren atención en UCI? M4c. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los pacientes con lesiones por quemadura, debe recibir la proteína en el rango de 1,5 a 2 g/kg/d. Justificación: En un estudio cruzado realizado en 6 adultos con una media de 70% del total de área de superficie corporal quemar, Wolfe et al. evaluaron las tasas de síntesis de proteínas en todo el cuerpo y el catabolismo y comparación cuando la proteína se proporcionó en 1.4 g/kg/d versus 2,2 g/kg/d.395 Los resultados del estudio demostraron que las alteraciones en el metabolismo de las proteínas se mantuvieron inalteradas entre estas 2 dosis; sin embargo, los 2,2 g/kg/d dosis condujo a un aumento de la tasa de catabolismo proteico.395 El 2001 American Burn Association y las directrices de 2013 ESPEN directrices tanto recomendó el suministro de 1,5 y 2 g de proteína/kg/d en pacientes con lesiones por quemadura.389,396 Pregunta: ¿ Cuándo debe ser iniciada de apoyo a la nutrición? M4d. Basado en el consenso de expertos, sugerimos muy la iniciación temprana de la NE (si es posible, en un plazo de 4-6 horas después de la lesión) en un paciente con quemaduras.

Fundamento: un juicio no aleatorizadas de 20 pacientes quemados, secuencialmente asignados a comenzar en 48 horas después de la lesión, mostró que los pacientes en los primeros en grupo lograron balance positivo de nitrógeno antes, tenían menor catecolaminas plasmáticas y los niveles de glucagón durante las primeras 2 semanas de hospitalización, y demostró significativamente los altos niveles de insulina en comparación con los pacientes en el grupo tardío.397 Las tasas de bacteriemia y los hospitales fueron similares entre los grupos.397 Peng y cols. compararon temprana (dentro de las 24 horas de ingreso) con retraso (tras 48 horas) provisión de cuarto sobre tasas de infección, suero de endotoxina, y TNF en 22 pacientes chinos con quemaduras en la superficie corporal total que oscila entre el 50% y el 80%.398 aumenta significativamente mayor en suero Las concentraciones séricas de TNF y endotoxina mostraron en aquellos pacientes que recibieron retrasa en comparación con los pacientes que recibieron temprano en.398 Vicic y cols. compararon muy temprano en via tubo sonda nasoyeyunal dentro de las 4 horas de la lesión con una dieta oral normal en 102 pacientes con quemaduras >20% de la superficie total del cuerpo. Estudio de pacientes en el grupo de alimentación temprana tuvieron una incidencia significativamente menor de complicaciones (p = .04), neumonía (P = .03) y sepsis (p = .02) que los controles sobre la dieta oral regular.399 Entrega de principios ne puede ser facilitado por la colocación de un tubo nasoenteric en el intestino delgado.

N. La sepsis Pregunta: ¿Los pacientes con sepsis severa candidatos a principios en la terapia? N1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que reciben los pacientes críticamente enfermos en tratamiento dentro de las 24-48 horas de hacer el diagnóstico de la sepsis severa y el shock séptico tan pronto como se complete la resucitación y el paciente esté hemodinámicamente estable. Fundamento: Los estudios que aborden específicamente la terapia nutricional en la población de pacientes con sepsis grave o shock séptico son deficientes; esta condición ocurre típicamente en conjunción con otras numerosas enfermedades críticas, y los estudios realizados hasta la fecha reflejan esta heterogeneidad. En la UCI, se cree ampliamente que los pacientes con sepsis severa y el shock séptico tienen disfunción gastrointestinal en una proporción de hasta el 60%.70,101,400,401 La combinación de función y hypermetabolism GI comprometida desde una exagerada respuesta de fase aguda402 probablemente conduce a un mayor riesgo de malnutrición en este subgrupo de pacientes críticamente enfermos. Terapia de nutrición, por lo tanto, se

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espera que ofrezca un beneficio para mejorar los resultados clínicos.403 Iniciando en dentro de 24-48 horas de reanimación o cuando se alcanza la estabilidad hemodinámica (definida como la presión de perfusión adecuada, estable de dosis de fármacos vasoactivos, estabilizarse o disminuir los niveles de lactato y acidosis metabólica, y presión arterial media ≥60 mm Hg) se asocia con mejores resultados.404 Si bien no se encontraron estudios que compararan con retraso precoz en pacientes con sepsis, sobre la base de conocimientos de los pacientes de UCI general, de los cuales una proporción tendrá sepsis, hacemos nuestra la recomendación que en la sección B3. En la revisión de los estudios que impliquen una mezcla de pacientes críticamente enfermos, un meta-análisis de Simpson y Doig59 encontró beneficio alguno desde temprano en comparación con PN, mientras que un metaanálisis realizado por Peter et al.57 demostraron que en las tasas de complicación significativamente reducido en comparación con el PN (pero no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad). Ambos metanálisis implicaba una mezcla de pacientes críticamente enfermos, con sólo una porción de los pacientes con sepsis. Un metanálisis por Gramlich et al.56 que incluía un pequeño subconjunto de pacientes con sepsis informó un efecto positivo sobre la morbilidad en comparación con NP. Pregunta: Deben exclusiva o suplementario añadido PN en proporcionar 80% del target objetivo en materia de energía durante la primera semana. Sugerimos la entrega de 1,2 a 2 g de proteína/kg/d.

Fundamento: La amplia variabilidad en el gasto de energía ha sido documentada en el shock séptico avanzado.415 Por este motivo, la IC es recomendable, si está disponible, para la medición del gasto energético basal, con medición de seguimiento cada 4 días. Si el CI no está disponible o el paciente las condiciones no lo permiten (eg, FIO2 > 0,60) y, a continuación, basados en el peso simplistas ecuaciones (25 kcal/kg/d) o ecuaciones publicadas pueden ser utilizadas para predecir el gasto energético. En una cohorte de pacientes con SRIS, sepsis y shock séptico, las estimaciones de las ecuaciones de Harris-Benedict y Schofield publicado se correlacionaban bien con el gasto energético medido por CI (todos los resultados dentro de 8% uno del otro).416 Estudios observacionales sugieren que el suministro de una gama de 25%-66% de las necesidades energéticas calculadas pueden ser óptimo.417 La estrategia de proporcionar alimentación trófica, definida como hasta 500

kcal/d, durante la fase inicial de la sepsis y avanzando después de 24-48 horas al 60%-70% de la meta en la primera semana podría ser más apropiado y óptimo.403 Los requerimientos proteicos en la sepsis son muy difíciles de determinar. Los niveles actuales de 1,2-2 g/kg/d en la sepsis son sugeridas, extrapolado de otros ajustes de ICU.91,378 Pregunta: ¿hay alguna ventaja de proporcionar inmunidad-metabólica o fórmulas enterales de modulación (arginina con otros agentes, incluyendo EPA y DHA, glutamina y ácido nucleico) en la sepsis? N5. Sugerimos que el sistema inmunitario de las fórmulas de modulación no se utiliza de manera rutinaria en pacientes con sepsis grave. [Calidad de la evidencia: Moderado] Justificación: En teoría, el uso de la arginina puede constituir una amenaza para el paciente críticamente enfermo séptico que es hemodinámicamente inestables por upregulating la óxido nítrico sintasa inducible en la actividad enzimática, el aumento de la producción de oxido nítrico, provocando mayor inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.418 varios ensayos clínicos en los que la arginina fue suministrado a los pacientes sépticos no informaron eventos adversos tales.419 En efecto, la arginina puede aportar beneficios en la sepsis mediante la promoción de la perfusión de los tejidos y aumentar el gasto cardiaco. En un ECA multicéntrico de 176 pacientes sépticos dada una fórmula que contenga FO, arginina, y ácidos nucleicos, mortalidad (17 de 89 vs 28 de 87; P < .5), la incidencia de bacteriemia (7 de 89 vs 19 de 87; P = .01), y la incidencia de infección nosocomial (5 de 89 vs 17 de 87; P = .01) se redujeron en el grupo de estudio comparado con los controles.171 El resultado beneficios, sin embargo, sólo fueron vistos en pacientes con grado moderado de enfermedad crítica (puntuación APACHE II 10-15), lo que limita la aplicación más amplia de estos resultados a todos los pacientes ‡referencias 219, 220, 225, 226, 230, 231, 288, 409, 410

Con sepsis. En un ECA pequeño de 55 pacientes sépticos, Beale et al informaron de una recuperación más rápida en función del órgano evaluadas por la insuficiencia del órgano de evaluación secuencial, con el uso de una vía enteral Formulación de glutamina, antioxidantes, oligoelementos, y butirato (pero no la arginina) en comparación con el uso de una fórmula enteral estándar.160 Asimismo, un ECA de pacientes sépticos sin disfunción orgánica halló que, cuando se administra precozmente antes de sepsis severa, mejora del sistema inmunológico fórmula enteral con ácidos grasos omega-3, ácido gamma-linolénico, y

antioxidantes redujo el desarrollo de disfunciones orgánicas, aunque no mejoró la mortalidad o los.420 Sin embargo, la más reciente de ECA que compararon el sistema inmunitario con el estándar en fórmulas de modulación, de los cuales una proporción significativa de pacientes fueron sépticas, no demuestran un claro beneficio en un ajuste MICU (véase la sección E2).

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O. Postoperatorio de Cirugía Mayor (UCI quirúrgica ingreso esperado) Pregunta: Es la utilización de un indicador de riesgo nutricional para identificar a los pacientes que probablemente se beneficien de la nutrición terapia postoperatoria más útiles que los marcadores tradicionales de evaluación nutricional? O1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que la determinación del riesgo nutricional (por ejemplo, NRS 2002 o NUTRIC score) debe realizarse en todos los pacientes en el postoperatorio en la UCI y que los niveles de proteína visceral tradicionales (albúmina, prealbúmina y transferrina concentraciones) no deben ser utilizados como marcadores del estado nutricional. Fundamento: Aunque la hipoalbuminemia tiene valor como un válido correlacionar prognosticator preoperatorio al aumento de los hospitales, infección y mortalidad, tiene una utilidad limitada en el postoperatorio. Visceral tradicionales proteínas, incluyendo albúmina, prealbúmina y transferrina, son negativos acutephase proteínas y, en el postoperatorio, reflejar el dinamismo y la respuesta catabólica, cirugía, estrés, lesión, infección o la insuficiencia de órganos (renal, hepático). No reflejan el estado nutricional del paciente.20,21 Mientras que la hipoalbuminemia pueden haber llevado al cirujano a iniciar terapia nutricional en primer lugar, las concentraciones de albúmina sérica no se espera que cambie en el transcurso de la gestión hasta que la tensión cede de metabolismo. Por lo tanto, las concentraciones de proteína de suero no tiene uso postoperatoriamente para medir la adecuación de la terapia nutricional.20,21 La NRS 2002 es un importante predictor de complicaciones postoperatorias, está validado para su uso en pacientes quirúrgicos, y está apoyado por pruebas de ECAS.18 Sin embargo, en la actualidad no está claro si la terapia nutricional agresiva postoperatoriamente beneficia al paciente de alto riesgo, más que lo que hace el paciente de bajo riesgo identificado por el sistema de puntuación. Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de proporcionar en principios de El ajuste postoperatorio comparado con PN o Ets? O2. Sugerimos que en prestarse cuando sea factible en el postoperatorio dentro de 24 horas después de la cirugía, lo que se traduce en mejores resultados que el uso de NP o STD. [Calidad de la evidencia: Muy baja]

Fundamento: Cuando sea factible, en es siempre la primera opción sobre PN o STD. En 2009, un meta-análisis realizado por Lewis et al., de 13 ensayos con 1173 pacientes mostraron que la mortalidad absoluta se redujo del 6,8% al 2,4% con el uso de principios en el postoperatorio versus STD (RR = 0,42; IC del 95%: 0,18 a 0,96; P = .03).421 sobre la base de muy baja calidad, los datos de 15 estudios en Osland et al., meta-análisis, lo que representa 1238 pacientes, demostró que las complicaciones (excluyendo las náuseas y vómitos) fueron menores en el grupo que recibió en temprano (RR = 0,53; IC del 95%: 0,33 a 0,86), pero la mortalidad y los no fueron significativamente diferentes.422 Claramente, no es posible en el postoperatorio si hay evidencia de la continua obstrucción del tracto gastrointestinal, el intestino de discontinuidad, aumento del riesgo de isquemia intestinal, peritonitis o en curso. Ne puede ser factible en el postoperatorio en la presencia de fístulas highoutput, malabsorción severa, shock o sepsis grave si el paciente permanece estable durante al menos 24 a 36 horas. En estas situaciones más complejas, la gestión de la nutrición debe ser individualizada para permitir el cuidado óptimo del paciente. La necesidad de lograr el acceso enteral debe abordarse cuando sea posible en el quirófano. La falta de plan para el acceso a través de la cirugía o para elaborar y aplicar protocolos en el postoperatorio se traduce a menudo en el uso excesivo de la PN. Las medidas adicionales que contribuyan a promover la tolerancia y el aumento de la entrega en el postoperatorio incluyen la resucitación adecuada, corrección de electrolitos y pH, apropiado (moderada) el control de la glucosa, y dirigido hacia una meta conservadora gestión de líquido (para disminuir la probabilidad de la sobrehidratación y edema de la pared intestinal).423

Pregunta: Si el sistema inmunitario de las fórmulas de modulación Se utiliza de manera rutinaria para mejorar los resultados en un paciente postoperatorio? O3. Sugerimos el uso rutinario de una modulación inmune fórmula (que contienen tanto la arginina y aceites de pescado) en la UCI quirúrgica para el paciente que requiere postoperatorio en terapia. [Calidad de la evidencia: moderada a baja] Fundamento: Las células inmunológicas especializadas supresor mieloides tras insulto, una lesión o una cirugía importante incrementar rápidamente los niveles de arginasa 1, resultando en un relativo agotamiento de arginina.424,425 un suministro inadecuado de arginina afecta negativamente a la función de las células T y provoca la supresión inmunitaria subsiguiente. La deficiencia de arginina pueden ser lo suficientemente severos como para afectar a la producción de óxido nítrico y afectan negativamente a la microcirculación.

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Las fórmulas que contienen arginina y ácidos grasos omega-3 parecen superar el efecto regulador del supresor de células mieloides.425 En una forma dinámica, los ácidos grasos omega-3 EPA y DHA desplazan a los ácidos grasos omega-6 de la membrana celular de las células del sistema inmune, reduciendo la inflamación sistémica a través de la producción de alternativas menos biológicamente activo de prostaglandinas y leucotrienos. EPA y DHA (FOS), también se han mostrado downregulate expresión del factor nuclear kappa B, molécula de adhesión intracelular 1 y E-selectina, que, en efecto, reduce el apego y la migración de neutrófilos transepithelial para modular la inflamación local y sistémica. Además, la EPA y DHA ayudan a estabilizar el miocardio y disminuir la incidencia de arritmias cardiacas, disminuir la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y reducir la probabilidad de sepsis.180,181,183,426 , Resolvins producido endógenamente a partir de sustratos de la EPA, han demostrado mejorar la remoción de bacterias fagocíticas, reducir la severidad de la inflamación, promueven la apoptosis de los neutrófilos, y modular la quimiotaxis de neutrófilos.427

95%, -3,71 a -0,89; P = .001) cuando FO/inmune arginina-que contienen fórmulas dieron postoperatorio comparado con la fórmula estándar.430 una reducción en el total de complicaciones fue visto con el uso de fórmulas de modulación inmune dado postoperatoriamente (OR = 0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,94; P = .02), pero una reducción de dehiscencia anastomótica fue visto sólo cuando la fórmula moduladora inmune fue dado perioperatoriamente. En otro de moderada calidad meta-análisis de Marimuthu et al., de 26 ECA que representa 2.496 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal abierto, provisión de inmunonutrición postoperatorio provocó un descenso en la infección postoperatoria (RR = 0,64; IC del 95%: 0,55 a 0,74), una reducción de las complicaciones no infecciosas (RR = 0,82; IC del 95%: 0,71 a 0,95), y un acortamiento de la estancia hospitalaria de 1,88 días (IC del 95%, -2,88 a -0,84) en comparación con las fórmulas estándar.431 No hay beneficio estadístico fue visto con respecto a la mortalidad.431

El beneficio de fórmulas de modulación inmune en comparación con las fórmulas estándar en el postoperatorio de los pacientes quirúrgicos parece ser derivada en parte por el efecto sinérgico de FO y arginina, ambos deben estar presentes en la fórmula para ver resultados beneficios. Calendario parece ser importante y está influido por el estado nutricional del paciente. Bien nutridos en pacientes sometidos a cirugía electiva, preoperatorio o disposición perioperatorio de la inmunonutrición es más importante para el acondicionamiento metabólico que para el valor nutricional de la leche de fórmula (y la provisión del postoperatorio es menos efectivo).428 En pacientes con estado nutricional deficiente, la disposición de las fórmulas de modulación inmune perioperatoriamente (tanto antes como después de la cirugía) y postoperatoriamente traducirse en resultados positivos beneficios. El efecto en estos pacientes puede perderse cuando la inmunonutrición es provista sólo de forma preoperatoria.422 En un meta-análisis de 35 ensayos, vaquera et al. mostraron que el uso de la arginina/FOque contiene la fórmula dada en el postoperatorio reduce la infección (RR = 0,78; IC del 95%: 0,64 a 0,95; P = .01) y la estancia hospitalaria (dpp = -2,23; IC del 95%, -3,80 a 0,65; P = .006), pero no la mortalidad, comparado con el uso de una fórmula enteral estándar.429 en los mismos estudios de la vaquera et al. meta-análisis en el conjunto de datos a través del período operativo desde 2780 pacientes, las infecciones se redujeron con la administración de suplementos de arginina (RR = 0,59; IC del 95%: 0,5 a 0,7) y la media de los fue menor de 2,38 días (IC del 95%, -3,39 A -1,36), pero la mortalidad no fue diferente.429 Hallazgos similares fueron observados cuando la fórmula moduladora inmune fue dado perioperatoriamente (tanto antes como después de la cirugía). En un metaanálisis de 21 ensayos con 2005 pacientes, Osland et al. mostraron reducciones similares en la infección (OR = 0,61; IC del 95%: 0,47 a 0,79; P < .01) y la estancia hospitalaria (dpp = -2,30; IC

Pregunta: ¿Es apropiado para proporcionar en una UCI quirúrgica paciente en presencia de difíciles situaciones postoperatorias como OA, edema de la pared intestinal, fresco, anastomosis intestinal terapia vasopresora, o íleo paralítico? O4. Sugerimos la alimentación enteral para muchos pacientes en postoperatorio difíciles situaciones como íleo prolongado, anastomosis intestinal, osteoartritis y necesidad de vasopresores para apoyo hemodinámico. Cada caso debe ser individualizada basada en la percepción de la seguridad y juicio clínico. [Calidad de la evidencia: baja a muy baja] Justificación: el aumento de la experiencia quirrgica y ECA están mostrando la seguridad y la eficacia de la alimentación enteral en difíciles condiciones quirúrgicas. La evidencia de que pronto en anastomosis hace más fuertes con mayor colágeno y depósitos de fibrina y fibroblastos infiltración ha sido demostrado en un meta-análisis de principios en versus STD con ningún empeoramiento de efecto sobre la dehiscencia anastomótica (RR = 0,75; IC del 95%: 0,39 a 1,4; P = .39) con la dirección favoreciendo la alimentación temprana.422 En un meta-análisis de 2009 por Lewis et al., una disminución en la mortalidad fue demostrada (RR = 0,41; IC del 95%: 0,18 a 0,93; P = .03).421 aunque esta diferencia se perdió en el 2011 metaanálisis de Osland et al (RR = 0,71; IC del 95%: 0,32 a 1,56; P = .39), la dirección vuelve a favorecer la alimentación temprana.422 La preocupación de que en postoperatorio aumentaría la neumonía por aspiración ha demostrado No se justifica, ya que no hubo diferencia en la neumonía entre principios de NE y STD (RR = 0,76; IC del 95%: 0,36 a 1,58; P = .46).421 La alimentación en las 24

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horas siguientes a la cirugía ayuda a reducir la presencia de íleo postoperatorio, atenuar y prevenir dysmotility edema de la pared intestinal. Estudios de en provisión de perfusión intestinal en pacientes con ventilación mecánica recibiendo agentes vasopresor para mantener la estabilidad hemodinámica han arrojado resultados inconsistentes; sin embargo, sólo unos pocos casos de necrosis intestinal nonocclusive han sido documentados. Por lo tanto, la mayoría de pacientes de la UCI en una dosis de vasopresor baja y estable puede ser alimentado en el estómago con una estrecha vigilancia para detectar signos y síntomas de intolerancia.432 una consulta de una gran base de datos de UCI para pacientes alimentados mientras agentes vasopresor halló que entre los 707 que recibieron temprano en comparación con los 467 que recibieron tarde en, los primeros en grupo tuvieron una menor mortalidad (22,5% vs 28,3%; P = .03).86 En un ECA de 78 pacientes con fístulas enterocutáneas postoperatorias tras un procedimiento Whipple, uso de principios es mayor la probabilidad de que el cierre de la fístula en comparación con el uso de la NPT (60% vs 37%, respectivamente; P = .043).433 Pregunta: ¿ Cuándo debe utilizarse la NP en el postoperatorio de pacientes de la ICU? O5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, para el paciente que ha sufrido grandes y en cirugía del tracto GI superior no es factible, el PN debe ser iniciado (sólo si la duración de la terapia se anticipa a ser ≥7 días). A menos que el paciente está en alto riesgo nutricional, PN no se debe iniciar en el postoperatorio inmediato, pero debe ser retrasado durante 5-7 días. Justificación: beneficio constante de PN en STD (cuando es no es factible) ha sido observada en los pacientes sometidos a cirugía del tracto GI superior principales (esofagectomía, gastrectomía, pancreatectomía, u otros procedimientos abdominales reoperative principales), especialmente si hay evidencia de desnutrición energéticoproteica preexistente o de alto riesgo nutricional y el PN se proporciona bajo condiciones específicas.55,252 previamente en un meta-análisis de Heyland et al., UCI quirúrgica de los pacientes experimentó una reducción significativa en el total de complicaciones con el uso de NP en comparación con STD (RR = 2,40; IC del 95%: 0,88 a 6,58; P < .05), un efecto que no se observa en pacientes MICU.252 Los primeros informes sugieren que los beneficios de la utilización de la PN se observan cuando la PN fue proporcionada en el preoperatorio por un mínimo de 7 a 10 días y, a continuación, seguido por el postoperatorio.434 Los datos agrupados a través de un

meta-análisis de Klein et al. mostraron un significativo descenso del 10% en la morbilidad infecciosa con NP en comparación con la terapia estándar cuando se utiliza de esta manera.435 El efecto beneficioso de la PN parece que se pierde si se da sólo en el postoperatorio, y si se da en el período inmediato después de la cirugía, se asocia con peor pronóstico.435 La agregación de datos de 9 estudios que evaluaron postoperatoria de rutina PN‡‡, mostró un significativo aumento del 10% en comparación con las complicaciones STD.435 Debido al efecto adverso desde PN iniciado en el período postoperatorio inmediato, Klein et al. recomendó retrasar PN durante 5 a 10 días después de la cirugía si es sigue a no ser viable. La recomendación de que una duración prevista de alimentación ≥7 días es necesario para asegurar un resultado beneficioso efecto del uso de PN postoperatoriamente se extrapola a partir de los estudios preoperatorios perioperatorio/PN.434,435 los hallazgos de Klein et al. en 1997 podría haber sido influido por patrones de práctica en el tiempo, incluida la alimentación hipercalórica y un control deficiente de la glucemia, ambos de los cuales hay Ya la norma en la mayoría de configuraciones de ICU.435 En otro meta-análisis, los pacientes (>60% admisiones quirúrgicas) que tenía una relativa contraindicación a comienzos es aleatoria a comienzos PN versus STD no mostró ninguna diferencia en la mortalidad de 60 días, la UCI o los hospitales, o las nuevas infecciones.242 En una situación en la que se realiza la cirugía de emergencia en un paciente con alto riesgo nutricional y la opción de PN preoperatoria o en no existe, acortando el período de iniciación del PN postoperatorio puede ser una estrategia razonable. Pregunta: avanza a una dieta líquida clara requerida como la primera admisión volitional UCI EN EL POSTOPERATORIO? O6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, al avanzar la dieta en el postoperatorio, los pacientes pueden tolerar alimentos sólidos como líquidos claros y que no son necesarios como la primera comida del día. Justificación: no hay base fisiológica para el argumento de que los pacientes deben ser avanzados para líquidos claros en primer lugar después de la cirugía antes de ingerir una comida sólida. Mientras líquidos claros puede ser ingerido más fácilmente y, si bebidas isotónicas, puede salir del estómago más rápidamente, son más fácilmente aspirado.439 En una temprana ECA de 241 pacientes que se habían sometido a una operación abdominal, no hubo diferencias significativas en la dieta de la intolerancia entre quienes reciben una dieta de líquidos claros (n = 135) o una dieta normal (n = 106).440 En

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un ECA de >400 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal importante, Lassen et al. mostraron que dan "comida normal" en el primer día del postoperatorio no aumenta la morbilidad o mortalidad.441 La náusea postoperatoria ocurre con la misma frecuencia (aproximadamente 20%) si los pacientes están avanzadas primero a líquidos claros o a comidas sólidas; los síntomas son transitorios; y no hay La diferencia en las complicaciones postoperatorias.439 a principios de adelanto a la dieta oral atenúa dysmotility postoperatoria, y el tiempo para reanudar la función intestinal (como es evidenciado por el paso de gases y heces normales con la ingesta de alimento a voluntad) puede ser menor con la dieta temprana adelanto.441

P. Críticamente enfermos crónicos Pregunta: ¿Cómo debe el paciente críticamente enfermo crónico manejarse con terapia nutricional? P1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los pacientes críticamente enfermos crónicos (definidos como aquellos con disfunción orgánica persistente requiriendo ICU LOS >21 días) se gestione con agresivos de alta proteína en la terapia y, cuando sea factible, que un programa de ejercicios de resistencia .

‡‡referencias 243, 244, 246, 249-251, 436-438

Justificación: Debido a los avances médicos y quirúrgicos para cuidados críticos, un mayor número de pacientes sobreviven aguda Enfermedad crítica. Un síndrome crónico de enfermedad crítica ha surgido, caracterizado por la ventilación mecánica prolongada (>6 horas) y disfunción orgánica persistente que requieren mucho tiempo de estancia en UCI (≥21 días) y la extrema síntoma carga a los sobrevivientes.442 La colocación de una traqueotomía electiva es también una delineación común para identificar crónica Enfermedad crítica en la literatura. El críticamente enfermos crónicos son más frecuentes y requieren un conjunto diferente de parámetros de resultado definido y objetivos nutricionales. A pesar de la creciente prevalencia, hay muy pocos ECA para guiar la terapia nutricional en esta población en este momento. Por lo tanto, el Comité de orientación sólo proporciona una breve introducción al tema. Moore et al. ayudó a definir aún más el proceso de enfermedad crítica crónica en pacientes con traumatismo severamente lesionado como "la inflamación persistente, inmunosupresión, y el catabolismo síndrome."443 En una serie de estudios, genómica y datos clínicos de los pacientes con trauma y UCI quirúrgica de los pacientes con un curso prolongado de recuperación (>14 días) demostró inflamación crónica y una respuesta inmune maladaptativas que contribuyeron a secundarias severas infecciones nosocomiales y el catabolismo proteico.443,444 características clínicas reflejan las consecuencias de la enfermedad crítica crónica e incluyen ventilador prolongada dependencia, disfunción cerebral, debilidad neuromuscular, alteraciones metabólicas y neuroendocrinas, desgaste muscular, la malnutrición, la ruptura de la piel, síntoma y angustia (p. ej., dolor, ansiedad y depresión).445 Recomendaciones para el paciente críticamente enfermo crónico han salido a la luz en instituciones experimentadas y se extrapolan a partir de la literatura de cuidados críticos que se presentan en esta guía. Basado en el Protocolo de alimentación enteral y control glucémico son las principales recomendaciones, con las nuevas investigaciones para protocolos de movilidad y la terapia endocrina (p. ej., el

tratamiento de la resorción ósea y la deficiencia de vitamina D).446-448.

Q. La obesidad en la enfermedad crítica Pregunta: ¿los pacientes de UCI obesos se benefician menos desde temprano en la primera semana de hospitalización, debido a su alimentación de reserva, que sus homólogos magra? Q1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que las primeras en iniciarse dentro de las 24-48 horas de ingreso en la UCI para pacientes obesos que no pueden sostener la ingesta volitional. Justificación: La importancia de proporcionar principios in no es diferente para los pacientes críticamente enfermos obesos que para sus contrapartes magra. Ventajas de Nonnutrition pronto en son vistos en pacientes críticamente enfermos, incluyendo los sujetos obesos (véanse las secciones B1 y B3).449 La nutrición de alto riesgo asociado con un IMC bajo (25 muestran evidencias de desnutrición. Los pacientes con un IMC >30 tienen un OR de 1,5 para tener desnutrición (P = .02).450 Los motivos de la sorprendente alta tasa de desnutrición en pacientes obesos puede deberse en parte a una pérdida de peso involuntaria temprano después del ingreso en UCI y una falta de atención por parte de los clínicos que malinterpreta el IMC elevado para representar la alimentación adicional de reservas que Proteja al paciente de insulto.

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Los pacientes de UCI obesos son más proclives que los individuos delgados que tienen problemas con la utilización del combustible, lo que les predispone a una mayor pérdida de la masa corporal magra. Los pacientes obesos están en mayor riesgo de resistencia a la insulina y fútil ciclo de combustible del metabolismo lipídico (aumentos tanto en la lipolisis y la lipogénesis). En un estudio inicial de los pacientes con trauma, Jeevanandam et al. demostraron que los sujetos obesos en una UCI quirúrgica derivada sólo el 39% de sus REE desde el metabolismo de la grasa, en comparación con el 61% de sus homólogos magra.451 Estos pacientes derivados de un mayor porcentaje de las necesidades de energía del metabolismo de las proteínas, indicando un mayor potencial para la erosión de la masa corporal magra. La paradoja de la obesidad pueden contribuir a los facultativos en la ilusión de que los pacientes obesos no necesitan terapia nutricional temprano en su tiempo de permanencia en la UCI. La curva de mortalidad para el IMC es en forma de U, con la mortalidad mayor en clase III pacientes severamente obesos con IMC >40 y en las personas con un IMC 40, señores, o otras comorbilidades que correlacionan con mayor obesidad-relacionadas del riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad. Fundamento: La obesidad aumenta la complejidad de la gestión del paciente críticamente enfermo e impactos en la mayoría de los aspectos de la atención sanitaria. La obesidad cambia el patrón de comorbilidades, aumenta las dificultades técnicas de gestión (el logro del acceso vascular, la realización de una traqueostomía, interpretar las imágenes radiológicas, etc), y se altera el metabolismo de fármacos. Los pacientes de UCI obesos requieren de equipos especiales y equipos altamente especializados para proporcionar los elementos básicos de la rutina diaria de cuidados de enfermería. Consecuencias fisiológicas de la obesidad afectan negativamente la función del órgano, que predisponen a la insuficiencia cardíaca congestiva (disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo, disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda y aumento del volumen diastólico final), anomalías respiratorias (apnea obstructiva del sueño, la resistencia de las vías aéreas superiores, disminución de la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y el cumplimiento de la pared torácica), y hepatopatías (esteatosis hepática no alcohólica, esteatosis y cirrosis).454 Los pacientes críticamente enfermos que son obesas experimentan más complicaciones que sus homólogos magra con IMC normal.455 En comparación con magro de los

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pacientes en la UCI, se observa un aumento de la morbilidad en las 3 clases de obesidad, incluyendo una mayor incidencia de infección hospitalaria prolongada, y la pérdida de la ICU, aumento del riesgo de insuficiencia del órgano, y una larga duración de la ventilación mecánica.456-459, mientras que una menor tasa de mortalidad puede ser visto en la cohorte de pacientes de la UCI, con un IMC entre 30 40,452,459,460 aquellos con un IMC >40 claramente tienen peor pronóstico y una mayor mortalidad que los pacientes de UCI con IMC ≤40459. Los factores que ponen a las personas obesas paciente críticamente enfermo en mayor riesgo son la presencia de síndrome metabólico, la sarcopenia y la adiposidad abdominal. Troncular, Central o la adiposidad abdominal puede caracterizar mejor la inflamación relacionada con la obesidad y la deposición de grasa visceral; por lo tanto, la medición de la circunferencia de la cintura, si es posible, pueden ser más relevantes para los resultados clínicos de IMC.461 Aumento de la adiposidad abdominal se asocia con resistencia a la insulina, hiperglucemia y síndrome metabólico y es un factor de riesgo para las complicaciones de la ICU.462 En un estudio realizado por Paolini et al., la presencia de obesidad central y síndrome metabólico se asoció con un aumento de la mortalidad en la UCI del 44%, en comparación con sus homólogos magra en la UCI, con una mortalidad del 25%463 en un trauma estudio en el que participaron 149 pacientes de UCI quirúrgica, el 47% de los cuales tenían sobrepeso u obesidad, la presencia de sarcopenia ha mostrado ser asociado con empeoró el resultado. La mortalidad aumentó de 14% a 32%, y hubo menos días libres de ICU y ventilador de días libres en la presencia de sarcopenia, comparados con aquellos de la cohorte de pacientes en la UCI quirúrgica sin la sarcopenia.464 Pregunta: En adultos obesos de pacientes de la UCI, hace uso de la alimentación hipocalórica highprotein mejorar los resultados clínicos en comparación con el uso de alta proteína alimentación eucaloric? Q4. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que se aplique alimentación hipocalórica highprotein en el cuidado de pacientes de la UCI obesos para preservar la masa corporal magra, movilizar el tejido adiposo almacena y minimizar las complicaciones metabólicas de la hiperalimentación. Justificación: El uso de alta proteína alimentación hipocalórica en pacientes hospitalizados con la obesidad está asociada con al menos equivalente (y mejor) posibles resultados en cuanto al uso de alta proteína alimentación eucaloric.455 En un estudio retrospectivo de 40 obesos críticamente enfermo y el trauma quirúrgico de los pacientes, el uso de alta proteína EN hipocalórica se asoció con menor tiempo de permanencia en la UCI, la disminución de la

duración de los antibióticos y menos días de ventilación mecánica comparado con el uso de una dieta de alto valor proteico eucaloric.465 En 1 de 2 ECA, uso de alta proteína parenteral una dieta hipocalórica produjo resultados similares (hospital LOS y mortalidad) como de alto valor proteico eucaloric pauta de NP.269 varios ensayos observacionales han mostrado equivalente la nutrición y el equilibrio de nitrógeno estudios entre los 2 tipos de dietas (ya sea por EN O PN).455 La baja ingesta de proteína en combinación con una dieta hipocalórica puede empeorar la mortalidad en los pacientes obesos, como se ha demostrado en un estudio de cohorte prospectivo observacional de pacientes de la UCI de adultos con obesidad (IMC de clase II, 35-39,9).466 Pregunta: En adultos obesos de pacientes de la UCI, ¿cuáles son las metas apropiadas para la energía y proteína para lograr el equilibrio de nitrógeno y satisfacer los requisitos metabólicos? Q5. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, para todas las clases de la obesidad, el objetivo de los cuartos de tratamiento no debe exceder el 65%-70% del target de los requerimientos de energía medido por IC. Si el CI no está disponible, le sugerimos el uso de la ecuación basados en el peso de 11 a 14 kcal/kg de peso corporal por día real para pacientes con un IMC en el rango de 30-50 y 22-25 kcal/kg de peso corporal ideal por día para pacientes con un IMC >50. Sugerimos que la proteína debería ser proporcionada en un rango de 2,0 g/kg de peso corporal ideal por día para pacientes con un IMC de 30-40 hasta 2,5 g/kg de peso corporal ideal por día para pacientes con un IMC ≥40. Justificación: alcanzar cierto grado de pérdida de peso puede aumentar la sensibilidad a la insulina, facilitar la atención de enfermería, y reducir el riesgo de comorbilidades. Proporcionar entre el 60% y el 70% de las necesidades calóricas promueve la pérdida de peso constante. Un estudio retrospectivo por Choban et al. indican que el suministro de proteínas a una dosis de 2,0 g/kg de peso corporal ideal por día era insuficiente para lograr el equilibrio de nitrógeno neutro cuando el IMC es >40.269 infusión de proteína a una dosis de 2 a 2,5 g/kg de peso corporal ideal por día deberían aproximar las necesidades proteínicas, preservar el equilibrio de nitrógeno, y para permitir la cicatrización adecuada. Balance de nitrógeno fue similar con estos niveles, independientemente de si la ingesta energética se hipocalórica eucaloric.269,465,467 o uso de IMC y peso ideal es recomendada para estos cálculos, mientras que el uso de ajustar el peso del cuerpo debe ser evitado. Recomendaciones de proteína debe ajustarse mediante estudios de balance de nitrógeno con el objetivo de alcanzar el equilibrio de nitrógeno, si es posible.

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Publicado ecuaciones predictivas basadas en el peso son menos precisos en el sobrepeso y obesidad de la población ICU.468 La reducción de precisión de ecuaciones predictivas se relaciona con muchas variables no estáticas que afectan el gasto de energía en el paciente críticamente enfermo, tales como peso, medicamentos y tratamientos, y la temperatura corporal. En obesos adultos heterogénea de pacientes de la UCI, ninguno de los artículos publicados ecuaciones predictivas realizada dentro del 10% de REE medido utilizando el Deltatrac o indirecto MedGem calorímetros, llevando a los investigadores a recomendar IC para esta población de pacientes.33,468,469 al IC no está disponible, simplistas ecuaciones basadas en el peso proporcionan una estimación suficiente, que representan el 65% y el 70% del gasto energético, medido con 11-14 kcal/kg de peso corporal por día real de BMI de 30-50 y 22-25 kcal/kg de peso corporal ideal por día para IMC >50 (utilizando la ecuación para el peso corporal real overpredict este valor cuando el IMC >50).470 Pregunta: ¿Qué indicaciones, si existe alguno, para el uso de fórmulas enterales especiales para adultos obesos de pacientes de la UCI? Q6. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que, si está disponible, una fórmula enteral con baja densidad calórica reducida y un NPC:n utilizarse en adultos obesos, UCI. Mientras que una respuesta inmunológica exagerada en pacientes obesos implica beneficios potenciales del immunemodulating fórmulas, la falta de datos de resultados excluye una recomendación en este momento. Motivo: La mayoría de las fórmulas enterales tienen un alto NPC:N, lo que requiere la incorporación rutinaria de suplementos proteicos en una UCI. Para pacientes críticamente enfermos obesos, estas fórmulas son totalmente inadecuados en el diseño para proporcionar una dieta hipocalórica alta en proteína. Por ejemplo, la provisión de 22 a 25 kcal/kg de peso corporal ideal por día con 2,0-2,5 g/kg de peso corporal ideal por día representa un 30-50:1 :N de NPC, sugiriendo que una fórmula con una mucho menor NPC:N es necesaria para los pacientes críticamente enfermos obesos. Debido a que los requerimientos de líquidos pueden ser más elevados en la obesidad, fórmulas densas de baja energía (1 kcal/mL) podría ser más apropiada.454 Una base de bajo grado de SRIS con resistencia a la insulina y síndrome metabólico en pacientes obesos pueden predisponer a respuestas inmunes exageradas cuando la enfermedad o lesión requiere el ingreso en la UCI.471 intuitivamente, obesos de pacientes de la UCI podrían beneficiarse de diversos agentes moduladores inmunes pharmaconutrient proporcionado en una fórmula o como un suplemento.472 Sin embargo, debido a la falta de

datos de resultados, una recomendación para su utilización no puede hacerse en este momento. Pregunta: ¿Qué son los monitores adecuados a seguir para el paciente críticamente enfermo obesos recibir pronto en? Q7. Basado en el consenso de expertos, sugerimos supervisión adicional para evaluar el deterioro de la hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga de líquidos y la acumulación de grasa hepática en el paciente críticamente enfermo obeso en recepción. Justificación: Debido a la permisiva intencional de alimentación inferior de calorías en los obesos, UCI, es imperativo evaluar la eficacia de la nutrición y siga de admisión y salida, confirmando la recepción del plazo prescrito de alta proteína pauta hipocalórica. Repetir las mediciones de IC y/o rastrear el déficit de energía acumulada para mantener el suministro de energía en un 65%-70% de REE es importante. Los pacientes de UCI obesos sobre nutrición terapia debe ser supervisada para evitar el empeoramiento de la hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobrecarga de líquidos y la acumulación de grasa en el hígado, que pueden estar presentes en el momento de su admisión. La mayor incidencia de diabetes mellitus en la obesidad es magnificada por postreceptor gluconeogénesis acelerada y resistencia a la insulina inducida por enfermedad crítica. Los desafíos del control glucémico se complica por excesivamente agresivo apoyo nutricional y medicamentos administrados en la unidad de cuidados intensivos, como las catecolaminas, glucocorticoides exógenos y agentes adrenérgicos.473 La tolerancia de la terapia nutricional puede ser supervisada por frecuentes las concentraciones séricas de glucosa (particularmente para el paciente con diabetes o hiperglucemia inducida por estrés), concentraciones de triglicéridos séricos (especialmente si recibir IVFE), gasometría arterial de pacientes ventilados mecánicamente (para detectar nutritionrelated hipercapnia o evaluar la disponibilidad para el destete), líquido para detectar el estado de sobrecarga de volumen, serie electrolitos en suero, y el nitrógeno de urea de sangre para los pacientes que reciben apoyo nutricional highprotein hipocalórica (especialmente en el ajuste de la función renal comprometida). Pregunta: ¿los obesos UCI paciente con antecedentes de cirugía bariátrica u otra condición malabsortiva requieren suplementos adicionales de micronutrientes al iniciar terapia nutricional? Q8. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que los obesos UCI paciente con antecedentes de cirugía bariátrica recibir tiamina suplementario antes de iniciar la dextrosa que contengan fluidos

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intravenosos o nutrición terapia. Además, la evaluación y el tratamiento de micronutrientes Las deficiencias, tales como calcio, tiamina, vitamina B , fat12 vita minas liposolubles (A, D, E, K), y ácido fólico, junto con los oligoelementos hierro, selenio, zinc y cobre, debe ser considerado. Fundamento: Los pacientes que han sido sometidos a procedimientos como la manga gastrectomía, bypass gástrico o derivación biliopancreática (con o sin interruptor duodenal) tienen un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. La evaluación y la repleción de estos estados carenciales están garantizados en el paciente críticamente enfermo. Nutrición y trastornos metabólicos son más comúnmente visto con procedimientos de malabsorción, como la derivación biliopancreática y muy larga extremidad derivación gástrica en Y de Roux. Es crítico para identificar una posible deficiencia de tiamina antes de la administración de dextrosa-que contienen fluidos intravenosos. Además, un Preparado multivitamínico con hierro y vitamina B , junto con cal12 cium y vitamina D, es alentada. Actualmente, no hay consenso sobre el régimen óptimo para la suplementación de micronutrientes.474 Una vez normalizado, el suero se deben monitorear los niveles de micronutrientes anualmente.

R. Terapia nutricional final de situaciones de la vida Pregunta: ¿Cuál es el papel de la nutrición e hidratación artificiales (ANH) en el extremo de las situaciones de la vida? R1. Basado en el consenso de expertos, sugerimos que la ANH no es obligatoria en los casos de cuidados inútiles o de fin de las situaciones de la vida. La decisión de proporcionar ANH deben basarse en la evidencia, las mejores prácticas, la experiencia y el criterio clínico; una comunicación eficaz con el paciente, la familia y/o sustituto autorizado decisor; y el respeto por la autonomía del paciente y de la dignidad. Fundamento: ni es ni PN se ha definido como básico, pero en hidratación IV la ética de la literatura, a menudo se consideran parte del mismo tipo de tratamiento, conocido como ANH.475 La deshidratación y la pobre ingesta oral son bien tolerados y generan poca sintomatología en la mayoría de los enfermos terminales, a pesar de una reducción en la ingesta volitional paciente es a menudo una fuente de ansiedad para proveedores de cuidado y las familias.476,477 Esta ansiedad debe ser anticipada y dirigida con precisión por el cuidador

para ayudar a disipar malentendidos y disminuir el sufrimiento emocional. Cultural, étnica, religiosa, o cuestiones individuales del paciente puede prevalecer sobre la evidencia científica, en algunos casos que requieren la entrega de la ANH. En esta lamentable situación, ha habido pocos datos para definir claramente los beneficios y los perjuicios de la ANH en los pacientes desahuciados.478 ANH no mejora los resultados en los pacientes desahuciados y a veces pueden aumentar la angustia del paciente (véase el Hospicio y Asociación de Enfermeras paliativas Declaración de posición http://www.hpna.org, accede el 9 de noviembre de 2011 a 2014).476 A pesar de estudios de alta calidad en los pacientes desahuciados son difíciles de realizar, Bruera et al. publicaron un bien diseñados, doble ciego multicéntrico RCT concluyendo que hidratación IV, 1 litros por día, no para mejorar la calidad de vida, síntomas, o supervivencia, en comparación con placebo.479 Aspectos científicos, éticos, legales y las perspectivas indican que no existe ninguna diferencia entre la retención y retirada de la ANH.475 numerosas organizaciones profesionales han publicado directrices o declaraciones de posición para ayudar a guiar a los proveedores de salud sobre las consideraciones éticas involucradas en decidir si iniciar, continuar o renunciar a ANH.475,480 varios temas permanecen constantes: una comunicación clara entre proveedores y pacientes, familiares o responsables de la toma de decisiones subrogada; el respeto de la dignidad y la autonomía del paciente; establecer objetivos realistas de terapia; la participación de un comité de ética interdisciplinario o el panel consulta cuando los problemas no pueden ser resueltos; cuidado continuo hasta cualquier conflicto alrededor de la ANH está resuelto; transferencia de cuidado para igualmente cualificados profesionales dispuestos, si el conflicto no puede resolverse; y en ningún momento los pacientes o familias sienten Abandonados.

Agradecimientos La Comisión desea expresar su agradecimiento a Sarah Kraus por su comprensión y apoyo de nunca acabar. Las Guías de Práctica Clínica Canadiense (CPGs)49 sirve como una fuente de referencia indispensable y un valioso modelo para la organización de los temas que se incluyen en este documento. Muchas de las tablas fueron adaptados de estos CPGs. La Comisión desea agradecer al Consejo Ejecutivo de SCCM y los miembros del Consejo por su contribución y la revisión del manuscrito y por último la A.S.P.E.N. Junta de Directores que facilitaron la aprobación final: Daniel Teitelbaum, MD; Ainsley Malone, MS, RD, CCSN; Phil Ayers, PharmD, FASHP BCNSP; Albert barrocas, MD, FACS, FASPEN; Bryan Collier, hacer, CCSN, FACS; M. Molly McMahon, MD; Nilesh M. Mehta, MD; Lawrence A. Robinson, BS, MS, PharmD; Jennifer A. Wooley, MS, RD, CCSN; y Charles W. Van camino III, MD, FASPEN.

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