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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Alumno:

1.- Introducción

En alguna oportunidad de nuestras vidas nos hemos visto relacionados con conductas que son repetitivas, que sabemos que son molestas, pero igual las seguimos haciendo, o por el contrario, visualizamos a alguien cercano, un amigo o un familiar, que en extrañas circunstancias no puede sacarse de la mente ciertas ideas o fantasías. Las obsesiones son pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos, mientras que las compulsiones son conductas estereotipadas y recurrentes que el niño o el adolescente siente la necesidad de realizar. Este trastorno engloba tanto las obsesiones, como las compulsiones o una combinación de ambas. En el DSM IV, aparecen los criterios para el diagnóstico de este trastorno, donde además de definir la naturaleza de las obsesiones y de las compulsiones, los criterios indican que el sujeto es consciente de que esos pensamientos y comportamientos son irracionales. Se sabe que este trastorno se produce en niños que tienen menos de siete años, donde entre estos niños tan pequeños, los actos extraños y repetitivos pueden parecerle raros incluso al propio niño. El presente trabajo, intentara ahondar aun más lo realizado por los profesionales clínicos. En primera instancia se abarcará la definición de este trastorno. Posteriormente una descripción tanto de la obsesión como de la compulsividad con sus respectivos porcentajes. Hablaremos de los tipos de tratamiento existentes en la actualidad, para finalizar con un análisis del trastorno a manera de conclusión. Esperemos que el trabajo sea de su agrado y nos permita de manera didáctica, entender aún más acerca de este trastorno, valiéndonos de la bibliografía y los conocimientos adquiridos durante el desarrollo del mismo.

1.- Definición Para empezar, señalaremos que el Trastorno Obsesivo Compulsivo, (TOC es su abreviatura), es una enfermedad que se caracteriza por la sensación de ansiedad relacionada con la presencia de obsesiones y compulsiones. Estas obsesiones se caracterizan por la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, que pueden experimentarse como intrusivos o inadecuados, que no corresponden a preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. En la gran mayoría de los casos, las personas que sufren de TOC realizan importantes esfuerzos por resistirse a efectuar las conductas compulsivas, pero al darse cuenta que fracasan en sus intentos, sienten mucha culpa y frustración. En los casos más severos, ni siquiera existe la disposición a resistirse y la sensación de no tener la voluntad y la fuerza necesaria para superar el problema, genera fuertes sentimientos de derrota y tristeza en la persona enferma. El DSM IV define el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad como una “preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, espontaneidad y eficacia”. Aunque señala que el patrón se inicia en la adultez temprana, no comenta acerca de los orígenes de este trastorno ni hace referencia a su aparición en la niñez”. Según el DSM IV, se señalan los siguientes criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo: a) Preocupación por los detalles, reglas, listas, orden, organización u horarios, al grado de que el objetivo principal de la actividad se pierde. b) Perfeccionismo que interfiere con la terminación de una tarea. c) Una devoción excesiva por el trabajo y la productividad, llegando a la exclusión de actividades recreativas y amistades. d) Excesiva escrupulosidad e inflexibilidad con respecto a los asuntos de moralidad, ética o valores, independientemente de la cultura y la religión.

2.- Descripción:

Diversos estudios han descrito la conformación de este trastorno. Uno de ellos es el de Judith y Rapoport y sus colaboradores del Instituto Nacional de la Salud Mental (NIMH), quienes llevaron a cabo una serie de estudios que aumentaron la atención prestada a los trastornos obsesivos compulsivos en los niños y adolescentes. (Rita Wicks-Allen Israel) En un comienzo, Rapoport observó pocos casos de niños con trastornos obsesivos-compulsivos. Lo anterior se debió a que no sabía si encontraría casos suficientes como para hacer su investigación. Sin embargo, en los comienzos de este primer estudio, Rapoport encontró similitud en casos de estos trastornos tanto en niños como en adultos. A partir de una primera serie de casos el grupo de la NIMH también comenzó a hacerse una idea de las obsesiones y compulsiones habituales entre este población. En este cuadro que se señala, se indican algunas de las obsesiones y compulsiones más frecuentes en niños y adolescentes:

OBSESIONES HALLADAS -

Inquietud provocada por los gérmenes de la suciedad y las toxinas del entorno. Que algo horrible ocurra (incendios, muerte o enfermedad de sí mismo o de un ser querido). Simetría, orden y otras precisiones. Escrupulosidad (obsesiones religiosas). Inquietud o asco hacia los desechos o secreciones corporales (orina, heces o saliva). Números de la suerte o mala suerte. Pensamientos, imágenes o impulsos prohibidos, agresivos o de perversión sexual. Miedo de hacer daño a los demás o a sí mismo. Inquietud provocada por objetos del hogar. Sonidos, palabras o música de intrusos y sin sentido.

% DE SINTOMAS 40 24 17 13 8 8 4 4 3 1

COMPULSIONES -

Lavarse las manos, ducharse, bañarse, cepillarse los dientes o acicalarse de modo excesivo o ritualizado. Repetición de rituales (entrar y salir de la misma puerta, subirse o bajarse de una silla). Comprobación (de puertas, cierres, electrodomésticos, frenos de emergencia de coche, deberes). Rituales para eliminar el contacto consustancias contaminantes. Tocar. Medidas para prevenir daños a uno mismo o a los demás. Ordenar y arreglar las cosas. Contar. Acumular o coleccionar rituales. Rituales para limpieza de la casa u objetos inanimados. Otros rituales (tales como escribir, moverse o hablar).

% DE SINTOMAS 85 51 46 23 20 16 17 18 11 6 26

Nota: El total de los porcentajes en este cuadro es superior al 100%, debido a que muchos de los niños estudiados tenían más de un síntoma.

Se considera que el trastorno obsesivo compulsivo sigue un curso creciente y decreciente a lo largo del tiempo, considerándose a menudo que los causantes de la exacerbación de los síntomas son estresores psicosociales. Asimismo, las obsesiones y compulsiones múltiples pueden presentarse en cualquier momento, y normalmente los síntomas cambian a lo largo del tiempo, bien no se ha identificado claramente ninguna progresión. Además la mayoría de los niños y adolescentes también responden a criterios diagnósticos de al menos otro trastorno. Ejemplo de ello, en los setenta casos consecutivos del NIMH mencionados anteriormente, solo el 26% presentaba otro diagnostico. Generalmente los pacientes con trastornos obsesivos compulsivos se sienten cómodos con los síntomas, pero por otro lado desprecian lo sutil con que los demás toman sus comportamientos obsesivos. Estos pacientes tienden a ser exagerados y muy moralistas, alterándose con facilidad en caso de no poder ejercer un control con el entorno o ambiente. Por otro lado se les manifiesta una dificultad para mostrar empatía, como también reconocer los diferentes puntos de vista de los demás. Muestran incapacidad para el compromiso, obstinación a que las acciones se hagan de manera correcta. Por otro lado, el tiempo gastado en hacer sus cosas es demasiado alto.

Asimismo, el DSM IV, señala el curso del trastorno, donde indica que el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, como también se puede hacer en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los varones que en las mujeres: entre los 6 y 15 años para los varones, y entre los 20 y 29 años para las mujeres. Señala que la mayor parte de las veces la aparición del trastorno suele ser de carácter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayoría de los individuos presentan un curso crónico con altas y bajas, con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes entre los períodos críticos. (DSM IV)

3.- Tratamiento y Actualidad. Son relativamente pocos los estudios publicados sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en niños. Actualmente, parece que los tratamientos más empleados son dos tipos de intervenciones, bien en solitario, bien combinadas. El procedimiento conductual que mayor éxito ha tenido es la exposición con impedimento de la respuesta. Se pone al niño en contacto con la situación que le provoca ansiedad, y el ritual compulsivo se evita ayudando al niño a resistir el impulso de realizarlo. Existen diversos métodos psicoterapéuticos, tal como ocurriera con los psicofármacos, donde se ha probado la gran diversidad de técnicas psicoterapéuticas existentes con variable y relativo éxito aunque, en ningún caso, han correspondido a todas las expectativas cifradas en ellas; actualmente se recomienda su utilización conjunta y complementaria con los psicofármacos. Abordar a un paciente con TOC implica estar frente a una persona que vive acosada por pensamientos y/o imágenes que irrumpen en su ser, que lo someten a un serie de rituales para poder deshacerse de ellos, y que afectan el normal desarrollo de su vida. En pocas palabras, es estar frente a una persona que sufre. A veces el paciente ha consultado por lo menos con tres psiquiatras y otros tantos psicólogos, y no ha experimentado ninguna de las promesas de alivio o expectativas de mejoría. De esta manera, los individuos terminan mostrando, por lo general, un alto grado de desesperanza y descreimiento en los tratamientos. Por lo tanto, es de capital importancia establecer una buena relación médicopaciente o “rapport” antes de implementar los recursos existentes para el tratamiento.

Uno de los primeros pasos a seguir es psicoeducar al paciente, es decir, explicar las características de su trastorno, las alternativas terapéuticas, pronóstico de las mismas. Esto implica por parte del terapeuta tener los conocimientos y la experiencia suficientes a fin de despejar las dudas que surgen con este tipo de lectura. Los grupos de sostén, como la familia, le dan al paciente la oportunidad de estar con otras personas que padecen dificultades parecidas a las suyas, siendo este un recurso que favorece la contención, una herramienta más para la atención de estos pacientes. El trabajo con la familia es crucial, ya que puede cambiar el pronóstico del tratamiento. La familia debe ser incluida en el tratamiento. Psicoeducarla y convertirla en un elemento más para la mejoría del paciente, permite, por ejemplo, monitorear los progresos con la implementación de la técnica de exposición en terapia conductual. Cuando no obtenemos los resultados esperados en el tratamiento, debemos realizar el análisis de las causas de la refractariedad al mismo. Antes de pensar en psicofármacos debemos considerar: 1. El diagnóstico. 2. La presencia de patología comórbida. 3. La heterogeneidad clínica del TOC. 4. Factores que modifican el resultado terapéutico. Tratamiento Cognitivo-Conductual: Los pacientes con TOC deben recibir un tratamiento cognitivo-conductual adecuado, implementado por profesionales con experiencia en este tipo de trastorno y sobre todo con una fuerte formación en terapia conductual. La terapia conductual actúa por dos mecanismos, la habituación y los cambios que ocasiona en la actividad de la serotonina. La habituación se produce cuando se llega a un estado de fatiga debido a la constante estimulación neuronal, y los cambios en los niveles de serotonina se normalizan luego del tratamiento con terapia conductual. Una de las técnicas más usadas en terapia conductual es la exposición y prevención de la respuesta (EPR). Esta modalidad de tratamiento es efectiva en un 60% a 70% de los pacientes con TOC. En opinión, la exposición y prevención de la respuesta con terapia cognitiva aplicada intensamente, de 3 a 6 veces por semana, rinde el mejor resultado. El tratamiento usualmente consiste en sesiones de 90 minutos, durante las cuales los pacientes son expuestos a sus miedos y después se evita que desarrollen sus compulsiones.

La duración del tratamiento intensivo está basada en la severidad del trastorno, grado de disfuncionalidad y necesidad de reducir el tiempo de recuperación. En promedio, los pacientes asisten entre 4 a 8 semanas de tratamiento intensivo, con la consecuente reducción del 60% al 75% de los síntomas, y después disminuyen paulatinamente a 1 vez por semana durante 6 meses a 1 año para continuar con tratamiento de sostén. La exposición en vivo combinada con exposición imaginaria es más eficaz porque permite exponer a los pacientes a todos los indicios de circunstancias que provocan ansiedad. El mecanismo por el cual se piensa que opera la exposición y prevención de la respuesta es la habituación. Clínicamente, la habituación se observa cuando el nivel de ansiedad del paciente cae en una exposición in vivo o imaginaria. Enfrentando continuamente al paciente a sus miedos, eventualmente el miedo se extingue. En un enfoque cognitivo, las obsesiones son intrusiones cognitivas, cuyo contenido los pacientes interpretan o valoran como un daño para sí mismos o terceros que ellos son responsables de proteger. Para evitar el daño, neutralizan sus pensamientos implicándose en pensamientos rituales o comportamientos compulsivos. A través de estos estudios se han identificado las siguientes creencias falsas que mantienen las obsesiones y compulsiones: •Debo tener garantías. •No puedo soportar la ansiedad/malestar. •No debo cometer errores. •Soy responsable de causar daño. •Soy responsable por no evitar el daño. •Pensar es lo mismo que actuar. •Es tremendo, horrible, terrible tomar decisiones equivocadas. •Hay un bien y un mal en toda situación. •Debo tener el control completo sobre todo en todo momento. •Estoy en continuo peligro. •Soy responsable por otros. •Debo ser perfecto. •No se debería tomar riesgos. La modificación de esas creencias irracionales puede reforzar la eficacia terapéutica, en primer lugar en aquellas personas que son resistentes al tratamiento.

Los pacientes con ideación sobrevalorada frecuentemente reciben terapia cognitiva intensiva junto con la exposición y prevención de la respuesta. Es necesario reducir la ideación sobrevalorada para obtener eficacia a largo plazo. Generalmente también se usa la psicoterapia emotiva racional (PER). El propósito de usar la psicoterapia emotiva racional es lograr que el paciente se involucre en la exposición y prevención de la respuesta. A veces los pacientes alteran sus cogniciones lo suficiente al momento de proceder con la exposición en vivo. Sin embargo, si los terapeutas reevaluaran sus creencias encontrarían que sus cogniciones falsas no han cambiado realmente. Con el agregado de ejercicios de exposición y prevención de la respuesta repetidos se espera que resulte un cambio cognitivo más permanente. Entre otras técnicas más utilizadas tenemos: a) Las técnicas psicoanalíticas: Cuyo aporte teórico, ha sido mayor que el práctico. Se le considera útil, sin embargo, como tratamiento complementario en búsqueda de lograr mayor maduración emocional. b) Las psicoterapias breves: Tal vez porque no tienen una estructura rígida y se guían por un sentido pragmático y flexible utilizando aportes de diversas escuelas, han logrado buenos resultados, modificando la actitud del paciente respecto a sus síntomas, aliviando la intensidad de los mismos y promoviendo un funcionamiento social más adecuado. Particularmente, su acción catártica y de apoyo emocional, así como el afronte realista de la situación del paciente, sus necesidades urgentes y concretas, en manos de un psicoterapéuta afectuoso, comprensivo y sensato suelen ser de eficaz valor. c) Otras técnicas psicoterapéuticas: Como el Análisis Transaccional, la Psicoterapia Existencial o Vivencial, y otras, han tenido poco éxito. Debemos recordar que la psicoterapia es un arte que depende mucho más de las condiciones personales del psicoterapeuta que de la técnica empleada. Reiteramos, finalmente, que los mejores resultados se obtienen con el empleo combinado de fármacos y psicoterapia dentro de un esquema diseñado específicamente para las peculiaridades de cada paciente, fórmula a la que generalmente se llega luego de varios ensayos y cuya proporcionalidad y perfil son muy variables y personales. La experiencia actual demuestra que el método más efectivo es el que combina la administración de inhibidores específicos de la recaptación de Serotonina con Psicoterapia Cognitivo-Conductual.

Así también tenemos el tratamiento psicodinamico, donde se busca transformar al comportamiento no adaptativo automático, egosintonico y los procesos del pensamiento compatibles con el sentido de si mismo del paciente en un comportamiento egodistonico o incompatible y procesos del pensamiento que el paciente pueda identificar rápidamente y reconocer como no adaptativos, para después resolverlos. (P.Kernberg) Este enfoque se dirige al centro del conflicto, donde se da rienda suelta a los rasgos obsesivos compulsivos de la personalidad, permitiendo al paciente para que afronte ese deseo y temor inaceptables de manera directa y adaptativa También se han reportado pruebas de eficacia en ciertos agentes farmacológicos como por ejemplo la clomipramina, la fluoxetina y la fluvoxamina. Se cree que estos farmacos inhiben la recaptación de la serotonina, que es un neurotransmisor. La clomipramina es un fármaco ampliamente estudiado en el tratamiento de niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha demostrado que esta, junto con otros inhibidores de la recaptacion de la serotonina, son eficaces en el tratamiento de los síntomas obsesivos-compulsivos.

4.- Conclusión (Análisis Final): La presentación de este trabajo denominado Trastornos Obsesivo-Compulsivo en niños y adolescentes ha evidenciado particularidades que han contribuido a reconocer al inicio temprano como un subtipo de este trastorno. Éste continúa representando un importante problema de salud pública por ser de los trastornos ansiosos más incapacitantes en cualquier grupo de edad. Por otro lado, el trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por pensamientos y/o comportamientos recurrentes e intrusos. Es probable que el problema sea más frecuente de lo que se pensó en un pasado. También, a menudo sigue un curso crónico. Numerosos investigadores han comenzado a examinar una serie de casos de niños, y han llegado a la conclusión, de que el trastorno tiene una base biológica. El tratamiento, que combina métodos conductuales con farmacoterapia, sigue estimándose y parece ser prometedor. Sin embargo, un diagnostico y tratamiento precoz siempre va ayudar a abreviar la duración del trastorno, disminuir su severidad e incluso reducir el riesgo de que vuelva a producirse. Seguir el programa de tratamiento que es aconsejado, tanto por el psicólogo como por el psiquiatra, mejora sus posibilidades de la recuperación.

Es imperante tener presente, que en la actualidad, y de acuerdo a las costumbres propias de una sociedad consumista y automedicadora como la nuestra, en donde se prefiere el uso de fármacos para la resolución de todo tipo de problemas, nos ha hecho alejarnos de aquellas técnicas psicoterapéuticas para el tratamiento de este trastorno. Pero no olvidemos, que el tratamiento farmacológico solo será solución a place del problema, puesto que una vez que se deje de tomar ese medicamento, los síntomas volverán, no dando término definitivo al problema. Debemos preferir aquella solución, que si bien, no es a corto plazo, nos permita erradicar en definitiva el trastorno. Por ello, es preferible el uso de la psicoterapia (tratamiento psicológico), el cual nos ofrecerá una mayor garantía de éxito como resultado. Con el tratamiento farmacológico se consigue contener y disminuir la intensidad de los síntomas que crean tanto malestar en la persona. Una vez que tenemos los síntomas “controlados”, y sin dejar de tomar la medicación, se puede iniciar una psicoterapia que le ayudará a entender la enfermedad y sus síntomas, y le proporcionará instrumentos (psicológicos) para manejarla de forma eficaz.

5.- Bibliografía

1.- RAPOPORT, J.L. (1989). La Biología de las Obsesiones y las Compulsiones. Scientific American, 260, 83-89. 2.- WICKS- ALLEN. (2006). Psicopatología del Niño y del Adolescente. 3ra. Edición. Editorial Prentice Hall. Madrid. 134-141. 3.- KERNBERG, P. (2002). Trastornos de la Personalidad en Niños y Adolescentes. Editorial Manual Moderno. México. 105-113. 4.- Asociación Americana de Psiquiatría APA. (1995). DSM IV. Barcelona. Masson. 431 5.- Rotondo, Humberto. Manual de Psiquiatría, del sitio de internet http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/cap15.htm