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HISTORIA CLÍNICA PSICOPATOLÓGICA I.

DATOS DE FILIACIÓN: -

II.

Nombre Edad Estado civil Sexo Grado de instrucción Ocupación Lugar y fecha de nacimiento N° entre hermanos Lateralidad Religión

: Juan.CH.L : 54 años : Soltero : Masculino : Secundaria : Casa : Paijan 13 de enero de 1960 : 2/2 : Diestro : Católico

INFORMANTES: La paciente.

III.

MOTIVO DE CONSULTA: El paciente refiere: “tengo miedo a enamorarme porque me rechazaran por viejo y feo, me dirán eres un viejo feo cara de burro no te quiero”, “también pienso que tengo cuerpo de pato y huelo muy feo si no me baño”, “pero sé que pienso así por mi trastorno que tengo, entonces no le hago caso y ya” y por eso me siento triste, pero me pongo a cantar y se me pasa. PROBLEMA ACTUAL: El inicio de su enfermedad fue aproximadamente a los 16 años de edad, lo cual no le permitía realizar su vida con normalidad puesto que tenía sentimientos de profunda tristeza sin motivo alguno y otros periodos con síntomas de manía; posteriormente su enfermedad fue empeorando ya que contrastantemente escuchaba voces que le decían que era feo y que nadie le quería; en los exámenes psiquiátricos dieron como resultado que padecía del trastorno bipolar y tendría que medicarse para toda su vida. Ante tal noticia Juan lo tomo muy bruscamente ya que tubo pensamientos suicidas pero si ningún intento. Desde los 20 años está siendo tratado, ya llevando 34 años con terapia psicológica y con fármacos como: Acido Valproico, Topiramato, Carbamazepina, Litio, Gabapentin y Lamotrigina para controlar su

trastorno, con el paso de los años el paciente ha ido aceptando su enfermedad y aprendiendo a vivir con el trastorno, en la actualidad lleva una vida sencilla pero cómoda para él.

IV.

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR a) Gestación y parto: La evaluada nació por parto normal. Sin ninguna complicación. b) Niñez: Los primeros meses de su vida quien estaba a su cuidado era solamente su mama ya que su padre falleció cuando era aún un bebe por lo cual no lo recuerda. Relata que la etapa de su niñez fue la más hermosa y feliz, recuerda a su madre quien siempre estuvo pendiente de él y de su hermana. Recuerda que su mama era quien le consentía, nunca le ha pegado, pero su hermana mayor sí. Manifiesta que su hermana desde pequeño le pegaba por lo cual hasta ahora le tiene miedo. c) Escolaridad: Empezó a estudiar a los 5 años de edad sin ningún problema así continuo con sus estudios primarios y posteriormente secundarios culminándola con algunas dificultades ya que su enfermedad se empezando a manifestar.

d) Adolescencia y Juventud: En su adolescencia aproximadamente a los 16 años de edad empezó a manifestar síntomas de su enfermedad, que no le hicieron posible llevar una vida normal, y por ello nunca pudo formar su propia familia y se dedicó a ayudar a su mamá en lo quehaceres de la casa. e) Vida sexual: Nos manifestó que desde muy joven le era muy fácil enamorarse de las chicas que le rodeaban y sufría cuando no era correspondido.

No tiene pareja estable, pero mantiene activa su vida sexual ya que nos compartió que hace 3 meses ha tenido su último encuentro sexual. Actualmente relata que le es muy fácil enamorase principalmente de jovencitas muchos menores que él, trata de informarse acerca de la chica que le gusta, pero no es capaz de manifestar sus sentimientos ya que piensa que lo rechazaran, e insultaran por fijarse en jovencitas. V.

HISTORIA PATOLÓGICA Su enfermedad empezó a manifestarse a la edad de 16 años, posteriormente asistiendo al médico. A los 20 años ya le diagnosticaron con un trastorno afectivo bipolar y seria medicado por toda su vida, respondiendo negativamente ante tal circunstancia pensando en el suicido por la frustración ante su estado, pero con el paso del tiempo logro adaptarse a su nuevo estilo de vida.

VI.

ANTECEDENTES RELEVANTES: o Tío padece enfermedad mental.

VII.

EXAMEN FÍSICO No realizado

VIII.

EXAMEN MENTAL PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: Se mostró temeroso, luego fue teniendo mayor confianza y seguridad. - CONCIENCIA: El paciente esta lucido. - ATENCIÓN: Distraibilidad, hiperprosexia. - ORIENTACIÓN: Alteración de orientación Alopsiquica - PERCEPCIÓN: alucinaciones auditivas - MEMORIA: Alomnesia - PENSAMIENTO: Pensamiento delusional. - INTELIGENCIA: Posee una inteligencia regular. - AFECTIVIDAD: hipotomia, amhedonía. - VOLUNTAD: Hipoabulia. - CONCIENCIA DEL YO: ninguna alteración. - TENDENCIAS INSTINTIVAS: Hiporexia e insomnio. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL - EJE I : Trastorno del estado de Animo –“Trastorno bipolar II“ - EJE I : Rasgos Evitativo - EJE III: Endometriosis pélvica aguda - EJE IV: Problemas relativos al ambiente social. -

IX.

-

EJE V: 51-60