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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

CAMPUS LEON DIRECCIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD

Práctica Clínica: Fundamento de Enfermería

Grado: 5to. Semestre

Servicio: UCIN

Nombre del Trabajo:

Prematurez y síndrome respiratorio

Asesor: ECI. Lozano Calvillo José de la luz

Alumno: L.E. Paola Berenice Gómez Gómez Fecha: 28 de julio de 2017

INDICE

I. II. III.

IV.

V.

VI.

VII. VIII.

introducción…………………………………………………………. Justificación………………………………………………………….. Objetivos……………………………………………………………… 3.1 objetivo general………………………………………………….. 3.2 objetivo específicos…………………………………………….. Marco teórico………………………………………………………… 4.1 definición…………………………………………………………. 4.2 Epidemiologia…………………………………………………….. 4.3 Factores de riesgo………………………………………………. 4.4 Clasificación………………………………………………………. 4.5 Fisiopatología…………………………………………………….. 4.6 Cuadro clínico……………………………………………………. 4.7 Diagnostico……………………………………………………… 4.8 Tratamiento…………………………………………………….. 4.9 Complicaciones………………………………………………… Caso clínico………………………………………………………… 5.1 ficha de identificación 5.2 antecedentes 5.3 diagnostico medico 5.4 tratamiento medico Proceso enfermero………………………………………………… 6.1 Valoración de enfermería 6.2 Razonamiento diagnostico 6.3 Plan de cuidados Conclusión………………………………………………………….. Bibliografía………………………………………………………….

2

I.

Introducción

El presente trabajo corresponde a un P.E. aplicado a una paciente con diagnóstico médico de prematuros más membrana hialina o distrés respiratorio; su elaboración es de suma importancia ya que mediante el P.E. podemos detectar diversas necesidades de salud identificando rápidamente los diagnósticos de enfermería reales, de riesgo y de salud. La valoración se realizó con el apoyo del instrumento de valoración de los patrones funcionales de la salud para el recién nacido, modificado para paciente pediátrico, el cual proporcionó los datos necesarios para la elaboración de los diagnósticos de Enfermería que consisten en un juicio clínico acerca del estado de salud del paciente El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicación interpersonal! entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

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II.

JUSTIFICACION

El manejo del parto, el nacimiento prematuro, la muerte materna y neonatal continúan siendo uno de los problemas más frecuentes en la Salud Pública, además de las complicaciones más frecuentes en la perinatología y obstetricia, ya que a pesar de los grandes avances de la medicina moderna, constituye todavía un reto y punto de atención continua, para el Sistema de Salud. En 1969, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió como prematuro al neonato nacido antes de las 37 semanas de gestación (SDG). Esto causó controversias por varios años más, pero hasta la mitad de la década de los setenta del siglo pasado, fue que se adoptó la definición de prematuro al producto de edad gestacional mayor de 20 y menor de 37 SDG, con peso al nacer mayor de 500 gramos y menor de 2,500 gramos. Enfermedad de la membrana hialina, es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a los recién nacidos pretérmino (RNP). La inmadurez del pulmón del RNP no es solamente bioquímica, déficit de surfactante pulmonar, sino también morfológica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar aún no se ha completado en estos niños inmaduros. El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de mantener una aireación y un intercambio gaseoso adecuados, por lo tanto Martínez, menciona que el SDR se debe a ausencia del surfactante, lo que origina microatelectasias alveolares y cortocircuitos intrapulmonares múltiples que a su vez producen una incapacidad para captar oxígeno (O2 ) y eliminar el dióxido de carbono (CO2 ). De la misma manera este autor menciona que el SDR es la principal causa de morbi-mortalidad en el neonato pretérmino y representa una enfermedad por inmadurez pulmonar y es exclusivamente una enfermedad del RNP.

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III.

Objetivos

3.1 Objetivo general Aplicar el P.E. en paciente prematuro con diagnóstico de membrana hialina, distrés respiratorio o SDR, brindando al paciente el cuidado de manera integral durante la práctica clínica en el Hospital Siena del Moral de León Gto.”, aplicando la valoración, realizando y priorizando diagnósticos de Enfermería, ejecutando planes de cuidados individualizados y evaluando su oportuna intervención, basándose en un caso clínico real y utilizando el lenguaje estandarizado de la trilogía NANDA, NOC y NIC.

3.2 Objetivos específicos 

Realizar un juicio clínico a las respuestas del paciente de problemas de salud o a procesos vitales reales, potenciales o de riesgo priorizando el patrón funcional afectado, elaborando diagnósticos de Enfermería de acuerdo a la taxonomía NANDA, e individualizando el diagnóstico de acuerdo a la sintomatología real del paciente.



Realizar Planes de Cuidados Individualizados, como resultado de los diagnósticos, entrelazando las taxonomías NANDA, NOC y NIC.



Ejecutar las intervenciones con el paciente en el servicio de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) durante la práctica clínica



Inferir la necesidad de actuación para enfocar los recursos y esfuerzos en estrategias y prácticas clínicas más eficaces y abordar un problema de salud pública, incluso económicamente.

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IV.

MARCO TEORICO

4.1 Definición Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación2 , siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos 15 días. El termino pretérmino no implica valoración de madurez, como lo hace prematuro, aunque en la práctica ambos términos se usan indistintamente. La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy pretérmino”, cuya EG es inferior a 32 s. y especialmente a los “pretérmino extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG. La dificultad de conocer inequívocamente la EG, justificó el uso del peso al nacimiento como parámetro de referencia, para clasificar al neonato como “bajo peso al nacimiento” el inferior a 2.500 gr. y los subgrupos de “muy bajo peso al nacimiento” a los de peso inferior a 1500 gr. y de “extremado bajo peso” al inferior a 1000 gr

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una entidad clínica caracterizada por la aparición de fenómenos inflamatorios y necrotizantes del alveolo pulmonar, que se extienden a través de la circulación sistémica a todo el organismo, pero también se caracteriza por afectación de la circulación pulmonar. Está clara la interacción entre la circulación pulmonar y el corazón (conectadas en serie), siendo esta relación mucho más importante, y está claramente alterada por el descenso de la complicance pulmonar y por elevaciones de la presión alveolar (transpulmonar) que se producen en el SDRA y es mayor en pacientes ventilados mecánicamente con presiones intratorácicas elevadas.(1)

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4.2

Epidemiología La prematuridad es un grave de problema de salud pública por la gran morbilidad y mortalidad que generan, además, de los elevados costos económicos y sociales que ocasiona su atención. A nivel mundial, aproximadamente uno de cada diez neonatos nacen prematuros. Sus determinantes son múltiples. En el parto prematuro están involucrados además de los determinantes biológicos, los que son responsabilidad del sector salud y los que son responsabilidad del estado, como son los determinantes políticos, ambientales, sociales y económicos. Es por ello que la prevención y el tratamiento de la prematuridad debe ser una política pública obligada para todas las naciones, e involucra a muchos actores. Las estrategias empleadas para prevenir y tratar al parto prematuro son amplias y van desde los cuidados preconcepcionales, hasta la atención del parto y del neonato en el periodo postnatal

4.3

Factores de Riesgo

El SDR neonatal ocurre en bebés cuyos pulmones no se han desarrollado todavía totalmente. La enfermedad es causada principalmente por la falta de una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante. Esta sustancia ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que los alvéolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones completamente desarrollados. El SDR neonatal también puede ser el resultado de problemas genéticos con el desarrollo pulmonar.

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La mayoría de los casos de SDR se observa en bebés nacidos antes de 37 a 39 semanas. Cuanto menos desarrollados estén los pulmones, mayor será la probabilidad de presentar el síndrome de dificultad respiratoria neonatal después de nacer. El problema es infrecuente en bebés nacidos a término (después de 39 semanas). Otros factores que pueden incrementar el riesgo de presentar este síndrome: 

Un hermano o hermana que lo padecieron.



Diabetes en la madre.



Parto por cesárea o inducción del parto antes de que el bebé esté a término.



Problemas del parto que reducen la circulación al bebé.



Embarazo múltiple (gemelos o más).



Trabajo de parto rápido.

4.4

Clasificación

4.5

Fisiopatología

La fisiopatología del SDR es la que se describe a continuación: El surfactante está compuesto por fosfolípidos en 70 a 80%, lípidos neutros en 10% y el 10% restante son proteínas; su función principal es disminuir la tensión superficial, lo que evita el colapso alveolar y permite el establecimiento de la capacidad funcional residual. Secundario a este efecto básico, el surfactante logra otras funciones, como son; la disminución de la presión que se necesita para distender el pulmón, aumenta la elasticidad pulmonar, acelera la eliminación del líquido alveolar, disminuye el trabajo de la respiración y el tono precapilar, lo que favorece la circulación pulmonar, protege a las superficies epiteliales alveolares de la lesión oxidativa y

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realiza una defensa a favor del pulmón contra agentes extraños como bacterias, polvos, entre otros. El surfactante se produce, se almacena, se secreta y es reciclado por los neumocitos tipo II; en el neonato pretérmino, la producción está limitada y sus almacenes se depletan rápidamente al nacer. Desde el punto de vista de inmadurez anatómica, en el pretérmino los alvéolos terminales no están suficientemente desarrollados, lo que junto con el mesénquima grueso de la interfase alveolo-capilar, dificultan el intercambio gaseoso. La inmadurez condiciona mayor permeabilidad alveolar y facilita el edema intersticial. Así también

afirman que al nacer, el aire sustituye al líquido que llena los

pulmones dentro del útero; al abrirse los alvéolos, la “película” de surfactante los mantiene estables. La primera respiración es la más difícil ya que para vencer los efectos de la tensión superficial de la interfase aire-líquido, en particular de las vías aéreas pequeñas y alvéolos, se requiere una presión inspiratoria hasta de 6080 cm de agua. Al permanecer abiertos los alvéolos y establecerse así la capacidad funcional residual, cada respiración subsiguiente requiere de menos esfuerzo inspiratorio, hasta llegar a 10-17 cm de agua de presión que maneja el adulto. En el SDR, dado que los alvéolos se colapsan, cada respiración requiere de un esfuerzo similar al inicial; esto lleva a fatiga progresiva y deterioro terminal si se deja avanzar la enfermedad (3).

4.6

Cuadro Clínico

Los signos y síntomas que presenta el recién nacido son SDR son: taquipnea en los primeros minutos, quejido intenso, retracciones intercostales , aleteo nasal, coloración cianótica (no responde a la administración de oxigeno), ruidos respiratorios atenuados y un soplo rudo tubárico, el quejido disminuye y desaparece, estertores finos, hipotensión, aumenta la fatiga, podría presentar palidez, respiración irregular con pausas de apnea, acidosis mixta, edema, íleo y

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oliguria, las manifestaciones máximas se dan en los tres primeros días, después hay mejoría y finalmente si se agrava muerte del segundo al séptimo día.

4.7

Diagnóstico

En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en los antecedentes, datos clínicos y radiografía de tórax antero-posterior, si bien la radiografía puede no reflejar la intensidad de la afectación pulmonar, sobre todo cuando el neonato recibe asistencia respiratoria Los datos clínicos que apoyan el diagnóstico de SDR según la Secretaría de Salud, son dificultad respiratoria progresiva evaluada con la escala de Silverman/Anderson: aleteo nasal, quejido espiratorio, tiraje intercostal, disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea, cianosis y polipnea12. De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido, de la Secretaría de Salud (2010) hay escalas con cuatro estadios que clasifican la gravedad del SDR. En el estadio I. Tenemos la forma leve, donde la imagen reticulogranular es muy fina y el broncograma aéreo es muy discreto ya que no sobrepasa la imagen cardiotímica, además la transparencia pulmonar está conservada, lo que llevaría que se observe como una radiografía normal. En el estadio II. Forma moderada, aquí la imagen reticulogranular se extiende a través de todo el campo pulmonar, el broncograma aéreo es muy visible y sobrepasa los límites de la silueta cardiaca, la transparencia pulmonar está disminuida en conjunto con el volumen pulmonar, este estadio es el que se presenta de manera más clásica.

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Estadio III. Forma grave. Aquí tiene un filtrado retículo granular muy difuso, los nódulos tienden a hacerse más confluentes, hay mayor visibilidad del broncograma aéreo, pueden verse ya ocupados bronquios del segundo y tercer orden, también la transparencia pulmonar esta disminuida, pero todavía se distinguen los límites de la silueta cardiaca y finalmente el volumen pulmonar está disminuido. Estadio IV. Forma muy grave. La opacidad del tórax es total ya que no se distingue la silueta cardiaca ni los límites de los hemidiafragmas, pudiese observarse el broncograma aéreo, pero hay total ausencia de aire pulmonar. Otra prueba diagnóstica es la toma de gasometría arterial para documentar el grado de hipoxemia e hipercapnia, así como la gravedad de la enfermedad(4).

4.8

Tratamiento

El tratamiento está encaminado fundamentalmente a conseguir una buena función pulmonar y un adecuado intercambio gaseoso, evitando complicaciones como el enfisema intersticial, el neumotórax y la enfermedad pulmonar crónica. Se revisa únicamente el tratamiento de las alteraciones pulmonares. La administración traqueal de surfactante exógeno natural es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal a una dosis de 100 mg/kg (4 mL/kg). Produce rápida mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, aumentando la capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar, lo que supone una disminución de las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio. El surfactante puede ser administrado profilácticamente al neonato pretérmino de riesgo o hasta que haya signos clínicos y radiológicos de SDR10. Se utiliza la oxigenoterapia con el fin de incrementar la Fracción de Oxígeno Inspirada (FiO2) y mantener la presión parcial de oxígeno (PaO2) entre 50 y 60 mmHg, para disminuir el riesgo de lesión pulmonar y retinopatía de la

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prematuridad; la oxigenoterapia puede aplicarse mediante diversos dispositivos (carpa, mascarilla o piezas nasales). La utilización de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la síntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR.

4.9

Complicaciones

Hemorragia cerebral: Se presenta en prematuro, sobre todo si es menor de 1500 g, que requirió asistencia ventilatoria, con mejoría clínica pulmonar al tercero o cuarto día y que después experimento deterioro súbito incluyendo paro respiratorio. Se monitoriza con ultrasonido de cráneo. Infección: Es provocada por agentes gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli. Se puede presentar por diferentes vías como catéteres, sondas o equipo respiratorio. Fuga de aire: El recién nacido que requiere presión positiva manual o en ventilación asistida, o ambas, puede presentar fuga de aire. La disección de aire intersticial después de la rotura de los alvéolos pasa al espacio intersticial y forma de enfisema pulmonar intersticial. El aire en la vainas perivasculares diseca hacia el hilio e invade el mediastino y puede ocasionar acumulación de aire mediastino, que causa neumomediastino; este último puede impedir el retorno venoso del corazón. La acumulación de aire puede localizarse donde se refleja la pleura viseral con la parietal. Al romperse con una presión provoca neumotórax en uno o en ambos lados ,y así el aire puede pasar también de puntos mediestales al espacio pleural. Anemia: Es secundaria a extracciones múltiples. Cuando el médico calcula que la cantidad representa 10 a 15 % del volumen sanguíneo total, debe de considerar la conveniencia de reponerse con sangre total

V. Caso Clínico

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Recién nacido prematuro con 32 semanas de vida madre de segunda gesta de 23 años, casada y con nivel de instrucción profesional completa. La misma refirió tener buen aporte económico s, haber tenido con controles prenatales y no cuenta con ningún tipo de seguro de salud. Llegó al hospital en fase expulsiva. Su hijo nace por cesárea pesando 1.620 gramos y con una talla de 39 cm. Con una dificultad respiratoria por lo inmaduro de sus pulmones con respiraciones de 50 lpm. Una glicemia capilar de 95mm/Hg una FC. De 138Lpm. Con retracción xifoidea muy marcada y notoria cianótico los primeros momentos de vida Se le diagnosticó con la enfermedad de membrana hialina por lo cual fue hospitalizado en el servicio de unidad de cuidados intensivos neonatales de un Hospital Siena del moral

5.1 Ficha de Identificación Universidad Tecnológica de México Campus León INSTRUMENTO PARA EXPLORACIÓN FÍSICA FICHA DE IDENTIFICACION Fecha de Elaboración__13/07/17____ ____ Fecha de ingreso: _10/07/17

__

Nombre: __C.N.R____ Genero: __MASCULINO______ Edad: __RN______ Estado civil: __________ N° cama: __303_____ N°. Exp: ____________Grupo sanguíneo: __O_____ Escolaridad: __________ Ocupación: _______________ Religión: _________Católica___ Lugar de procedencia: ___León Gto __ Domicilio: _______Sierra Álvarez #338 col. Santa fe_________________

EXPLORACIÓN FISICA Peso: 1620 kg

Talla: 39 cm

Pie: 4cm perímetro cefálico: 28 cm

Perímetro torácico 22 cm

Perímetro abdominal: 22cm

SIGNOS VITALES T/A: ___89/56__FC: __158_x1____ FR: ___64-78x1 _ TC: ____35.8”C___

PO2_92%_con PEEP 5 Fio2 60%____

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INSPECCIÓN GENERAL Sexo: __masculino__ Edad aparente: _32SDG__ Constitución: ___normo lineo _______ Higiene: _buena______ Expresión Facial: ______llanto leve________ Marcha: __No valorable____ Estado mental: no valorable__________

PIEL Coloración palidez de tegumentos, cianosis e ictérico _ Humedad _____________ Sensibilidad _suave ____ Manchas _____no presentes__ Descamaciones: _no presentes____ Ulceraciones __no presentes___________ Cicatrices ___no presentes _ Edema _no presentes Nódulos no presentes__ Equimosis no presentes_________

FANERAS Características del pelo: Cabeza : color café obscuro buena implantación Cejas buen hacinamiento_Pestañas Barba _____________________ Bigote _______________ Axilas ___________________ Pubis _________________ Uñas: Coloración rosado con buen llenado capilar Forma cortas_____ aspecto _integras ___

CABEZA Forma del cráneo sin alteraciones Blando Posición ____________Implantación del pelo _muy_buena____ Fragilidad _________Color ____rosada___________ Textura _suave________ Lesiones no presentes_________ Descamaciones __no presentes_____________ Presencia de Parásitos ____no presentes______________

CARA: Asimetría facial ____________________ Coloración ictérico

_

Manchas ____no presentes________

Lesiones _no presentes____ Movimientos _____________________ Hundimientos ________________________ Presencia de Pulsos ____________ Debilidad Muscular__no valorable____ Fracturas ___no presentes______ OJOS: Agudeza Visual ______________________________ Nistagmus ____________________ Parálisis ______________

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Parpados (color,ptosis, edema) Conjuntiva y Cornea (Conjuntivitis, ictericia, secreción, lesiones, queratitis ) Pupilas (simetría, reacción a la luz, tamaño) OIDO Agudeza Auditiva ________________________________________________________________________________ Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción presencia secreciones o cuerpo extraño) ___________________________________________________________________________________________

NARIZ Mucosas (coloración, ulceración, costras hemáticas) _____________________________________________________

Secreción (características)____________________________________________________________________________________________ Obstrucción (desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño, hipertrofia de cornetes) _____________________ BOCA Y FARINGE Labios (color, lesiones ulcerosas, hidratación, parálisis) _______buena hidratación ___________________________________________ Paladar: Integridad ________________________ Aspecto ________________________ Lengua: Tamaño ____pequeña_____ Inflamación ___no presente___ Saburral _____________ Frenillo __________ Mucosa bucal: Color ____ Hidratación ____buena______ Lesiones ___________ Petequias __no presentes_______ Dientes: Número de piezas ________________ Caries ___________________ Higiene _____________________ Amígdalas: Hiperemia ________________ Hipertróficas ____________ Ulceras ___________ Exudado __________

CUELLO Tamaño __normal___ Forma ________ Posición _____________ Movilidad __________ Edema _________ Pulsos _______________ Dolor ______________ Adenopatías ___________________________________________ Posición de la Taquea ____________________________________________________________________________ Tiroides (tamaño, consistencia, desplazamiento) __________________________________________________________________________ TORAX ANTERIOR Tamaño __pequeño por su edad_______ Simetría ____asimétricos___ Forma _______________ Color__________ Movimientos ____inspiración_____Tipo de Respiración ______irregulares_________ FR ___50x1_______ Percusión __________________ Vibración _______________________ Vocalización _____________________ Glándula Mamaria: Tamaño _____________________ Forma _____________________ Simetría ________________ Color __________ Textura ________________ Adenopatías _____________________________________________ (Localización, Tamaño, dolor)

Masas/Tumoraciones _____________________________________________________________________________ (Localización, Tamaño, forma, movilidad, sensibilidad, dolor)

Pezones _______________________________________________________________________________________ (tamaño, forma, inversión, secreción, color, dolor)

Ganglios Linfáticos _______________________________________________________________________________ (tamaño, movilidad, sensibilidad)

F.C._____138x1_______ Soplos ________________ Arritmias _______________

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ABDOMEN Forma _____blando_ Volumen/Tamaño ____22cm_________ Color ___rosado___ Textura __suave_______ Estrías _____________ Nódulos _______________ Equimosis ____________ distribución del Vello __lanugo______ Sonidos ______________ Peristaltismo ________________ Resistencia Muscular ____________________________ Dolor ___________ Localización ________________ Características ____________ Frecuencia _________________ Síntomas Asociados ______________________________________________________________________________ Patrón de eliminación ____________________________________________________________________________ (frecuencia, consistencia, color, dolor, moco, sangre, parásitos)

Visceromegalias _____________________________________________________________________________________________________________ (órgano, limites, dolor)

TORAX POSTERIOR Color _______________ Turgencia _________________ Hidratación _____________ Erupciones _______________ Lesiones ____________________ Postura __________________________ Escoliosis ________________________ Lordosis ____________________ Dolor __________________________ Sensibilidad ________________________ Vibraciones _______________ Percusiones ______________________ Vocalización _________________________

APARATO GENITAL FEMENINO (labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, introito vaginal y glándulas de Bartolini) Implantación de Vello _________________ Morfología ____________ Color ____________ Exudados ___________ Olor ______________ Edema _________________ Ulceraciones ________________ Nódulos __________________ Masas ______________________ Sensibilidad ______________________ Dolor _____________________________ Adenomegalias _______________________ Tamaño _____________ Sensibilidad _____________________ Movilidad ____________________________ Cérvix Forma ____________________ Cicatrices ________________ Color _______________ Secreción _______________ Lesiones _________________ Ulceraciones _______________ Sangrado ________ Morfología _________________

APARATO GENITAL MASCULINO (prepucio, meato urinario y glande) Implantación de Vello _________________ Morfología ____________ Color ___rosado_____ Exudados ________ Olor ____________ Edema _______________ Ulceraciones _______________ Nódulos _________________ Masas ____________________ Sensibilidad ____________________ Dolor ___________________________ Cuerpo Induraciones ______________________ Sensibilidad ______________________ Escroto y Bolsa escrotal Tamaño ____________ Color ____________ Edema _____________ Ulceraciones _____________________ Abscesos ______________ Quistes ___________________ Forma ____________ Hernias _______________ Nódulos ____________________ Sensibilidad ______________________ Dolor ________________________ EXTREMIDADES SUPERIORES Tamaño _____pequeños_______ Forma _____adecuada____ Temperatura ____35.8____ Color __rosado_______ Pigmentación _______clara_________ Cicatrices ______________ hematomas __________ Contusiones _______________ Erupciones _______________ Ulceraciones _____________ Parecías ____________ Inflamación ___________________ Prótesis ___________________ Movimiento ____________________________ _______________________________________ Fracturas _______________________________________________

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5.2 Antecedentes

5.3 Diagnóstico Médico El diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino se emite cuando una mujer entre 22 y 37 semanas de gestación presenta actividad uterina persistente (contracciones con una frecuencia mínima de una cada diez minutos) y cambios cervicales progresivos (> 2 cm de dilatación; > 80% de borrado), con o sin rotura prematura de membranas o leve hemorragia vaginal. El examen inicial incluye una evaluación de la frecuencia cardíaca del feto (cardiotocografía), una evaluación cervical mediante exploración con espéculo o tacto vaginal (en función del estado de las membranas) y un frotis vaginal alto para análisis microbiológico. Además, es conveniente evaluar los factores de propensión, por ejemplo, anormalidades fetales, desprendimiento de placenta o infección intrauterina. La sola presencia de contracciones uterinas no puede utilizarse para diagnosticar la amenaza de parto pretérmino puesto que muchas veces resulta difícil distinguir la actividad uterina verdadera que desembocará en un parto pretérmino de las contracciones de Braxton Hicks que se producen en numerosas gestaciones y que finalmente derivan en un parto a término. El diagnóstico debe estar respaldado por evidencias de cambios progresivos en el cuello uterino. Es posible que algunas pacientes no experimenten contracciones pero presenten dilatación del cuello del útero (dilatación cervical silenciosa). En un caso así, si la longitud cervical es ≥ 30 mm, no es probable que la paciente presente amenace de parto pretérmino, especialmente si la prueba de fibronectina es negativa. Por otra parte, la presencia de cambios cervicales progresivos y avanzados es un claro indicador de una situación real de parto pretérmino, y el riesgo de parto.

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5.4 Tratamiento Médico El tratamiento con corticosteroides37 prenatales se asocia con: reducción general de la muerte neonatal La terapia profiláctica con surfactante en neonatos de menos de 31 SEG, reduce la mortalidad y fugas aéreas, comparativamente con la terapia de rescate, pero puede resultar en algunos RNP intubados y tratados con surfactante innecesariamente. Además del uso exitoso en el tratamiento de las apneas del pretérmino, las metilxantinas (aminofilina, teofilina y cafeína) se han usado en los neonatos en VM, en los que el retiro del apoyo ventilatorio y la extubación pueden ser difíciles. La aplicación temprana de CPAP tiene un beneficio clínico en el tratamiento del SDR en el cual reduce el uso subsiguiente de VM y por lo tanto puede ser útil en la prevención de los efectos adversos de este tratamiento. Sin embargo, muchos de los ensayos se realizaron en las décadas de los años setenta y ochenta y está indicada la reevaluación de la estrategia de CPAP temprana en la era del uso de los esteroides antenatales y de la administración temprana de surfactante

V.      

Proceso Enfermero Patrón respiratorio ineficaz r/c con inmadurez pulmonar e/p disnea, aleteo nasal, alteración en la profundidad respiratoria FiO: 50%. 5 Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolo capilar e/pacrocianosis, disnea, aleteo nasal FiO: 50%. 5 Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c prematuridad e/p incapacidad para coordinarla succión, la deglución y la respiración Termorregulación ineficaz Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de infección

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6.1 Valoración de Enfermería Se realizó la valoración mediante los 13 dominios del NANDA. Se indicó lo siguiente: el RNPT se encontraba en una incubadora con técnica de nido recibiendo oxigenoterapia en fase II – presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAP FiO2 al 50%) por presentar Test de Silverman e inmadurez de los pulmones

6.2 Razonamiento Diagnóstico Patrón respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez neurológica, fatiga de los músculos respiratorios manifestado por disnea, aleteo nasal, ortópnea, taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar, disminución de la presión inspiratoria, disminución de la presión espiratoria: frecuencia cardiaca 138 lpm, con ritmo cardiaco acelerado, frecuencia respiratoria, 64 rpm, cuenta con secreciones pulmonares, con falta de energía, quejido respiratorio, retracción xifoidea, disminución de la saturación de oxígeno SaO2 : 92%, cianosis, gasometría arterial anormal con acidosis respiratoria. Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con prematuridad manifestado por incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración, incapacidad para iniciar una succión eficaz, incapacidad para mantener una succión ineficaz: cambio en la alimentación de fórmula para prematuros de 24kcal a leche materna,

19

6.3 Plan de Cuidados TIPO DE VALORACIÓN

Valoración según patrones funcionales para el RN

FECHA

HORA

13/’07/17

10:00

SERVICIO

UCIN

NECESIDAD ALTERADA: ACTIVIDAD /REPOSO

FUENTE DE

Falta de

Falta de

Falta de

DIFICULTAD:

Fuerza

Conocimiento

Voluntad

3. Dependiente NIVEL DE DEPENDENCIA:

1. Independiente

2. Parcialmente dependiente

4. Totalmente dependiente

CUIDADO BÁSICO DE ENFERMERÍA:

Cuidado Asistencial Cuidado de Sustitución

Cuidado de Ayuda

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DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS COMPLEMENTARIOS

Retracción xifoidea Disnea Hipoxemia

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Real, potencial, bienestar. Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar

Etiqueta (problema) (P): dominio 3 eliminación/intercambio clase 4 funcion respiratori 00030 Deterioro del intercambio de gases

Factores relacionados (causas) (E): Cambios de la membrana alveolo capilar Desequilibrio en la ventilación perfusión Características definitorias (signos y síntomas) (S):     

Aleteo nasal Color anormal en la piel (cianosis) Disnea hipoxia patrón respiratorio anormal

21

DOMINIO: : CLASE: 4

3. Eliminación e intercambio

función respiratoria

OBJETIVO / RESULTADO NOC

ETIQUETA: ESTADO RESPIRATORIA VENTILACIÓN

RESULTADO: estado respiratorio intercambio de

gases 1

INDICADOR

retracción torácica

2

3

4

5

X

SATURACIÓN DE CO2

X

EQUILIBRIO ENTRE VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN

X

X

DISNEA DE ESFUERZO

PUNTUACIÓN

2-3 AUMENTAR A 5

DIANA:

22

1

2

3

4

5

INDICADOR

FRECUENCIA RESPIRATORIA

X

CAPACIDAD VITAL

X

DIFICULTAD RESPIRATORIA

X

PUNTUACIÓN

2

AUMENTAR A 4

DIANA:

OBJETIVO (S) CENTRADOS EN LA PERSONA: AYUDAR AL RN NACIDO A QUE SUS PULMONES MADUREN PARA QUE PUEDA RESPIRAR POR SI SOLO SIN APOYO DE VENTILACIÓN MECÁNICA, PREVENIRLO DE INFECCIONES POR SU

PREMATUREZ QUE SU PROGRESO SEA

LOS CUIDADOS DE CALIDAD

OBJETIVO (S) CENTRADOS EN ENFERMERÍA Dar los cuidados necesarios y mantenerlo en vigilancia para ayudarlo a que se desarrolle lo que le falto en su nacimiento con medicamentos asi como las actividades que se le realicen de calidad

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INTERVENCIÓN / ACTIVIDADES / FUNDAMENTACIÓN NIC

INTERV ENCIÓN

ACCIONES

FUNDAMENTACIÓN

Vigilar frecuencia cardiaca

Los alveolos del RN con síndrome de insuficiencia respiratoria carecende sustancias tenso activas Y se colapsan con la espiración

Monitorización de signos vitales

Oxigenoterapia con el CPAP

Los signos vitales son hallazgos percibidos por un explorador capacitado obteniendo datos objetivos. Se modifican según la edad gestacional, Las anomalías en los signos vitales tienen una gran importancia para el diagnóstico de ciertas enfermedades, y su modificación se utiliza para evaluar la evolución del paciente.

La indicación más frecuente es la dificultad respiratoria relacionada a la enfermedad de membrana hialina producida por falta de surfactante. También está indicado inmediatamente luego de la ventilación mecánica por tubo endotraqueal, en cualquiera de sus modalidades El CPAP bajo agua con burbujeo es un sistema de flujo continuo en el que la salida de gases se produce a través de una tubuladura sumergida en un frasco bajo agua a una determinada profundidad, que indica la PEEP administrada

Vigilancia del buen funcionamiento de la ventilación mecánica

,. El paciente debe forzar su espiración para que baje el nivel de agua en la columna sumergida en agua y así permitir la salida de gases. A mayor profundidad de la columna mayor PEEP. Generalmente se comienza con una PEEP de 5 cm de agua, lo que equivale a

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sumergir la columna 5 cm. El frasco no debe ser cerrado o con una salida pequeña, sino de boca ancha o con aperturas. Un frasco cerrado o con salida pequeña libera el flujo de gas más lentamente que la velocidad con que ingresa, aumentando el PEEP en forma descontrolada e inadvertida.

Mantener vías aéreas permeables para mejorar el intercambio de gases.

Cuando una persona suele tener dificultades para satisfacer sus necesidades de O2 nota de inmediato sus respiraciones e intenta controlar su frecuencia y profundidad, se pone muy ansiosa y la incapacidad de controlar una función básica para la vida puede ser aterradora. Es esencial atender de inmediato las necesidades de los pacientes, no solo por el papel vital del O2, sino también porque la ansiedad debido a la dificultad respiratoria puede empeorar aún más la situación.

Colocar al RN en posición de distrés (posición decúbito supino con el cuello discretamente hiperextendido) para abrir la epiglotis y mejorar el intercambio de gases.

El cambio de posición de decúbito supino a prono es para mejora la oxemia en neonatos con dificultad respiratoria y que reciben tratamiento con ventilación mecánica, requiriendo una menor fracción inspirada de oxígeno, se sugiere mantener a estos recién nacidos en esa posición el mayor tiempo posible.

Administración correcta de la dosis de antibióticos

Evitar o corregir la hipotermia, la hipoxemia y la acidosis.

En la administración de ATB es importante utilizar el pensamiento crítico para cuidar en forma integral a los recién nacidos que son sometidos a esta terapéutica en forma segura

Para mejorar la eficacia de este tratamiento neuroprotector, es necesaria una mejor identificación de los pacientes con daño cerebral potencialmente reversible. Nuevos biomarcadores de daño cerebral facilitarán

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esta tarea.

Interpretar los exámenes complementarios antes y después del empleo del surfactante exógeno.

Se administra al RN con tubo endotraqueal sin control radiográfico y el paciente sin estabilizar. Este tipo de administración es frecuente en instituciones donde no se administran corticoides prenatales para la maduración pulmonar,

EJECUCIÓN: Determinar la utilidad de la posición prona como método para mejorar la oxigenación en el RN con dificultad respiratoria y ventilación mecánica asistida

EVALUACIÓN: La evolución y pronóstico en RN prematuro son muy variables y dependen de la causa. Pueden ser benigna, de pocas horas de evolución y graves, o de mayor duración. El síndrome de dificultad respiratoria es la causa de más de la mitad de las defunciones neonatales. Se puede superar cumpliendo estrictamente todas las medidas de soporte, eliminar el factor causante y cerciorarse que el paciente mantenga una frecuencia respiratoria entre los parámetros normales (40-60/min), respiraciones espontáneas y saturaciones por encima del 90 %; así como que no presente signos, ni síntomas de dificultad respiratoria como: cianosis, aleteo nasal o tiraje intercostal o esternal

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA TIPO DE VALORACIÓN

Valoración según parones funcionales para el RN

FECHA

HORA

13/07/17

SERVICIO

10:00 UCIN

NECESIDAD ALTERADA:

RSPIRACION

FUENTE DE

Falta de

Falta de

Falta de

DIFICULTAD:

Fuerza

Conocimiento

Voluntad

3. Dependiente

4. Totalmente dependiente

Cuidado Asistencial

Cuidado de Ayuda

NIVEL DE DEPENDENCIA:

2. Parcialmente dependiente 1. Independiente

CUIDADO BÁSICO

Cuidado de Sustitución

DE ENFERMERÍA:

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DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS COMPLEMENTARIOS

Disnea Fc. 158 Fr.64 P.A. 26

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Real, potencial, bienestar. Real Etiqueta (problema) (P): Patrón respiratorio ineficaz

Factores relacionados (causas) (E): Fatiga de los músculos de la respiración Inmadurez neurológica Características definitorias (signos y síntomas) (S): Aleteo nasal Bradipnea Disnea Alteración de los movimientos torácicos

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DOMINIO: 4 actividad/reposo CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/ pulmonares.

OBJETIVO / RESULTADO NOC

ETIQUETA: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

RESULTADO: ESTADO RESPIRATORIO PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

1

INDICADOR

2

FACILIDAD RESPIRATORIA

X

FRECUENCIA RESPIRATORIA

X

3

RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLÓGICOS

X

RITMO RESPIRATORIO

X

4

5

PUNTUACIÓN DIANA:

OBJETIVO (S) CENTRADOS EN LA PERSONA: verificar el tratamiento si está evolucionando

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OBJETIVO (S) CENTRADOS EN ENFERMERÍA: vigilar los síntomas que presenta RN.

INTERVENCIÓN / ACTIVIDADES / FUNDAMENTACIÓN NIC INTERVENCIÓN

ACCIONES

Valorar signos sufrimiento respiratorio

FUNDAMENTACIÓN

de

Vigilar la coloración

La inmadurez del sistema nervioso central del neonato pretérmino aumenta su vulnerabilidad a los factores adversos que afectan el metabolismo neuronal

Conocer características de la piel, importantes para el tratamiento de fisioterapia. Asociar los datos que nos ofrece el estado de la piel. Desarrollar habilidades relacionadas con el proceso de evaluación de la piel

Clase:

La capacidad para moverse permite que el Verificar la posición lactante se explore primero a sí mismo e del neonato inmediatamente lo que le rodea

Permeabilidad las vías aéreas

Clase:

Oxigeno complementario

El sistema o aparato respiratorio es el conjunto de de órganos que participan en la función respiratoria. Esta función de nutrición es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea, en la cual se adquiere oxígeno y se elimina dióxido de carbono

Con la administración de oxígeno, buscamos aumentar el aporte de este elemento en los tejidos, y para esto se debe utilizar al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, ya que el oxígeno se fija hemoglobina en su mayor parte hasta saturarla, con el fin de aumentar la presión parcial de oxígeno

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alveolar

Estudios radiognósticos

Los exámenes radiográficos son fundamentalmente los mismos, con independencia de la edad del paciente. En consecuencia, cuando se modifican juiciosamente, la mayoría de las técnicas pueden aplicarse a los niños y a los lactantes. Como es natural, existen algunas diferencias importantes.

EJECUCIÓN: la aplicación de las actividades nos dará pauta si está mejorando las acciones que se le realizan como medio de tratamiento

EVALUACIÓN: Se valorara que lo realizado demuestra mejoría en la salud que compromete a RN

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

TIPO DE VALORACIÓN

Valoración por patrones funcionales para el RN

FECHA

HORA

12/07/17

10:00

SERVICIO

UCIN

NECESIDAD ALTERADA:

FUENTE DE DIFICULTAD:

NIVEL DE DEPENDENCIA:

Falta de

Falta de

Falta de

Fuerza

Conocimiento

Voluntad

3. Dependiente

4. Totalmente dependiente

Cuidado Asistencial

Cuidado de Ayuda

2. Parcialmente dependiente 1. Independiente

CUIDADO BÁSICO

Cuidado de Sustitución

DE ENFERMERÍA:

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS COMPLEMENTARIOS

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Real, potencial, bienestar. Bienestar Etiqueta (problema) (P): Limpieza ineficaz de las vías aéreas Factores relacionados (causas) (E):. Infección Vía aérea artificial Cuerpo extraño en las vías aéreas Características definitorias (signos y síntomas) (S): Disnea Alteración del patrón respiratorio Cianosis

DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 2 lesión física

OBJETIVO / RESULTADO NOC

ETIQUETA: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS

RESULTADO: CONDUCTA TERAPÉUTICA: ENFERMEDAD O LESIÓN(1609)

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1

INDICADOR

2

3

4

SUPERVISA LOS EFECTOS TERAPÉUTICOS

5

X

CUMPLE CON EL TRATAMIENTO PRESCRITO

X

UTILIZA DISPOSITIVOS CORRECTAMENTE

X

14 PARA DISMINUIR A 3 DIANA: NUNCA DEMOSTRADO.

PUNTUACIÓN

OBJETIVO (S) CENTRADOS EN LA PERSONA: mantener una adecuada técnica de cuidados antisépticos evita contraer infecciones.

OBJETIVO (S) CENTRADOS EN ENFERMERÍA Establecer las medidas y acciones que la enfermera trata de dar los cuidados correspondientes al RN para su mejoría y recuperación esperada.

INTERVENCIÓN / ACTIVIDADES / FUNDAMENTACIÓN NIC

INTERVENCIÓN

ACCIONES

FUNDAMENTACIÓN

3140 Manejo de la vía aérea

Controlar la temperatura corporal, mantenerlo en una fuente de

Menor aislamiento cutáneo. Los niños de muy bajo peso (