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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA MEDICO CIRUJANO

HOSPITAL GENERAL DE TACUBA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

GRUPO 2613

AUTORES: BURCIAGA VILLALOBOS FABIOLA MARTINEZ HERNANDEZ FABIOLA ESTRELLA RODRIGUEZ MUNGUIA KARLA YADIRA

FEBRERO 2008

INDICE 1. CONCEPTO 2. ETIOLOGIA 3. CLASIFICACION 4. SIGNOS Y SINTOMAS 5. LABORATORIO 6. DIAGNOSTICO 7. TRATAMIENTO 8. COMPLICACIONES 9. PREVENCION 10. PRONOSTICO 11. BIBLIOGRAFIA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (Separación prematura de la placenta; Abruptio placentae; Hemorragia accidental; Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; Hematoma retroplacentario; Ablación de la placenta) 1. CONCEPTO La abrupción se define como la separación completa o parcial de la Placenta de su sitio de implantación en el segmento superior del útero la cual es una complicación del embarazo esto una vez transcurrida la 20ª semana de gestación y antes del tercer estadio del parto. Aunque es posible que la abrupción se acompañe siempre de cierto grado de hemorragia uterina, en hasta la mitad de los casos la sangre se retiene dentro del útero y no hay hemorragia externa. La abrupción puede variar desde un evento leve, de resolución espontánea, que se descubre de manera incidental cuando se examina la paciente después de un parto normal, hasta una separación completa catastrófica con muerte fetal inmediata y hemorragia materna mortal. Los tipos ligeros que se presentan comúnmente durante el trabajo de parto son por lo menos tan frecuentes como la placenta previa. Sin embargo, los más graves por lo general se presentan antes del inicio del trabajo de parto y casi una vez en 500 partos. Si la placenta se desprende por completo de la pared uterina, se puede diagnosticar separación completa, pero si una parte retiene su inserción, se denomina desprendimiento parcial.

2. ETIOLOGIA Se desconoce la causa real del Desprendimiento prematuro de placenta. Por lo general se cree que en gran parte de los casos podría contribuir un defecto de la vascularización placentaria. En gran parte de los casos de desprendimiento severo existe toxemia. La incidencia de esta complicación aumenta en varias enfermedades: •

Preeclampsia y otras alteraciones hipertensivas, particularmente en las formas graves de desprendimiento prematuro de la placenta. (11 a 65%), es mas probable que la presión sanguínea elevada este presente en mujeres con desprendimiento completo de placenta que en pacientes con grados menores. •

• • • • • •

Historia de otros desprendimientos (incidencia del 10%)

placentarios

Gran multiparidad Edad materna elevada Cordón umbilical corto Sindrome de hipotensión supina Amniocentesis ( raramente) Se ha sugerido que el sindrome de la hipotensión supina, en que se comprime la vena cava por el peso del útero, es causa de desprendimiento prematuro de placenta.

Los traumatismos directos sobre el abdomen pueden ocasionalmente desencadenar el cuadro más frecuentemente, maniobras de versión externa o manipulaciones abdominales sobre el producto desconociendo si existe una brevedad real o artificial del cordón (circulares) pueden provocar tracciones sobre la placenta proporcionando su desprendimiento. Otros factores de riesgos conocidos o sospechados incluye aumento deficiente de peso, tabaquismo, uso de drogas, anomalías fetales, feto varón. Las mujeres con una historia de abrupción en un embarazo previo tienen un riesgo del 10 al 20% de abrupción en el embarazo subsecuente.

3. CLASIFICACION: 1. a) Total b) Parcial

2. Tipo de hemorragia a) Externa b) Interna

3. Grados a) Leve a) La hemorragia vaginal es mínima o inexistente (inferior a 1dl) b) La reactividad uterina puede estar ligeramente aumentada pero no se observan anomalías en la frecuencia cardiaca fetal c) No hay signos de shock ni de coagulopatìa. b) Moderada a. La hemorragia externa puede ser nula leve o moderada (de 1 a 5 dl) b. El tono uterino esta aumentado; el útero suele ser hipersensible. c. Puede haber un ligero shock. d. Los tonos cardiacos fetales pueden detectarse o no e. Si existen tonos fetales, el control puede poner de manifiesto signos de sufrimiento fetal. c) Grave a. La hemorragia externa puede ser moderada o excesiva (superior a 5 dl) pero a veces está totalmente encubierta. b. El útero presenta tetania y gran reactividad a la palpación c. Puede haber shock moderado o intenso d. Es frecuente la muerte fetal e. Tambien es frecuente la coagulopatia Si existe cualquier duda sobre la gravedad de la Abruptio placentae, la paciente debe ser tratada como si presentara la forma mas grave.

4. SIGNOS Y SINTOMAS La presentación del desprendimiento prematuro de placenta es muy variable y depende de la localización y grado de separación de la placenta. La hemorragia vaginal es el síntoma más común y se comunica en 50 a 80% de los casos. Esta puede variar en cantidad de un manchado escaso hasta una hemorragia franca. La hemorragia acompañada de dolor que varia en intensidad es característica del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Al desprenderse una parte de la placenta, la sangre se acumula entre ella y el útero y de acuerdo a su localización si es en el centro o cerca del borde placentario y a la cantidad puede seguir dos opciones, formar un gran hematoma retroplacentario, aumentando el tamaño del útero o bien despegando las membranas dar salida a la sangre a través del útero y de la vagina provocando una hemorragia externa en cantidad variable, de moderada a severa, esto ultimo se presenta en cerca del 80% de los casos. En ocasiones una cabeza bien encajada dificulta la salida de la sangre. Comúnmente se comunican contracciones uterinas. Por lo general son dolorosas y tumultuosas. No obstante, las contracciones pueden ser leves, infrecuentes o estar ausentes. El útero puede presentar sensibilidad dolorosa a la palpación en especial sobre la región de la placenta. En ocasiones, el único síntoma de presentación es el dolor de espalda sin remisión, sobre todo cuando hay hemorragia oculta de una placenta posterior.

La hipotensión o choque materno se producen pocas veces y de ordinario son procedidos por una perdida sanguínea significativa, obvia. La anemia es un hallazgo tardío. Se produce coagulación intravascular diseminada en cerca de la tercera parte de las abrupciones que son suficientemente intensas para matar al feto.

Pueden encontrarse evidencias de sufrimiento fetal con vigilancia extrema, tambien trabajo de parto prematuro. Los signos incluyen taquicardia de línea basal, bradicardia prolongada, perdida de variabilidad de la línea basal, desaceleraciones tardías repetidas, o desaceleraciones variables graves. 5. LABORATORIO •

Examen pélvico

•

CSC que puede mostrar disminución del hematocrito o la hemoglobina y las plaquetas Examen de tiempo de protrombina Examen de tiempo parcial de tromboplastina Examen de nivel de fibrinògeno Ecografia abdominal

• • • •

6. DIAGNOSTICO A. Cuadro Clínico: o o

o

o

metrorragia: de cuantía variable, según la magnitud del desprendimiento compromiso hemodinámico, es frecuente, y no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo (coágulo retroplacentario. contractura uterina (contracción uterina mantenida y dolorosa), es el signo semiológico distintivo del DPPNI, y se asocia a alteración de latidos cardiofetales sufrimiento fetal es frecuente, y se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantación placentaria desprendida.

B. Ecografía: o

es fundamental para descartar otros diagnósticos, como el de placenta previa, que expliquen el sangrado; sólo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un coágulo de tal localización. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DPPNI comienzo metrorragia tipo de sangrado color del sangrado asociación a SHE compromiso hemodinámico dolor hipogástrico tono uterino compromiso fetal ecografía

7. Tratamiento

Placenta Previa insidioso

brusco "interno" y "externo" "externo" oscura, "antigua" roja, "fresca" frecuente no relacionado frecuente

ocasional

presente contractura frecuente no diagnóstica

ausente relajado infrecuente diagnóstica

El tratamiento es variable, dependiendo de la extensión del desprendimiento y sus repercusiones en la madre y el producto, el grado de shock, la pérdida de sangre estimada, las condiciones fetales y la presencia de toxemia. En desprendimientos pequeños las medidas se orientan a proteger al feto; en desprendimientos amplios y en los que el feto se encuentra muerto, nuestras medidas se orientaran a proteger a la madre. El tratamiento consistirá primordialmente en canalizar una vena, previendo su colapso en caso de llegar a presentar shock y para la administración de líquidos y sangre. También se lleva a cabo la exploración Abdominal y Vaginal. Abdominal: En busca de situación, presentación, contracciones, aumento de tono uterino, foco fetal y tamaño uterino. Vaginal: Si el sangrado es abundante, buscando datos cervicales (borramiento, dilatación) y descartar placenta previa Si las condiciones fetales son buenas y se espera un parto en corto tiempo se administra oxitocina para la conducción del trabajo de parto buscando con ello una actividad contráctil uterina coordinada y sincronizada. Si el estado del feto es inmaduro o no existen condiciones maternas propicias para esperar un parto en poco tiempo y el sangrado es importante debe recurrirse a la cesàrea. En casos donde el sangrado es escaso , correspondiente a desprendimientos pequeños, se tomara una conducta de vigilancia estrecha. En otros casos donde el sangrado es importante y el foco fetal se encuentra audible, una cesàrea de urgencia puede salvar al producto y disminuir la morbilidad materna.

8. Complicaciones



A) Perdida Excesiva de Sangre

Es frecuentes en los desprendimientos que ocasionan la muerte fetal. El cuadro mas importante es la coagulaciòn intravascular diseminada pues daña la funciòn de numerosos organos como consecuencia de la apariciòn de hemorragias a distintos niveles del organismo. Si el lugar de fijación de la placenta comienza a sangrar después del parto y el fluido llega al útero tiene lugar una complicación conocida como útero de Couvalier. 

Gran infiltración de sangre a la matriz, imposibilita que se contraiga y se presenta hemorragia incontrolable.



En estos casos es preciso practicar histerectomía



B) Insuficiencia Renal – Se observa solo en cuadros graves en los que se trata incorrectamente o de manera tardia la perdida de sangre materna. –

C) Apoplejía uterina – Perdida de la contractilidad uterina  Por infiltración sanguínea extensa al miometrio 9. PRONOSTICO 

Por grado de desprendimiento: 

Menos de 1/3 de superficie placentaria no suele afectar ni a la madre ni al niño.



Mas de 2/3 de superficie placentaria la repercusion materna es importante (shock) y el feto casi siempre muere.

Por cantidad de Sangrado Materno:  Si la cantidad es igual o superior a 2 litros la fetal alcanza el 100% de los casos

mortalidad

Por la rapidez con que se de el Tratamiento:  El TX precoz evita la aparicion de complicaciones especialmente maternas  Factores desfavorables para el Px: – – – – – – – 

Mortalidad materna: 0.5 - 5% –



Hemorragia uterina oculta Pérdida excesiva de sangre Choque Nulipariedad Cuello uterino cerrado Ausencia de TDP Dx y Tx retrasados

Hemorragia inmediata

Mortalidad fetal 50 – 80% – –

No es audible la FCF Datos de Sufrimiento Fetal 

Disminución del intercambio metabólico por disminución de la superficie placentaria



Hemorragia materna disminución del riego uterino



Hipertonía uterina

con



Transfusión materna – 50% muerte fetal



Lactantes nacidos vivos – Morbilidad  Hipoxia  Traumatismo al nacimiento

Evitar: Alcohol

Drogas Obtener atención prenatal oportuna y continua Controlar la presion arterial alta.

Tabaco

11. Bibliografia 1. J. Roberto Ahued Ahued, Carlos Fernández del Castillo S. René Bailón Uriza. Ginecología y Obstetricia Aplicadas, Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, 2ª Edición, Manual Moderno, pg 378. 2. Abruptio Placentae, Author: Shad H Deering, MD staff Physician, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gyneco, Madigan Army Medical Center, Enero 11 2007. 3. Francisco Mendez Oteo. Ginecologia Y Obstetricia Asociacion de Medicos del Hospital de Ginecologia y Obstetricia No. 3 del IMSS AC Segunda Edicion 4. F. Gary Cunningham, Larry C. Gilstrap III, Norman F. Gant, John C. Hauth, Kenneth J. Leveno, Katherine D. Wenstrom Williams Obstetricia, 21a Edicion 2002 Editorial Panamericana 5. Benson. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétrico, Editorial El Manual Moderno, 1997