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• Ito Nely

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CASO CLÍNICO  Paciente de sexo femenino de 27 años de edad, G2 P1001, actualmente en gestación de 29 semanas. Antecedente de parto normal en gestación anterior con producto vivo de 3. 600 kg.

 Ingresa a emergencia con cuadro de 2h de evolución caracterizado por dolor intenso tipo contracción uterina y sangrado vaginal en regular cantidad con escasos coágulos que se auto limitó. Refiere además dolor de cabeza en región occipital, zumbido de oídos y leve dolor en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio.  Ha estado presentando estas molestias una semana antes de su ingreso y hasta el momento solo tiene 2CPN a las 10ss y 20 ss. Al examen se encuentra una: P.A: 130/90 mmHg, FC: 90 lpm, quejumbrosa, LOTEP, LCF: 180xmin, edemas en MM.II. ++/+++.  Se palpa útero contraído que no se relaja (+++), se evidencia a la especulocopía sangrado activo escaso por cérvix y algunos coágulos en canal vaginal. Orificios cervicales cerrados.  Se solicita ecografía obstétrica, exámenes auxiliares y se prepara a la paciente para cesárea de emergencia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICIÓN Abruptio Placentae

Separación parcial o total

Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta (DPPNI)

CTO, ACOG: Desde la 20° ss.

INMP: Después de las 22° ss y antes del alumbramiento.

EPIDEMIOLOGIA 30% hemorragia en la II mitad Incidencia 1/200-300  formas severas 1/500-750 Incidencia en el INMP: 0.55 %,  1 / 182 (2004-2005) Mortalidad materna 0.5 - 5% y mortalidad fetal 50 – 80% En el INMP: TMM x DPP: 0.96 % y TMF: 21.15% Principal causa conocida de mortinatos. 15% . Secuelas neurológicas 14%. 50% ocurre después de las 30 semanas y antes del parto, 15% ocurre durante el parto y 30% es identificado luego de examinar la placenta.(Alumb) OBSTETRICICA WILLIAMS 23 Sheiner E, Shoham-Vardi L, Hadar A, Hallak M, Hackomon R, Mazor M. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Materm Fetal Neonatal Med. 2002 Jan;11(1): 34 – 9.

ETIOLOGÍA Multiparidad

• Más frecuente en gran multíparas

Edad

• Más habitual en mayores de 35 a

Enfermedad Vascular

Trauma

Nutricional

HIPOFIBRINOGENEMIA CONGÉNITA

• Preeclampsia + DM, Nefropata, HTA. HTA es el factor más claro relacionado • Trauma. Amniocentesis. Reducción rápida del tamaño uterino. • Déficit de Ac Fólico. Tabaco, alcohol y cocaína.

• Parece ser FR

ETIOLOGIA Factores Predisponentes

Factores precipitantes

Dafallash SE, Babikir HE. Risk factors predisposing to abruption placentae. Maternal and fetal outcome. Saudi Med J. 2004 sep; 25 (9): 1237 – 40. OBSTETRCIA WILLIAMS 23°

FISIOPATOLOGÍA Placenta se desprende

Provoca un gran sangrado

Y miometrio reacciona

Pero la contracción es tan intensa

Disminuye sangrado

Se contrae y comprime arterias espirales

Que disminuye el flujo utero placentario

Apareciendo HIPOXIA FETAL

Y mayor tendencia al desprendimiento

1. Injuria del endotelio vascular (vasos de la decidua basal) 2. El hematoma retroplacentario es el signo que diagnostica DPP 3. Activación de la cascada de la coagulación  CID

Proceso hemorrágico de la musculatura uterina que puede acompañar al desprendimiento de placenta grave. La sangre extravasada discurre entre las fibrillas musculares y por debajo del peritoneo uterino y el útero no se contrae bien.

CLÍNICA “25 a 30% de separación no produce síntomas”

Sangrado Uterino Externo

Sangrado vaginal

80%

Dolor abdominal

67%

Anormalidades en el tono uterino Distres fetal

Distrés Fetal o Muerte Fetal

34%

50%

Hipertonía Uterina

Tica VI, Serbanescu L, Tica I. Etiologic, Clinical prognostic correlations in abruptio placentae. Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi, 2006 Jul-Sep; 110(3): 633 – 8.

CLASIFICACIÓN POR UBICACIÓN

Hematoma Subamniótico

Preplacentario Trombosis Subcorial Masiva

Tipos de Desprendimiento

DPP Parcial

Retroplacentario DPP Completo

Subcoriónico

Hemorragia del seno marginal

CLASIFICACIÓN POR UBICACIÓN Total

Parcial

Hemorragia del Seno Marginal

Evidente

Oculto

TIPOS

GRADOS (Inmp) Grado 1 • Sangrado vaginal leve • Irritabilidad uterina • FV maternos normales • Fibrinógeno normal • Monitoreo fetal normal

Grado 2

Grado 3

• Sangrado vaginal leve a moderado • Contracciones frecuentes incluso tetánicas • PA normal, Taquicardia, Ortostatismo • Fibrinógeno puede estar bajo • Monitoreo fetal alterado

• Sangrado vaginal moderado a severo (oculto hasta 20%) • Útero tetánico y muy doloroso • Compromiso hemodinámico • Sx clínicos o laboratoriales de coagulopatía de consumo • Feto suele estar muerto

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Abruptio Incipiente Abruptio Avanzado

Abruptio Masivo

•Zona desprendida menor del 25% •No afectación fetal ni materna •Hemorragia vaginal escasa o retención como hematoma retroplacentaria •Útero no se relaja completamente entre contracciones •Vaga molestia en hipogastrio o dolor a la palpación

•Se desprende entre ¼ y 2/3 de placenta •Dolor uterino continuo, brusco y gradual •Sangrado genital oscuro •Puede o no haber shock •Útero hipertónico y doloroso a la palpación •Raro: coagulopatía y daño renal

•Separación mayor de 2/3 de placenta •Comienzo brusco, con dolor muy intenso y continuo •Se asocia a útero de COUVELAIRE •Feto casi siempre muerto •Shock se instaura rápidamente •Muy frecuente: oliguria y coagulopatía OBSTETRICIA GABBE 2007 - 5°EDICION

UTERO DE COUVALLIER = APOPLEJIA UTEROPLACENTARIA.-  es una complicación

posparto secundaria a la infiltración eritrocitaria del endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la >La sangre derramada invade la pared uterina con zonas contracción de extensas hemorragias miometriales que disocian los adecuada, lo que lleva a hemorragia haces musculares y puede difundirseprofusa hacia . el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltración sanguínea el miometrio pierde su propiedad contráctil. >El tratamiento es la histerectomía

PLAN DIAGNÓSTICO Laboratorio

Imágenes

•Hemograma Completo •Grupo y Factor Rh •Perfil de Coagulación •Glucosa, Úrea, Creatinina •Perfil Hepático •Pruebas Cruzadas •Examen Completo de Orina

•Ecografía obstétrica •50%. •RETROPLACENTARIOS: Peor pronóstico. •No D/C DPP •Sirve para ver Bienestar Fetal •Ecografía transvaginal •Para D/C PP

COMPLICACIONES Coagulopatía de Consumo (10%) • Plaq menos 100 000/mm3 • TP y TTPA prolongados • Fibrinógeno menor a 100mg/dL • Incremento de Productos de Degradación de la Fibrina • Esquistocitos en lámina periférica

Otras • Fracaso Renal Agudo (1-3%) • Útero de Couvelaire • Embolia de líquido amniótico (muy raro)

MANEJO – DPP GRADO 1 O LEVE NaCl 0.9% por catéter N° 18

CFV permanente

Reposo absoluto

Hospitalización

Feto Pretérmino: Actitud Expectante para Maduración Pulmonar

Feto A Término: Terminar la Gestación por la vía más adecuada

MANEJO – DPP GRADO 2 a 3 MODERADO A SEVERO ¿Producto Vivo? Sí

Manejo de Atonía Uterina

No

¿Estabilidad Hemodinámica?

Cesárea Sí

No

¿Dilatación? Menor a 8cm

Pero si se descompensa o expulsivo no se da dentro de las 2h

Cesárea 8cm o más Parto Vaginal

Luego pasa a UCI

 HISTERECTOMÍA Inestabilidad Hemodinámica + Infiltración más del 50% + Atonía Uterina Independiente de edad y paridad  Manejo Hemodinámico Fluidoterapia Hemoderivados Paquetes Globulares Plasma Fresco Congelado

Plaquetas Crioprecipitado Gluconato de Calcio

CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad Hemodinámica

Ausencia de Complicaciones

CONCLUSIÓN CARACTERISTICA

DPPNI

Comienzo

Brusco

Sangrado

Escaso, Oscuro

Estado General Materno

Malo

Estado Fetal

Afectado, riesgo de anoxia, muerte

Dolor

Sí

Tono Uterino

Hipertonía, tetania

Asociaciones

Preeclampsia HTA Polihidramnios Cortedad de Cordón Déficit de Ácido Fólico Alcohol, Tabaco Multiparidad

Diagnóstico

Clínico y Ecografía

Tratamiento

Cesárea Urgente Óbito: Vía vaginal

CASO CLÍNICO  Ecografía: 1. Feto único, activo de 28 semanas 5 días por BFP. 2. Taquicardia fetal (180-200 x min)

3. Se observa coagulo retro placentario ± 58x41mm 4. Hemograma:

leucocitos: 15 000 x campo. Bastones: 1% Hb: 10g/dl Plaquetas: 107.000 Fibrinógeno: 120

-

Durante acto operatorio se encuentra en los hallazgos:

1. Útero con infiltración violácea en toda la pared anterior lo que dificulta la contracción, por lo cual presenta atonía uterina que no cede con manejo médico. 2. L. A sanguinolento y placenta con coagulo retroplacentario que ocupa 40%

3. RN vivo, APGAR: 1´: 2

5’: 6

10’: 9

GRACIAS