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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA CARRERA BIOQUIMICA Y FARMACIA

PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR A LA NOTA DE SEMINARIO DE TESIS “RELACIÓN DE TOXOPLASMOSIS Y EL ABORTO ESPONTÁNEO, EN LA MATERNIDAD PERCY BOLAND, DURANTE LA GESTIÓN 2015

Autores:

Erick Mauricio Canamari Encinas Carolina Terrazas Padilla

Santa Cruz – Bolivia Diciembre - 2015

RESUMEN La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el Toxoplasma gondii, un protozoo que parasita al hombre y otras especies de animales. Las personas se contagian: ingiriendo ooquistes que son eliminados en heces. La toxoplasmosis en mujeres embarazadas es un problema de salud pública en nuestro medio, por un lado la frecuencia de transmisión vertical se incrementa con la edad gestacional y también existe una relación entre la toxoplasmosis y el aborto espontáneo. En el departamento de Santa Cruz, las prevalencias reportadas se encuentran entre 57,6% y el 71,6% de las poblaciones urbanas y rurales respectivamente. Así que no es un hecho aislado. Mediante esta investigación se espera contribuir a informar a las mujeres embarazadas a adquirir los conocimientos sobre los riesgos de la Toxoplasmosis durante el embarazo, así como a las medidas de prevención que deben tomar para evitar esta enfermedad. Para dar inicio a esta investigación, nos hemos formulado la siguiente pregunta tomando como población de estudio la Maternidad Percy Boland: ¿Qué relación tiene la toxoplasmosis con el aborto espontáneo que presentaron las mujeres embarazadas que asistieron a la Maternidad Percy Boland durante el periodo de Enero a Octubre de la gestión 2015? Nos trazamos como objetivo general analizar la relación del aborto espontáneo con la toxoplasmosis durante el primer trimestre de gestación. Para cumplir con este objetivo planteamos otros objetivos específicos como el de determinar el número de mujeres embarazadas con diagnostico positivo de toxoplasmosis; identificar el número de mujeres embarazadas con diagnostico positivo de toxoplasmosis que hayan sufrido de un aborto espontáneo; y diferenciar el trimestre en que se efectúo diagnóstico de toxoplasmosis en las mujeres embarazadas, dentro de nuestra área de estudio que es la Maternidad Percy Boland. Al final de este estudio pretendemos lograr mostrar la relación del aborto espontáneo con la infección de la toxoplasmosis en el primer trimestre de embarazo y presentar algunas recomendaciones dirigidas a las mujeres embarazadas sobre las medidas de prevención contra la toxoplasmosis.

INDICE Pág. I.

INTRODUCCIÓN.............................................................................................1

II.

JUSTIFICACIÓN.............................................................................................3

2.1.

Justificación Social...........................................................................................3

2.2.

Justificación Académica...................................................................................3

III.

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA..............................................................4

3.1.

Planteamiento del problema............................................................................4

3.2.

Formulación del problema...............................................................................4

3.3.

Delimitación del problema...............................................................................4

IV.

OBJETIVOS....................................................................................................5

4.1.

Objetivo General..............................................................................................5

4.2.

Objetivos Específicos......................................................................................5

V.

MARCO TEÓRICO..........................................................................................6

5.1.

Generalidades y Características del Parasito.................................................6

5.2.

Formas de transmisión....................................................................................8

5.3.

Toxoplasmosis y embarazo.............................................................................8

5.4.

Sintomatología en el embarazo.....................................................................10

5.5.

Relación infección fetal y severidad..............................................................11

5.6.

Diagnóstico de Toxoplasmosis en la Gestante..............................................11

5.6.1. Interpretación de los títulos séricos maternos...............................................11 5.6.1.1. IgG preconcepcional...................................................................................11 5.6.1.2. Tamizaje de IgG durante el embarazo........................................................12 5.6.1.2.1. IgG negativa............................................................................................12 5.6.1.2.2. IgG positiva..............................................................................................12

5.6.1.2.3. IgG positivo preconcepcional..................................................................12 5.6.1.2.4. IgG positivo con IgG preconcepcional negativo......................................13 5.6.1.3. Si IgG es negativa y la IgM es positiva......................................................13 5.7.

Diagnóstico de infección congénita...............................................................14

5.8.

Tratamiento de la Toxoplasmosis en el Embarazo........................................14

5.9.

Prevención de la Toxoplasmosis en Embarazo.............................................16

5.9.1. Prevención primaria.......................................................................................16 5.9.2. Prevención secundaria..................................................................................16 5.9.3. Prevención terciaria.......................................................................................17 VI.

HIPÒTESIS....................................................................................................18

6.1.

Hipótesis nula................................................................................................18

6.2.

Identificación de variables.............................................................................18

6.2.1. Variable independiente..................................................................................18 6.2.2. Variables dependientes.................................................................................18 6.3.

Operacionalización de variables....................................................................19

VII.

DISEÑO METODOLÓGICO..........................................................................20

7.1.

Tipo de investigación.....................................................................................20

7.2.

Población y Muestra......................................................................................20

7.2.1. Población.......................................................................................................20 7.2.2. Muestra..........................................................................................................20 7.3.

Tipos de muestreo.........................................................................................21

7.4.

Recursos o instrumentos de la investigación................................................21

VIII. RESULTADOS...............................................................................................22 8.1.

Análisis e interpretación.................................................................................22

8.1.1. Diagnósticos de Toxoplasmosis IgM en mujeres embarazadas por grupo de edades...........................................................................................22 8.1.2. Diagnósticos de Toxoplasmosis IgM por Trimestre de embarazo................23 8.1.3. Desarrollo del Embarazo en las mujeres con Diagnostico de Toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación......................................24 IX.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................25

9.1.

Conclusiones.................................................................................................25

9.2.

Recomendaciones.........................................................................................27

X.

BIBLIOGRAFIA.............................................................................................28

XI.

ANEXOS........................................................................................................31

I.

INTRODUCCIÓN

La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el Toxoplasma gondii, un protozoo que parasita al hombre y otras especies de animales. Las personas se contagian: ingiriendo ooquistes que son eliminados en heces de gatos infectados; o ingiriendo carnes poco cocidas que contienen quistes. Los diferentes autores coinciden al afirmar que el Toxoplasma gondii fue descubierto y nombrado por Nicolle y Monceaux, en 1908, cuando aislaron en el hígado y el bazo de un roedor salvaje africano (Ctenodactylus gondii) un parásito intracelular. Al inicio creyeron que se trataba de un Leishmanias, pero un 1 año más tarde le denominaron Toxoplasma gondii por su forma arqueada (del griego toxon: arcos) y por el nombre vulgar del roedor en que fue hallado, el gondii.

2

En años posteriores fue identificado en numerosos vertebrados homeotermos (aves y mamíferos), y se designó con el nombre genérico de Toxoplasma, seguido del propio del animal donde se aislaba (ejemplo: T. cuniculi, T. canis, T. avium, entre otros). 2 En el año 1900, Laveran describió en las aves un protozoo, que por sus características morfológicas hoy se considera que se trataba de un Toxoplasma y, sobretodo, con los trabajos realizados por Nicolle y Manceaux Boado, 1977.

2

Las primeras descripciones de toxoplasmosis humana fueron realizadas por Castellani, en 1913; pero se toma conciencia de su existencia gracias a los estudios del oftalmólogo checo Janku, en 1923, cuando describió la presencia de toxoplasma en la retina de un niño que había fallecido con un cuadro de coriorretinitis acompañada de microftalmia. 2 En el año 1948, Sabin y Feldman pusieron en marcha la primera técnica serológica de diagnóstico, basada en la inhibición de la coloración que experimentan los toxoplasmas cuando se ponen en contacto con anticuerpos específicos. La técnica de inmunofluorescencia fue utilizada por primera vez, en

1

1957, por el investigador Goldman. Desde el punto de vista epidemiológico, se destaca el aporte realizado por Hutchinson (1965) al comprobar la existencia, en las heces fecales del gato, de formas de resistencia hasta entonces desconocidas. Este hecho alertó acerca de la importancia del gato en el ciclo y, por lo tanto, en la transmisión de la enfermedad.6 Clínicamente la toxoplasmosis humana se clasifica en toxoplasmosis adquirida y toxoplasmosis congénita.7 La mayoría de las infecciones por T. gondii en humanos son asintomáticas, sin embargo, una infección primaria en mujeres embarazadas puede resultar en un daño severo al feto o causar aborto.11

2

II.

JUSTIFICACIÓN

II.1.

Justificación Social

Con la presente investigación se espera contribuir a las mujeres embarazadas que acuden a la Maternidad Percy Boland a adquirir los conocimientos sobre los riesgos de la Toxoplasmosis durante el embarazo, así como a las medidas de prevención que deben tomar para evitar esta enfermedad. II.2.

Justificación Académica

La toxoplasmosis en mujeres embarazadas es un problema de salud pública en nuestro medio, por un lado la frecuencia de transmisión vertical se incrementa con la edad gestacional y también existe una relación entre la toxoplasmosis y el aborto espontáneo, este estudio permitirá orientar a las mujeres embarazadas que asisten a la Maternidad Percy Boland sobre este riesgo. Este trabajo tiene relevancia académica ya que aportar tanto a la sociedad, como al personal de servicios, con nuevos conocimientos científicos y metodológicos considerados como un instrumento de referencia y apoyo para futuras investigaciones.

3

III.

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

III.1.

Planteamiento del problema

En el mundo, la frecuencia de la toxoplasmosis es tan alta que se estima que aproximadamente 50% de la población mundial es seropositiva para anticuerpos contra el parásito, estas cifras toman importancia cuando se correlacionan con las lesiones que puede causar el parásito en el organismo, llegando a afectar la retina, los ganglios linfáticos, inclusive causando malformaciones fetales y abortos.3 “La toxoplasmosis puede ser fatal para el bebé, pues puede producir un aborto espontáneo, entre otros males”, explica la ginecóloga obstetra María Antonieta Saldías. 11 En Bolivia, en el departamento de Santa Cruz, las prevalencias reportadas se encuentran entre 57,6% y el 71,6% de las poblaciones urbanas y rurales respectivamente. 5 Mediante este trabajo de investigación vamos a presentar la problemática del aborto espontáneo provocado por la toxoplasmosis a fin de informar a las mujeres embarazadas sobre estos riesgos y sobre las medidas de prevención que deben tomar para evitar esta y otras complicaciones. III.2.

Formulación del problema

¿Qué relación tiene la toxoplasmosis con el aborto espontáneo que presentaron las mujeres embarazadas que asistieron a la Maternidad Percy Boland durante el periodo de Enero a Octubre de la gestión 2015? III.3.

Delimitación del problema

4

El presente trabajo se lo realizó a las mujeres embarazadas que asistieron a la Maternidad Percy Boland de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, durante los meses de Enero a Octubre del 2015. IV.

OBJETIVOS

IV.1.

Objetivo General

Analizar la relación del aborto espontáneo que presentaron las mujeres embarazadas con diagnóstico de toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación, que asistieron a la Maternidad Percy Boland, para fomentar las medidas de prevención contra la toxoplasmosis durante del embarazo. IV.2. 

Objetivos Específicos Determinar el número de mujeres embarazadas con diagnostico positivo de toxoplasmosis.



Identificar el número de mujeres embarazadas con diagnostico positivo de toxoplasmosis que hayan sufrido de un aborto espontáneo.



Diferenciar el trimestre en que se efectúo diagnóstico de toxoplasmosis en las mujeres embarazadas.

5

V.

MARCO TEÓRICO

V.1.

Generalidades y Características del Parasito

La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por el protozoario Toxoplasma Gondii, descrito por Nícolle y Manceaux en 1908, cuando lo aislaron de órganos internos de un roedor existente en el Norte de África, el Ctenodactylus gondii. 15 La incidencia de la infección primaria durante el embarazo varía ampliamente de país a país, y promedia entre menos del 1 hasta más de 15 por 1.000 embarazos, con una transmisión al feto en menos de un 1 % de los casos, cifra que aunque baja, puede causarle muy serios problema. La infección primaria por el Toxoplasma gondii es común y generalmente de poca consecuencia clínica, es asintomática en la mayoría de la población y un 90% de los individuos se encuentran infectados. En los EE.UU., la seroprevalencia total es 22.5%, Por otro lado, 47% de la población femenina colombiana posee anticuerpos contra T. gondii. Lo cual demuestra la alta prevalencia en nuestro medio. 19 Toxoplasma gondii es un protozoo parásito intracelular obligado, como todos los miembros del phylum Apicomplexa. Es de distribución universal y, probablemente, el agente más frecuente de infección protozoaria en el hombre. El gato actúa como hospedador definitivo y los animales vertebrados y el hombre como hospedadores intermediarios. T. gondii puede producir una infección aguda en las personas sanas, toxoplasmosis congénita e infecciones graves en el paciente inmunodeprimido; El parásito tiene capacidad de afectar cualquier tipo celular de los vertebrados, exceptuando los glóbulos rojos, e incluso, es capaz de ser albergado por algunos invertebrados como la lombriz de tierra, actuando en ella como huésped paraténico. 16

6

Podemos encontrarlo de tres formas: 

20

Ooquiste: producto del ciclo sexual en el intestino delgado del gato. Contiene esporozoitos.



Taquizoíto: forma asexual invasiva.



Quiste tisular: contiene Bradizoitos y es capaz de persistir en los tejidos.

Las formas de infección humana son fundamentalmente tres: Ingestión de ooquistes, transmisión vertical y trasplante cardiaco o de órgano sólido. Sin la pretensión descriptiva de su ciclo vital apuntamos que el gato infectado elimina ooquistes durante 1 a 3 semanas pasados 20 días de su infección. Se supone que puede eliminar hasta 10 millones de ellos por día y que permanecen viables en el suelo más de 18 meses. Su maduración (esporulación) es más o menos rápida y en relación con la temperatura. Esta no ocurre por debajo de los 4 ºC ni por encima de los 37 ºC. 20 El Taquizoíto es la forma invasiva y puede verse en las formas agudas. Puede infectar cualquier célula y multiplicarse en su interior. La división se produce cada 4-6 horas. La célula puede romperse y producir liberación de más taquizoitos infectantes. La desecación, congelado y descongelado o los jugos ácidos pueden matar esta forma del parásito. Pueden permanecer viables en sangre citratada durante 2 meses. Los quistes tisulares contienen miles de bradizoitos y persisten indefinidamente. Son frecuentemente encontrados en el miocardio, músculo esquelético y cerebro de los individuos que fueron infectados. Son muy resistentes pudiendo transmitir la infección. 1 Cuando son ingeridos. Pueden ser destruidos por la radiación y mediante temperaturas superiores a 61ºC. Un ciclo de congelación y descongelación a

7

-20ºC también destruye los bradizoitos. De Toxoplasma sólo se ha descrito una especie pero existen diferentes cepas las cuales tienen diferente virulencia. La Toxoplasmosis describe la enfermedad clínica o tisular causada por Toxoplasma y es diferente de la infección por Toxoplasma que es asintomática en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes. La infección crónica latente es segura en todos los infectados incluso en los que se recuperan de una toxoplasmosis. Esta forma de enfermedad es producida por la persistencia del parásito dentro de los quistes. La reactivación de la infección crónica produciendo una

Toxoplasmosis

es

un

acontecimiento

casi

exclusivo

de

pacientes

inmunosuprimidos y la Encefalitis toxoplásmica lo es de los pacientes VIH positivos. La infección congénita es consecuencia de la infección aguda materna durante el embarazo. 20 V.2.

Formas de transmisión

Se conocen tres modos de transmisión: 1 1) Congénita (transmisión vertical), 2) Por ingestión de carnes contaminadas y 3) Por deglución de ooquistes en el ambiente que contaminan alimentos como los vegetales y las frutas, o por consumo accidental de estos al manipular, jardines, suelos o herramientas contaminadas. Ver anexo 1 V.3.

Toxoplasmosis y embarazo

La toxoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el Toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestación puede afectar gravemente al fruto de la concepción. 17 La exposición a Toxoplasma gondii durante el embarazo es un evento relativamente común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles, esto es, en las que no posean anticuerpos previos.

8

En términos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes, con lupus, o en pacientes con VIH. La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía del 1 al 10 por mil embarazos, dependiendo de la zona geográfica, el estilo de vida y el nivel socioeconómico de la población. La infección aguda por Toxoplasma en la embarazada se presenta en forma asintomática en 90% de los casos. El control de la toxoplasmosis en la gestante ha de tener tres objetivos: 

4

Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinación de IgG específica, realizada lo más precozmente posible. La negatividad de esta determinación indica susceptibilidad a la infección.



Instaurar unas medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio.



Aconsejar un seguimiento serológico periódico.

Desde la tierra el Toxoplasma gondii se disemina a una gran cantidad de hospederos intermediarios incluyendo al humano, a quien infecta directa o indirectamente. En el humano inmunocompetente este parásito permanece latente en el músculo esquelético e incluso puede ser eliminado por completo sin ocasionar mayores manifestaciones clínicas. Además genera una memoria inmunológica que lo protege de futuras infecciones.

4

Lo contrario ocurre en el paciente inmunodeficiente o en el feto, en quienes ocasiona importantes trastornos. La severidad de las lesiones fetales es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que el feto adquiere la

9

infección, mientras que la transmisión materno-fetal del parásito es directamente proporcional a la edad gestacional. La toxoplasmosis en el embarazo se asocia con parto en embarazos de pretérmino, pero no así con bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional. Cuando la primoinfección ocurre en el primer trimestre se pueden producir abortos espontáneos. V.4.

Sintomatología en el embarazo

Los signos clínicos más frecuentes son: 4 

Adenopatías



Fiebre



Malestar general



Cefalea



Mialgias



Odinofagia



Eritema máculo papular



Hepatomegalia



Esplenomegalia

La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda, es más frecuente en la crónica. El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos atípicos, lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales como citomegalovirus y mononucleosis infecciosa. En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central.

1

10

La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica). 1 Ver anexo 2 Se suelen diferenciar cuatro grandes categorías clínicas en el estudio de la toxoplasmosis: 8 

Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente.



Toxoplasmosis

aguda

adquirida

o

reactivada

en

el

paciente

inmunodeficiente. 

Toxoplasmosis ocular.



Toxoplasmosis congénita.

Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clínicas no son específicas y los métodos diagnósticos pueden prestarse a diferentes interpretaciones. V.5.

Relación infección fetal y severidad

La frecuencia de transmisión del T. gondii y la severidad de la enfermedad para el feto o recién nacido, están inversamente relacionadas; es decir que a mayor edad gestacional mayor será la posibilidad de transmisión al feto, pero menor será la severidad de la toxoplasmosis en este producto de la concepción. El riesgo de infección fetal por trimestre es de 25 % en el 1er trimestre, 54 % en segundo trimestre y tercer trimestre 65 %, en cambio el riesgo de severidad de la enfermedad es de 75 % en primer trimestre, y de 17% y 0 % para segundo y tercer trimestre respectivamente. 9 Ver anexo 3 V.6.

Diagnóstico de Toxoplasmosis en la Gestante 11

Aparte de la sintomatología ya mencionada es importante la detección serológica a través del análisis de las inmunoglobulinas séricas. V.6.1. Interpretación de los títulos séricos maternos V.6.1.1.

IgG preconcepcional

Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al Toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que, por tanto, ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse. V.6.1.2.

12

Tamizaje de IgG durante el embarazo

Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el Toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal. De acuerdo con los resultados obtenidos pueden presentarse los siguientes casos: V.6.1.2.1. IgG negativa 

Interpretación: ausencia de anticuerpos específicos. La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad.



Recomendaciones: debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos. 1. No consumir carne cruda o poco asada. Consumir carne bien cocida (>60°C) o congelada previamente. 2. Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas. 3. Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos.

12

4. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparación de los alimentos. 5. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. 6. En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas. 7. Utilizar guantes para jardinería y para toda manipulación de tierra. 8. No alimentar el gato con comida cruda. Hacer limpieza todos los días de la cubeta de heces del gato, o usar guantes.

17

V.6.1.2.2. IgG positiva V.6.1.2.3. IgG positivo preconcepcional 

Interpretación: paciente inmunizada.



Recomendaciones: no se continúa estudio durante el embarazo.

V.6.1.2.4. IgG positivo con IgG preconcepcional negativo 

Interpretación: se considera seroconversión.



Recomendaciones: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico después de la semana 20 de gestación para descartar infección fetal.



Si PCR es negativo, se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo.



Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno y se continúa durante todo el embarazo.



IgG positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional

13



Interpretación: la paciente está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo.



Recomendaciones: solicitar IgG dos semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra.



Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infección pasada. No se requiere tratamiento ni más controles.



Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infección reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.



Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): si los títulos son positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.

18

Un resultado de IgA negativo no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en líquido amniótico. V.6.1.3.

Si IgG es negativa y la IgM es positiva



El examen debe repetirse a las tres semanas:



Si la IgG es positiva, se demuestra toxoplasmosis reciente. En ciertos casos, la síntesis de IgG es evidente alrededor de una semana después de una prueba negativa. El tratamiento placentario y un diagnóstico prenatal están justificados.



Si la IgG persiste negativa puede excluirse la infección por Toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual justifica también el tratamiento placentario y el diagnóstico prenatal.

V.7.

Diagnóstico de infección congénita

14

El diagnóstico definitivo de infección congénita in útero se hace al aislar el parásito de la sangre fetal o de líquido amniótico; en presencia de una PCR positiva en el líquido amniótico o de la IgM específica en sangre fetal positiva. 13 Ver anexo 4 y 5 1. Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis: 

Seroconversión.



Títulos en ascenso de IgG.



Títulos positivos de IgM o IgA.

2. Si es posible, obtener muestras de sangre fetal o de líquido amniótico entre las semanas 20-26 de gestación. 3. La ecografía es un método de gran ayuda en el diagnóstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, inicialmente con el estudio de PCR y, mensualmente, después de la semana 30 de gestación, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, RCIU, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepáticas e hidrops fetal. 4. Después del parto debe enviarse la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis, para estudio microbiológico y patológico. V.8.

Tratamiento de la Toxoplasmosis en el Embarazo

El tratamiento de la toxoplasmosis se llevara a cabo dependiendo de la edad gestacional del producto, así tenemos que puede ser:

10

1. Placentario: al ocurrir la seroconversión materna sin evidencia de infección fetal y antes de las 20 semanas de gestación, se indica espiramicina por su menor potencial de teratogenicidad a dosis de 9.000.000 U ó 3-4 gr./día dividida en 3 dosis cada 24 horas

15

2. Fetal: en la segunda mitad del embarazo con aislamiento de T. gondii en el líquido amniótico (sugerido entre la semana 20 y 26) por PCR y/o cultivo celular. La OMS y el CDC de Atlanta recomiendan como principal esquema de tratamiento la combinación de pirimetamina a dosis de 25-100mg. /día, sulfadiazina

1-1,5

gr.

Cada

6

horas

y

ácido

folinico

10-25

mg.

Simultáneamente a cada dosis de pirimetamina. En ciertas ocasiones la clindamicina 300mg. Cada 8 horas puede ser una opción. Estos esquemas se pueden administrar ininterrumpidamente o durante 3-4 semanas con descanso de una semana entra ciclos hasta por lo menos 2 semanas antes de la culminación del embarazo, acompañado de controles hematológicos. Para el año 2009 en Brasil, Costa I y col. demostraron mayor efectividad de la azitromicina al inhibir la transmisión vertical de toxoplasmosis en roedores Calomys callosus, al compararse con un grupo tratado con espiramicina y otro con la combinación: pirimetamina, sulfadiazina y ácido folinico. Por otro lado el grupo de estudio SYROCOT (Revisión sistemática de toxoplasmosis congénita) recientemente luego de llevar a cabo un metanálisis comenta: “Es muy poco claro si el tratamiento prenatal antitoxoplasma tiene algún beneficio”, necesitándose la confirmación urgente de los resultados serológicos, en búsqueda de bases para un posible cambio radical en el maneo prenatal. Igualmente la Biblioteca de Cochrane realizó una revisión de 3.332 trabajos de investigación publicados entre los años 1966 y 2001, con el objetivo de evaluar si el tratamiento contra la toxoplasmosis durante el embarazo reduce o no el riesgo de infección por T. gondii; concluyendo textualmente “A pesar de la gran cantidad de estudios realizados durante las últimas tres décadas aún no se sabe si el tratamiento prenatal en las mujeres con toxoplasmosis

presunta reduce la

transmisión congénita de Toxoplasma gondii”. Se puede apreciar entonces que no se detienen las publicaciones de estudios no incluidos en la revisión de Cochrane, los cuales realizan conclusiones similares. V.9.

Prevención de la Toxoplasmosis en Embarazo

16

V.9.1. Prevención primaria Recomendaciones para evitar la infección durante el embarazo.

10

1.

Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones).

2.

Comer la carne mal hecha, incluidas las hamburguesas. Se debe alcanzar una temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados.

3.

Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo.

4.

Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo previamente.

5.

No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada.

6.

Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas en los puntos anteriores.

7.

Si se tienen gatos, procurar que no sean 'gatos callejeros', darles alimentos preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria, encargar la limpieza de sus excrementos a personas VIH negativas y no embarazadas, lavarse bien las manos después de tener un contacto con ellos, etc.

V.9.2. Prevención secundaria La prevención secundaria de la toxoplasmosis congénita conlleva la puesta en marcha de programas de cribaje de la infección materna, la profilaxis farmacológica de la trasmisión al feto en los casos en los que ésta se demuestre,

17

el diagnóstico de la posible infección fetal y en su caso la instauración de tratamiento específico prenatal.

14

V.9.3. Prevención terciaria La prevención terciaria de la toxoplasmosis congénita se realiza mediante el cribaje de la existencia de infección en los recién nacidos, ya que más del 85% de los casos cursan de forma asintomática, con el fin de instaurar un tratamiento que permita mejorar, o evitar, las secuelas de la infección en los niños afectados. 14

18

VI.

HIPÒTESIS

6.1.

Hipótesis nula

Las mujeres embarazadas que asistieron a la Maternidad Percy Boland con diagnóstico de toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación pueden sufrir de un aborto espontáneo, porque hay una relación con la toxoplasmosis y el aborto espontáneo. 6.2.

Identificación de variables

6.2.1. Variable independiente Infección de toxoplasmosis 6.2.2. Variables dependientes 

Factores de Riesgo de infección



Primer trimestre de embarazo



Infección de toxoplasmosis.



Aborto espontáneo

19

6.3.

Operacionalización de variables

Variable

Concepto

Factores de Riesgo

Toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud. Los primeros tres meses después de la concepción.

Primer trimestre de embarazo

Dimensione s Hábitos alimenticios. Hábitos de higiene. Tenencia de Mascotas

Indicadores

Signos del inicio de Embarazo

Falta de periodos menstruales Fatiga Agrandamiento de senos Distensión abdominal. Náuseas. Fiebre ligera (38 °C como máximo), dolores musculares y fatiga pasajera. Inflamación de la retina (retinitis) y de los vasos sanguíneos que se hallan situados detrás de la retina (coroiditis). Diagnóstico de toxoplasmosis.

Infección de toxoplasmosis

Es una infección muy frecuente y suele pasar inadvertida; es grave cuando afecta a la mujer embarazada.

Síntomas

Aborto espontáneo

Pérdida de un embrión o feto por causas no provocadas intencionalmente. El término de aborto espontáneo sólo se aplica estrictamente cuando dicha pérdida se produce antes de la semana 20 del embarazo

Expulsión del feto

Comer carne cruda. No lavarse las manos, no lavar las verduras antes de comer. Tener gatos en el hogar.

20

VII.

DISEÑO METODOLÓGICO

VII.1. Tipo de investigación Descriptivo.- El tipo de estudio es descriptivo, porque describiremos las características de la toxoplasmosis y sus efectos durante el embarazo. Transversal.- Es también de tipo Transversal porque examinaremos la relación que existen entre la toxoplasmosis y el aborto espontáneo durante el periodo de Enero a Octubre de la gestión 2015. Retrospectivo.- Es retrospectivo porque se utilizó la información recabada por otros autores sobre la toxoplasmosis y su efecto durante el embarazo. VII.2. Población y Muestra VII.2.1.

Población

La población está compuesta por mujeres embarazadas que asistieron a la Maternidad Percy Boland, durante el período de Enero a Octubre del 2015. VII.2.2.

Muestra

La muestra está compuesta 1088 mujeres embarazadas que acudieron a la Maternidad Percy Boland para un diagnóstico de Toxoplasmosis. Para poder cumplir con los objetivos planteados se aleccionó la muestra en base al siguiente criterio: Criterios de inclusión.- Mujeres embarazadas con diagnóstico positivo de toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación que hayan sufrido de aborto espontáneo.

21

Criterios de exclusión.- Mujeres embarazadas con diagnóstico negativo de toxoplasmosis. Mujeres embarazadas con diagnóstico de toxoplasmosis a partir del segundo trimestre de gestación. VII.3. Tipos de muestreo El tipo de muestreo es no probabilístico, porque seleccionaremos de entre las mujeres embarazadas aquellas que presenten un diagnóstico de toxoplasmosis seropositivo durante el primer trimestre de gestación. VII.4. Recursos o instrumentos de la investigación El instrumento para la realización de este trabajo de investigación fue en base las historias clínicas obtenidas de la Maternidad Percy Boland, ya que en ellas se registran el diagnóstico de toxoplasmosis y el trimestre de infección. También obtuvimos el Resumen Estadístico del Servicio de Laboratorio de la Maternidad Percy Boland.

22

VIII.

RESULTADOS

VIII.1. Análisis e interpretación VIII.1.1.

Diagnósticos de Toxoplasmosis IgM en mujeres embarazadas

por grupo de edades Tabla 1. Diagnóstico de Toxoplasmosis IgM por grupo de edades Diagnóstico de Toxoplasmosis IgM POSITIVO NEGATIVO TOTAL

GRUPO DE EDADES Total 14 - 18 19 - 23 24 - 28 % % % años años años 70 7 30 3 13 1 350 32 300 27 180 17 420 39 330 30 193 18

29 - 33 años 4 90 94

% 1 7 8

34 - 38 años 0 51 51

Total %

% 0 5 5

117 971 1088

12 88 100

Gráfico 1. Diagnóstico de Toxoplasmosis IgM por grupo de edades

Porcentaje

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Del total de las mujeres que se realizaron el estudio de Toxoplasmosis, el 88% (971) tuvo diagnóstico Negativo; mientras que el 12% (177) salió Positivo, de este grupo se puede observar un mayor índice en mujeres que oscilan entre edades de 14 – 18 años, seguido de las de 19 – 23 años, también está el grupo de 24 a 28 años y el de 29 a 33 años. 23

VIII.1.2.

Diagnósticos de Toxoplasmosis IgM por Trimestre de embarazo.

Tabla 2. Diagnostico Toxoplasmosis IgM X trimestre de embarazo Diagnostico Toxoplasmosis IgM X trimestre de embarazo

GRUPO DE EDADES 14 - 18 años 45 15 5 65

Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre TOTAL

% 38 13 4 55

19 - 23 años 18 8 8 34

% 16 7 7 30

24 - 28 años 5 4 4 13

% 4 3 3 10

29 - 33 años 2 3 5

Total

Total %

70 30 17 117

60 26 14 100

% 2 3 0 5

Grafico 2. Diagnostico Toxoplasmosis IgM X trimestre de embarazo 70 60 50 40 30 Porcentaje

20 10 0

El grafico 2, nos muestra que del total de mujeres embarazadas (117) con diagnóstico de Toxoplasmosis IgM Positivo, el 60% (70) tuvo el diagnostico durante el Primer Trimestre de Embarazo, de este grupo el 38% corresponde a las edades de 14 a 18 años, otro 16% están en edades de 19 a 23 años, un 4% entre 24 a 28 años y un 2% entre 29 a 33 años; mientras que el 26% (30) tuvo este diagnóstico durante el Segundo Trimestre y un 14% (17) en el Tercer Trimestre.

24

VIII.1.3.

Desarrollo del Embarazo en las mujeres con Diagnostico de

Toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación Tabla 3. Desarrollo del Embarazo en las mujeres con Diagnostico de Toxoplasmosis Desarrollo del Embarazo de las mujeres con Dx de Toxoplasmosis Aborto espontáneo Aborto provocado No Aborto TOTAL

14 - 18 años 24 8 13 45

% 34 11 19 64

GRUPO DE EDADES 19 - 23 24 - 28 % % años años 8 11 3 5 2 3 0 8 18

11 25

2 5

3 8

29 - 33 años

2 2

%

Total

Total %

0 0

35 10

50 14

3 3

25 70

36 100

Grafico 3. Desarrollo del Embarazo en las mujeres con Diagnostico de Toxoplasmosis 60 50 40 30 Porcentaje 20 10 0

Del total de mujeres embarazadas con diagnóstico de toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación (70), el 50% sufrió de un Aborto Espontáneo, de este grupo 25

un 34% están entre edades de 14 a 18 años, otro 11% tienen entre 19 a 23 años y un 5% entre 24 a 28 años; mientras que el 14% tuvo un Aborto provocado y un 36% No aborto y continuó con el desarrollo normal de su embarazo.

IX.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

IX.1. Conclusiones La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un protozoo parásito llamado Toxoplasma gondii, un parásito intracelular. La toxoplasmosis puede causar infecciones leves y asintomáticas, así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto, ocasionando la llamada toxoplasmosis congénita y también si se contrae en el primer trimestre de embarazo puede ocasionar un aborto espontáneo. La toxoplasmosis se transmite habitualmente desde los animales a los seres humanos a través de diferentes vías de contagio, siendo los hospedadores definitivos el gato. En este trabajo de investigación nos trazamos como objetivo analizar la relación del aborto espontáneo y la toxoplasmosis adquirido durante el primer trimestre de gestación, tomando como población de estudio a las mujeres embarazadas que asistieron a la Maternidad Percy Bolando durante un periodo de 10 meses, de lo cual obtuvimos los siguientes resultados: 

El 88% (971) de las participantes de este estudio tuvo diagnóstico Negativo de Toxoplasmosis; mientras que el 12% (177) salió Positivo con respecto a la infección de toxoplasmosis, de este grupo el mayor índice de casos positivos fue en mujeres que oscilan entre edades de 14 – 18 años, seguido de las de 19 – 23 años, también está el grupo de 24 a 28 años y el de 29 a 33 años.

26

Este dato nos permite deducir que la infección de toxoplasmosis se presenta

mayormente

en

mujeres

adolescentes,

por

la

falta

de

conocimiento sobre las medidas de prevención y sobre las consecuencias que puede ocasionar la toxoplasmosis durante el embarazo. 

Del total de mujeres embarazadas (117) con diagnóstico de Toxoplasmosis IgM Positivo, el 60% (70) tuvo el diagnostico durante el Primer Trimestre de Embarazo, de este grupo el 38% corresponde a las edades de 14 a 18 años, otro 16% están en edades de 19 a 23 años, un 4% entre 24 a 28 años y un 2% entre 29 a 33 años; mientras que el 26% (30) tuvo este diagnóstico durante el Segundo Trimestre y un 14% (17) en el Tercer Trimestre. Muchas mujeres en edad adolescente y entrando a la edad adulta no tienen el cuidado con respecto al contagio de toxoplasmosis, exponiéndose a sufrir de un aborto espontáneo o malformaciones congénitas a su bebe.



De las mujeres embarazadas con diagnóstico de toxoplasmosis en el primer trimestre de gestación (70), el 50% sufrió de un Aborto Espontáneo, de este grupo un 34% están entre edades de 14 a 18 años, otro 11% tienen entre 19 a 23 años y un 5% entre 24 a 28 años; mientras que el 14% tuvo un Aborto provocado y un 36% No aborto y continuó con el desarrollo normal de su embarazo. Aunque no podemos afirmar que la causa del aborto espontáneo sea con exactitud por la toxoplasmosis, el hecho de que haya ocurrido durante el primer trimestre de gestación y el que las mujeres participantes de este estudio hayan adquirido el toxoplasma durante este periodo de embarazo nos permite confirmar nuestra hipótesis nula de que hay una posible relación de la toxoplasmosis con el aborto espontáneo en estas mujeres.

27

IX.2. Recomendaciones Por la información bibliográfica presentada, en este trabajo y el estudio realizado mediante historias clínicas, se ha podido evidenciar una relación del aborto espontáneo y la toxoplasmosis, cuando la infección se adquiere en el primer trimestre

de

embarazo,

por

eso

nos

permitimos

dar

las

siguientes

recomendaciones a todas aquellas mujeres que se encuentren en gestación o que tengan una pareja y puedan de pronto quedar embarazadas; como también al personal de atención sanitaria de la Maternidad Percy Boland. Mujeres embarazadas o con parejas: 

Evitar comer carne cruda o poco cocidas.



Lavarse las manos después de manipular carne cruda.



Lavar todos los utensilios de cocina perfectamente con agua caliente y jabón después de haber estado manipulando la carne cruda.



Lavar muy bien la fruta y la verdura antes de comerla.



No vaciar la caja de arena del gato, tendrá que hacerlo otra persona. Además, hay que cambiar esta arena cada día, ya que el parásito de la toxoplasmosis se encuentra en las heces del gato.



No alimentar al gato con carnes crudas y no tocarlos demasiado, sobre todo los de las calles.

Al personal sanitario de la Maternidad Percy Boland: Informar de manera constante sobre las medidas de prevención a las mujeres embarazadas que asistan a sus controles rutinarios. Colocar carteles informativos sobre los riesgos de la toxoplasmosis en el recinto de la Maternidad. 28

Prestar atención especial a aquellas mujeres embarazadas que estén en el primer trimestre de gestación ya que el aborto espontáneo se presenta durante este periodo.

X.

BIBLIOGRAFIA

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http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/

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30

microbiólogos para el estudio de las infecciones de transmisión vertical en el área de Barcelona. 15. González González y A. González Lorenzo. (2003). Programas de prevención de la toxoplasmosis congénita; N.L. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Canarias, Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna; Actitud diagnóstico-terapéutica; BSCP Can Ped; 27 - nº 1. TESIS 16. Alava Cantos Fátima Elizabeth y Flores Gilces Félix Fernando. (2011). Toxoplasmosis diagnosticada por el método de elisa en mujeres embarazadas que asisten al Hospital de El Empalme en el periodo comprendido de enero a junio del 2011. Tesis de grado. Universidad Técnica de Babahoyo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Tecnologia Médica. ARTICULOS DE PERIODICO 17. Miguel Vargas. (2012). Toxoplasmosis, amenaza contra el bebé. Diario La Razón, Suplemento, 30 de agosto de 2012. Consultado el 30 de noviembre de 2015. Disponible en: http://www.la-razon.com/suplementos/mia/Toxoplasmosisamenaza-bebe_0_1678032292.html SITIOS DE INTERNET 18. Diagnóstico Microbiológico de las Enfermedades Infecciosas: El Diagnóstico Indirecto. Consultado el 26 de noviembre de 2015. Disponible en: http://www.medicinadefamilia.net/frame.asp 19. Diagnóstico serológico de las infecciones por Toxoplasma gondii. Consultado el 26 de noviembre de 2015. Disponible en: http://www.seimc.org/control/rev i_Sero/toxo.htm 20. Sanchez MA. (2006). Infecciones por bacterias y protozoos: Pielonefritis, toxoplasmosis, paludismo. En: Cabero Roura L, Cararach Ramoneda V,

31

editores. XIII Curso intensivo de formación continuada Medicina MaternoFetal.p.115-128. Barcelona. Consultado el 26 de noviembre de 2015. Disponible en: http://www.mashierro.com/pdf-zip/Ponencias2006.pdf XI.

ANEXOS

Anexo 1. Vía de trasmisión de la toxoplasmosis

32

Fuente: http://veterinariaencasablog.com/2013/01/29/toxoplasmosis-gatos-yembarazadas/

33

Anexo 2. Efecto de la toxoplasmosis durante el embarazo

Fuente: https://culturalizatee.wordpress.com/tag/zoonosis/

34

Anexo 3. Relación Infección Fetal – Severidad

Fuente: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1012-29662013000200005& script =sci_arttext Anexo 4. Esquema de seguimiento para el diagnóstico de toxoplasmosis en embarazo

Fuente:

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1012-29662013000200005&

script =sci_arttext 35

Anexo 5. Pauta de actuación ante un recién nacido con sospecha de infección congénita (TC)

Fuente:

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1012-29662013000200005&

script =sci_arttext

36

Anexo 6. Instrumentos - Resumen estadístico del servicio de laboratorio

Fuente: Servicio de Laboratorio Percy Boland.

37

Anexo 7. Historia Clínica

38

Anexo 8. Maternidad Percy Boland

Fuente: Elaboración Propia

39

Fuente: Elaboración Propia

40

Fuente: Elaboración Propia

41

Fuente: Elaboración Propia

42

Fuente: Elaboración Propia

43