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Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X, n.o 2 (100-108), 1990

TERAPIA VOCAL — REVISIÓN Por E. Mendoza Lara Profesora Titular Interina. Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada

INTRODUCCIÓN

E

URANTE los últimos veinte años el interés por las patologías del habla y del lenguaje ha ido en aumento. En relación con este interés nos hemos encontrado con una gran proliferación de programas terapéuticos, todos ellos proclamando su efectividad y la de sus «artes» curativas. Este panorama abarca el terreno de la afasia, de la tartamudez, de las alteraciones del habla y del lenguaje y de otros desórdenes relacionados. Sin embargo, y a modo de contraste, podemos decir que prácticamente carecemos de investigaciones serias y rigurosas sobre la efectividad de la terapia vocal (Reed, 1980; Brewer, 1989). Dada esta carencia y los éxitos relativos conseguidos en la misma, Moore (1971a, 1971b), en dos publicaciones separadas, llegó a decir que «la terapia de voz es un arte». El mismo Moore escribía: «Desafortunadamente, ya que las relaciones causa-efecto no están determinadas con precisión en la mayoría de los problemas, y ya que las medidas terapéuticas no suelen estar sujetas a resultados predecibles de paciente a paciente, la selección y aplicación de procedimientos específicos viene determinada por el juicio del terapeuta; consecuentemente, la práctica de la terapia de voz es en gran medida un arte» (1971b; pág. 133). Incluso al buscar las propias raíces de la terapia vocal nos tenemos que remontar a la música vocal y a las artes escénicas, estableciéndose entre ellas una relación no bien explicada con la voz hablada y el habla coloquial. Del canto y las artes teatrales, junto

con algunas adaptaciones de la ciencia médica primitiva derivaron los primeros enfoques sintomáticos en terapia vocal (Johnson y Child, 1988). Dada esta situación y esta parquedad de investigación específica, el terapeuta de voz tiene, o bien que aceptar la opinión autoritaria de tal o cual autor, o perderse en un camino de ensayo y error con resultados más o menos infructuosos para él mismo y/o para el paciente. Presumiblemente, el fundamento de la terapia vocal debiera proceder de los estudios e investigaciones sobre el mecanismo vocal, su estructura y función, siendo en este campo la investigación al menos cuantiosa. No obstante, existe una gran disparidad entre lo que se sabe de dicho mecanismo y la aplicación de este conocimiento a las técnicas terapéuticas. La terapia vocal ha venido estando inmersa en un mundo de confusión: confusión terminológica, de ámbitos de aplicación y, más importante, confusión sobre la filosofía subyacente: ¿Qué se pretende modificar con la terapia vocal? A lo largo de esta exposición intentaremos mostrar los puntos de vista más importantes y esclarecer algunas de las confusiones más significativas. TERMINOLOGÍA Tanto los parámetros de la voz como las propias categorías de patología vocal han sido objeto de confusión. Los parámetros vocales de tono, intensidad, duración y cualidad son casi universalmente aceptados.

Correspondencia: Gloria Carballo. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Filosofía y Letras (Edificio B), Campus Universitario de Cartuja. 18011 Granada.

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De todos ellos, tono, intensidad y duración tienen correlatos físicos y pueden ser cuantificados (Michel y Wendahl, 1971). Sin embargo, el concepto cualidad es extremadamente ambiguo y difícilmente cuantificable. Los términos utilizados para definir la cualidad de la voz no son parámetros descriptivos del funcionamiento laríngeo y sus significados juegan a tenor del intérprete de los mismos. Perkins (1971a) revisó 9 textos y recopiló 27 términos diferentes para describir la cualidad de la voz. A modo ilustrativo enumeramos términos ya mencionados por Robvins (1963), que intentan ser descriptivos de la cualidad de la voz. De todos los términos transcribimos sólo aquellos que tienen clara y diferenciada traducción al idioma español. La cualidad de una voz se podría definir como aspirada, velada, tosca, apagada, oscura, débil, monótona, tenebrosa, áspera, ronca, grave, retumbante, gutural, chillona, hueca, fuerte, infantil, muerta, ruidosa, metálica, tapada, pasiva, pectoral, crispada, supulcral, estridente, sombría, cansada, baja, gruesa, fina, atonal, trémola, débil, quejosa, cuchicheada… (Datos tomados de Aronson, 1985.) Evidentemente, buscar una descripción de cada uno de estos términos es harto ilusorio; todo habrá de abandonarse a la habilidad del clínico para integrar las dimensiones perceptuales, acústicas, fisiológicas y psicológicas de la voz, para interpretarla y determinar su origen y para poder desarrollar una «sensibilidad» a los matices de la voz en el curso de una terapia (Aronson, 1985). Quizá Fairbanks (1960) haya sido quien ha aportado un sistema de clasificación de cualidades de voces patológicas que parece algo más descriptivo. Su sistema está compuesto de sólo tres términos: Cualidad dura (Harsh), caracterizada por exhibir ruido aperiódico y emitirse voz generalmente en tono muy grave, con inicio abrupto y con esfuerzo creciente. Cualidad velada (breathy), que define todo lo opuesto: escesivo escape de aire producido por insuficiente cierre global y un ataque vocal aspirado. La cualidad ronca (hoarseness) combina los elementos de ambas intermitentemente, aunque siempre predomina una sobre otra. Ha sido el término ronquera el que ha recibido mayor atención experimental (von Leden, Moore y Timcke, 1960; Moore y Thompson, 1965; Moore, Hicks y Abbott, 1985).

Este sistema de clasificación resulta basarse igualmente en fenómenos acústico-perceptivos. Ante esta perspectiva, otros investigadores han propuesto ciertos sistemas que relacionen los fenómenos vocales con la función laríngea. En esta línea, Brodnitz (1965) sugirió el término hiperfunción para aludir el exceso de tensión en el tracto vocal, e hipofunción para referirse al mínimo esfuerzo muscular. De forma similar, los términos de hiper e hipofunción laríngea requieren una definición más precisa, ya que son términos que en sí mismos presentan cierta vaguedad. Brackett (1971) intenta un refinamiento de ellos, enclavándolos dentro de un continuo de apertura/cierre de las cuerdas vocales, que tendrían como consecuencia la producción de distintos resultados o cuchicheo y la voz velada hasta el cierre laríngeo normal. Por el otro extremo, el cierre podría oscilar entre la ligera hiperaducción hasta la disfonía espástica. Este cierre laríngeo, siguiendo al mismo autor, podría contribuir a la mayor o menor presencia de ruido en la cualidad total. El sistema de clasificación propuesto por Brackett, aunque en principio muy sugerente, nos parece una simplificación del funcionamiento del aparato fonador, y este continuo de apertura/cierre, responsable de la cualidad de la voz, no ha sido apoyado experimentalmente de forma satisfactoria. Perkins (1971a, 1971b) presenta un modelo de investigación de los correlatos acústicos y fisiológicos de la producción de la voz. El modelo consta de seis dimensiones conductuales independientes explicativas de la función vocal normal y anormal: Tono —alto/bajo—, intensidad —fuerte/suave—, sonoridad —sonoro/sordo—, registro —de pecho/de pulso/falsete—, constricción —abierta/cerrada—, e impostación —alta o de cabeza/baja o de pecho. Existen, por tanto, serias diferencias entre los sistemas de determinación de la cualidad de la voz, aunque, por otro lado, se detectan ciertos componentes a todos ellos, que pueden servir como punto de partida en los esfuerzos de investigación. Estos componentes son, principalmente, el excesivo esfuerzo muscular, el inadecuado cierre global y el ruido en la señal glotal, que, bien de forma aislada o en combi101

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nación, son considerados como negativos e indeseables. Directa o indirectamente, las técnicas de terapia vocal intentan normalizar estos componentes, aunque no hay suficiente confirmación de que estas técnicas alcancen su objetivo en este punto. Las definiciones de los términos de disfonía y afonía son igualmente polémicos y adolecen de falta de claridad. El propio Boone (1971) ha descrito la complejidad de la tarea de definir estos términos: comenta que no existe ni un solo sonido que se pueda definir como «voz normal». Existen voces de niños, de niñas, de adolescentes varones y mujeres, voces adultas masculinas y femeninas así como voces de ancianos de ambos sexos. En cada uno de estos tipos de voz se pueden reconocer voces normales y anormales. El umbral que separa unas de otras lo juzga cada oyente en base a su cultura, educación, ambiente, entrenamiento vocal y factores similares. Cada individuo tiene adquiridos sus conceptos de normalidad y anormalidad. El clínico del habla tiene que estar alerta a este hecho: los desórdenes del habla tienen base cultural y están socialmente determinados. Sólo se pueden dar unas directrices muy generales sobre lo que se considera «una voz normal» (Aronson 1985), y, debido precisamente a su generalidad, es escasa su utilidad al clínico vocal. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Los objetivos a alcanzar con la terapia vocal han estado muy directamente relacionados con las concepciones filosófico-psicológicas de los autores y de los propios artífices. Tal vez, en busca de un acuerdo prácticamente universal, habría que buscar el objetivo de la terapia vocal en conseguir una voz que se emita con el menor esfuerzo posible (Perkins, 1971b). Considera Perkins que la voz se produce de forma óptima bajo puntos de vista higiénico, acústico y estético cuando en dicha voz se regula el esfuerzo vocal de acuerdo a los requisitos del mensaje a comunicar o expresar. Pero el consenso dista mucho de alcanzarse ante la pregunta de si hay que modificar el propio funcionamiento de las cuerdas vocales para conseguir una 102

mejor voz: ¿Modificamos la propia fisiología o modificamos los hábitos de hablar que se consideran nocivos? Boone (1971) propone un enfoque sintomático: identificar y eliminar los posibles malos usos de la respiración y la fonación, independientemente de que la disfonía tenga un origen orgánico o simplemente funcional. Brodnitz (1965), en la misma línea, parte de una concepción marcadamente integradora: el objetivo de la terapia de voz es más conseguir una producción vocal como una función integrada que manipular las funciones vocales de forma independiente; la tensión y la vibración de las cuerdas vocales son automáticas y no se pueden manipular conscientemente. Sin embargo, Moore (1971b) manifiesta unos puntos de vista sobre terapia vocal completamente diferentes: Los cimientos de la terapia los constituyen los conceptos físicos y fisiológicos, confirmados experimentalmente, relativos al funcionamiento tanto normal como anormal de los órganos vocales; se debe utilizar el conocimiento de la función laríngea para conseguir una voz más eficiente y relajada. Moore utiliza el término de «terapia restauradora» para describir el objetivo básico terapéutico en los distintos desórdenes de voz. Lo que sí parece cierto y aceptado es que, si se mejora la voz se mejora la función laríngea directa o indirectamente. No obstante, la referencia a la «función laríngea» se basa más en lo que se presume que ocurre desde el sonido de la voz que en la evidencia experimental. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS La propia literatura nos confirma que algunos procedimientos terapéuticos de las disfonías gozan de amplia aceptación. Por otro lado, existen tantos procedimientos diferentes, que la labor del clínico suele venir marcada por la vacilación y el dilema de la elección. En un excelente trabajo de revisión de Moore (1977) sobre 50 años de investigación y práctica vocal aparece como una conclusión de gran interés que la terapia vocal ha enfatizado el entrenamiento en control respiratorio, relajación y reducción de ten-

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sión laríngea así como entrenamiento en audición y ajuste articulatorio. Estas técnicas se han aplicado a desviaciones de tono, intensidad y cualidad. En 1985 Johnson llega prácticamente a la misma conclusión que Moore, aunque casi 20 años después. Evidentemente, las técnicas y procedimientos diseñados para alcanzar determinados objetivos están igualmente pensados en función de las filosofías subyacentes. Así, Brodnitz (1965), dentro de su concepción globalista e integradora, propone el «método de mascado» (Froeschels, 1943) como el más adecuado para tratar laríngeas, ya que reduce la hiperfunción vocal de forma integradora a niveles laríngeos y de tracto vocal. Perkins (1971a) recomienda un sistema de terapia operante aplicable a las distintas dimensiones del mecanismo vocal. Moore (1971a) propone al clínico la utilización de procedimientos tanto psicológicos como ambientales y fisiológicos en la terapia restauradora para conseguir que las estructuras normales tiendan a recuperarse por sí mismas. A continuación revisamos brevemente algunos de los objetivos y procedimientos más usuales en la clínica de voz. Reducción de la hiperfunción vocal El combate de la hiperfunción vocal es el objetivo terapéutico que tal vez haya recibido mayor atención. Diversos autores (Van Riper e Irwin, 1958; Brodnitz, 1965; Perkins, 1971a; Boone, 1971; Aronson, 1985) han reconocido que la hiperfunción vocal es responsable de la mayor parte de los desórdenes funcionales de la voz; esto ha conducido a proponer gran cantidad de técnicas y procedimientos para reducirla. En este punto lo que sigue sin quedar claro es lo que se entiende por hiperfunción vocal: ¿Se refiere a tensión muscular? ¿Se refiere al sistema abductoraductor? ¿Se refiere a la constricción glotal con el consiguiente incremento de la presión subglótica? ¿Se refiere a la posición vertical de la laringe? El término de hiperfunción resulta tan vago que, si no se precisa de alguna manera, puede llegar a ser el cajón de sastre de todo problema vocal.

Perkins (1971a) considera que la dimensión «constricción glotal» es la de mayor significado clínico; es directamente proporcional al esfuerzo vocal y responsable de las perturbaciones en la vibración. La incompleta aducción (Drudge y Philips, 1976; Daniloff, Schuckers y Feth, 1980) es responsable del ruido en la fonación; la reducción de la hiperaducción e sobjetivo prioritario para otros (Drudge y Philips, 1976; Boone, 1983; Gould, 1979; Anderson, 1977), que se ha dado en llamar «inicio fácil de la fonación». Otros autores consideran que el control de la posición vertical de la laringe tiene un efecto terapéutico indirecto para unos (Wilson, 1987) y directo para otros (Aronson, 1985), si bien la mayoría de los autores consideran que la posición vertical de la laringe no se puede separar de la variable constricción (Gould, 1979; Anderson, 1977; Wilson, 1987). Por último, los defensores de la modificación del tono de voz en la terapia vocal parecen querer modificar directamente la tensión muscular laríngea. Dado este panorama, ¿de qué forma podemos manipular la propia laringe para reducir la hiperfunción? La estrategia de ensayo y error nos aparece como más utilizada de lo que en sí debiera: Boone (1971), describiendo su propio trabajo clínico, dice que él intenta una técnica; si esta técnica facilita la producción de la mejor voz, la mantiene como procedimiento terapéutico; si no, la abandona rápidamente. Evidentemente, ésta y otras opiniones nos plantean la necesidad de buscar procedimientos terapéuticos más objetivos. La patología laríngea de origen funcional y generadora de disfonía sobre la que más tinta se ha vertido es, sin lugar a dudas, los nódulos vocales. Se supone, o al menos la estadística así lo presenta, que los nódulos son unas neoformaciones de las cuerdas vocales consecuencia del abuso de voz, que se puede considerar como un sinónimo de hiperfunción. Normalmente, la voz velada y el ruido en la fonación están presentes en pacientes que presentan dicha patología; esta cualidad de voz se da por supuesto que tiene que desaparecer en el proceso terapéutico, y para algunos autores (Boone, 1971) es el primer objetivo a conseguir. Para reducir el escape de aire durante la fonación, es necesario incrementar 103

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la resistencia glotal. Este incremento, teóricamente, incrementa la erosión de las cuerdas y reduce la probabilidad de absorción del tumor. Si los nódulos se producen por hiperfunción vocal, paradójicamente se proponen técnicas de incremento de la función vocal. En los últimos años se está intentando encontrar desde distintos ángulos criterios objetivos y mensurables para conducir la terapia de voz y controlar la hiperfunción vocal. Estos criterios derivan fundamentalmente de los avances en el campo de la acústica (Hammarberg y cols., 1980; Hufnalage y Hufnalage, 1984; Wedin y cols., 1978; Wedin y Ogren, 1982) y del creciente interés en las aplicaciones clínicas del biofeedback (Künzell, 1982; Lyndes, 1975; Prosek y cols., 1978; Stemple y cols., 1980), principalmente fdel biofeedback EMG de la laringe, que está demostrando ser un mecanismo de control efectivo del excesivo funcionamiento laríngeo (Sturlaugson, 1975). Si los nódulos son consecuencia de la hiperfunción vocal, y si a través de un dispositivo de feedback de la actividad muscular laríngea se aprende a controlar dicha actividad, consecuentemente, un entrenamiento en biofeedback EMG laríngeo puede ser un procedimiento terapéutico objetivo para el tratamiento de los nódulos y de otras disfonías producidas por hiperfunción laríngea. Modificación del tono vocal o frecuencia fundamental El tono vocal o frecuencia fundamental (Fo) anormal se ha venido considerando como causa de origen y mantenimiento de nódulos, pólipos, edemas y otras patologías de la voz. Unos autores (Van Riper e Irwin, 1958; West y Ansberry, 1968; Brodnitz, 1965; Wilson, 1987) han asociado la aparición de nódulos vocales con el uso de un tono habitual excesivamente agudo. Otros, por el contrario, han compartido una visión completamente diferente. Fisher y Logeman (1970) opinan que un tono habitual excesivamente grave contribuye a la hiperfunción laríngea y, por tanto, puede ser parcialmente responsable del mantenimiento de los nódulos. Cooper (1971, 1973) com104

parte esta misma visión: «El empleo de un no basal o casi basal, que podría considerarse como gama tonal basal, crea disfonía» (Cooper, 1973, pág. 27). En la misma línea, Boone (1971) apunta que los nódulos incrementan la masa vocal, lo cual desciende la frecuencia fundamental (Fo). Ante esta situación, el individuo intenta equilibrar la potencia transmisora de su voz a través de un incremento de la intensidad. Como es de esperar, esta divergencia de puntos de vista se ha de expresar en opuestas o casi opuestas estrategias terapéuticas, Brodnitz (1965) cree que la manipulación aislada del tono rara vez se puede justificar, y la atención se debe centrar en otros factores que lo afectan favorablemente. Para Boone (1971) el control del tono no es el elemento esencial en terapia de voz: la intensidad, el método de ataque glotal, el uso de inflexiones de la voz, la cantidad de tensión en el tracto vocal y la cualidad de la voz son los factores más decisivos a controlar. Van Riper e Irwin (1958), West y Ansberry (1968) y Wilson (1987) sugieren que hay que descender el nivel de tono habitual de pacientes con nódulos vocales a fin de reducir la tensión de las cuerdas vocales. Fisher y Logemann (1970) proponen una táctica completamente diferente. Estos autores llevaron a cabo uno de los pocos estudios sobre función laríngea durante un programa terapéutico. A través de la ligera elevación del tono de un paciente con nódulos vocales bilaterales, se incrementaba el cociente de apertura (CA) de las cuerdas vocales y se disminuía el cociente de velocidad (CV), resultados ambos favorables. Sin embargo, en este programa que duró 18 meses, los nódulos, aunque se redujeron sensiblemente, no llegaron a desaparecer. Cooper (1973) prácticamente generaliza la elevación del tono como estrategia terapéutica en pacientes vocales. Habla de conseguir, no ya un «tono óptimo», sino un «tono supraóptimo». Aronson (1985) nos dice que aunque no hay duda de que hay desajustes en el rango y en el nivel tonal de todos los desórdenes de voz virtualmente posibles, no está claro si es o no necesario encontrar el tono correcto y enseñarlo a todos los individuos. La enseñanza del tono correcto se debe reservar para los desórdenes de voz que son una alteración del tono «per se». La evidencia experimental sobre la elevación o descenso de la frecuencia fundamental en terapia

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vocal es bastante contradictoria. Habrá que acudir a análisis acústicos objetivos para observar qué ha pasado con el tono de voz tras un proceso terapéutico. Laguaite y Waldrop (1964) encontraron que, tras rehabilitación vocal, no había cambiado la Fo de sus pacientes, pero el análisis acústico reveló mayor energía vocal en las frecuencias más altas y mayor regularidad en los armónicos. Neil, Wechsler y Robinson (1977) detectaron que, tras una terapia, no se produjo ningún incremento del tono habitual, pero descendieron los sonidos de baja frecuencia y esto producía la impresión auditiva de un tono más agudo. Modelos respiratorios Como ya se puede esperar, en este aspecto también vuelven a aparecer las divergencias tanto conceptuales como de plasmación terapéutica. Cooper (1971, 1973) cree que la mayoría de los pacientes vocales presentan anormalidades respiratorias. Greene (1964) considera que la relajación y el control respiratorio son los aspectos terapéuticos más importantes. Wilson (1987) nos dice que los ejercicios de respiración son muy útiles para liberar tensiones del pecho y del cuello. Brodnitz (1965) sostiene una postura algo más flexible y se cuestiona la relación entre anormalidades respiratorias y dificultades laríngeas; hay asociación, lógicamente entre ambas funciones, pero ¿las anormalidades respiratorias son causa o consecuencia de las laríngeas? Brodnitz claramente las considera como una mera consecuencia, y por tanto, razona que una reducción de la hiperfunción general debe mejorar el apoyo respiratorio. En la misma línea, Aronson (1985) nos dice que los modelos respiratorios anormales se deben a tensión y a ansiedad; el entrenamiento respiratorio directo, sobre todo al principio de la terapia, no hará más que incrementar la tensión. Eisenson y Ogilvie (1977) afirman que se puede mejorar la respiración durante la fonación sin prestar atención específica a la misma, siempre que se hable en postura correcta y con fácil iniciación del tono. Quizá más importante que el modelo respiratorio en sí sea la medida de la duración de la fonación o

tiempo máximo de fonación (TMF). Un habla comunicativa efectiva requiere un buen apoyo de aire para poder sostener la fonación el suficiente tiempo. Gould (1975) nos dice que TMF es un buen indicador del estado general de la laringe y del propio funcionamiento de la válvula laríngea. El programa de terapia de voz de Drugde y Philips (1976) introduce el incremento del TMF como uno de los objetivos principales. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Hasta ahora hemos intentado exponer el caos de la terapia vocal. Si los fundamentos terapéuticos son tan contradictorios y, a veces, tan oscuros, no nos puede sorprender que cada terapeuta enfoque y marque sus objetivos en función de sus preferencias personales y de los recursos de que dispone en un momento determinado. De lo que no nos cabe duda, no obstante, es de que todo profesional de la terapia de voz dirige sus esfuerzos a conseguir que el paciente consiga «la mejor voz» —voz de mejor calidad— con el menor esfuerzo posible. Parece cierto, entonces, que el objetivo terapéutico directo es mejorar la «cualidad de la voz». Ya hemos visto que los componentes comunes en la cualidad de la voz son el esfuerzo muscular, el cierre glotal y el nivel de ruido en la señal, y creemos que toda labor terapéutica en voz se debe orientar a conseguir una mejoría de dicha cualidad. El control tonal y el entrenamiento respiratorio nos aparecen como meras vías, inciertas por otro lado, para alcanzar este objetivo. Siguiendo a Daniloff y cols. (1980), los músculos intrínsecos laríngeos son responsables de la tensión de las cuerdas vocales, de la posición (aducción/abducción) y de la comprensión medial, y los músculos extrínsecos, por su parte, determinan por su acción la posición longitudinal de la laringe y las dimensiones y tamaño del tracto vocal. Si se entiende por cualidad de voz la percepción de la complejidad física del tono laríngeo modificado por las cavidades de resonancia (Aronson, 1985), podemos, pues, afirmar que la acción de los músculos laríngeos, tanto intrínsecos como extrínsecos, es el principal deter105

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minante de la cualidad de la voz. Por ello, pensamos que la acción terapéutica en las llamadas disfonías hiperfuncionales ha de ir dirigida a modificar y normalizar la función muscular laríngea. ¿Cómo modificar externamente la función muscular laríngea en los casos de hiperfunción? La respuesta a esta pregunta requiere recordar algunas consideraciones. Sabemos que la producción de la voz obedece a leyes propias de la física (teoría aerodinámica mioelástica. Van der Berg, 1958). En función de esta teoría, hoy casi universalmente aceptada, la voz se produce por la interacción entre las fuerzas aerodinámicas-aerostáticas que desplazan las cuerdas vocales de su posición de aducción tras vencer la resistencia de la válvula glotal y las fuerzas mioelásticas del tejido muscular que actúan haciendo volver las cuerdas a su posición de aducción (Lieberman y cols., 1968). En pacientes con nódulos vocales y otros desórdenes hiperfuncionales, la válvula laríngea ya no opone resistencia adecuada al flujo del aire, y prueba de ello es la existencia de muy cortos períodos de fonación (Gould, 1975; Hirano y cols., 1980; Eckel y Boone, 1981), lo que produce que una supuesta capacidad respiratoria suficiente suponga un insuficiente apoyo para la fonación. Por otro lado, y dado que las mencionadas neoformaciones laríngeas derivan de una irritación y engrosamiento de las cuerdas vocales, y, debido a que los cuerpos más masivos (gruesos) son menos elásticos, es de suponer que la llamada hiperfunción laríngea afecta asimismo al grado de tensión normal de los músculos de la laringe. Como consecuencia, cuando un paciente de estas características quiere «elevar la voz», dicho en términos populares, o incrementar la potencia de su voz, sólo consigue aumentar la constricción y la rigidez de sus músculos vocales, conduciendo al ya clásico «círculo vicioso» de las disfonías. Si la patología se encuentra en sus momentos iniciales, el resultado acústico-perceptual y, probablemente, fisiológico, es el «golpe de glotis» o ataque duro de la fonación, característicos de la voz áspera (harshness) y consecuencia de una hiperaducción y aperioricidad o ausencia de la vibración de las cuerdas vocales (Da106

niloff, 1980). Si la patología ya está más avanzada, ni siquiera esto ya se consigue: la misma inflamación y engrosamiento de las cuerdas vocales impiden su normal contacto y se produce la típica «voz velada» (breathiness), de baja intensidad y un continuo escape de aire durante la fonación. Podemos, entonces, hablar de dos etapas progresivas en problemas de hiperfunción vocal: En la primera etapa la voz sonaría como tensa, forzada, áspera, con un probable incremento de intensidad en los armónicos superiores (Frokjaer-Jensen y Prytz, 1976), con posición de laringe normalmente elevada, detectable incluso manualmente (Aronson, 1985). La segunda etapa vendrá, probablemente, determinada por una clara disminución en la función laríngea normal: decremento de la movilidad y de las posibilidades de tensión y estiramiento muscular: la voz a su vez sonaría como velada, de poca intensidad, y con mucho escape de aire en la fonación. Generalmente, cuando un paciente solicita terapia vocal, es cuando ya detecta pérdida de potencia o poder general de su voz. Es bastante excepcional o consecuencia de una preparación especial en técnicas de habla o de canto, que una persona se someta a un tratamiento de voz simplemente porque la fuerza al hablar, aunque el producto —el habla— sea perfectamente normal y audible. Esta situación puede justificar, al menos parcialmente, todas las polémicas ya descritas en torno a la terapia vocal en casos de disfonías funcionales o profesionales: a qué punto de la escala de gravedad o a qué tipo de pacientes se refieren los distintos autores cuando defienden o se inclinan por tal o cual técnica terapéutica. RESUMEN En este trabajo se hace un comentario de las técnicas y procedimientos más frecuentemente utilizados en terapia vocal, intentando contrastar los éxitos relativos conseguidos en la misma con la escasez de investigación sobre la eficacia de las técnicas utilizadas. Se hace especial hincapié en la dificultad que comporta la modificación del parámetro «cualidad de voz» debido a los obstáculos de medida y operativi-

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zación de dicho parámetro. Se hace un breve comentario de los enfoques sintomatológicos y globalistas y se describen los procedimientos más usuales, pudiéndolos encuadrar en la coordinación de las distintas estructuras que intervienen en la fonación y en la reducción de la hiperfunción vocal principalmente. Estos procedimientos se pueden unificar dentro de la «normalización de la función muscular laríngea», fundamentalmente cuando se hace referencia a las disfonías funcionales o profesionales. Bajo esta perspectiva, la terapia vocal se puede enmarcar dentro del campo del tratamiento conductual, centrado en la ruptura del «círculo vicioso» de la hiperfunción vocal. BIBLIOGRAFÍA Anderson, V. A.: Training the speaking Voice. Ed. 3. Oxford University Press. Nueva York, 1977. Aronson, A. E.: Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach. Ed. 2. Thieme, Inc., Nueva York, 1985. Boone, D. R.: The Voice and Voice Therapy. Prentice-Hall, Inc. Englewood Cliffs, N. J., 1971. Boone, D. R.: The Voice and Voice Therapy. Ed. 3. PrenticeHall, Inc. Englewood Cliffs, NJ, 1983. Brackett, I. P.: Parameters of voice quality, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appeton-Century-Crofts. Nueva York, 1971. Drewer, D. W.: Voice research: The next years. J. Voice. 1989, 3, 7-17. Brodnitz, F. S.: Vocal Rehabilitation. American Academy of Ophtalmology and Otolaryngology. Rochester, M. N., 1965. Cooper, M.: Modern techniques of vocal rehabilitation for functional and organic dysphonias, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. AppletonCentury-Crofts. Nueva York, 1971. Cooper, M.: Modern Techniques of Vocal Rehabilitation. Charles C. Thomas. Springfield, I L., 1973. Daniloff, R.; Schuckers, G., y Feth, L.: The Physiology of Speech and Hearing. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, N. J., 1980. Drudge, M. K. M., y Philips, B. J.: Shaping behavior in voice therapy. J. Speech Hear. Disord. 1976, 41, 398-411. Eckel, F. C., y Boone, D. R.: The s/z ratio as an indicator of laringeal pathology. J. Speech Hear. Disord. 1981, 46, 147-149. Eisenson, J, y Ogilvie, M.: Speech Correction in the Schools. Ed. 4. MacMillan Publishing Co. Nueva York, 1977.

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Recibido: enero de 1990.