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• Mari Rivero

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"Terapia

estructural intensiva". H. Fishman - Amorrortu.

Capítulo IX: El contexto escolar: Cuando hay una disfunción familiar, los problemas concomitantes se manifiestan con frecuencia en la conducta y el rendimiento escolares de los hijos. No obstante, muchas familias se sienten enajenadas del sistema escolar, intimidadas y fácilmente abrumadas por él. Cuando el paciente de terapia familiar es un niño o adolescente, la escuela pasa a ser un subsistema importante para incluir en el tratamiento. El personal escolar ha reconocido la importancia de involucrar a la familia en la resolución de los problemas escolares de los hijos; además, ha recurrido a la teoría de sistemas familiares para conceptualizar la disfunción en la ecología escolar. Sin embargo, por lo general, los psicólogos y asesores escolares sólo consideran la participación de la familia en función del alivio del problema presentado, sin admitir la imposibilidad de comprometer a la familia sin cambiarla hasta cierto punto. El personal escolar que incorpora a la familia a sus intervenciones con niños o adolescentes hace terapia familiar. Los asesores psicopedagógicos y los equipos de investigación del niño se encuentran en posiciones difíciles. Su misión es evaluar al alumno, y por más que suelan tener la posibilidad de encomendar la evaluación de su contexto externo a expertos ajenos a la escuela, esta no siempre es una tarea fácil. En primer lugar, mirar más allá del niño o adolescente entraña un cambio de paradigma para muchos profesionales con formación individual. Están firmemente convencidos de que las dificultades están en las circunvoluciones cerebrales del niño, el niño sin contexto. La confidencialidad plantea un problema adicional. Siempre he sido reacio a entrar en demasiados detalles en mis informes sobre familias dirigidos a escuelas, porque estos entran a formar parte del legajo permanente del alumno. Lo importante es poner a la escuela al tanto de los problemas de esa familia sin dar datos específicos y, luego, presentar estrategias que involucren a todos los sistemas. La meta global de la terapia es restaurar el equilibrio de las fuerzas actuantes. Lo ideal es que la familia y escuela mantengan una relación colaborativa; las fronteras son claras pero permeables, padres y docentes respetan la autoridad del otro en sus respectivas esferas. La información se comparte libremente y, si es preciso, cada parte inicia interacciones. La coparticipación intensificada hogar-escuela tiene por objeto afinar la sensibilidad de los adultos para ponerla en sintonía con el niño, de manera tal que, en vez de aislarlo, los padres trabajen con él en una relación muy estrecha. Pero con excesiva frecuencia prevalecen otras pautas de relación familia-escuela que Power y Bartholomew (1987) describen en función de sus características estructurales (p. ej., sus fronteras) y transaccionales (p. ej. un funcionamiento simétrico y complementario). Una trampa común es la relación competitiva con fronteras difusas: personal, escolar y miembros de la familia hacen intrusión en la esfera del otro, en el intento de conquistar una posición dominante. En otra pauta, los campos familiar y escolar no aparecen claramente delineados: padres y maestros aúnan sus esfuerzos en una alianza que aísla al niño. Hay una forma complementaria de esta pauta a la que serían especialmente proclives las familias con un solo progenitor: este tiende a delegar cada vez más en la escuela sus responsabilidades por el manejo del hijo. En cada una de estas pautas disfuncionales, es preciso corregir el equilibrio de fuerzas. La coparticipación intensificada hogar-escuela establece, por definición, una relación asimétrica de colaboración en la que los roles aparecen claramente definidos desde el principio. En situaciones como esta, donde la estructura familiar es frágil y presta escaso apoyo al niño o adolescente, este puede sentir más lealtad hacia la escuela que hacia la familia. A su vez, es posible que la familia se sienta despojada de su hijo: la escuela se lo está robando. Este tipo de triangulación plantea un nuevo desafío a terapeutas familiares que tienden a ver al hijo inserto en la familia cuando, de hecho, la influencia de esta sobre aquel puede ser débil. Principios generales: En todo trabajo con contextos institucionales, la clave para promover un cambio logrado es reafirmar a la familia. Hay casos en que el clínico debe ayudar a la familia a redefinirse y traer al consultorio a otros miembros de su red para que la ayuden; empero, debe transmitírsele el mensaje de que no es frágil y de que, si se ve reafirmada, es muy capaz de manejar el problema.  Cerciórense de que ustedes, y no la escuela, determinan el plan de terapia. Cuando el terapeuta llega hasta a interfase entre la familia y la escuela, tal vez las autoridades escolares ya hayan sido llevadas hasta su límite y piensen en trasladar a otra institución la responsabilidad por ese menor. El clínico que procura normalizar la situación debe tratar de establecer un conjunto diferente de metas terapéuticas. La mayoría de las

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autoridades escolares están dispuestas a cooperar con el terapeuta familiar y a trabajar con la familia en busca de una solución que mantenga al hijo en la escuela. Si se las persuade de que asistan a la sesión de terapia, por lo general se mostrarán dispuestas a aceptar un conjunto concreto de disposiciones que prometa aliviar el problema; tal promesa ha de ser evidente. Exploren las actitudes de los padres hacia la escuela y sus autoridades. Muchos progenitores aún se sienten aturdidos por sus propias experiencias escolares. Quizá conserven actitudes negativas (tácitas o expresas) que comuniquen al hijo mensajes que coayuden a mantener o agravar su problema. Hay que explorar el conjunto de creencias familiares respecto de la escuela y la educación en general, con miras a identificar los malentendidos y los valores en conflicto. El apoyo indiscriminado al hijo contra los maestros y el personal administrativo de la escuela es el "triángulo de las Bermudas" de su crianza. Conduce al desastre, no sólo porque libera al hijo de sus responsabilidades, sino también porque genera un conflicto de lealtades entre el hogar y la escuela. Presuman que el niño es fuerte y que el problema puede ser manejado por la familia. El foco debe recaer siempre sobre las virtudes del niño. Puede ocurrir que la escuela y la familia lo consideren frágil y tengan por eso expectativas limitadas. Entonces el niño compartirá la noción de que se espera poco de él y se desempeñará conforme a ella, sin ponerse a prueba. El resultado final será la confirmación de las limitaciones. Expectativas limitadas se convierten en una profecía auto-cumplida. Busquen lealtades conflictivas y planes ocultos. El terapeuta necesita siempre conocer los planes de las diversas personas que integran los sistemas sociales. En muchos casos, planes conflictivos dañan profundamente a la familia y, en el entorno escolar, pueden llevar a un grave retardo educacional. A menudo planes conflictivos representan orientaciones opuestas que pueden generar interferencias desorientadoras. Estimulen una actitud de responsabilidad compartida e involucración entre la familia y la escuela. El fracaso escolar (por bajo rendimiento y/o mal conducta) suele reflejar una relación disfuncional entre la familia y las autoridades escolares. A menudo, perciben la escuela como "una masa indiferenciada representante de la autoridad a la que están sometido". En la mayoría de las situaciones de terapia en las que participan niños y escuelas el objetivo singular más importante es hacer comprender a los padres la responsabilidad decisiva que tienen respecto de sus hijos. Deben aceptar inequívocamente, y compartir con la escuela, la responsabilidad de atender el problema en vez de dejarlo enteramente en manos de la escuela. Por su parte, la escuela tiende a veces a atribuir abiertamente a la familia los problemas de conducta del niño, aunque es probable que, si su comportamiento mejora, el personal de la escuela pretenda atribuirse ese logro. Tenemos que inducir a la familia y a la escuela a verse recíprocamente como fuerzas positivas, dotadas de un potencial de mejoramiento mutuo. Tucker y Dyson (1976) describen un cambio de percepciones tridireccional e imprescindible. El personal de la escuela debe empezar a percibir al niño más como integrante de una familia que como una entidad aislada. La familia debe convencerse de que quienes trabajan en la escuela constituyen otro tantos recursos; son contemporáneos suyos que no habrán de juzgarlos, sino que estarán disponibles para fortalecerla y confirmarla. A su vez, la familia debe ser percibida por el sistema educacional como una fuente esencial de fuerza de la que puede disponer. Esclarezcan los límites y los roles. El niño es miembro de dos organizaciones: la familia y la escuela. El desafío para el terapeuta consiste en tender un puente entre los dos subsistemas y crear un sistema interactivo dinámico, dentro del cual ambos adopten algunas formas de funcionamiento similares y otras complementarias. Esta meta sólo se puede alcanzar si todos los participantes concuerdan en cuanto a las fronteras que los separan y los roles que desempeñará cada uno. Las fronteras y los roles establecidos son específicos para casos individuales. La escuela determina el plan de estudios, si bien es posible que requiera la colaboración de la familia al ramificarse los cursos en el ciclo secundario. La familia es responsable de las consecuencias del mal comportamiento en general. El terapeuta debe tratar de bloquear toda interferencia en la toma de decisiones familiares si los profesionales de la escuela formulan críticas no constructivas o los padres suponen que la responsabilidad de corregir la conducta del hijo recae en la escuela. Las fronteras y los roles se fijan dentro del contexto evolutivo. Los padres de niños de corta edad deben involucrarse más con la escuela. Establezcan una alianza entre los padres y la escuela. La meta del terapeuta es reconocer y alimentar pautas transaccionales de naturaleza colaborativa, y trazarles fronteras permeables. Podrá después alentar a ambos sistemas, parental y escolar, a establecer una alianza de trabajo en la que cada uno apoye al otro sin dejar de

ejercer u autoridad esencial en sus respectivos capos. A veces basa con establecer un clima de colaboración que transmita al niño un mensaje claro: sus padres y la escuela están contestes en su empeño por resolver su problema. Otros casos exigen una intervención más intensiva, que supone la concertación de pasos muy específicos entre los docentes, el personal administrativo de la escuela y los padres. Un modelo de procedimiento denominado "asociación intensificada hogar-escuela" provee un protocolo para organizar a ambas partes y permitirles asumir una responsabilidad conjunta. Es una alianza formal entre los padres (u otros representantes de la familia) y la escuela en la que aquellos participan estrechamente en la educación del hijo. Supervisan a diario sus deberes, estampando su firma final, y reciben comunicados de la escuela sobre su comportamiento (pueden ser semanales, diarios o aun varios por día). En caso necesario, los padres van a la escuela para trabajar con un hilo en dificultades o para ayudar a controlarlo. Hay que inducir la escuela a aceptar el pacto. Cuanto mayores sean la jerarquía y el poder del funcionario administrativo involucrado, tanto mayor será la probabilidad de éxito en esta tarea persuasiva. El terapeuta concierta una sesión en la escuela, en la que reúne a la familia, al niño, al maestro, al asesor de orientación escolar y, si es posible, a un funcionario administrativo de nivel superior. La comunicación diaria entre la escuela y la familia comenzará inmediatamente después de esta reunión inicial. En muchos casos, conviene establecer un grupo de apoyo para los padres y, tal vez, otro para el hijo. Los grupos de apoyo refuerzan el trabajo de los padres o los hijos, y les dan la sensación de que no están solos en esa campaña poco ortodoxa por resolver los problemas escolares. CASO ILUSTRAIVO: VINCENT Y SU MAESTRA. (pág. 233). Conclusión: Incluir el contexto escolar en la terapia puede ser un medio invalorable de transformar el sistema global. Del mismo modo, la escuela puede servir de contexto poderoso encaminado a transformación total.

Capítulo X: El contexto hospitalario: La práctica de la hospitalización psiquiátrica se basa en el modelo médico de la enfermedad: personas con problemas psiquiátricos son segregadas de sus contextos sociales, igual que los pacientes tuberculosos. Tal aislamiento en modo alguno satisfará las necesidades del paciente psiquiátrico de conseguir un cambio en el contexto social. El modelo médico, que sólo trata el problema interno del paciente, y el modelo de terapia contextual (o psiquiatría social), conforme al cual los servicios deben abordar el contexto social más amplio, o sea, los mantenedores de los síntomas mentales. Estas concepciones opuestas generan gran par del conflicto interdisciplinario y el consiguiente servicio disfuncional que caracteriza a este campo. Surge un interrogante básico: cuando el problema subyacente es un ajuste inapropiado entre el paciente y su contexto, ¿Cualquier método terapéutico basado en aislar al paciente de su familia y del sistema más amplio conducirá a una restauración de las pautas de interacción social positiva con el mundo exterior?. Todo invita al paciente a seguir desempañando el rol de enfermo mental. A menudo, la familia queda sin autoridad ni responsabilidad, mientras las enfermeras, los médicos, los asistentes sociales y el personal hospitalario asumen el rol parental frente al paciente. El hospital comunica a la familia que ya no es responsable de la curación del paciente. El paciente dado de alta regresa a una organización social diferente, porque la familia y otros sistemas sociales bien pueden haberse reorganizado en su ausencia. Una vez que el paciente ha sido etiquetado, la reacción de la sociedad solidifica el diagnóstico y toda conducta es definida en los confines de ese diagnóstico. Las etiquetas tienden a confinar al paciente en un diagnóstico, sin tener en cuenta el contexto social... o aun su conducta dentro del hospital. Elizur y Minuchin (1989) exponen los cambios que ocurren en las relaciones entre el paciente la familia y la sociedad cuando el primero es "iniciado" en la hospitalización. Al nuevo internado le retiran de repente sus apoyos y, tal vez, los derechos o privilegios a que está habituado. A medida que se adapta a las reglas del nuevo ambiente hospitalario, quizá pierda también ciertas habilidades sociales. Algunas familias responden con una actitud de alineación y retraimiento. Muchos hospitales no fomentan la participación de la familia en el tratamiento, ni están interesados en una verdadera transformación sistémica. A veces, el cuerpo médico de un hospital discrepa con el terapeuta de familia porque individualiza el locus del problema más en el paciente que en el contexto social o cifra sus expectativas en aliviar sólo la enfermedad del paciente antes que en mejorar el contexto más amplio. Todo el que trabaje en un hospital sabe que una alianza entre la familia y el hospital contribuye claramente al logro de un resultado más efectivo. No obstante, y aunque la coordinación es esencial, rara vez se produce una verdadera colaboración entre los dos sistemas. Todo esto demuestra que no es indispensable internar a los individuos en crisis para estabilizarlos. A las familias de los sujetos que hicieron terapia familiar les fue mejor que a las de los internados: obtuvieron los insights y las ventajas de a terapia familiar y evitaron los efectos nocivos de la hospitalización de uno de sus miembros. Desde luego, hay circunstancias que hacen necesaria la internación. La cuestión clave es la seguridad. Si es imposible dar seguridad al paciente, quizá la mejor solución sea hospitalizarlo. Principios generales: La tarea del terapeuta que trabaja en las interfases de los sistemas es inferir ala secuencia hipotética más productiva. En un caso, podría ser la hospitalización del paciente; en otro, enviarlo a su casa o a otro lugar no institucional. Si la hospitalización fuera inevitable (a veces lo es), se pueden aplicar varios principios a fin de minimizar sus efectos nocivos.  Utilicen el hospital como un lugar seguro y positivo para una terapia breve. Cuando una situación extremadamente turbulenta y peligrosa hace necesaria la hospitalización, el terapeuta puede hacer uso positivo del personal y de las instalaciones de la institución para empezar su trabajo de transformación del sistema familiar. Terapeuta y hospital se asocian para estabilizar al sistema; el segundo brinda un refugio al paciente, un respiro a su familia y una tregua al terapeuta para que planifique e inicie el tratamiento a un ritmo previsible. Para el terapeuta, la internación sólo es un recurso temporario, un período breve para reagrupar las fuerzas terapéuticas. Conviene que los miembros de la familia participen activamente desde el momento en que se interna el paciente. Conviene establecer la "lista de blancos", o sea, una nómina de integrantes del sistema del paciente a quienes podamos reclutar e incorporar al proceso terapéutico. En el momento de la internación, o aun antes, podemos alentar al nuevo sistema ampliado a involucrarse con el paciente mientras esté hospitalizado. La amenaza de internación puede ser, por cierto, una poderosa fuerza movilizadora de los miembros significativos del contexto potencial del paciente. Una vez estabilizada la

situación, pueden iniciarse los pasos tendientes a transformar el sistema familiar. Se evalúa el sistema más amplio, incluidos los subsistemas clave, en busca de pautas isomorfas y de fuerzas mantenedoras de la homeostasis, y se induce una crisis que ayude a catapultar a la familia hacia el cambio. El hospital provee un lugar seguro para llevar a la crisis a su desenlace.  Reorganicen el contexto hogareño del paciente a fin de asegurar su viabilidad en el mundo "real". El hospital puede ser un contexto invalorable para reorganizar el sistema al que regresará el paciente. Desde el momento de su internación, el período de estada se debe aprovechar para crear un nuevo sistema. Estas decisiones implican un convenir el modo en que se involucrará cada participante cuando el paciente regrese al hogar. Para entonces, por o menos deberá haberse puesto en marcha un nuevo sistema, de manera que el paciente "encuentre terreno preparado". Además de abordar las fuerzas mantenedoras de la homeostasis y las pautas isomorfas en el contexto externo, el clínico puede valerse de la autoridad institucional para movilizar el apoyo a al familia con miras a que el paciente retome a un contexto más rico en recursos sociales que aquel del que salió. (Hay un ejemplo grosso en pág. 251).  Procuren siempre revalorizar a la familia. La hospitalización es un acto de profundo contenido político. Al presentarse el paciente en la sala de guardia, se deben tomar varias decisiones fundadas no sólo en su bienestar, sino también en la responsabilidad y la vulnerabilidad médicas y legales de la institución. Esa atmósfera puede dificultar aún más la tarea del terapeuta de revalorizar a la familia. Una burocracia numerosa y amedrentadora es capaz de enmudecer a las familias más afirmativas. El terapeuta debe tratar de impedir que el hospital desplace a la familia. Dentro del hospital y fuera de él, siempre hay fuerzas actuantes que habrá de contrarrestar para mantener la responsabilidad por el cliente allí donde corresponde: en la familia. El hospital ofrece a la familia exhausta un alivio temporario de la tensión abrumadora que precedió a la internación. La familia también corre peligro de ser destituida por otro tipo de alianza, concertada esta vez entre el paciente y la institución. Incumbe al terapeuta romper estos pactos y esforzarse por impedir que los expertos hagan intrusión en la familia. A veces es preciso trabajar contra la institución para mantener el poder en manos de los progenitores o restituírselos. En ocasiones, el terapeuta tiene que actuar en forma rápida y agresiva para impedir que aparten a una persona de su familia y la internen en alguna institución, o bien batallar hasta conseguir su reintegro al hogar. Conclusión: En muchos casos, se remplazan las internaciones por diversos tratamientos menos restrictivos, como la hospitalización parcial diurna o vespertina, en la que el paciente regresa por la noche al hogar. Este tipo de atención hospitalaria es evidentemente mejor porque en vez de secuestrar a los pacientes en la "Montaña Mágica", los obliga a manejar sus relaciones familiares en la vida real mientras reciben un tratamiento intensivo. Lo que necesita la psiquiatría es un sistema de diagnóstico refinado, que se base en relaciones. Semejante sistema evaluaría el contexto del paciente valiéndose de un instrumento sensible en vez de limitarse a evaluar la reacción del paciente frente a su contexto. A su vez, esa evaluación individualizaría el problema específico por tratar y las metas terapéuticas más apropiadas para el caso.