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• Montserrat Miceli

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CASO CLÍNICO I M. R. T., tiene 48 años de edad, es originario del estado de Guerrero, llegó a México, Distrito Federal (DF) hace cinco meses a trabajar de albañil. Refiere que desde hace 6 o 7 meses presenta tos esporádica con expectoración blanquecina, y de un mes a la fecha, notó sangre en la expectoración. Ha tenido pérdida de peso alrededor de ocho kilogramos en el último año (peso actual 56 kg, talla 1.68 m). Al estudio físico se escucha incremento de vibraciones bucales y estertores crepitantes en ambos pulmones, de predominio basal derecho. Refiere que su padre de 64 años de edad es tosedor crónico y convivían en la misma casa hasta que se trasladó al DF. Pistas: Tos esporádica con expectoración blanquecina, disminución del peso, incremento de vibraciones bucales y estertores crepitantes en ambos pulmones. Hipótesis. Posible TB Áreas a integrar Salud pública y epidemiología  Epidemiología de esta enfermedad En el año de 2001, se informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de más de 3.8 millones de nuevos casos de tuberculosis (TB) que incluyeron todas las formas (pulmonar y extrapulmonar), 90% de los casos provenientes de países en desarrollo. Sin embargo, considera que ante el bajo nivel de detección y los informes incompletos, los casos informados solo representan una parte de la realidad. Se ha determinado que en 2001, se ha alcanzado un nivel mundial 8.5 millones de casos nuevos de TB, de los cuales 95% se suscribió en países en desarrollo como Asia (cinco millones), África (dos millones), Oriente Medio (0.6 millones) y América Latina (0.4 millones). En México, la Dirección General de Epidemiología en 2006, informó 5 537 casos de TB en mujeres y 8 448 en hombres Los estados con mayor número de casos fueron Baja California, Chiapas, Nuevo León, Tamaulipas y Veracruz.  Factores de riesgo  Contacto cercano a una persona portadora de TB  Niños menores de 5 años que tienen resultados positivos a una prueba de TB  Personas con el sistema inmune debilitado  VIH, Diabetes M, transplante de órganos, bajo peso, abuso de sustancias nocivas, etc.  Edades que afecta este microorganismo Adolescentes e inicio de edad adulta.  Vacunas Se realiza con el bacilo de Calmette y Guérin (BGC), se aplica a individuos que no han estado expuestos. La BGC previene de tuberculosis diseminada en recién nacidos, falla de protección contra las formas más comunes de la enfermedad. Bacteriología, inmunología y biología molecular  Agente causal de esta patología: Mycobacterium tuberculosis  ¿Por qué se le denomina bacilo ácido-alcohol resistente? Porque no se puede decolorar con soluciones ácidas.  ¿En qué estructura reside esta resistencia y cuál es la explicación?  ¿Cuál es el tiempo de generación de esta bacteria? Se desarrollan con lentitud, entre de 12 a 24 horas.

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Factores de virulencia:

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Adhesinas La unión de la bacteria al fagosoma es el primer paso de la fagocitosis y está medidada con la bacteria opsonisadao o no opsonisada. Dentro de las interacciones no opsonisadas de la pared como lipoarabinana (LAM), que se une a receptores de manosao al receptor CD14; las tipos lipomananas (LM)y monóxidos de fosfatidinositol puede unirse a los receptores tipo tol. ¿Qué receptores favorecen la supervivencia de la bacteria dentro del macrófago? Factor de crecimiento transformante B1 y la IL-10e reducen su actividad fagocitica, favoreciendo la supervivencia de la bacteria dentro de estas células. ¿Qué receptores favorecen la eliminación de las bacterias por el macrófago? Una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T ayudadores 1 (LTH-1) cuyas citosinas interleucina 12 (IL-12) e interferón gamma activan la inmunidad celular, facilitando la eliminación de M. tuberculosis. ¿Cómo se explica la multiplicación de las bacterias dentro del macrófago? La interacción de la bacteria con receptores del complemento promueve la supervivencia de la bacteria dentro del fagosomal detener la maduración y prevenir su unión. ¿Qué células favorecen la diseminación de esta bacteria? Células dendríticas ¿Qué importancia tiene la inflamación en el daño a pulmón? El daño generado por la multiplicación de M. tuberculosis dentro de los macrófagos alveolares permite la formación del granuloma. De dos a cuatro semanas después de la infección, la respuesta del hospedero se manifiesta como una respuesta de lesión histica causada por la hipersensibilidad. ¿Qué son los tubos o granulomas y cómo están constituidos? Cuando se adquiere inmunidad específica contra M. tuberculosis, se acumulan macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria, esto da lugar a lesión granulomatosas. Dichas células están conformadas por macrófagos activados, linfocitos, células epitelialoides y células gigantes.

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¿Qué es la hemoptisis? Expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios causada por alguna lesión de las vías respiratorias. ¿Cuál es la respuesta inmunológica que protege de preferencia contra esta bacteria? La inmunidad célular en la primera fase es esencial. Los LT activados rodean la lesión y participan en la eliminación de los bacilos sin provocar nuevas destrucciones histicas. Características de la tuberculosis primaria  Afecta al pulmón, localizado en campos pulmonares medios e inferiores  Se presentan en niños que no han sido expuestos a TB  Puede pasar inadvertida o presentar manifestaciones clínicas del aparato respiratorio y resolverse, o evolucionar y agravar el cuadro clínico. Características de la tuberculosis secundaria Se debe a una reactivación, el daño se localiza en los vértices pulmonares, presencia de daño sistémico y en los niños es común que la bacteria migre al cerebro causando una meningitis, que frecuentemente es mortal, se debe comúnmente a una reactivación de la TB primaria. ¿Qué es el complejo de Ghon? Es la lesión caseosa que pasa a lesión fibrosa y esta se calcifica dando lugar al complejo de Ghon, que se caracteriza por la calcificación del ganglio traqueobronquial correspondiente. Explicar el mecanismo por el cual se mueve las cavernas en pulmón la tuberculosis primaria: En la lesión el material es caseoso se licúa, éste contiene tejido necrótico y bacilos, y durante un acceso de tos el tubérculo se rompe y la tos se acompaña del contenido del tubérculo y hemoptisis, dejando en su lugar un hueco al que se le denomina caverna. Cuadro clínico: signos característicos que orientan al diagnóstico etiológico y la expli cación de algunos de ellos Pérdida de peso, astenia, adinamia, tos, diaforesis nocturna. Fiebre, mialgias y cefalea producida por la liberación de IL-1; La IL-6 contribuye a la hiperglobulinemia y el FNT-a favorece a la formación de granulomas. El síntoma más frecuente es la fiebre que puede alcanzar a los 39°C, acompañado de dolor torácico, suele asociarse con un derrame pleural. La aparición de eritema nudoso ocurre principalmete en mujeres.

¿Qué grupo de edad afecta la tuberculosis meníngea y el pronóstico es su pronóstico? En recién nacidos es común que la bacteria migre al cerebro que frecuentemente es mortal.  Diagnóstico diferencial: Se realiza con bacterias atípicas que causan infección en el aparato respiratorio y con ciertas micosis profundas como el caso de histoplasmosis y cáncer de pulmón.  Complicaciones Las complicaciones suelen ser sistémicas en ganglios, riñones, encéfalo, cavidad abdominal, pericardio y articulaciones. Farmacología  Tratamiento: Se debe de administrar este tratamiento durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, que será divido en dos etapas.  Fase intensiva: 60 dosis (de lunes a viernes con HRZE). Fase de sostén: 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), con fármacos en combinación fija y etambutol separado o separado si el paciente pesa menos de 50 kg.

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Resistencia a antimicrobianos: El tratamiento eficaz exige el uso de al menos dos antimicrobianos para evitar resistencia y debe de ser supervisado.

Diagnóstico bacteriológico  ¿Qué muestra se toma? El diagnóstico de la TB por lo común se hace al demostrar la presencia de bacilos ácido- alcohol resistente (BAAR) en muestras de esputo o en contenido gástrico.  ¿Qué medio de cultivo se utiliza para su aislamiento? Lowenstein- Jensen  ¿Qué tinción se realiza? Se utiliza en método de ZIEHL-NELSEEN que utiliza como una solución decolorante una mezcla de etanol y ácido clorhídrico o la fucsina básica de Kinyoun. 

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Características morfológicas del microorganismo Bacilos delgados de forma recta o ligeramente curvada, de tamaño de 1-10 u de largo por 0.20.6u de ancho. Ocasionalmente forma ramificaciones verdaderas observadas en cultivos enriquecidos, y en frotis de ganglios linfáticos. Son bacilos aerobios estrictos, inmóviles, sin cápsula, que no forman esporas y se tiñen con dificultad en la tinción de Gram. Otros métodos diagnósticos:  Radiográfico

En una radiografía de tórax se observa una imagen típica de neumonía y presencia de cavernas, las que suelen afectar a uno o ambos lóbulos superiores de pulmón. A menudo, los pacientes con signos radiográficos anormales compatibles con patología pulmonar (p. Ej., Cáncer broncógeno) deben tener una broncoscopia de fibra óptica acompañada de cepillado bronquial o de una biopsia transbronquial de la lesión sospechosa.

 Inmunológico Por medio de la intradermorreacción con tuberculina que es un "derivado proteinico purificado" (PPD) de M. tuberculosis. Esta prueba es específica luar la respuesta inmunológica celular en un paciente infectado con M. tuberculosis sin embargo, puede dar reacción cruzada con otros microorganismos como infección con otras micobacterias o con algunos hongos como es el caso de Histoplasma capsulatum. La prueba se evalúa por una zona de induración de 10 mm o más de diámetro que aparece de 12 a 72 h posteriores a la aplicación del PPD. El PPD puede dar resultados falsos negativos en pacientes con tuberculosis fulminante y en aquellos con VIH.