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TALLER PROTOCOLO DE LONDRES

INTEGRANTES: GABRIELA MARIA BURBANO CORAL MARIA FERNANDA QUIROZ DELGADO LILIANA LIZBETH CASTRO MORA

UNIVERSIDAD MARIANA FACULTAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD FISIOTERAPIA SAN JUAN DE PASTO 2020

TALLER PROTOCOLO DE LONDRES

DOCENTE: ANA LUCIA CASTILLO CABRERA

INTEGRANTES: GABRIELA MARIA BURBANO CORAL MARIA FERNANDA QUIROZ DELGADO LILIANA LIZBETH CASTRO MORA

UNIVERSIDAD MARIANA FACULTAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD FISIOTERAPIA SAN JUAN DE PASTO 2020

TALLER PROTOCOLO DE LONDRES Caso clínico 

Blanca Obón-Azuara



 Médico Especialista en Medicina Intensiva



 En una Unidad de cuidados intensivos

Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe tratamiento quimioterapia. Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico secundario a infección respiratoria relacionada con su situación de inmunodepresión. En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vaso activas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas. Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el médico   añade a las órdenes médicas cloruro mórfico en perfusión continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5 mg/h. El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).    Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del soporte vital y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un máximo confort al paciente. 

Por la tarde, cuando el médico de guardia revisa los pacientes, observa una importante depresión del nivel de conciencia de la paciente, acompañada de una depresión respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.



Se procede a suspender el fármaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situación anterior.

PROTOCOLO DE LONDRES  Es una herramienta para el análisis retrospectivo del EA; modelo en el cual se indica cómo se debe realizar un análisis de un evento o incidente adverso. Ayuda a detectar los errores e ir mucho más allá de cada uno de ellos para identificar el culpable del error. El desarrollo del protocolo se da a partir de una revisión y ampliación realizada una por el modelo llamado Alarm. Protocolo de Londres nace en el 2004. OBJETIVO: Garantizar una amplia investigación y el análisis de un incidente o evento adverso. Este protocola se basa en tres preguntas: 

¿Qué sucedió?: El desenlace y la cronología 



¿cómo ocurrió?: Los problemas de la prestación de servicio en salud.



¿por qué ocurrió?: Los factores contribuyentes.

Para el desarrollo del protocolo se aplica una metodología, descrita en 8 pasos: 1. Identificación y decisión de investigar  2. Selección del equipo investigador 3. Obtención y organización de información  4. Establecer cronología del incidente  5. Identificar las acciones inseguras 6. Identificar los factores contributivos  7. Recomendaciones y plan de acción  8. Seguimiento de la eficacia de las acciones  

1.

IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR 

El proceso de investigación y análisis de un incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso campo de reporte de los errores y eventos adversos. una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso, esto depende de la gravedad del incidente y el potencial de aprendizaje organizacional. Toda organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una investigación.  Identificación del evento adverso: Depresión del nivel de conciencia de la paciente, acompañada de una depresión respiratoria, ocasionada por sobredosis de cloruro mórfico. Evento adverso: Es aquel que tiene tres características: daño al paciente, es involuntario y es producto del proceso de atención. En este caso el evento adverso es moderado, ya que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria por lo menos de 1 día de duración.    2.

SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR:

El equipo investigador debe de tener el conocimiento y la experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia clínica específica, los integrantes del equipo deben contar con tiempo completo de disponibilidad. El equipo debe estar conformado por: 

un experto en investigación y análisis en incidentes clínicos.



autoridad administrativa que puede ser el director médico o el jefe de enfermería.



autoridad clínica que puede ser el director médico o jefe de departamento.



miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.

Este equipo debe de cumplir con todas las acciones y actividades necesarias para realizar una buena investigación.

3.

OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN 

Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados deben recolectarse lo más pronto posible incluye toda la información relacionada con el paciente y su alrededor; para ello se incluye: 

Historia clínica completa

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protocolos y procedimientos relacionados con el incidente

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Declaraciones y acciones inmediatas 

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Entrevistas con los involucrados

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Evidencia física (planos del piso, lista de turnos, hoja de vida de los equipos involucrados, entre otros).

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Otros aspectos relevantes tales como el índice de rotación del personal y disponibilidad del personal bien adiestrado.

Historia Clínica  Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe tratamiento quimioterapia. Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico secundario a infección respiratoria relacionada con su situación de inmunodepresión.  En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vaso activas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.