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PROTOCOLO DE LONDRES

AUTORES LIZETH ARRIETA YAINA BORJA WENDY PATERTINA JULIO EVA TORRES YANEZ

TUTOR CRISTIAN LOPEZ

UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ADMINISTRACIÓN EN SALUD GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MONTERÍA – CÓRDOBA 2019

INTRODUCCIÓN El protocolo de Londres es una versión que fue revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”, esta constituye una guía práctica para que los administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versión desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención

OBJETIVO GENERAL

Identificar de manera precisa cada proceso y metodología que se utiliza en el protocolo de Londres para garantizar una atención en la que se minimice los incidentes y eventos adversos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar cada metodología utilizada para la investigación.  Identificar los procesos y factores contributivos en la que son influenciados.  Garantizar que la práctica de la investigación sea eficaz.

TALLER DE PROTOCOLO DE LONDRES 1. Definición El protocolo de Londres es una versión que fue revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”, esta constituye una guía práctica para que los administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versión desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención

Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.

2. Antecedentes

El 21 de junio de 1814 tuvo lugar una convención entre los grandes potencias de

entonces: Reino

Unido

de

Gran

Bretaña

e

Irlanda, Prusia, Austria y el Imperio Ruso acordaron ceder los territorios de Bélgica y Holanda a Guillermo I de los Países Bajos, por aquel entonces: Príncipe Guillermo. Un mes después se ratificaría el acuerdo.

El 16 de noviembre de 1828, los enviados de los reinos británico-irlandés, ruso junto al Reino de Francia firmaron la primera de una serie de protocolos que otorgaron un nuevo estatus político al reciente Estado Griego establecido tras la Guerra de Independencia de Grecia. Este

acuerdo

supuso

mayor

autonomía

bajo

el

protectorado

otomano

comprendiendo los territorios de la península del Peloponeso y el sur del archipiélago de las islas bañadas por el mar Egeo.

El 22 de marzo de 1829, el protocolo del año anterior fue enmendado para ofrecer un mayor reflejo a las conclusiones de la Conferencia de Poros entre los embajadores griego y otomano. Como resultado, el territorio griego fue extendiéndose hasta hacer frontera con los golfo de Arta y de Pagasético incluyendo la anexión de Eubea y las Cícladas, pero sin incluir Creta (entonces: parte del Imperio Otomano)

El 3 de febrero de 1830 se firmó el derecho de Grecia a su soberanía.

El 30 de agosto de 1832 tuvo lugar otra reunión en la que se ratificó y reiteró los términos del tratado de Constantinopla. Dos años atrás se firmaron los derechos de la población cristiana del Imperio Otomano y de los musulmanes en Grecia.

Un año después de la Primera Guerra de Schleswig se celebró otro protocolo en el 8 de mayo de 1852 como parte de la revisión de otro celebrado en 1850 por la Confederación Germánica. Este segundo protocolo

fue

reconocido

Alemania), Francia,

Imperio

por

Austria

Ruso

y

y

Prusia

Reino

(como Unido

parte así

de

como

por Dinamarca y Suecia.

En él quedaba patente la integridad de la federación danesa como "principio esencial y necesaria para Europa". Según el Duque de Schleswig (linaje danés) y de Holstein y Lauenburgo (linaje alemán) firmaron una unión personal con el Reino de Dinamarca. Sin embargo, Federico VII promulgó un cambio en la línea sucesoria de los ducados que entró en conflicto con

el reino escandinavo debido a la oposición del monarca. Más adelante, ambas partes acordaron permanecer como entidades independientes.

El objetivo básico era asegurar la integridad territorial de Dinamarca, el cual era un punto estratégico para que Kiel no cayere en manos prusas. Once años después estallaría el conflicto entre Alemania y Dinamarca. Prusia y Austria acusaron a Dinamarca de infringir el protocolo después de que el Rey Cristián IX sancionara la Constitución de Noviembre.

Tras ser administrada bajo control austro-pruso, Kiel les fue cedido a estos últimos en 1867.

El 21 de marzo de 1877 tuvo lugar la firma de otro protocolo entre los reinos británico y ruso por el que la Rusia Imperial no establecería ningún estado títere en caso de salir victoriosos en la Guerra Turco-Rusa, a cambió los británicos se mantendrían neutrales en cualquier conflicto entre rusos y otomanos. Pero el acuerdo se rompió cuando Rusia pretendió establecer el Principado autónomo de Bulgaria en el Tratado de San Stefano

El 12 de septiembre de 1944, las Fuerzas Aliadas de la II Guerra Mundial (salvo Francia) acordaron dividir Alemania en tres sectores tras el fin de la guerra. Este fue el primer protocolo celebrado con fines medioambientales.

Estuvo

formada

por

la

Organización

Marítima

Internacional y la Convención para la Prevención de la Polución y Vertidos Marítima. A principios de siglo tuvo lugar los Acuerdos de Londres de 2000 entre varios estados europeos para ratificar el Convenio sobre la Patente Europea.

El protocolo de 2004 fue una versión actualizada del de 1999 sobre la Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos. El anterior tenía un proceso

de investigación de análisis, informes sobre riesgos de seguridad además de investigadores que pedían mejoras en cuanto a la seguridad. Los nuevos cambios supusieron un mayor desarrollo tanto dentro como fuera de la sanidad y fue usado para la formación y prevención de cualquier accidente.

3. ¿En qué consiste? El

protocolo

de

Londres

consiste

en

investigar,

analizar

y

dar

recomendaciones para el mejoramiento continuo de una institución así minimizando los incidentes y eventos adversos; contribuye en una metodología de procedimientos disciplinarios que se llevan a cabo para reducir actos inseguros y riesgos que implican tener con las fallas de diversos factores que los puedan conformar ; para que la investigación sea exitosa de acuerdo a los incidentes ocurrido

es que se realice en un

ambiente abierto y justo ya que su objetivo principal es el mejoramiento y calidad prestada.

4. Factores Contributivos que pueden influenciar la práctica clínica En el protocolo de Londres encontraremos adaptación que fue creada por el señor Reason en el cual es un modelo que estableció como uso de atención medica con el motivo de poder identificar los errores en la práctica clínica.

 Paciente: son las condiciones clínicas del paciente que influencia mucho en la práctica y resultados de su atención.  Tarea y tecnología: hace referencia a la utilidad y disponibilidad de protocolos diseñados para la atención clínica de un usuario y de procedimientos confiables en su calidad.  Individuo: es la capacidad que tiene cada uno del personal para su prestación, que obviamente influye mucho en la práctica clínica.  Equipo: es la forma en la que el personal realiza sus labores y los efectos que pueden influenciar o limitar en la atención del usuario.  Ambiente: esta se ve influencia al entorno donde labora el equipo de trabajo en la que afecta la manera moral y eficaz.  Organización y gerencia: están influenciada por las medidas de gestión y decisiones por niveles superiores.  Contexto institucional: es cuando la propia organización se ve afectada por restricciones financieras.

5. Homologación de términos Se conoce como homologar el confirmar, legitimar y aprobar por medio de una autoridad judicial o administrativa ciertos actos particulares, con el fin de producir los efectos jurídicos que le son propios. Como tal, homologar es verificar el cumplimiento de determinadas especificaciones o características de un objeto o acción.

6. Conformación del equipo de trabajo Todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,

odontólogos

etc)

que

contribuyen

al

error.

Ejemplo:

comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo,

en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros). Trabajo en equipo, cada miembro del personal es parte de un equipo dentro de la unidad de hospitalización o de la organización.

Por lo tanto la forma en que una persona realiza su práctica, y sus efectos en el paciente, se ve limitada o influenciada por otros miembros del equipo. De igual manera la forma en que se comunican, se apoyan y la supervisión realizada dentro de los equipos de salud afecta al individuo y este a su vez al grupo

Ej.: Fallas en la entrega de turno del equipo asistencial.

7. Metodología 1. Identificación y decisión de investigar: La identificación puede realizarse en forma pasiva a través del reporte o por vigilancia epidemiológica, la combinación de ambas es fundamental. 2. Obtención y organización de la información: Recoger y analizar la mayor cantidad de información y seleccionar la más relevante, para la recolección se debe hacer uso de: Historia clínica, protocolos y procedimientos relacionados con el evento, declaraciones y observaciones inmediatas, evidencia física (Listas de turno, hoja de vida de los equipos.), otros aspectos tales como índice de rotación de personal, disponibilidad de personal. 21 3. Establecer la cronología del evento asociado a la atención: Entrevistas, declaraciones, observaciones y la Historia Clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió el evento. 4. Definir Claramente el Evento Adverso: daño ocasionado al paciente Ej: Peritonitis, perforación de colon, trauma encéfalo craneal, fractura de cadera 1. Identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un Evento Adverso

2. Mejorar el proceso investigativo por medio de la reflexión sistemática y bien estructurada, de forma tal que el personal no se sienta amenazado. 3. Identificar los factores contributivos en la generación de un Evento Adverso. 4. Identificar las barreras dentro del proceso de prestación de servicios

8. Ejemplo de evento adverso donde se aplique el Protocolo de Londres con las acciones de mejora y seguimiento.

BIBLIOGRAFIA https://consultorsalud.com/protocolo-de-londres-incidentes-clinicos/ https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LON DRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf https://es.wikipedia.org/wiki/Protocolo_de_Londres http://calisaludable.cali.gov.co/seg_social/2012_Seguridad_Paciente/Comites/5_comite_23_marz o_protocolo_londres.pdf https://consultorsalud.com/protocolo-de-londres-incidentes-clinicos/ https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LON DRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf