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• yenny tatiana tobon

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CÓDIGO:MP02P05

FECHA:09/04/2018

IPS DERMSALUD FORMATO DE PROTOCOLO DE LONDRES VERSIÓN: 1 FECHA: 09/04/2018

TIPO DE EVENTO ADVERSO:

PROCESO:

FASE II. ÁR

FASE I. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

EQUIPO INVESTIGADOR: JETRO Tatiana Peláez- Berley López Tatiana Tobón -Daniela medina

ACCIONES INSEGURAS

MEDIOS UTILIZADOS PARA LA OBTENCION DE LA INFORMACIÓN Poco análisis en la historia clínica 1.analisis de historia clinica, protocolos y procedimientos: X 2. entrevistas a personas del proceso: 3. otros mecanismos como: declaraciones, observaciones, etc: si CRONOLOGIA DEL INCIDENTE Paciente de 60 años de edad con hipertensión ingresa al hospital marco Fidel Suarez, a quien le administran medicamentos por gastritis y posteriormente dada de alta. Al momento del egreso sufre caída ocasionando trauma de cráneo y desmayo es hospitalizada y le ordenan exámenes. En urgencias la suturan, le ordenan medicamentos y un acompañante permanente, al solicitar ir al baño la auxiliar de enfermería la acompaña pero la deja sola causándole otra caída sufriendo otro trauma finalmente la paciente la hospitalizan por 3 días y es dada de alta.

poco acompañamiento del personal

errores en medicación

E LONDRES

PAGINA:1

PROCESO:

FASE II. ÁRBOL DEL PROBLEMA

FACTOR CONTRIBUTIVO Talento humano: Poca colaboración, Sobrecarga de trabajo, Desmotivación Paciente: Poca confidencialidad, No autorización, Información inoportuna Procesos: Perdida de historia clínica, Falla por acción, Falla en el sistema Materiales: Equipos defectuosos, Falta de insumos, Falta de mantenimiento de equipos Ambiente: Orden inadecuado, Mala ubicación, Poco espacio Talento humano: mala atención, poco personal, falta de disponibilidad Paciente: cambio en estilo de vida, ocurrencia de un evento adverso, complicaciones Ambiente: poco espacio en área de desplazamiento, espacios inadecuados, área restringida Materiales: pocos medios de desplazamiento, falta de medios de comunicación, poca disponibilidad de equipos. Recursos: poco tiempo en el proceso, falta de presupuesto, cuidado inadecuado

Talento humano: poca experiencia, poca motivación, negligencia Paciente: poca disponibilidad del paciente, información errada, poca comunicación entre paciente y prestador Procesos: caída del sistema, error en la historia clínica, mal manejo del sistema Ambiente: carga de trabajo, falta de mantenimiento, espacio inadecuado Recursos: poco presupuesto, manejo inadecuado, pocos insumos Materiales: sobremedicación, pocos insumos, uso inadecuado.