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EVENTO ADVERSO APLICANDO EL PROTOCOLO DE LONDRES

JORGE MARIO ZULUAGA GARCIA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA GARANTIA DE LA CALIDAD PEREIRA FEBRERO DE 2013

EVENTO ADVERSO APLICANDO EL PROTOCOLO DE LONDRES

JORGE MARIO ZULUAGA GARCIA

DOCENTE Luz Yaneth Lenis Pérez

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA GARANTIA DE LA CALIDAD PEREIRA FEBRERO DE 2013

EVENTO ADVERSO APLICANDO EL PROTOCOLO DE LONDRES

1. Identificación y decisión de investigar. Paciente que fallece en la sala de espera de un hospital como consecuencia de un infarto agudo del miocardio.

2. Selección del equipo investigador Al interior del Hospital, se tiene establecido el siguiente equipo de profesionales encargado de investigar un evento adverso en caso de que este se presente. Está conformado de la siguiente manera:     

Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos. Miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico específico Autoridad administrativa (Jefe de Enfermería) Subgerente asistencial Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente.

3. Obtención y organización de información y Establecer cronología del incidente. Es un paciente de 75 años de edad, diabético e hipertenso, obeso, quien hacia las once de la noche presentó dolor en el maxilar inferior. Los familiares relataron que el paciente, acompañado de su esposa y sus dos hijos adultos, llegó al hospital en taxi. Al solicitar atención, fue orientado por un portero, quien le señaló que la entrada a urgencias era por la otra reja, en la otra esquina. Cuando llegaron a la reja correcta, coincidieron con otro paciente que tenía la cara ensangrentada por alguna lesión en la cabeza, por lo que el portero de la reja los dejó afuera, mientras conducía al paciente del trauma en la cabeza directamente a urgencias. Cuando el portero volvió, se disculpó. Les dijo que podían seguir, pero solamente el paciente con un acompañante. Así, ingresó con él el hijo mayor, mientras la esposa y el otro hijo se quedaron afuera. Al llegar a servicio de urgencias, la enfermera de triage y el portero estaban ayudando con la camilla del paciente con el trauma en la cabeza, de modo que debieron esperar un tiempo mientras el portero volvió a la puerta y los hizo seguir con la enfermera de triage. La enfermera le realizó una anamnesis rápida y registró “paciente odontológico”, “triage 2 o 3”. Les dijo tanto al paciente como al acompañante que no sabía si lo podían atender, porque es una institución de alta complejidad y no había un odontólogo de turno, pero que de todas formas iba a pasar la historia al médico. El paciente esperó sentado en la sala de espera junto con otros cuatro pacientes mientras el hijo se dirigía a admisiones para el papeleo respectivo. Uno de los familiares de los pacientes en la sala de espera vio que el paciente se cayó de la

silla, y llamó a la enfermera de triage, quien al ver las condiciones del paciente, da la alarma. Así, el equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la sala de procedimientos. La historia clínica registró: “1:30 a. m. Paciente quien ingresa con paro cardiorrespiratorio. Se inician maniobras de resucitación y al no obtener respuesta después de 15 minutos se abandonan. Se les informa a los familiares”.

4. Identificar las acciones inseguras e Identifique los factores contributivos.  No se encuentra señalizado adecuadamente el ingreso a urgencias.  La valoración del riesgo es realizada por personal de portería.  Se encuentran restricciones al ingreso de los pacientes a la institución.  Se encuentran restricciones al ingreso de los pacientes al servicio de urgencias  La clasificación de triage se realiza con categorías sintomáticas y por diagnósticos. No por gravedad.  No hay seguimiento de los pacientes en la sala de espera.

5. Recomendaciones  Señalizar el ingreso al servicio de urgencias. Avisos luminosos en la noche.  Suprimir las restricciones al ingreso de pacientes y familiares.  Implementar con el personal de vigilancia sistemas de comunicaciones y procedimientos de alarma, a fin de avisar al personal asistencial y a los equipos de salud.  Entrenar al personal de portería para brindar servicios de orientación a los pacientes.  Modificar el sistema de categorización del triage, por gravedad.