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• Paula Batista

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MOTILIDAD GASTROINTESTINAL – VIDEO 1 Y 2

APARATO DIGESTIVO -

Motilidad gastrointestinal es importante para mezclar el alimento con las secreciones del aparato digestivo y para a través de su mezcla, maceración y descomposición mecánica del alimento favorecer la digestión. A su vez la motilidad es importante para mantener el alimento el tiempo necesario para la absorción.

ANATOMIA DE TUBO DIGESTIVO A nivel del estómago hay dos capas musculares, una longitudinal y otra circular entre ellas está el plexo mienterico (SN intrínseco) y entre la capa circular y submucosa está el plexo submucoso (SN intrínseco). A lo largo de las paredes hay receptores que detectan estiramiento muscular o receptores químicos que dan señales al SN entérico de manera de generar distintos efectos ya sea modificando la secreción o motilidad intestinal.

EXISTEN MECANISMOS DE COORDINACION ENTRE PARTES DISTALES DEL TRACTO DIGESTIVO. CONTROL NERVIOSO (intrinseco y extrínseco) y hormonal.

SN extrínseco coordina la actividad motora en partes distales del tubo digestivo y e intrínseco regula el control local, genera refejos locales que modifican la contractilidad de sectores en el tubo digestivo. El estímulo ya sea mecánico o químico produce información que es conducida al SNC o es procesada a nivel local en el SN entérico generando un efecto que puede ser cambios en la secreción o en el flujo sanguíneo en la motilidad del aparato digestivo.

El sistema nervioso extrínseco: los cuerpos celulares de los nervios que inervan el tracto gastrointestinal están localizados fuera de la pared gastrointestinal; son parte del SN autónomo. El sistema nervioso intrínseco o SN entérico, tiene cuerpos celulares que están contenidos dentro de la pared del tracto gastrointestinal (plexo submucoso y mienterico). SISTEMA NERVIOSO EXTRINSECO Permite coordinar partes distales del aparato digestivo en el caso del SN parasimpático es estimulatorio, y el simpático es inhibitorio de la actividad gastrointestinal en general y del musculo liso con la excepción de los esfínteres en los cuales el SN simpático promueve la contracción.

SISTEMA NERVIOSO INTRINSECO (ENTERICO) Todas las neuronas están dentro de la pared del tubo digestivo. Red de neuronas, tiene muchas neuronas (intestino) son sensitivas que informan sobre cambios químicos o mecánicos, Interneuronas que reciben y procesan la información, y neuronas motoras que funcionan sobre el musculo liso.

CONTROL REFLEJOS (EXTRINSECOS E INTRINSECOS) - Reflejo extrínseco: controla actividades distantes (fibras sensoriales y eferentes). Reflejo gastrocólico. Actividad motora en el estómago se coordina con la actividad motora del colon. - Reflejo intrínseco: todos los componentes se encuentran en la pared gastrointestinal. Responden a nivel local con inhibición o estimulación. Para esto existen terminaciones de quimiorreceptores y Mecanorreceptores (mucosa y muscularis externa) que comunican esta información a neuronas responsables de procesar y luego general los efectos. MUSCULO LISO GASTROINTESTINAL Propiedades características del ML: - Estiramiento produce respuesta contráctil - Sincitio eléctrico (uniones gap) - Actividad marcapaso. El ritmo básico eléctrico del intestino es intrínseco. Esta propiedad se lo dan las células intersticiales de Cajal, tiene uniones gap con las células nerviosas del plexo entérico o submucoso y también con las fibras musculares, por lo cual la información, esas oscilaciones en el potencial de membrana se transmiten a la fibra muscular. Las oscilaciones se llaman ondas lentas.

En la última grafica se ve que en el caso de una situación de reposo, inhibida, hay una oscilación en el potencia de la membrana que no es necesariamente asociada a una contracción muscular. En el caso de una estimulación (grafica de arriba) cada PA se va a disparar con mayor probabilidad en la meseta, en el pico de la onda lenta, generando una contracción rítmica similar al ritmo de la oscilación del potencial de membrana. La cantidad de potenciales de acción en el pico de la onda de polarización es equivalente a la intensidad de la contracción muscular. Menos potencial de acción, poca contracción. Mayores PA, mayor contracción del músculo. Hay distintas frecuencia de los ritmos en distintas partes del tubo digestivo, cada órgano tiene una frecuencia característica, estas oscilaciones del potencial de membrana se producen por canales de Na y las espigas son PA de larga duración en lo que están involucrados los canales de Ca y calmodulina.

FASES DE RESPUESTA ALIMENTICIA FASE CEFALICA: prepara al tracto digestivo para recibir el alimento. Estímulos cognitivos (anticipatorios, olores, estimulo visual o auditivo, pensar en la comida, etc)  Se activa el sistema parasimpático y áreas cerebrales superiores (límbicas, hipotalámica, corteza) que ya generan una respuesta en el aparato digestivo motora y secretora  Por ejemplo regulación de esfínter de Oddi, prepara el ap digestivo para recibir el alimento. FASE ORAL: el alimento entra en contacto con la boca y hay estímulos mecánicos y químicos que generan mismas respuestas que la fase anterior. En la fase oral comienza la masticación y la deglución que es responsable de mezclar y transportar los alimentos por el tubo digestivo. La masticación sirve para reducir las partículas del alimento y mezclarlo con la saliva para facilitar la deglución, es un proceso voluntario y reflejo. La deglución también tiene fase voluntario y otra involuntaria, es un conjunto de movimientos que llevan el bolo al esófago y evitan su paso a vías respiratorias. Durante la deglución el paladar blando va hacia arriba y se cierran las coanas, los pliegues palatofaringeos se aproximan entre si y forman una hendidura selectiva que evitan que pase el bolo a la naso faringe, las cuerdas vocales se juntan y la laringe se mueve hacia delante y arriba contra la epiglotis evitando la entrada de alimento en la tráquea, la epiglotis cierra la entrada a la laringe, hay una relajación de esfínter esofágico superior y después que el bolo pasa el esfínter esofágico superior se vuelve a cerrar por reflejo. Hay una contracción de la musculatura faríngea y el inicio de una onda peristáltica primaria. Todo esto es debido a receptores del tacto en la abertura de la faringe que son activados y la información se conduce a centros de tragado en la medula y protuberancia y desde

allí los impulsos motores son conducidos por nervios craneales al musculo

faríngeo y esófago superior y por los nervios motores vagales al resto del esófago para la perístasis primaria.

Este diagrama muestra la secuencia de eventos en forma temporal, dura 1 segundo desde que la lengua empuja el bolo hacia atrás, se cierra la nasofaringe, se eleva la laringe y se cierran las vías respiratorias, se abre el esfínter esofágico superior, se contrae la faringe y luego que el bolo pasa al esófago se cierra el esfínter se vuelven a abrir las vías respiratorias y comienza de nuevo un ciclo de tragado.

FASE ESOFAGICA: Cumple función protectoria y propulsora, por un lado la apertura de los esfínteres es necesaria para entrar la comida al esófago y transportarla al estómago, para esto el esfínter esofágico inferior debe abrirse en forma coordinada para permitir el pasaje y evitar el pasaje hacia atrás (función protectora al esófago de reflujo gástrico). El esófago también se deshace de ese material de reflujo cuando éste ocurre. A su vez el esfínter superior

protege a las vías respiratorias de que el alimento entre hacia atrás a las vías respiratorias. Característica particular del esófago: musculatura estriada en parte proximal y lisa en región distal. Esta inervado por fibras nerviosas que vienen de núcleo vagal, ambiguo y motor dorsal. Los estímulos mecánicos disparan la función protectora y propulsiva del esófago, por ejemplo la distención de la faringe y la pared del esófago durante el tragado provocan movimientos peristálticos. Todo esto sucede por vía neural, reflejos intrínsecos o extrínsecos. Hay aferentes mecano sensitivos que por vías extrínsecas e intrínsecas responden a la distención del esófago y generan el movimiento que conduce el alimento hacia el estómago. PERISTALTISMO EN EL ESOFAGO (fase involuntaria) es un anillo de contracción que desplaza el material a través del tracto gastrointestinal, hay una alternancia de contracción y relajación de ambas capas musculares reguladas neuralmente, ocurre en faringe, esófago, antro gástrico e intestino. Se distingue un peristaltismo primario que es como consecuencia de la estimulación mecánica de la faringe durante la deglución y luego que entra el bolo al esófago y distiende las paredes ocurre el peristaltismo secundario. Muestra los distintos tiempos en que se van abriendo el esfínter esofágico inferior. En la 1er grafica se ve que el bolo genera un cambio de presión en un nivel (el pico) esto a su vez se sincroniza con una disminución de la contracción del esfínter esofágico superior (se abre) y se contrae luego rápidamente una vez que pasa el bolo (2da gráfica). Ya cuando el bolo está en el último nivel (ultima grafica) se ve que por el reflejo de tragado ya se abrió el esfínter inferior esofágico, es decir que el esfínter inferior no se abre cuando llega el bolo a ese lugar, sino que se abre inmediatamente cuando sucede el reflejo de tragado y está arriba. Una vez que pasa al estómago el esfínter inferior se cierra. En algunos casos esto no sucede, hay mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior o dilatación del esófago sin movimiento peristáltico y que no haya una relajación del esfínter inferior, el alimento no pasa al estómago, se llama acalasia y puede ser corregido por cirugía u otros tratamientos, como introducir un balón que se infla y permite el pasaje del alimento al estómago. Esta condición impide el pasaje del alimento hacia el estómago y el mal funcionamiento puede generar reflujo, con lo cual esta condición debe ser tratada. El diagrama a continuación muestra los tiempos en los que se abre el esfínter esofágico inferior y que ocurre la relajación receptiva del estómago. Se ve que la relajación del esfínter esofágico inferior y la relajación de las paredes de la porción proximal del estómago ocurren antes de la llegada del bolo al estómago y ocurren a consecuencia del reflejo de tragado. Es decir, la distensión esofágica produce un aumento de la relajación receptiva del estómago, esto consiste en que la parte proximal de estómago se relaja al mismo tiempo que el esfínter inferior y ocurre con cada tragado. Su función es permitirle al estómago acomodarse con grandes volúmenes con un mínimo de elevación de la presión intragástrica. Este proceso se llama relación receptiva = REFLEJO VAGO VAGAL. Lo importante es entender que los esfínteres se abren y se cierran POR REFLEJOS Y NO por empujes mecánicos del bolo.

Cuando estos esfínteres no funcionan apropiadamente ocurre la acalasia, o el reflujo gastroesofágico en el que la acidez del estómago puede alcanzar el esófago provocando su dolor y daño en sus paredes. Esto puede ocurrir por que el esfínter esofágico está demasiado débil o hay relajaciones espontáneas del esfínter demasiado recurrentes como ocurre en la HERNIA HIATAL. En este caso el alimento pasa al estómago, pero queda frenado y eventualmente vuelve al esófago, por más que el esfínter esofágico inferior siga abriéndose. Si los esfínteres funcionan apropiadamente pasa el alimento al estómago en el que tanto el cardias (región más proximal del estómago) y el esfínter esofágico inferior juegan un rol crucial, ya que permiten la entrada del alimento y evitan el reflujo. Permitiendo sin embargo la expulsión de gases como es el eructo. Luego la parte del fundus y el cuerpo funcionan mayormente como un reservorio de alimento y son importantes porque la variación de la fuerza tónica de sus paredes regula el vaciado gástrico. La parte final, el antro y el píloro son los que juegan el papel más importante en el mezclado trituración y amasado y también en la trituración del alimento. Entonces, tenemos la parte más proximal que se encarga de almacenar y mezclar el alimento con las secreciones gástricas. La parte más distal que juega un rol importante en la trituración del alimento y el antro en la expulsión hacia el duodeno del alimento. Las contraccipnes comienzan en el estómago distal y son mayormente cambios de tonicidad y son más fuertes cuando van llegando al antro. Las contracciones mezclan el QUIMO con las secreciones y machacan el contenido contras las paredes del estómago y el píloro.

Ocurren ciclos de propulsión y de retropropulsión que continúan hasta que el tamaño de las partículas de comida digerible sea de aproximadamente de un 0,1 mm. Decimos retropropulsión porque el píloro está cerrado y el alimento vuelve atrás cuando se contraen las paredes del antro. Cuando se ve que el tamaño es adecuado pasaría el aliemento hacia el duodeno. CONTRACCIONES DEL ESTÓMAGO: Algunas son lentas del tono de las paredes de la región más proximal del estómago  variaciones del movimiento que sirven para vaciar el estómago en parte alta. Ocurren también las contracciones vigorosas peristálticas en la región más distal (antro) que tiene el rol de propulsipopn del alimento hacia el duodeno. También, entre comidas, en ayuno hay contracciones fuertes  después que todo el alimento digerible abandonó el estómago acompañado de apertura del músculo del esfínter pilórico. Se unen a otras contracciones del intestino que hacen una limpieza del aparto digestivo entre comidas. En todo esto el ESFÍNTER PILÓRICO juega un rol muy importante:

Es la unión gastrointerstinal y es la zona de engrosamiento de músculo circular. Es una región de alta presión generada por la contracción tónica del músculo liso. Es importante en la regulación del vaciado gástrico. El píloro está inervado por fibras nerviosas vagales y simpáticas. SIMPÁTICO  AUMENTA CONTRACCIÓN DE ESFÍNTER. VAGAL  ESCITATORIAS (colinérgicas), INHIBITORIAS (VIP, NO). Regulación hormonal  CCK, Gastrina, péptido inhibitorio gástrico y secretina, todos estimulan contracción pilórica y por ende enlentecen el vaciamiento  estas hormonas son liberadas cuando llega información al dudodeno ya sea química y mecánica que requieren enlentecer el vaciamiento gátrico para hacer óptima la absorción y digestión del alimento. VELOCIDAD DE VACIADO GÁSTRICO: Por ejemplo, una solución rica en glucosa, se va a vaciar mucho más rápido que una rica en proteínas. El vaciado gástrico es ocasionado por un aumento del tono intraluminal en la porción proximal del estómago. Un aumento en la fuerza de contracciones antrales y la apertura del píloro que permite entonces el pasaje del contenido alimenticio que a su vez va coordinado con una inhibicipon de las contracciones de segmentación del intestino. Las contracciones de segmentación son importantes para la absorción y el mezclado, no para el vaciamiento. Los líquidos y el quimo semi líquido fluyen entonces con el gradiente de presipón del estómago hacia el duodeno.

Eventos durante el vaciamiento gástrico: Aquí se muestra un frenado gástrico. Cuando llegan determinadas señales de nutrientes al intestino, ocurre la relajación de la parte proximal del estómago para evitar la tonicidad de sus paredes que es la que comienza el vaciamiento gástrico. Esta tonicidad entonces se inhibe, se relaja para que no se estimulemás el vaciamiento. Se estimula el cierre del píloro y se inhiben las contracciones antrales, esta es una forma de frenara el vaciado gástrico. Estas señales de feedback son hormonales o nerviosas a través del vago.

EL VACIAMIENTO GÁSTRICO ES MUY REGULADO PARA IGUALAR A LA CAPACIDAD DE ABSORCIÓN DEL DUODENO: SE AUMENTA POR: 1. Elevada ingesta de líquido: Elevado volumen y fluidez del quimo. SE REDUCE POR: 1. Elevado contenido calórico. 2. Osmolaridad elevada. Dieta 3. pH < 3.5 en el duodeno  no es óptimo para actividad de las enzimas lo que frena el vaciado gástrico 4. Ejercicio, dolor. DROGAS PROCINÉTICAS: si hay una composición rica en proteínas o determinadas señales al duodeno se disparan señales de feedback neurales o endócricas. Neurales = reflejos enterogástricos; Hormonas por liberación de CCK etc.

En condiciones de alteraciones en la motilidad es necesario uar drogas procinéticas para promover el vaciado gástrico, por ejemplo, actúan sobre distintos receptores de serotonina y dopamina. DOMPERIDONA: Bloqueador de los receptores D2 de dopamina Pequeño circuito que ocurre en paredes del intestino. La ach promueve la contractilidad de la fibra muscular y estas neuronas colinérgicas tienen receptores para la dopamina. Estas neuronas dopaminérgicas lo que hacen es inhibir la función de la neurona que ibera ach, actuando a través de receptores D2, la domperidona que es un antagonista de estos receptores. La domperidona que es un antagonista de los receptores D2, o sea remueven la inhibición que estos llevan a cabo, lo que es lo mismo a estimular  por este mecanismo la domperidona promueve la contractilidadad, transporte y vaciamiento. GASTROPARESIS = RETARDO DEL VACIADO GÁSTRICO: por 1. Esfínter pilórico no bien regulado. 2. La comtracciones rítmicas del bajo estómago se desorganizan y no hay empuja del alimento hacia el píloro. En este caso se siente sensación de náusea, vómito, saciedad prematura (síntomas del tracto digestivo superior),, sensaciónn de plenitud (llenura postprandial). Las manifestaciones pueden ser agudas y crónicas. Las drogas procinéticas ayudan en estos casos. Fase intestinal, una vez que se vacía el estómago el contenido alimenticio llega al duodeno. El intestino se caracteriza por poseer dos tipos de contracciones principalmente (patrones motores durante la digestión):  Peristaltismo o propulsora  Segmentación – favorece permanencia del alimento + tiempo en intestino para absorción. Contracción peristáltica similar a la del esófago consiste en la contracción de la región más oral del intestino junto a una relajación de la región más caudal. Cuando hay presencia de materia en intestino este se relaja en distal y se contrae en proximal. Se cierra el esfínter iliocecal en el pasaje del alimento desde el íleon al colon.

La contracción peristáltica de la animación consiste en un mecanismo modulado por el sistema nervioso intrínseco en el que por un lado hay una contracción de la región proximal en el que de mediador está la Ach o la sustancia p junto a una relajación en la región más distal mediada por el péptido VIP o NO, que son los reguladores en este sector.

SEGMENTACIÓN: Por el contrario no es una actividad propulsora, son áreas de segmentos de contracciones estrechas entre otros segmentos relajados  permiten mezclar el contenido gastrointestinal con las secreciones y aumentar la exposición de superficie mucosa donde ocurrirá la absorción  entonces la segmentación ocurre predominantemente en el intestino delgado y grueso.

También hay contracciones en períodos interdigestivos o en ayunos: (que comienzan en el estómago y siguen en el intestino).  Complejo Motor Migratorio: Contracciones peristálticas a larga distancia para eliminar lo no digerido hacia el intestino grueso.  Actividad Propulsora Vigorosa: Contracciones peristálticas vigorosas en respuesta a agentes nocivos. El complejo motor migratorio tiene 3 fases que se muestran a continuación: Hay ciclos que se repiten cada 90 – 120 minutos, se ven facilmente en la noche cuando hay un período entre comidas más largo y las comidas justamente suprimen esto. El ciclo consiste primero en un periodo de ondas lentas sin contracciones que sería fase 1 seguido por un largo de contracciones desincronizadas que sería similar al patrón de la alimentación (fase 2). Entonces hay un tren fuerte de ocntracciones regulares en la fase 3, estimulado por motilina que se mueve impulsando cualquier resto de alimento hacia el colon. La fase 3 represena una continuación de las ondas de limpieza que comienzan en el estómago y su función es barrer las partículas de alimentos no digeridas y bacterias fuera del intestino delgado hacia el colon. En este caso el píloro y el esfínter ileocecal se mantienen abiertos.

El alimento ingresa al intestino gureso pasando por el esfínter ileocecal. El mismo separa el íleon del intestino grueso y la distención de la región del ileon distal promueve contracciones en ese sector y apertura del esfínter ileocecal. La distensión del colo causa a su vez que se cierre este esfínter. La elevada función secretora y motora del estómago aumenta la motilidad de la parte terminal del ileon y acelera el pasaje del material a través del esfinter ileocecal = REFLEJO GASTROILIACO reflejo extrínseco mediado por SNA que permite regular lo que sucede en áreas distales. MOTILIDAD DEL INTESTINO GRUESO: La función princial del intetsino grueso es la absorcipon de agua y sales. Primera parte del alimento demora en alcanzar el intestino grueso 90-120 min, La última puede demorar 5 horas. Llega el QUIMO al intestino delgado en una consistencia fluida, y va a medida que se va absorbiendo agua se va transformando en una sustancia más sólida. En el intestino grueso ocurre otro patrón de contracción parecido a la segmentación  HAUSTRAS: (mezcla y retarda vaciamiento) son contracciones similares a la segmentación pero más lentas. Regulares y abarcan grandes extensiones del colon al mismo tiempo. Función: Absroción de agua y sales.  Movimientos en asa o prpulsivos: contracciones de una porción larga de intestino grueso (1 o 3 veces por día). Función: muevem las heces hacia el recto. Ocurren despupes de una comida. Reflejo gastrocólico  sistema nervioso extrínseco. Todo esto ocurre por inervación nerviosa, por ejemplo, parasimpática del ciego y del colon ascendente y transverso, todos inervados por el vago  inervación termina en plexo nervioso, causando contracción de parte proximal del colon. El colon descendente y sigmoides, el recto y el canal anal están inervados por los nervios pélvicos, La estimulación de estos nervios pélvicos causa movimientos de expulsión del colon distal y contracciones sostenidas de algunos de estos segmentos. Por otro lado la inervación simpática ocurre en la parte proximal del intestino grueso y es vía el plexo mesentérico superior. Lla parte distal el plexo mesentérico superior y el plexo hipogástrico superior. La estimulación simpática inhibe los movimientos colónicos. El plexo hipogástrico inferior inerva el recto y el canal anal.

El péptido YY es también liberado en el colon y regula el vaciado gástrico. Inhibe motilidad y enlentece vaciado gástrico en respuesta a la presencia de grasas en el ileon terminal o el colon proximal. Cuando hay un gran contenido de grasa, esta información se transmite hasta el estómago por vía endócrina para frenar el vaciado gástrico  entonces hay un mecanismo endócrino a nivel de intetsino delgado y grueso que regula muy cuidadosamente el vaciado gástrico para adecuarlo a los tiempos necesarios del aparato digestivo para absorber el alimento. Luego el alimento llega al RECTO, que sirve como reservorio de la materia fecal y comienza el proceso de defecación. DEFECACIÓN: Expulsión de residuos indigeribles : 1. Lo smovimientos en masa llegan al recto. 2. Abren el esfínter interno (reflejo de relajamiento). Reflejo de constricción del esfínter externo. Los reflejos son transitorios. 3. Sentimos necesidad de defecar (voluntario)

Esfínter interno y externo presentan características muy diferentes. El interno es un engrosamiento de músculo liso circular mientras que externo es solo músculo estriado (voluntario) inervado por nervio pudendal. Si la defecación NO es conveniente, el esfínter externo se contrae para evitar la pérdida de materia. Luego el recto se acomoda a su nuevo volumen. El esfínter rectal interno se contrae denuevo y el externo se relaja. Esto está mostrado en el siguiente diagrama: El recto se llena y se mantiene lleno. Al llenarse se genera una relajación del esfínter anal interno y contracción del externo luego, a pesar de mantenerse la materia hay acomodación que permite que el anal interno vuelva a contraerse y el externo se relaje.  esto permite por un tiempo no defecar hasta que vuelve a aparecer las ondas de propulsión que van a generar ganas de cagar. El llenado del recto causa l relajación del esfínter anal interno vía la liberación de polipéptido intestinal vasoactivo y generación de óxido nítrico. La relajación del esfínter interno permite el mecanismo de muestreo anal el cual distingue si el contenido es sólido, líquido o gaseoso. Las terminaciones nerviosas en la mucosa anal generan reflejos que inician la actividad apropiada del esfínter externo para retener el contenido rectal o permite la expulsión voluntaria (flatulencia). Una distensión del recto genera peristalsis. Los nervios parasimpáticos inhiben esfínter anal interno. Nervios motores somáticos pueden estimular contracción de esfínter anal externo.

Control autónomo permite relajación del esfínter anal interno.

El recto puede irse llenando y aumentando la presión en este sector hasta que alcanza grados importantes hasta acomodarse, disminuyendo la presión en algunos instantes. Esto va a unido a relajaciones y contracciones del esfínter interno, y contracciones del esfínter externo voluntarias y relajaciones – cuando ocurre la acomodación- hasta que el acto voluntario de relajar el esfínter anal externo es el que permite la expulsión de la materia. El individuo ayuda contrayendo la pared abdominal (en ese momento los esfínteres están relajados.

VÓMITO: Es la expulsión forzada del contenido gástrico y (a veces) duodenal hacia la boca. Es precedido por náuseas, palpitaciones y sudoración. Incluye actividad motora del aparato digestivo.  Existe un centro del vómito en el tronco cerebral (médula oblongada).  Se puede iniciar con contracciones peristálticas reversas desde el intestino delgado hacia el estómago. El esfínter pilórico y el estómago se relajan.  El estómago tiene un papel relativamente pasivo y la fuerza que impulsa el contenido gástrico se produce por la musculatura respiratoria y abdominal.  Inspiración forzada con glotis cerrada y elevación del paladar blando.  Bajada del diafragma aumenta presión intra-abdominal  Contracción abdominal que conduce el contenido gástrico al esófago  El esfínter esofágico inferior se relaja y el píloro y antro se contraen  El esfínter esofágico superior se relaja por reflejo  Los estímulos que desencadenan el vómito son variados: 1. Distensión de estómago y duodeno 2. Mecánicos sobre la boca y garganta 3. Químicos (toxinas y fármacos) 4. Olfato, vista y gusto 5. Cinetosis