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• Fran Gonzalez

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STAPHYLOCOCCUS

“La bacteria que no duerme…”

MICROCOCCACEAE (familia)

Staphylococcus

Micrococcus

(género)

(género) S. aureus S. epidermidis

32 especies y 15 subespecies S. saprophyticus

CARACTERISTICAS GENERALES DE MICROCCOCACEAE • Cocos grampositivos, 21 géneros, colonizan humanos. • Características comunes: forma esférica, reacción a la tinción de Gram, y ausencia de endosporas.

• COCOS GRAM +

CARACTERISTICAS GENERALES • Antiguamente los Staphylococcus se relacionaban con Micrococcus por su morfología • PERO ESTAN FILOGENETICAMENTE SEPARADOS

¿Y Micrococcus?... • Son cocos gram (+) • 2 Especies  M. luteus y M. lylae • También se pueden encontrar en tejido mamífero, pero micrococcus es menos frecuentes, se conocen más como saprofitos que como patógenos oportunistas

• Cohn  Introduce el género micrococcus • Evans  Propone separar staphylococcus de micrococcus – Los cocos facultativos se pusieron como staphylococcus – Los aerobios obligados como micrococcus

• ~ 1960  Se logra una clara distinción entre staphylococcus y micrococcus por el porcentaje (G+C) – 10-39 mol%  staphylococcus – 66-75% mol%  micrococcus

STAPHYLOCOCCUS

CARACTERISTICAS GENERALES • Orgton  El nombre deriva del griego staphylé, que significa “en racimo de uvas”. – Células de crecimiento en agar: racimo de uvas – Microorganismos en tinciones de muestras clínicas: células aisladas, en pares o en cadenas cortas.

CARACTERISTICAS GENERALES • Rosenbach  Las describe como bacterias: – – – –

No mótiles Catalasa (+) No encapsuladas o limitadamente encapsuladas La mayoria son Anaeróbias Facultativas

• Las excepciones son S. saccharolytics y S. aureus que pueden crecen en condiciones aerobias y son catalasa (-)

• Genoma de 2000 a 3000 kb • Metabolismo: aerobios o anaerobios facultativos, catalasa-positivos, oxidasanegativos, forman ácido láctico en la fermentación. • Condiciones de crecimiento: crecen en medio Hipertónico que contiene NaCl al 10% a una temperatura de 18 a 40 ºC. Resistentes al medio. • Colonizan: La piel y las mucosas de los humanos, otros mamíferos y aves.

• S. aureus teñido con naranjo de acridina

• Tinción de un frotis

HABITAT DE STAPHYLOCOCCUS • Se pueden encontrar en lugares variados, piel, glándulas, membranas mucosas, boca, sangre, glándulas mamarias, intestino, aparato genito-urinario, zona alta del tracto respiratorio. • Colonizan tejidos internos frente a rupturas de la piel transformandose en patógenos • S. aureus  se puede encontrar en alimentos y puede provocar una intoxicación.

Staphylococcus que se encuentran en humanos y monos • • • • • • • • • • • •

S. aureus S. epidermidis S. capitis S. capiae S. saccharolyticus S. warneri S. pasteuri S. haemolyticus S. hominis S. lugdunensis S. auricularis S. saprophyticus

De forma transiente • S. cohnii • S. xylosus • S. simulans

• S. aureus  Tipica bacteria de mamíferos • Crece a temperaturas en un rango de 15 a 45°C • Crece a concentraciones de NaCl tan altas como 15% • Casi todas las cepas son coagulasa (+), • Se debe considerar siempre como un patógeno potencial • S. epidermidis  la mayoría de las cepas son no patógenas y juegan un rol protector en la flora normal. • casi todas coagulasa (-)

• S. scheleiferi  Puede producir infecciones seria en humanos como resultado de mordidas de perro. • S. capitis  Se encuentra en cabeza y axila • S. auricularis  Se encuentra en el canal auditivo externo (interior de la oreja) • S. hominis y S. haemolyticus  se encuentra en piel, preferentemente donde existan glandulas apocrinas (axilas, áreas pubicas)

• S. aureus: colonias grandes de color amarillo en medio rico; es generalmente hemolítica en agar sangre • S. epidermidis: colonia pequeña de color blanco; no es hemolítica

BACTERIAS CON SIGNIFICANCIA CLiNICA

Factores de virulencia La proteína A es un factor de virulencia que reconoce el fragmento Fc de las IgG. Esta proteína inhibe la activación del complemento y la opsonizacion generada por los anticuerpos. La coagulasa es capaz de activar la protrombina, de forma que se produce la acumulación de fibrinógeno en la superfice de la bacteria, generando una estructura que le permite aislarse del sistema inmune La capsula esta presente algunas cepas. Esta estructura esta compuesta por polisacaridos, cumpliendo una funcion antifagocitica

Características de facores de virulencia entre S. Aureus y S. Epidermidis

STAPHYLOCOCCUS COAGULASA (-) (CoNS) • Constituyen microflora normal en su mayoria • S. epidermidis  produce las infecciones Nosocomiales en el Recién Nacido y en adultos, por el uso de prótesis y presencia de catéteres. En algunos casos puede producir bacteremia. • S. saprophyticus  Patógeno oportunista – Puede provocar uretritus, prostatitis y septicemia – Se puede transmitir de manera sexual

• CoNS  Infectan adhiriendose al hospedero mediante glycocalix • Existe además adhesión mediante polisacaridos, generalmente a los catéteres y pueden formar biofilms

Staphylococcus epidermidis:

Staphylococcus saprophyticus:

• Otros:

– S. capitis, S. caprae, S. lugdunensis, S. saccharolyticus, S. simulans, S. warneri, • Implicados en la endocarditis

– S. capitis, S. hominis, S. schleiferi, S. simulans, S. warneri • Pueden llegar a provocar septicemia

– S. simulans, S. warneri

• Pueden llegar a provocar osteomielitis

– S. cohnii, S. lugdunensis

• Pueden llegar a provocar arthritis

– S. schleiferi, S. lugdunensis

• Pueden llegar a provocar endoftalmitis

– S. hominis subesp. Novobiosepticus  Novobiocina “R”

• Asociado a septicemia, tuvo un gran auge en la década de los 90

STAPHYLOCOCCUS COAGULASA (+) • COAGULASA (+) • S. intermedius

– En animales provoca otitis externa, pyoderma, abcesos, infecciones del tracto reproductivo, mastitis. En humanos se asocia a mordeduras de perro.

• S. aureus  Patógeno oportunista – Causa morbilidad y mortalidad – Puede provocar bacteremia – Problemas asociados a piel

• COAGULASA (variable) • S. hyicus

– Se asocia a infección de epidermis exudativa y a poliartritis septica en cerdos – Mastitis en vacas.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus • Epidemiología: • Historia natural

– Recién nacido → colonización piel, ombligo, periné – Niños y adultos → 25% (20-40%) portador nasal, 10% portador vaginal – Personal de salud → 50-90% portador nasal

• Mecanismos de transmisión – Manos – Infecciones exo-endógenas

Meticilina “R” S. aureus (MRSA) • Descubierto en 1980 • Problema epidemiológico en hospitales • Es llevado usualmente en la nariz, por lo que constituye un factor de riesgo sobre todo en centros de salud. • Sensible a Vancomicina.

FACTORES DE VIRULENCIA • Cápsula:

– Capa de polisacáridos sueltos – Protege a las bacterias al inhibir la quimiotaxis y la fagocitosis de PMN – Inhibe la proliferación de células mononucleares después de exposición – Facilita que las bacterias se unan a catéteres y otros materiales sintéticos: injertos, anastomosis o shunts, válvulas y articulaciones protésicas. – Ayuda a la supervivencia de estafilococos coagulasa-negativos, avirulentos.

• Peptidoglicán: – La mitad del peso de la pared celular. – Formada de ácido N-acetilmurámico y Nacetilglucosamina. – En S. aureus hay enlaces cruzados con puentes de pentaglicina unidos a L-lisina y D-alanina. – Tiene actividad tipo endotoxina, estimulando la producción de pirógenos endógenos, la activación del complemento y formación de IL1 por los monocitos y agregación de leucocitos PMN. (responsable de formación de abscesos).

• Acidos teitoicos: – Polímeros de fosfato específicos de especie unidos covalentemente a la capa de peptidoglicanos o a través de una unión hidrofóbica a la membrana citoplasmática (ácidos lipoteicoicos). – En S. aureus se encuentra el ác. teicoico de ribitol, con residuos de Nacgluc (polisacárido A). – En S. epidermidis se encuentra el ác. teicoico de glicerol, con residuos de glicosilo (polisacárido B). – Median la unión a las mucosas a través de uniones a la fibronectina. – Estimulan una respuesta humoral específica cuando se encuentran unidos a los peptidoglicanos. (sirve como síntoma de detección)

• Proteína A: • Se encuentra en la superficie de la mayoría de las cepas de S. aureus. • Previene la eliminación inmunomediada por anticuerpos al unirse a los receptores Fc de IgG1, IgG2 e IgG4. • Quimioatrayente leucocitario • Se puede unir a los anticuerpos formando inmunocomplejos, con el consiguiente consumo del complemento (Anticomplemento).

• Membrana plasmática: • Formada por complejo de proteínas, lípidos y una pequeña cantidad de Hidratos de carbono. • Sirve de barrera osmótica para la célula. • Regula el transporte hacia el intra y extracelular. • Lugar de enzimas biosintéticas y respiratorias.

TOXINAS ESFILOCOCICAS • Alfa-toxina: • Polipéptido de 33.000 D producido por la mayoría de las cepas de S. aureus. • Codificada tanto en el cromosoma bacteriano como en un plásmido. • Tóxica para muchos tipos de células, incluyendo leucocitos, eritrocitos, hepatocitos, macrófagos, plaquetas y fibroblastos. • Se integra en las regiones hidrofóbicas de la membrana de la célula hospedera, formando poros de 1 a 2 nm, provocando la hinchazón osmótica y la lisis celular.

• Beta Toxina: • Conocida también como esfingomielinasa-C • Proteína termolábil de 35.000 D. producida por la mayoría de S. aureus. • Tóxica para muchos tipos de células, incluyendo leucocitos, eritrocitos, hepatocitos, macrófagos, y fibroblastos. • Tiene especificidad de unión para esfingomielina y lisofosfatidilcolina, catalizando la hidrólisis de estos, provocando lisis celular. • Se cree que en humanos junto con la alfa-toxina produce la destrucción tisular y la formación abscesos característicos de las enfermedades estafilocócicas.

• Delta Toxina: • Polipéptido 3.000 D. producidos por la mayoría de S. aureus y por la mayoría de otros estafilococos. • Amplio espectro de actividad citolítica. • Afecta a eritrocitos y muchas otras células. • Afecta la estructura de las membranas intracelulares (se cree que actúa como un sulfactante).

• Gamma-Toxina y Leucocidina de P-V: • Toxinas compuestas con dos cadenas de polipéptidos: componente S (proteínas elución lenta) componente F (proteínas de elución rápida). • Estas toxinas pueden lisar neutrófilos, macrófagos. • Forman poros en la membrana plasmática, provocando el aumento en la permeabilidad catiónica y la inestabilidad osmótica.

• Toxinas exfoliativas: • Produce el síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SPEE). • En S. aureus se encuentra entre un 5a 10 %. • Se identifican dos formas que pueden producir enfermedad: ETA: Termoestable (cromosómica) ETB: Termolábil (plásmido). • Son serin-proteasas que rompen puentes intercelulares (desmosomas) en el estrato granuloso de la epidermis.

• Enterotoxinas (A-E, G-I): • Son superantígenos (estimula la proliferación de células T y la liberación de citocinas). • Estimulan la liberación de mediadores inflamatorios en los mastocitos aumentando el peristaltismo intestinal y perdidas de liquido, así como la aparición de nauseas y vómito.

• Se han descrito 7 serotipos de entoroxinas (SEA, SEB, SEC1, SEC2, SEC3, SED y SEE). SEA es el asociado generalmente a la intoxicación por comida. Los genes codificantes se denominan entA en adelante. •

Desde SEA hasta SED son proteínas de 30 KDa y comparten gran similitud en la secuencia de aminoácidos. Presentan una unión interna de disulfuro simple y su sitio activo se cree presente en el extremo C terminal de la unión.

• La expresión de los diferentes serotipos varia según la cepa y se cree que por el largo del promotor. También se ha encontrado variación en donde se llevan, encontrándose tanto en cromosoma, en plásmidos, en bacteriofagos y posiblemente en transposones.

• Toxina-1del síndrome del shock tóxico (TSST-1): • Conocida también como exotoxina de 22.000 D, termoestable y resistente a la proteólisis (cromosoma). • Producida por casi todas las cepas S. aureus responsables de SST asociado a la menstruación. • Superantígeno (estimula la proliferación de linfocitos T y liberación de citokina) produce la extravasación o la destrucción celular de las células endoteliales.

La toxina TSST es un superantigeno

La toxina TSST es capaz de unir de forma inespecífica el TCR con el MHC sin la presencia de un antígeno. Esto hace que entre el 5 al 30% de todos los linfocitos T de una personan se activen, liberando IL-1, IL-2 e TNF-alfa

virulencia de S. aureus

• Superantígenos: • Estimulan a las células T en forma no-específica sin un reconocimiento de antígenos normal • Durante una presentación de antígenos normal, se estimulan 1 de cada 10.000 células T • Mediante un superantígeno se estimulan hasta 1 de cada 5 células T. • Se produce una liberación en grandes cantidades de citokinas, provocando los síntomas del TSS • Los superantígenos se unen directamente a los complejos de histocompatibilidad de clase II de las células presentadoras de antígenos

Staphylococcus aureus / Patogenia Mecanismos de patogenicidad:

TOXICIDAD

AGRESIVIDAD Adherencia

Ac. teicoico Proteína A

Antifagocitosis

Proteína A Cápsula

Enzimas

Catalasa Coagulasa hemolisina etc.

-Infecciones piógenas localizadas -Infecciones diseminadas

Enterotoxina Toxina Eritrogénica TSST 1

-Intoxicación alim. -Sd. piel escaldada -Sd. shock tóxico

¿Por donde entra S. aureus?

 Folículo piloso  Herida en la piel  Suturas  Tracto respiratorio (pneumonia estafilocócica es una complicación de la influenza)

ENFERMEDADES • • • •

Enfermedades producidas por toxinas: Síndrome de la piel escaldada (SPEE). Intoxicación alimentaria, Síndrome del shock tóxico (SST)

• Enfermedades piógenas: • Impétigo, foliculitis, forúnculos, abscesos, pústulas, infección de heridas. • Enfermedades asociadas con bacteriemia: • Neumonía (después de infección respiratoria viral), • empiema (complicación de la neumonía o de la intervención quirúrgica), • Artritis séptica, Osteomielitis, Endocarditis aguda y Bacteriemia relacionada con el catéter. (Protesis),

Síndrome de la piel escaldada (SPEE o Síndrome de Ritter von Rittershain) • Esta es la forma más severa de infección cutánea debida a la exotoxina exofoliativa producida por el S. aureus. • Se caracteriza por un eritema perioral localizado que se extiende por el cuerpo en los 2 días siguientes.Una ligera presión desprende la piel, formando ampollas y vesículas cutáneas. • La toxina exfoliativa ataca a la proteína desmogleína 1, presente en los desmosomas, lo que causaría la separación entre las células epidérmicas .

Síndrome de la Piel Escaldada

Síndrome de la Piel Escaldada

Síndrome de la Piel Escaldada

Síndrome de la Piel Escaldada

Intoxicación alimentaria estafilocócica • Intoxicación  Producida por una toxina bacteriana (termoestable). • Resulta de la contaminación de los alimentos por un portador humano (nasofaringe). • Inicio abrupto (4 horas), los síntomas generalmente duran menos de 24 horas.

• Se caracteriza por vómitos importantes, diarrea, dolor abdominal o nauseas. Puede haber sudoración y cefalea pero no aparece fiebre. • Tratamiento  aliviar espasmos abdominales y la diarrea, y la reposición de líquidos. • Ciertas cepas de S. aureus pueden producir enterocolitis (diarrea acuosa, espasmos abdominales y fiebre ).

Síndrome de shock tóxico (SST) • Primer brote 1928, Australia. 21 niños infectados por una vacuna contaminada con S. aureus. • Se observa en niños con enfermedad sistémica y en mujeres menstruantes. • Esta enfermedad se inicia con el crecimiento localizado de las cepas de S. aureus productoras de la toxina en la vagina o en una herida expuesta, seguido de la liberación de la toxina al torrente circulatorio.

• Las manifestaciones clínicas comienzan en forma brusca (fiebre, hipotensión y un exantema eritematoso macular difuso). • Muchos sistemas se ven también afectados (gastrointestinal, muscular, renal, hepático, hematológico y nervioso central) toda la piel se descama. • Los estudios serológicos demuestran que mas del 90% de los adultos tiene anticuerpos frente a TSST-1.

Infecciones cutáneas • Las infecciones estafilocócicas piogénicas localizadas incluyen impétigo, foliculitis, forúnculos. • Impétigo: infección superficial que afecta principalmente a niños pequeños (cara y extremidades). se desarrolla una mácula, luego una pústula sobre una base eritematosa y finalmente una costra. • Foliculitis: es una infección piógenica de los folículos pilosos. La base del folículo esta elevada y enrojecida y se forma pus bajo la superficie epidermica.

• Carbunco (Anthrax) de Bacillus anthracis : aparece cuando los furúnculos se extienden hacia el tejido subcutáneo más profundo. • S. aureus puede complicar la enfermedad. • Escalofríos, fiebre lo que indica extensión sistémica otros tejidos. • Las infecciones estafilocócicas de las heridas pueden ocurrir después de una intervención quirúrgica o de un traumatismo.

IMPETIGO

IMPETIGO

IMPETIGO

IMPETIGO

FOTOGRAFIA DE UN GLUTEO

Bacteriemia y Endocarditis • S. aureus es una causa frecuente de bacteriemia. • No se conoce un foco identificable de infección en un tercio de los pacientes. • La endocarditis aguda producida por S. aureus es una enfermedad con un 50% de mortalidad. • En estos casos sino se pone en tratamiento medico y quirúrgico adecuado en forma inmediata el pronostico del paciente es malo.

Neumonía y Empiema • Se puede producir por la respiración de las secreciones orales o de la diseminación hematógenica del microorganismo desde un foco alejado. • La neumonía por aspiración se observa en pacientes jóvenes, ancianos, pacientes con fibrosis quística, enfermedades pulmonares crónicas y gripe. • La empiema ocurre en el 10% de los pacientes con neumonía, debido a que los microorganismos se consolidan en áreas loculadas aisladas es difícil de drenar el material purulento

Osteomielitis y Artritis Séptica • Osteomielitis por S. aureus puede ser provocada por la diseminación hematógena en el hueso, o por una infección secundaria por un traumatismo o de la extensión de infección de una zona adyacente. Tratamiento con antibióticos y quirúrgico • Artritis séptica por S. aureus puede ser provocada por inyecciones intraarticulares o que tienen articulaciones con anomalías mecánicas.(niños y adultos). Se caracteriza por una articulación dolorosa y eritematosa, con material purulento.

Defensa del hospedero • Inflamación: elevada temperatura en el sitio de infección, hinchazón, acumulación de pus, necrosis del tejido. Coágulo de fibrina, encapsulamiento de la bacteria y de leucocitos. • Fagocitosis • Los anticuerpos neutralizan las toxinas y promueven la opsonización • La cápsula bacteriana y la proteína A interfieren con la fagocitosis • También interfiere la formación de biofilms

METODOS DE DETECCION

AISLAMIENTO • Distinguir contaminación por Staphylococcus y Micrococcus, sigue siendo una tarea dificil. Puede incluir cultivos de sangre de catéter. • Algunas veces resulta necesario realizar ultrasonido para desprender los biofilms. • Una muestra de orina es suficiente en el caso de los ITU. • Aspiración suprapúbica se realiza a pacientes con poca cantidad de bacterias.

APARIENCIA • Se pueden cultivar en: Agar sangre, Agar nutritivo de soya tríptica, Agar de infusión cerebro-corazón, Agar P. • Crecen entre (34-37)°C • Las colonias miden entre 3 a 8 mm de diámetro promedio. • Algunas se demoran más de 36 horas en crecer  S. aureus subesp anaerobis, S. saccharolyticus, S. auricularis, S. equorum, S. vitulus, S. lentus.

• S. aureus  colonias suaves, algunas traslúcidas, otras son pigmentadas (amarillo o naranja cremoso). • S. epidermidis  pequeñas colonias(2,5 a 6 mm de diametro), no se detecta pigmento, algunas son muy pegajosas y se adhieren fuertemente a la superficie de agar. • S. saprophyticus  Colonias de 5 a 8 mm de diametro, de aspecto similar a S. schleiferi.

• Los más básico resulta en crecer en agar sangre. • 18 a 24 hrs mínimo • En caso de Micrococcus es necesario entre 36 y 48 horas. • Muestras muy contaminadas como fecas deben ser crecidas en medio selectivo para inhibir el crecimiento de bacterias Gram (-) (48 horas de incubación). – Agar Scheleifer-Kramer – Agar Manitol-sal-lipasa – Agar Feniletil-alcohol

Tinción Gram Staphylococcus aureus en exudado de pústula

Diagnóstico género Staphylococcus • La microscopía es útil en las infecciones piógenas pero no en infecciones del torrente sanguíneo o en las infecciones mediadas por toxinas. • Los estafilococos crecen rápidamente cuando se cultivan en medios no selectivos. • La detección de los antígenos estafilocócicos por serología generalmente tiene escaso valor.

Diagnóstico Microbiológico: Si llega una muestra cualquiera a un laboratorio clínico: 1.- Siembra en Mc Conkey (medio selectivo para Gram (-) y Agar Sangre. 2.- Si sólo crece en Sangre es Gram (+). 3.- Se realiza Gram directo. 4.- Se corrobora presencia de cocos Gram (+).

AGAR MC CONKEY

Es un medio selectivo porque tiene mucha concentración de sales biliares que solo permiten que crezcan las enterobacterias (Gram -).

S. aureus

S.epidermidis

AGAR SANGRE

Tinción Gram y / o morfología de la colonia Cocaceas Gram + +

Test catalasa

Staphylococcus Micrococcus

2 H2O2 ----- > 2 H2O + O2

-

Streptococcus Enterococcus

Se realiza agregando agua oxigenada al 3% en un portaobjeto y luego la muestra con bacterias. Se observa la presencia de burbujas.

Staphylococcus / Micrococcus Cultivo en placa en presencia de Bacitracina. Sensible

Micrococcus

Resistente Staphylococcus

Staphylococcus

Test de coagulasa +

Staphylococcus aureus

-

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus

Test coagulasa Se incuba un inóculo de bacterias en una muestra de plasma. Se observa la coagulación de la muestra. Existen 3 tipos de test: A) Prueba de tubo con Coagulasa B) Test de unión a Coagulasa C) Test de aglutinación en latex

S. epidermidis / S. saprophyticus

Cultivo en placa en presencia de Novobiocina sensible

S. epidermidis

resistente

S. saprophyticus

Positivo Negativo

•También se realiza test de manitol para observar si fermenta este azúcar.

PRUEBAS BIOQUIMICAS • • • • • • • • • • • •

PRODUCCION DE COAGULASA PRUEBA DE NUCLEASA TERMO-ESTABLE ACTIVIDAD FOSFATASA ACTIVIDAD PYRROLIDONYL ARYLAMIDASA ACTIVIDAD ORNITINA DESCARBOXILASA PRUEBA DE UREASA PRUEBA DE B GALACTOSIDASA PRUEBA DE ACETOINA RESISTENCIA A NOVOBIOCINA RESISTENCIA A POLIXIMINA B PRODUCCION DE ACIDO DE CARBOHIDRATOS KIT COMERCIALES

PRUEBA DE NUCLEASA TERMO-ESTABLE (TNasa) • Enzima que degrada ácidos nucleicos RNA y DNA. • Producida por S. aureus, S. schleiferi, S.intermedius. S. hyicus. • S. epidermis, S. simulans y S. carnosus muestran una pequeña reactividad. • Se detecta usando agar de difusión metacromático y Agar DNA azul de toluidina.

ACTIVIDAD FOSFATASA • El color se produce por adición de 4aminoantipirina y Ferricianida de potasio. La actividad se detecta por cambio de color rojo intenso. • También se puede usar el método clásico de pnitrofenol fosfato, que produce p-nitrofenol de color amarillo cuando la reacción es positiva. • Tienen actividad fosfatasa S. aureus, Sscheleiferi, S. intermedius y S.lyicus, S.epidermidis.

PRUEBA DE UREASA • Mide la capacidad de encontrar ureasa en 4 hrs. • El cambio de pH induce cambio de color del indicador Rojo Fenol. • Ureasa positivo  S epidermidis, S. intermedius, S saprofyticus.

PRUEBA DE B GALACTOSIDASA • Usando 2 Naftol-b-D-galactopiranosa como sustrato. • Se detecta el naftol libre por producción de color púrpura. • S. saprophyticus da B-galactosidasa positiva

PRUEBA DE ACETOINA • Producción de acetona a partir de Glucosa o piruvato, distingue S. aureus (+) de otros Coagulasa (-). • Método de Davis and Hoyling, es comparable con el método de Voges Proskauer que demora mucho tiempo.

RESISTENCIA A NOVOBIOCINA • Distingue S. saprophyticus de otras especies “R”. • Se observa el halo de inhibición. • < 16 mm se considera con algún grado de resistencia • Resistencia a POLIXIMINA B • Similar a la metodología de Novobiocina, incluso puede ser testeado en la misma placa. • Son “R” si el halo es menor de 10 mm • S.aureus, S. epidermidis, S. hyicus y S. chromogenes son resistentes.

PRODUCCION DE ACIDO DE CARBOHIDRATOS • Método de Kloos and Schleifer • Se usa indicados ácido Púrpura de Bromocresol (pH 5,2) • S. epidermidis se distingue de otros Novobiocina “S” por la producción de ácido de maltosa, sacarosa y ausencia en trehalosa y manitol. • S. saprophyticus se reconoce de otros “R” a Novobiocina por producción de ácido de sacarosa

IDENTIFICACIÓN MOLECULAR • Stafilococcus tiene una gran cantidad de plasmidos que pueden servir para su identificación. • [tetk][ermc] son muy conservados e impiden la identificación clara mediante mapeo génico. • El estudio de los ácidos grasos también se utiliza. • Existe tecnicas moleculares como: – FIGE  Electroforesis de inversión de campo – PPGE  Electroforesis de campo pulsatil – PCR  Usando IS256 como objetivo en MRSA, los espacios intergénicos 16S-23S rRNA y la amplificación polimórfica al azar.

SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICA • MRSA  gran problema de salud • Tienen resistencia b-lactámicos, y en un cultivo pueden subsistir 2 poblaciones distintas. • Las “R” crecen más lento. • Detección de MRSA y S. epidermidis “R” a metilicina se realiza por detección del gen mecA mediante hibridización. • El uso de vancomicina ha sido el reemplazo para cepas “R” a metilicina. • Tratamientos nuevos incluyen Aminoglicosidos, tricoplanin, quinolonas, tetraciclinas, macrolidas, lincosamidas, trimethroprim-suldamethoxazole.

Tratamiento, control y prevención • Los antibióticos de elección son oxacilina (u otras penicilinas resistentes a la penicilinasa) o vancomicina para las cepas resistentes a la oxacilina. • El foco de infección (absceso) se debe identificar y drenar. • El tratamiento es sintomático en los pacientes con intoxicación alimentaría (se debe identificar el origen de la infección). • La curación adecuada de heridas y el uso de desinfectantes ayuda a prevenir a las infecciones. • El lavado de manos y la cobertura de la piel expuesta ayuda al personal sanitario a prevenir la infección o la extensión a otros pacientes.

Tratamiento, control y prevención… • Febrero 2002: vacuna bivalente experimental v/s S. aureus. • Mantuvo a salvo e inmunogénicos por 40 semanas a pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis. La vacuna se llamó StaphVAX y está compuesta por los polisacáridos capsulares tipo 5 y 8 conjugados con la exotoxina A de Ps. aeruginosa recombinante no tóxica. • Se cree que se aprobaría en el año 2006…

CASOS CLINICOS

Varón de 58 años con cirrosis hepática y endocarditis recurrente por S.aureus de evolución fatal •

•

Antecedentes: Cirrosis hepática de probable origen etílico. Ingreso anterior por encefalopatía hepática debida a bacteriemia por S.aureus recibiendo tratamiento con cloxacilina. Enfermedad actual: Desde hacía tres días presentaba tos y expectoración mucopurulenta y sensación febril con escalofríos, añadiéndose el día de su ingreso somnolencia, debilidad en los miembros inferiores y dificultad en el lenguaje. Al realizar las exploraciones complementarias se halló en el hemocultivo S.aureus meticilín sensible. Tratamiento: cloxacilina iv a dosis de 12 g/día, que se mantuvo durante 6 semanas. Estuvo bien pasado unos meses, donde se presento con un estado febril y escalofríos. Se encontraron, además de una serie de síntomas en el corazón, hígado y pulmón, el desarrollo de S. aureus en los hemocultivos. Tratamiento con vancomicina y posteriormente con cloxacilina y rifampicina. Evolución: Once días después de su ingreso se detectó hemiparesia izquierda por lo que se realizó un TAC cerebral que mostraba una imagen compatible con un infarto hemorrágico parietal posterior derecho, falleciendo quince días después de su ingreso.

Diagnósticos finales: -Endocarditis aguda con absceso subendocárdico en la

válvula aórtica y abscesos metastásicos en cerebro, riñón izquierdo y bazo. - Hemorragia cerebral intraparenquimatosa parietoccipital izquierda masiva (causa de la muerte) en relación con múltiples abscesos cerebrales. - Proliferación mesangial glomerular renal. - Cirrosis hepática micronodular

• En las zonas hemorrágicas se observaban múltiples focos redondeados de células inflamatorias, predominantemente polimorfonucleares, en cuyo seno se observaban abundantes cocos Gram positivos en racimos.

Hombre con endocarditis infecciosa por estafilococo coagulasa negativo. Antecedentes: Paciente del sexo masculino, mestizo y de 34 años de edad al cual se le colocó un catéter intravenoso en la cava superior para garantizar la hidratación parenteral. Síntomas: 3 meses antes comenzó a presentar fiebre elevada con escalofríos, disnea, palpitaciones y dolor torácico atípico, a cuyo cuadro se asoció tos con expectoración hemoptoica una semana después. Se halló un catéter en las cavidades del hemicardio derecho. Se aisló estafilococo coagulasa negativo en 3 hemocultivos. Tratamiento: Debido a la persistencia del cuadro febril, a pesar del tratamiento antibiótico prolongado con vancomicina y amikacina. Se realizó una operación con el diagnóstico de endocarditis infecciosa por catéter retenido con alteración tricuspídea. La operación ejecutada consistió en exéresis del catéter metálico. Evolución: satisfactoria y luego de 13 días pudo realizar el ciclo de antibioticoterapia postoperatoria establecida.

Paciente operado de recambio protésico con infección de S. epidermidis Antecedentes: Paciente operado de recambio protésico de cadera izquierda doce meses antes. Síntomas: dolor en la cadera izquierda, enrojecimiento y secreción en la zona de la cicatriz quirúrgica La tinción de Gram de dicha secreción mostró cocos grampositivos en racimos y el cultivo fue positivo para Staphylococcus epidermidis. Tratamiento: En todas las infecciones graves, la utilización de rifampicina como sinérgico es una muy buena alternativa, por lo que se debe contar siempre con la susceptibilidad a ella. Pero debe insistirse sobre la importancia de una buena identificación entre S. aureus con S. epidermidis. En este caso, donde se encuentra un cuerpo extraño en el lugar de la infección, hay que tener en cuentan la posible heterogeneidad de la susceptibilidad de las colonias bacterianas al antibiótico.