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Soporte vital. Actuación en Urgencias

SOPORTE VITAL. ACTUACIÓN EN URGENCIAS Capítulo 14 Elisa Fernández Elías, Sara Arenal López, Mar del Mar Cruz Acquaroni

INTRODUCCIÓN La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un problema de gran relevancia con una pobre supervivencia. Se estima que en España se producen entre 24.000 y 50.000 casos al año de PCR extrahospitalarias y unos 18.000 casos de PCR hospitalarias. De éstas, tan sólo el 50% ocurren en las unidades de cuidados críticos. Aproximadamente un 60% de las PCR del adulto en el ámbito extrahospitalario son de origen cardiológico, fundamentalmente por enfermedad coronaria. El mecanismo de PCR es la fibrilación ventricular (FV), causa potencialmente reversible. Su tratamiento es la desfibrilación. Su eficacia alcanza casi el 90% en el primer minuto, disminuyendo alrededor del 10-12% con cada minuto de retraso. Las nuevas recomendaciones en las guías de RCP del 2010, publicadas por el European Resuscitation Council (ERC), hacen especial hincapié en la realización de compresiones torácicas de alta calidad, de la forma más precoz posible, minimizando el número de interrupciones, como elemento más importante en la resucitación cardiopulmonar (RCP).

CONCEPTOS • Parada cardiorrespiratoria (PCR): es una situación clínica en la que existe una interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y la respiración espontáneas. Si esta situación no se revierte en los primeros minutos, desembocará en la muerte biológica por hipoxia tisular. En los adultos, la etiología más frecuente es cardiológica, mientras que en los niños es respiratoria. • Resucitación cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras que sustituyen la respiración y la circulación espontáneas para intentar revertir la PCR. Se refiere a la realización de compresiones torácicas de gran calidad y respiraciones de rescate (30 compresiones alternando con dos respiraciones). – Básico: se realiza sin material, excepto dispositivos de barrera. – Instrumental: se realiza con material de soporte de la vía aérea no invasivo. – Avanzado: se realiza por personal especializado y agrupa un conjunto de técnicas destinadas a proporcionar un tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria hasta el momento en que éstas se recuperen. Soporte vital: es la secuencia ordenada de acciones que deben llevarse a cabo en una situaCapítulo 14

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ción inminente o efectiva de parada cardiaca, a fin de evitarla, si aún no se ha producido, o de tratarla, si ya se ha producido.

Cadena de supervivencia Existe evidencia de que pueden disminuirse la mortalidad y las secuelas que origina la PCR si se mejora la respuesta asistencial, acortando los retrasos en la respuesta mediante la optimización de la “cadena de la supervivencia¨ (Figura 14.1). Las intervenciones que contribuyen al resultado exitoso y que conforman la cadena son: 1. Reconocimiento precoz y pedir ayuda (112). 2. RCP precoz (las compresiones torácicas y la ventilación de la víctima disminuyen la velocidad de deterioro del cerebro y del corazón). 3. Desfibrilación precoz (si fuese necesaria). 4. Cuidados postresucitación (la calidad del tratamiento en este periodo influye en el pronóstico final del paciente).

Figura 14.1. Cadena de supervivencia.

SECUENCIA DE ACTUACIÓN EN EL SOPORTE VITAL 1. Garantice la seguridad del personal: Asegúrese de que el medio que les rodea es seguro. Póngase guantes tan pronto como sea posible. Pueden ser necesarias otras medidas como protección ocular y mascarilla. El riesgo de infección es mucho más bajo del percibido. 2. Compruebe el nivel de conciencia del paciente, mediante estímulos intensos: A) Si responde: se requiere valoración médica urgente. • Llame pidiendo ayuda según los protocolos locales. • Mientras espera al equipo, evalúe al paciente utilizando el abordaje ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición). • Administre oxígeno. Utilice la pulsioximetría para guiar la oxigenoterapia. • Monitorice y registre signos vitales (ECG y tensión arterial). • Si fuese posible consiga un acceso venoso. B) Si no responde: abrir la vía aérea. • Coloque a la víctima en decúbito supino. • Abra la vía aérea utilizando la maniobra frente-mentón: apoye una mano en la frente del paciente y con la otra haga tracción de la mandíbula hacia arriba y hacia delante, con los 164

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dedos índice y medio, consiguiendo la hiperextensión de la cabeza y la apertura de la vía aérea (Figura 14.2). • En el caso de que se trate de un paciente politraumatizado, donde exista sospecha de una posible lesión vertebral cervical, se debe realizar la maniobra de tracción mandibular o elevación del mentón, en combinación con estabilización, con alineFigura 14.2. Maniobra frente-mentón. amiento manual de la cabeza y el cuello con un ayudante (Figura 14.3). • Si en el caso anterior persiste obstrucción de la vía aérea con riesgo vital, a pesar de la aplicación efectiva de las técnicas anteriormente nombradas, añada extensión progresiva de la cabeza en pocos grados cada vez, hasta que la vía aérea esté Figura 14.3. Maniobra de tracción mandibular. abierta. 3. Compruebe la ventilación, manteniendo la vía aérea abierta: ver, oír y sentir si respira o hay otros signos de vida. Si respira: valorar la posición lateral de seguridad. • Es importante reconocer las boqueadas o gasping como signo de parada y no de respiración eficaz. • Posición lateral de seguridad. Colocar el brazo más próximo al reanimador en ángulo recto. Manteniendo su columna alineada, se cogen su brazo y su pierna más lejanos, colocando ésta última en ángulo recto, para hacerle girar hacia el reanimador. Posteriormente, se coloca el brazo en contacto con el otro, dejando las manos debajo de su cara, manteniendo así la vía aérea permeable. B) Si no respira: compruebe la circulación, sólo si está entrenado y tiene experiencia en la valoración de enfermos críticos (punto 4). Si no, Figura 14.4. Posición lateral de seguridad. inicie maniobras de RCP (punto 5) (Figura 14.4). 4. Compruebe la circulación, palpando el pulso central (carotídeo), sólo si es personal entrenado. A) Si existe pulso: el enfermo está en parada respiratoria. • Ventile los pulmones del paciente y compruebe si tiene pulso cada 10 respiraciones (cada minuto aproximadamente). • Si existe cualquier duda sobre la presencia de pulso, comience compresiones torácicas inmediatamente, hasta que llegue ayuda más experimentada. Capítulo 14

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• Necesita valoración médica urgente. Todos los pacientes en parada respiratoria evolucionarán a parada cardiaca, si la parada respiratoria no es tratada rápida y eficazmente. B) Si no existe pulso: parada cardiorrespiratoria, inicie maniobras de RCP. 5. Inicie maniobras RCP: Comience RCP, administrando compresiones torácicas, a un ritmo de 100 por minuto. Intercale 2 ventilaciones, cada 30 compresiones (30:2). • Envíe a un compañero a pedir ayuda, solicite el equipo de resucitación y un desfibrilador. • Si está solo, deje al paciente para conseguir ayuda y equipamiento. • La posición correcta de las manos para realizar el masaje cardiaco es en el centro del pecho, en la mitad inferior del esternón. Se coloca el talón de una de las manos y la otra sobre ella, con los brazos rectos y perpendiculares al cuerpo del paciente. • Asegure compresiones de alta calidad, con las siguientes características: profundidad de 5-6 cm y frecuencia de 100-120 compresiones/min; permita que se expanda el tórax completamente tras cada compresión (Figura 14.5). • Es fundamental minimizar la interrupción de las compresiones torácicas. • Si existe más de un reanimador, Figura 14.5. Masaje cardiaco. se deben cambiar cada 2 minutos aproximadamente, para asegurar unas compresiones torácicas de buena calidad. Para la ventilación: • Coloque la cánula orofaríngea (Guedel) para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Se elige la que tenga la longitud similar a la distancia entre el ángulo de la mandíbula y los incisivos. Se realiza la maniobra frente-mentón, se abre la boca, se comprueba que no existen cuerpos extraños y se introduce la cánula con la concavidad hacia el paladar, deslizándola hasta introducir la mitad; después se gira 180º mientras se sigue avanzando hacia la faringe, hasta hacer tope con la parte proximal de la cánula en los dientes (Figura 14.6). • Optimice la ventilación con la mascarilla y el balón autohinchable con bolsa reservorio, conectándolo a una fuente de oxígeno a 15 litros/min. Realice el correcto sellado de la mas-

Figura 14.6. Colocación de la cánula de Guedel. 166

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Figuras 14.7a y 14.7b. DESA. Colocación de los parches.

carilla, colocando la parte más estrecha en la pirámide nasal, sujetando con los 2 primeros dedos la mascarilla y con los tres últimos dedos de la mano traccione de la mandíbula; con la otra mano insuflaremos el aire a través del balón autohinchable. • La intubación orotraqueal sólo debería realizarse por personal entrenado y competente en esta técnica. • Una vez que el paciente está intubado, continúe las compresiones torácicas ininterrumpidamente (excepto para las desfibrilaciones y las comprobaciones de pulso), a una frecuencia de 100-120/min y ventile los pulmones aproximadamente a 10 respiraciones/min. 6. Coloque el monitor/desfibrilador semiautomático (DESA) en cuanto disponga de él. El DESA realizará el análisis del ritmo. • Coloque las palas o parches adhesivos bajo la clavícula derecha y en el costado izquierdo, en la posición V6 en la línea medioaxilar (Figuras 14.7a y 14.7b). En función del ritmo encontrado existen dos situaciones posibles: A) Ritmos desfibrilables: fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP) • Administrar un choque: en un desfibrilador monofásico la energía es de 360 Julios (J) o 150-200 J si es bifásico. • Iniciar maniobras de RCP inmediatamente después, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2, comenzando con las compresiones torácicas. A los 2 minutos reevaluar: • Si el ritmo es desfibrilable, se dará una segunda descarga: 360 J en monofásico, 150-200 J en bifásicos. • Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente después, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2, comenzando con compresiones torácicas. A los 2 minutos reevaluar: • Si persiste FV/TVSP, administre una tercera descarga (monofásicos 360 J; bifásicos 150-360 J). • Reinicie las compresiones torácicas inmediatamente y luego administre adrenalina 1 mg iv y amiodarona 300 mg iv mientras se realiza RCP durante otros 2 minutos. • Posteriormente administre adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos o en ciclos alternos. • Repita esta secuencia de 2 minutos de RCP – comprobación de ritmo/pulso – desfibrilación si la FV/TV persiste. • En la FV/TVSP refractaria a las descargas se puede administrar una nueva dosis de amiodarona de 150 mg iv después de la 4ª descarga. Capítulo 14

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Figura 14.8. Algoritmo de RCP con DESA.

• El intervalo entre el cese de las compresiones y la administración de una descarga debe reducirse al mínimo e, idealmente, no debería exceder los 5 segundos. • Si en alguna de las reevaluaciones el ritmo no es desfibrilable, cambiaremos de algoritmo (opción B). • Si existe cualquier duda sobre si el ritmo es asistolia o FV muy fina, no intente desfibrilar; en su lugar, continúe con las compresiones torácicas y la ventilación. B) Ritmos no desfibrilables: asistolia/disociación electromecánica (DEM) • Comience la RCP (30 compresiones y 2 ventilaciones). • Administre 1 mg de adrenalina iv tan pronto como tenga un acceso vascular. • Revalúe el ritmo cada 2 minutos: – Si observa actividad eléctrica organizada, compruebe si hay pulso y/o signos de vida, comience los cuidados postresucitación. – Si no hay pulso y/o no hay signos de vida, continúe con la RCP, revalúe el ritmo cada 2 minutos. Administre dosis ulteriores de adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos (durante los ciclos alternos de RCP de 2 min) (Figura 14.8). 7. Canalización de vías de acceso a) Vía periférica: es la vía de elección al ser más fácil, rápida y segura, preferentemente antecubital y como alternativa, la vía yugular externa. La inserción de un catéter venoso central requiere la interrupción de la RCP y se asocia a varias complicaciones potenciales. b) Vía intraósea: es la de segunda elección. Los puntos tibial y humeral son fácilmente accesibles. 8. Fármacos Adrenalina: es el vasopresor de elección ante toda PCR: en la asistolia/DEM inmediata168

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mente tras identificar el ritmo asistolia/DEM y en los ritmos desfibrilables, tras la tercera descarga. • Presentación: ampollas de 1 mg en 1 ml (solución 1/1.000). • Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos. Amiodarona: antiarrítmico clase III, de elección si persiste la FV/TVSP tras 3 descargas. • Presentación: ampollas de 150 mg en 3 ml. • Dosis: 300 mg (2 ampollas) en un bolo diluido en 20 ml de suero glucosado al 5%. Se puede administrar una dosis extra de 150 mg si persiste la FV/TVSP. Tras la reanimación, se debe considerar la perfusión de 600-900 mg (4-6 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 24 horas. Atropina: recomendada para la bradicardia sintomática. • Presentación: ampollas de 1 mg en 10 ml. • Dosis: 0,5 mg (1/2 ampolla) en dosis única, hasta un máximo de 3 mg. Bicarbonato sódico: no se recomienda su uso de forma rutinaria. Debe considerarse su administración en la hiperpotasemia grave, en la acidosis metábolica grave (pH < 7,10) o en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. • Presentación: 1 ampolla de 1M de 10 ml= 10 mEq. 1 vial de 1/6M de 250 ml= 41,5 mEq. • Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq en bolo. Calcio: indicado en la hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloqueantes o bloqueantes del calcio. • Presentación: 1 ampolla de 10 ml de cloruro cálcico (6,8 mmol Ca). • Dosis: 1 ampolla de cloruro cálcico al 10% en bolo rápido. Se puede repetir la dosis a los 10 minutos. Lidocaína: antiarrítmico de clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se dispone de ésta. No se debe administrar si ya ha recibido amiodarona. • Presentación: 1 ampolla de 100 mg en 5 ml. • Dosis: 1-1,5 mg/kg que se puede repetir cada 5-10 minutos. • Dosis máxima 3 mg/Kg. Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en la Torsades de Pointes y en la intoxicación digitálica. • Presentación: ampollas de 1,5 g en 10 ml. • Dosis: dosis inicial 1,5-2 g en 1-2 minutos. Se puede repetir otra dosis a los 10 minutos. Naloxona: antagonista de los opiáceos. Indicado en la PCR provocada por la intoxicación por estas sustancias. Su vida media es más corta que la de la mayoría de los opiáceos, por lo que hay que vigilar, una vez revertida la PCR, la posibilidad de una nueva depresión respiratoria. • Presentación: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml. • Dosis: dosis inicial 0,01 mg/Kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces como máximo. 9. Durante la reanimación es fundamental plantearse las causas potenciales o factores agravantes, para los cuales existe un tratamiento específico. Como regla nemotécnica se dividen en dos grupos: a) Letra H (4H): hipotermia, hipoxia, hipovolemia y trastornos hidroelectrolíticos (hipokalemia/hiperkalemia/hipoglucemia/hipocalcemia). b) Letra T (4T): taponamiento cardiaco, trombosis (embolia pulmonar o trombosis coronaria), neumotórax, tóxicos. Capítulo 14

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10. Cuidados postresucitación: el objetivo es devolver a los pacientes a su estado de función cerebral normal y establecer y mantener un ritmo cardiaco estable y una función hemodinámica normal. A) Vía aérea y ventilación: • Se recomienda el uso de capnografía para confirmar y vigilar de forma continua la posición del tubo traqueal, así como la calidad de la RCP. • Evitar la hiperoxemia tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE), mantener la saturación de oxígeno en torno al 94-98%. B) Corazón y sistema cardiovascular: • Es fundamental la realización de una ecocardiografía precoz para valorar el grado de disfunción miocárdica. • La monitorización hemodinámica invasiva podría ayudar a guiar el tratamiento en cuanto a la resucitación con fluidos y al uso de inotrópicos y vasopresores. C) Optimización de la recuperación neurológica: • Sedación: no existen datos que apoyen un periodo definido de sedación, relajación muscular y ventilación. Los pacientes precisan estar bien sedados durante el tratamiento con hipotermia terapéutica. Los fármacos de acción corta permitirán una valoración neurológica más precoz. • Control de las convulsiones: se producen en un 5-15% de los pacientes que consiguen la RCE y en el 10-40% de los pacientes comatosos. El clonacepam es el fármaco más efectivo, pero el valproato sódico, el levetiracetam y el propofol también podrían ser efectivos. • Control de la glucosa: existe una fuerte asociación tras la resucitación de la parada cardiaca, entre las glucemias altas y el mal pronóstico neurológico. Asimismo, la hipoglucemia grave se asocia con un aumento de la mortalidad en los pacientes críticos. Se recomienda mantener niveles de glucemia entre 80-140 mg/dl, evitando valores por encima de 180 mg/dl. • Control de la temperatura: está indicada la hipotermia terapéutica (Tª 32-34ºC) como medida neuroprotectora. El enfriamiento suprime muchas vías que dan lugar a la muerte celular retardada, incluyendo la apoptosis. D) Valoración adicional: • Gasometría arterial. • Bioquímica, hemograma y coagulación. • ECG. • Radiografía de tórax. • Ecocardiografía. • Tomografía computarizada craneal.

INDICACIONES DE RCP Se deben iniciar maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los siguientes casos: 1. Si el paciente presenta signos de muerte biológica (livideces, etc). 2. Si es consecuencia de la evolución de una enfermedad irreversible con mal pronóstico a corto plazo o si el paciente ha expresado claramente su deseo de no ser reanimado. 3. Si el paciente lleva más de 10 minutos en PCR sin que se hayan iniciado maniobras de (SVB), salvo en las situaciones de menor riesgo de daño cerebral ante la hipoxia prolongada, como en la intoxicación por barbitúricos, el ahogamiento o la hipotermia. 170

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4. En el caso de que existan víctimas múltiples, no se realizará RCP a un paciente si existe otro paciente en situación crítica con mayor probabilidad de supervivencia. 5. Si el inicio de las maniobras de RCP supone un riesgo vital para el reanimador.

SUSPENSIÓN DE LA RCP 1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue consecuencia de la evolución final de una enfermedad incurable. 2. Si se nos informa que el paciente lleva más de 10 minutos en PCR antes de comenzar las maniobras de RCP, excepto en las situaciones comentadas anteriormente. 3. Si el intervalo entre el inicio de RCP básica y avanzada es mayor de 30 minutos. 4. Si presenta asistolia refractaria durante más de 20 minutos sin latido cardiaco eficaz. 5. Si se recupera la ventilación y la circulación espontáneas. 6. Si sólo existe un reanimador y éste queda exhausto.

BIBLIOGRAFÍA

Cruz Acquoroni MC, et al. Protocolo de Resucitación Cardiopulmonar del Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo; 2013. De la Torre Muñoz A, Arrese Cosculluela MA, Leal Sanz P. Soporte vital. Actuación en Urgencias. En: Julián Jiménez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias, 3ª edición. Madrid; 2010. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resucitation 2010. Resuscitation. 2010;81:1219-76. Póster de SVA según las recomendaciones de ERC versionado por el Consejo Español de RCP.

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Soporte vital en situaciones especiales

SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES Capítulo 15 María Magro Martín, María Luisa Rodríguez Blanco, María del Mar Cruz Acquaroni

INTRODUCCIÓN Tal y como se refleja en el capítulo anterior, cualquier situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) debe manejarse según el algoritmo universal actualmente aceptado. Sin embargo, hay una serie de situaciones que, por sus características, pueden requerir acciones específicas adicionales. En el presente capítulo, se explican las acciones que hay que llevar a cabo de acuerdo con las recomendaciones internacionales. SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA En la PCR de la mujer embarazada son dos vidas las que dependen de la actuación rápida y organizada de un equipo multidisciplinar. La mortalidad relacionada con el embarazo es poco frecuente en los países desarrollados, estimándose en 1:30.000 partos. Las causas de parada cardiaca en la mujer embarazada, además de las habituales en las mujeres del mismo grupo de edad, se asocian con enfermedad cardiaca, trastornos hipertensivos del embarazo, embolia pulmonar, trastornos psiquiátricos, sepsis, hemorragia, embolia de líquido amniótico y embarazo ectópico. Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que influyen en el desarrollo de la PCR (Tabla 15.1), sobre todo el aumento del gasto cardiaco y del volumen circulante. Tabla 15.1.

Cambios fisiológicos durante el embarazo

Cardiovasculares

– Aumento del volumen circulante, del GC y de la presión venosa en MMII. – Disminución de RVP y de la PA en los primeros meses. – Compresión de la aorta y vena cava inferior.

Respiratorios

– Aumento de la FR, aumento del volumen minuto. – Disminución del volumen residual funcional y reserva funcional. – Aumento del consumo de O2.

Gastrointestinales – Disminución del tono del EEI y enlentecimiento del vaciado gástrico. – Aumento del riesgo de reflujo y aspiración. Renales

– Aumento del filtrado glomerular.

Hematológicos

– Disminución de la cifra de hemoglobina y hematocrito. – Hipercoagulabilidad.

GC: gasto cardiaco; MMII: miembros inferiores; RVP: resistencias vasculares periféricos; PA: presión arterial; FR: frecuencia respiratoria; EEI: esfínter esofágico inferior.

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Modificaciones en el soporte vital básico • Después de la semana 20 de gestación el útero comprime la vena cava inferior y la aorta, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco. • Se debe desplazar manualmente el útero hacia la izquierda para eliminar la compresión de la vena cava. • Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo con un ángulo de inclinación entre 15-20º. • Desobstrucción de la vía aérea. La maniobra de Heimlich no es posible en estado avanzado de gestación, por lo que se realizarán 5 compresiones torácicas en la porción media del esternón. • Ventilación. La gestante es más vulnerable a la hipoxia y el soporte ventilatorio debe ser rápido y enérgico, aplicando oxígeno al 100%. Además, el tono del esfínter esofágico inferior está disminuido y el riesgo de broncoaspiración es elevado, por ello se recomienda la presión sobre el cricoides durante la ventilación y aplicar volúmenes de ventilación más pequeños por la elevación del diafragma. • Compresiones torácicas. La posición de las manos ha de ser más elevada de lo normal para ajustarse a la elevación del diafragma y al aumento del contenido abdominal producido por el útero grávido. • La desfibrilación se realizará siguiendo las recomendaciones vigentes. No hay evidencia de que las descargas proporcionadas por el desfibrilador provoquen efectos adversos en el corazón del feto.

Modificaciones en el soporte vital avanzado • Las vías de elección son las antecubitales y centrales supradiafragmáticas. • Se ha de realizar una intubación traqueal precoz, con presión continua sobre el cricoides, para evitar el riesgo de broncoaspiración. Facilita la ventilación en caso de presión intraabdominal aumentada. • Se usan los mismos fármacos y algoritmos que en la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que: – El bicarbonato puede producir una hipercapnia paradójica en el feto. – Los vasopresores pueden provocar vasoconstricción uterina y disminución del flujo sanguíneo uterino. • Hay que tratar de identificar las causas comunes y reversibles de parada cardiaca en la embarazada durante los intentos de reanimación. Se realizará el abordaje de las “4Ts y las 4Hs”. – Hemorragia antenatal o postnatal secundaria a embarazo ectópico, abruptio placentae, placenta previa o rotura uterina. El tratamiento se basa en el ABCDE. El punto clave es conseguir el cese del sangrado. Realizar una correcta resucitación con volumen, incluyendo transfusión de hemoderivados; es conveniente disponer de un protocolo de hemorragia masiva y corrección de la coagulopatía. – Toxicidad por fármacos. En el tratamiento de la eclampsia puede producirse toxicidad por magnesio, que se trata con la administración de calcio. – Enfermedad cardiovascular. La hipertensión pulmonar es la primera causa de muerte por cardiopatía congénita, mientras que la isquemia miocárdica, el aneurisma y la disección de aorta son las causas más frecuentes de muerte secundaria a cardiopatía adquirida. El tratamiento del SCACEST se realizarán mediante una ICP, al estar contraindicada la fibrinolisis. 174

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Soporte vital en situaciones especiales

– Tromboembolismo pulmonar. El uso de fibrinolisis se contempla en casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo potencialmente mortal. – Embolismo de líquido amniótico. No existe un tratamiento específico, sino medidas de soporte.

Cuando los intentos inmediatos de resucitación fracasan Hay que considerar la necesidad de una cesárea emergente tan pronto como se presente una parada cardiaca en una gestante. Si los intentos iniciales de resucitación fracasan, la extracción del feto aumenta la probabilidad de resucitación con éxito de la madre y del feto. • En edades gestacionales < 20 semanas (fondo uterino a la altura del ombligo) no está indicada la cesárea emergente, ya que el tamaño del útero no compromete el gasto cardiaco. • Entre 20-23 semanas de gestación se indica cesárea emergente para permitir la resucitación exitosa de la madre, pues el feto es inviable. • En edades gestacionales 24-25 semanas (fondo uterino a 2 traveses por encima del ombligo) se recomienda realizar cesárea de emergencia, si es posible en los primeros 5 minutos, para salvar la vida de la madre y del neonato.

SOPORTE VITAL EN SITUACIÓN DE HIPOTERMIA La hipotermia se define como la disminución de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC y se clasifica como leve (35-32ºC), moderada (32-28ºC) o grave (< 28ºC). En pacientes hipotérmicos el diagnóstico de PCR y muerte puede ser difícil de establecer, el pulso se torna lento, pequeño e irregular y la tensión arterial indetectable. Por otro lado, la hipotermia protege al cerebro y órganos vitales, al aumentar la tolerancia a la hipoxia. No se puede confirmar la muerte hasta que el paciente se haya calentado o hayan fracasado los intentos de aumentar la temperatura corporal. Puede ser necesaria una resucitación prolongada. Todos los fundamentos de prevención, soporte vital básico y avanzado son de aplicación en el paciente hipotérmico.

Modificaciones en soporte vital básico • Apertura de la vía aérea y si no hay respiración espontánea ventilar con altas concentraciones de oxígeno, caliente y humidificado. • Buscar el pulso en una arteria central o si es posible observar el ECG y buscar signos vitales durante más de 1 minuto antes de concluir la ausencia de circulación. Si no existe pulso o hay dudas sobre su presencia, iniciar inmediatamente las compresiones torácicas. • Se emplea la misma relación de ventilación y compresión que en el paciente normotérmico.

Modificaciones en soporte vital avanzado • No se debe retrasar la intubación, que en pacientes con hipotermia grave puede desencadenar FV, ni la canalización venosa. • El corazón hipotérmico puede volverse arreactivo frente a drogas cardioactivas e intentos de estimulación con marcapasos o desfibrilación. El metabolismo de las drogas está enlentecido, pudiendo favorecer niveles potencialmente tóxicos. Se debe reservar el uso de adrenalina u otras drogas de reanimación, como la amiodarona, hasta que el paciente alcance Capítulo 15

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una temperatura

30ºC. Una vez alcanzados los 30ºC, los intervalos entre cada dosis

deben duplicarse y tras alcanzar la normotermia (35ºC), se aplicarán los protocolos e intervalos estándar.

Hipotermia y arritmias • Las arritmias distintas de la FV tienden a revertir espontáneamente con el recalentamiento. • La bradicardia puede ser fisiológica y la necesidad de marcapasos se asocia a la presencia de compromiso hemodinámico pese al recalentamiento. • Si se detecta FV, debe administrarse una descarga a la máxima energía posible. Si persiste FV/TV sin pulso después de tres descargas, deben demorarse otros intentos hasta alcanzar una temperatura > 30ºC.

Recalentamiento • Las medidas generales incluyen retirar a la víctima del ambiente frío, prevenir más pérdidas de calor y trasladar a un hospital. Retirar las prendas húmedas y frías y cubrir con mantas. • El recalentamiento puede ser pasivo o activo, interno o externo. En pacientes conscientes y con hipotermia leve se recomienda el recalentamiento pasivo, mientras que la hipotermia grave o la PCR requieren un calentamiento activo. • Durante el recalentamiento, se necesitan grandes volúmenes de fluidos por el aumento del espacio intravascular secundario a la vasodilatación. Se realizará con líquidos templados. Habrá que evitar la hipertermia y, una vez conseguida la recuperación de la circulación, se aboga por una hipotermia terapéutica leve.

SOPORTE VITAL EN SITUACIÓN DE HIPERTERMIA La hipertermia se presenta cuando fracasan los mecanismos termorreguladores, produciéndose una elevación de la temperatura central. Puede tener un origen exógeno (condiciones ambientales) o ser secundaria a la producción endógena de calor. El golpe de calor es una respuesta inflamatoria sistémica asociada a una temperatura central superior a 40,6ºC, que se acompaña de alteración del nivel de conciencia y distintos grados de disfunción orgánica. • La base del tratamiento se sustenta en la optimización de la secuencia y tratamiento ABCDE y el rápido enfriamiento del paciente. Si se produce una PCR, se iniciarán las maniobras de resucitación básica y avanzada estándar, a las que se asocia el enfriamiento del paciente. • No existen datos sobre el efecto de la hipertermia sobre el umbral de desfibrilación; se procederá a desfibrilar al paciente de acuerdo con las guías actuales. • El enfriamiento se realiza con las mismas técnicas empleadas en la hipotermia terapéutica, siendo los dispositivos intravasculares los más eficaces. • El riesgo de daño cerebral aumenta por cada grado por encima de 37ºC.

SOPORTE VITAL EN EL AHOGAMIENTO El ahogamiento es una causa frecuente de muerte accidental en Europa; la Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) estima en 450.000 las muertes debidas a ahogamiento cada 176

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Soporte vital en situaciones especiales

año, siendo más frecuente en varones jóvenes y estando asociado el alcohol en más del 70% de los casos. El ILCOR ha establecido una definición de ahogamiento, siendo éste definido como el deterioro respiratorio resultante de la sumersión/inmersión en un medio líquido, quedando denostados términos como ahogamiento seco y húmedo, activo y pasivo, el casi ahogado, entre otros. La consecuencia más importante y perjudicial del ahogamiento es la hipoxia, siendo la duración de la misma el factor pronóstico más importante, de modo que la oxigenación, la ventilación y la perfusión deben ser restablecidas tan pronto como sea posible.

Modificaciones del soporte vital básico • Rescate del agua. Retirar a la víctima del agua de la forma más rápida y segura posible, tratando de minimizar los riesgos para los rescatadores y las víctimas e iniciar la resucitación inmediatamente. • La inmovilización cervical no está indicada, a menos que existan indicios de daño severo como zambullida previa, signos de traumatismo o de intoxicación etílica. La incidencia de lesión medular cervical en ahogados es baja y la inmovilización espinal puede retrasar el rescate de la víctima y el inicio de la resucitación. Aunque exista sospecha de lesión cervical, las víctimas sin pulso y en apnea han de ser sacadas del agua rápidamente, limitando la flexo-extensión cervical. • Ventilación. – El primer y más importante tratamiento de las víctimas es aliviar la hipoxemia, es decir, proporcionar oxigenación y ventilación lo antes posible. Inicialmente se dan cinco ventilaciones de rescate, siendo más fácil boca-nariz. – No es necesario aspirar la vía aérea, la mayoría de las víctimas aspiran una pequeña cantidad de agua y ésta es rápidamente absorbida y el intento de eliminar el agua de la vía aérea mediante compresiones abdominales puede causar broncoaspiración. • Compresiones torácicas. Una vez fuera del agua y si la víctima no respira hay que iniciar las compresiones torácicas inmediatamente, en el agua pueden ser ineficaces (salvo por personal entrenado). • Desfibrilación. Si la víctima permanece inconsciente y no respira y se dispone de DESA, aplicar el dispositivo tras secar el tórax de la víctima y administrar las descargas de acuerdo a sus instrucciones.

Modificaciones del soporte vital avanzado • Administrar oxígeno a alto flujo en las víctimas con respiración espontánea y considerar la ventilación mecánica no invasiva o la presión positiva continua en la vía aérea. Considerar la intubación traqueal cuando fracasan las medidas iniciales o hay disminución del nivel de conciencia. Asegurar una correcta preoxigenación y emplear secuencias de inducción rápidas para evitar la broncoaspiración. • En inmersiones prolongadas puede producirse hipovolemia, por lo que se administran fluídos intravenosos para asegurar una correcta resucitación. • Si se asocia hipotermia severa (Tª corporal < 30ºC), limitar la desfibrilación a tres intentos y evitar administrar fármacos intravenosos hasta que la temperatura corporal supere estos niveles. Capítulo 15

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SOPORTE VITAL TRAS UNA ELECTROCUCIÓN La lesión eléctrica es una agresión multisistémica relativamente infrecuente, pero potencialmente devastadora, con una elevada morbimortalidad. Las lesiones por descarga eléctrica se deben a: • Efectos directos de la corriente eléctrica sobre las membranas celulares y el músculo liso vascular. • Efectos adicionales por su conversión en energía térmica. Las principales causas de muerte son las siguientes: 1. Paro respiratorio por parálisis del centro respiratorio o de los músculos respiratorios. 2. La corriente puede precipitar una FV si atraviesa el miocardio durante el periodo vulnerable. 3. Isquemia miocárdica por espasmo de las arterias coronarias. 4. La asistolia puede ser primaria o secundaria a hipoxia por parada respiratoria.

Modificaciones del soporte vital • Asegurar que cualquier fuente de alimentación eléctrica esté apagada y no acercarse a la víctima hasta que se esté seguro. A continuación, iniciar sin demora las medidas de soporte vital. • El manejo de la vía aérea puede ser difícil si hay quemaduras eléctricas alrededor de cara y cuello; se aboga por la intubación traqueal precoz, ya que el edema de los tejidos blandos puede provocar una obstrucción de la vía aérea. • Inmovilizar la columna, hasta que pueda hacerse una evaluación adecuada, y mantenerla inmovilizada si hay sospecha de traumatismo craneal y/o cervical. • La parálisis muscular puede persistir durante horas, siendo necesario el soporte ventilatorio durante este periodo. • La FV es la arritmia inicial más frecuente tras una electrocución de alto voltaje de corriente continua; se trata con desfibrilación precoz. La asistolia es más frecuente tras una electrocución de corriente alterna. • Hay que retirar la ropa y los zapatos que estén ardiendo para evitar lesiones. • Administrar fluidos intravenosos si hay destrucción tisular significativa, para conseguir una diuresis adecuada que asegure la eliminación de productos de daño tisular. • Intervención quirúrgica precoz en pacientes con lesiones térmicas graves. • Excluir lesiones traumáticas secundarias a contracción muscular tetánica o por caída. • La electrocución puede causar lesiones graves y profundas de los tejidos blandos con lesiones cutáneas “minúsculas”; se debe prestar atención al síndrome compartimental, que podría requerir fasciotomía.

SOPORTE VITAL EN EL ESTATUS ASMÁTICO Generalmente la parada cardiaca que se presenta en individuos asmáticos se produce tras un periodo, más o menos prolongado, de hipoxemia y ocasionalmente de manera súbita. La parada cardiaca en asmáticos se ha relacionado con: • Broncoespasmo severo. • Arritmias cardiacas secundarias a hipoxia, pero también al uso de fármacos estimulantes (beta-agonistas) y alteraciones electrolíticas. 178

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Capítulo 15

Soporte vital en situaciones especiales

• Hiperinsuflación dinámica o fenómeno de autoPEEP, debido al atrapamiento aéreo. Se produce una disminución de la presión de retorno venoso y de la presión arterial que puede provocar hipotensión y bradicardia. • Neumotórax a tensión (en ocasiones bilateral).

Los pacientes con asma grave precisan tratamiento médico agresivo para evitar el deterioro y la aparición de PCR.

Tratamiento de la parada cardiaca en el paciente asmático • El soporte vital básico deberá realizarse según las guías clínicas estándar. La ventilación puede resultar dificultosa por el aumento de las resistencias al paso del aire. • Intubación traqueal precoz cuando el paciente presenta disminución del nivel de consciencia, sudoración profusa o signos clínicos de hipercapnia. Se consigue reducir la resistencia a la entrada de aire, disminuir la distensión gástrica y la hipoventilación pulmonar. • Ventilación. Ventilar con frecuencias respiratorias bajas y volúmenes suficientes para elevar el tórax. • Una ventilación mecánica protectora, con frecuencias respiratorias alrededor 8-10 rpm y volúmenes corrientes entre 5-7 mL/Kg, podría evitar la hiperinsuflación pulmonar dinámica. El vaciamiento pulmonar depende del tiempo y del flujo espiratorios; en pacientes asmáticos graves ventilados se recomienda aumentar el tiempo espiratorio, disminuyendo la relación inspiración/espiración y la frecuencia respiratoria. • Si se sospecha hiperinsuflación dinámica durante la RCP, la compresión torácica y/o un período de apnea pueden eliminar el gas atrapado (el nivel de evidencia científica de estos procedimientos es bastante limitado). • Si la desfibrilación inicial fracasa, deberán emplearse descargas con energías más elevadas. • Buscar causas potencialmente reversibles de parada cardiaca (4Hs y 4Ts). • Considerar la posibilidad de neumotórax a tensión. • En caso de fracaso respiratorio y/o circulatorio refractarios al tratamiento convencional se pueden emplear técnicas de soporte vital extracorpóreo.

SOPORTE VITAL EN LA ANAFILAXIA La anafilaxia es una reacción grave y potencialmente mortal de hipersensibilidad sistémica o generalizada. Es una causa potencialmente reversible de parada cardiaca. Se caracteriza por el rápido desarrollo de problemas de vía aérea, respiratorios o circulatorios y que se asocian a alteraciones en la piel y las mucosas. Se debe emplear la secuencia ABCDE, tanto para evaluar como para tratar las reacciones anafilácticas.

Medidas generales de resucitación • Eliminar la exposición al posible alérgeno. • Oxígeno a alto flujo. Intubación traqueal precoz por el rápido desarrollo de obstrucción de la vía aérea por edematización de los tejidos. • Adrenalina im (0,5 mL 1:1.000) si hay signos de shock, obstrucción de la vía aérea o dificultad respiratoria. Repetir las dosis cada 5-15 minutos. La vía IV se emplea cuando hay riesgo de PCR inminente o en situaciones especiales (Tabla 15.2). Capítulo 15

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS

Tabla 15.2.

Dosis de adrenalina im según grupos de edad

> 12 años y adultos:

500 g im (0,5 ml)

> 6–12 años:

300 g im (0,3 ml)

> 6 meses–6 años:

150 g im (0,15 ml)

< 6 meses:

150 g im (0,15 ml)

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution). Resucitation 2010;81:14-16.

• • • • •

Infusión rápida de fluidos intravenosos (20 ml/Kg en niños y 500-1.000 ml en adultos). Antihistamínicos, antihistamínico H1 y bloqueadores de receptores H2. Hidrocortisona (100-200 mg iv). Broncodilatadores inhalados: agonistas B2 e ipratropio. Otros tratamientos: a) atropina, si hay bradicardia; b) noradrenalina, si hay hipotensión severa; y c) glucagón, si no hay respuesta a la adrenalina.

Medidas en la PCR En caso de producirse parada cardiaca se seguirán las guías estándar de RCP y además: • Reposición enérgica de fluidos debido a la vasodilatación e hipovolemia secundarias. Canalizar dos vías periféricas gruesas. Pueden ser necesarios unos 4-8 litros en la resucitación inmediata. • Adrenalina iv. • Intubación traqueal precoz electiva. • Antihistamínicos si no fueron administrados antes de la parada. • Esteroides, tras la recuperación de la circulación espontánea. • Aplicación prolongada de maniobras de RCP. Para confirmar el diagnóstico de anafilaxia debe determinarse la triptasa: la 1ª muestra lo antes posible durante la RCP, la 2ª muestra 1-2 horas después del inicio de los síntomas, y la 3ª muestra 24 horas después.

SITUACIONES DE PCR PROVOCADAS POR ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Las alteraciones electrolíticas pueden provocar arritmias e incluso parada cardiaca. Las arritmias potencialmente mortales se asocian con alteraciones del potasio plasmático, especialmente la hiperpotasemia, y en menor medida con alteraciones del calcio o el magnesio. La sospecha clínica y un tratamiento precoz de las alteraciones electrolíticas pueden prevenir la parada cardiaca. Existe poca o nula evidencia para tratar las alteraciones electrolíticas durante la parada cardiaca. Las estrategias empleadas se basan en las aplicadas en pacientes no afectos de parada.

SOPORTE VITAL EN INTOXICACIONES Las intoxicaciones son una causa excepcional de parada cardiaca, pero son una causa prevalente de muerte en menores de 40 años. Debido a su potencial reversibilidad, hay que tenerlas en cuenta. 180

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Capítulo 15

Soporte vital en situaciones especiales

Evaluar y tratar mediante las medidas generales de soporte vital, la secuencia ABCDE, para prevenir la PCR, junto con medidas específicas encaminadas a eliminar el tóxico. La obstrucción de la vía aérea y la parada respiratoria se deben a la disminución del nivel de conciencia producida por tóxicos depresores del sistema nervioso central. La intoxicación etílica aparece frecuentemente asociada.

Modificaciones en el soporte vital básico y avanzado • Extremar la seguridad del reanimador en situaciones sospechosas o parada cardiaca inesperada o cuando se presentan simultáneamente más de un caso. • Tras abrir la vía aérea, comprobar la presencia de pulso y ventilación. Evitar el boca-boca en caso de intoxicación por organofosforados, cianuro y corrosivos. Administrar O2 a alto flujo. • Intubación traqueal precoz en pacientes inconscientes, empleando una secuencia de inducción rápida, presionando el cricoides, por el alto de riesgo broncoaspiración. • La hipotensión inducida suele responder a la administración de fluidos iv, pero puede ser necesario soporte inotrópico. • En situación de PCR se seguirán los algoritmos de soporte vital básico y avanzado habituales. • Tratar las taquiarritmias potencialmente mortales con cardioversión, según las guías de arritmias periparada. Tratar las alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. • Mientras se realizan las maniobras de resucitación hay que tratar de identificar el agente responsable de la intoxicación. • Medir la temperatura corporal. Al estar alterada la termorregulación, puede producirse tanto hipo como hipertermia. • Considerar mantener las maniobras de resucitación por periodos prolongados, especialmente en jóvenes, mientras el tóxico se metaboliza o se excreta. Administrar dosis más altas de fármacos en intoxicaciones severas. • Consultar el tratamiento de pacientes intoxicados en centros regionales o nacionales de información de tóxicos. SOPORTE VITAL EN LA PARADA TRAS LA CIRUGÍA CARDIACA La parada cardiaca tras cirugía cardiaca mayor es relativamente frecuente en el postoperatorio inmediato. Generalmente las causas de parada cardiaca son específicas (Tabla 15.3), siendo la más frecuente el infarto de miocardio perioperatorio secundario a la oclusión del injerto. Todas son Tabla 15.3.

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Causas de muerte en cirugía cardiaca

Isquemia miocárdica. Infarto agudo por oclusión del injerto. Taponamiento cardiaco. Neumotórax a tensión. Desconexión del marcapasos. Shock hipovolémico por hemorragia. Alteraciones electrolíticas (hiper/hipopotasemia). Capítulo 15

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potencialmente reversibles y, tratadas precozmente, tienen una tasa de supervivencia relativamente alta.

Consideraciones en el soporte vital • Descartar inmediatamente causas reversibles de parada cardiaca (Tabla 15.3). – Revisar la conexión de los electrodos al generador en casos dependientes de marcapasos. – Corregir las alteraciones electrolíticas. – El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco suelen provocar hipotensión progresiva y aumento de la presión venosa. – Realizar una rápida reposición de la volemia y asegurar que los niveles de hemoglobina estén por encima de los 8 g/dl; descartar la posibilidad de hemorragia. – Utilizar adrenalina con sumo cuidado y ajustando la dosis, ya que la hipertensión puede tener efectos catastróficos sobre la anastomosis.

Modificaciones respecto al soporte habitual • Iniciar compresiones torácicas inmediatamente. Las compresiones torácicas externas pueden producir subluxación esternal, fracturas costales y lesión de los injertos. La observación continua de la curva de presión arterial invasiva ayuda a optimizar las compresiones (presión sistólica al menos de 80 mm Hg y frecuencia 100 por minuto). • Masaje cardiaco interno. La re-esternotomía de urgencia debe considerarse en situaciones de parada cardiaca en las que no se consigue pulso a pesar de compresiones torácicas externas o cuando existen ritmos desfibrilables refractarios a la cardioversión, tras tres intentos de desfibrilación. También está indicada en caso de asistolia o AESP, si los demás tratamientos han fallado. Está indicada dentro de los primeros 5 minutos de la parada cardiaca. • La desfibrilación interna, realizada con palas colocadas directamente sobre los ventrículos, precisa menos energía que la empleada en la desfibrilación externa (10-20 J). Las descargas bifásicas son más efectivas que las monofásicas. • La derivación cardiopulmonar de emergencia está indicada para corregir un sangrado o una oclusión de un injerto o para mantener en reposo un miocardio aturdido. Está indicada dentro de las primeras 72 horas postoperatorias si existen causas corregibles quirúrgicamente.

BIBLIOGRAFÍA

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