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• Rolando Enrique Obando Ortiz

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Nota SOAP Estudiante:

Rolando E. Obando Ortiz Preceptor:

Dr. Erasmo Vallester Otorrinolaringologí a

2 de Junio de 2015

ESCUELA DE MEDICINA

Definiciones en Semiología

¿Qué es un signo? ¿Qué es un Síntoma? Signo: manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico mediante:

Síntoma: manifestación subjetiva de enfermedad. Percibida por el paciente.

 Examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco)

El médico sólo puede descubrirlo por interrogatorio.

Métodos Son ejemplos: el dolor, la complementarios deSíndrome: dx disnea, y las Conjunto y síntomas (hiperglicemia, nódulo de signos palpitaciones. relacionados entre sí pulmonar). Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez, Cap. 1-La enseñanza y el aprendizaje de la Medicina y la Semiología, En: Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica- Enseñanza basada en el Paciente.(1a edición- 3a reimpresión), editado por : Horacio A. Argente. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires-Argentina, 2008, Página

¿Qué es?

Nota SOAP

University of Wisconsin-School of Medicine and Public Health. The SOAP or Focused Progress Note. [Documento en Internet]. Madison (WI)-USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: https://www.fammed.wisc.edu/sites/default/files//webfm-uploads/documents/med-student/pcc/pds-soap-focused-progress-

•1er p: dolencia principal, enfermedad actual, apropiada Revisión por sistemas •2do p: partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada. •1er p: Hallazgos al Ex Físico. (Inc SV) •2do p: Pruebas diagnósticas (rayos x o pruebas de laboratorio), •Resumen del paciente, •Sus problema(s) •Posibles diferenciales. •Razonamiento clínico

¿Qué partes tiene?

NOTA SOAP

(P) Plan

•Uno para cada problema. Tiene 4 componentes: 1.Pruebas dx 2.Plan terapéutico 3.Educación al paciente 4.Seguimiento

Ejemplo

Nota SOAP FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy. Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas. Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media. Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó: Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día. Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR. La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó azitromicina. La SOAP paciente continúa fiebre, MT Sample Reports. Otitis Media Note Medical Transcription Sample. teniendo [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ drenaje nasal abundante, y tos profunda. Sus ojos se han

Ejemplo

Nota SOAP OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC. COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas. Hay una abundante rinorrea. Orofaringe: limpia, despejada. Cuello: revela adenopatías bilaterales. ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina. PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará 200mg/cucharada; AmoxicilinaClavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al día, por 10 días. MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/ Se leDisponible daráen:seguimiento, si sus síntomas persisten.