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Sistemas adhesivos en odontología. Aurea Estefany González Castro, Universidad Santo Tomás de Bucaramanga, 2020.

SISTEMAS ADHESIVOS EN ODONTOLOGÍA Rehabilitación Oral Universidad Santo Tomas de Bucaramanga

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Resumen

ADHESIVE SYSTEMS IN DENTISTRY

En la actualidad se cuenta con diversos materiales que hacen parte del proceso restaurador de las piezas dentales afectadas, cuyo éxito clínico depende del sellado marginal en la preparación de la superficie, de los materiales restauradores utilizados y del grado de adhesión que estos contengan. Los sistemas adhesivos han evolucionado a partir de las necesidades, no solo en su composición y en sus mecanismos de acción sobre los tejidos dentarios, sino también en su composición y en el número de pasos clínicos necesarios para su aplicación permitiendo la optimización en el tiempo y facilidad en la técnica.

Summary:

Conclusiones:

At present there are various materials that are part of the restorative process of the affected dental pieces, whose clinical success depends on the marginal sealing in the surface preparation, the restorative materials used and the degree of adhesion they contain. The adhesive systems have evolved from the needs, not only in their composition and in their mechanisms of action on dental tissues, but also in their composition and in the number of clinical steps necessary for their application allowing optimization over time and ease of technique Conclusions:

Es importante que el operador logre conocer la conformación de las estructuras dentales a trabajar, para que en base a esto y con la comprensión adecuada sobre los biomateriales y sus mecanismos de acción, se logre establecer un diseño de tratamiento pertinente. La clorhexidina, además de permitir una correcta asepsia del tejido a tratar, proporciona múltiples resultados al momento de ser aplicadas en procesos de restauración y tejidos adyacentes.

It is important that the operator manages to know the conformation of the dental structures to work, so that based on this and with the adequate understanding of the biomaterials and their mechanisms of action, a relevant treatment design can be established. Chlorhexidine, in addition to allowing a correct asepsis of the tissue to be treated, provides multiple results when applied in restoration processes and adjacent tissues. Keywords: enamel, cement, dentin, adhesives, acid, use of chlorhexidine.

Palabras clave: esmalte, cemento, adhesivos, ácido, uso de la clorhexidina.

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dentina,

INTRODUCCIÓN

Sistemas adhesivos en odontología. Aurea Estefany González Castro, Universidad Santo Tomás de Bucaramanga, 2020.

Al planificar el diseño y tratamiento de las la restauración de piezas dentales afectadas, es de vital importancia tener en consideración aspectos conservadores, funcionales biológicos y estéticos. Para lograr dicho propósito, en la actualidad se cuenta con diversos materiales que hacen parte del proceso restaurador (1). Los biomateriales obedecen al conjunto de materiales que al ser utilizado se encuentran en contacto con sistemas biológicos, como el sistema estomatognático, en este caso puntual. Dichos materiales no solo deben ser analizados en su comportamiento mecánico, sino también en su capacidad de adhesión con la superficie dentaria (2). La adhesión es definida como la fuerza que permite mantener en contacto dos superficies, o también, la fuerza que se opone a que dos cuerpos se separen, manteniéndolos unidos. Cuando se ponen en contacto dos superficies, para que estas se adhieran entre sí, se requiere de un elemento adicional que por sus características, al ser puesto en contacto con ambas superficies pueda armonizarlas y lograr su unión estable (3). Los sistemas adhesivos han evolucionado a partir de las necesidades y la presencia de fracasos restaurativos, no solo en su composición y en sus mecanismos de acción sobre los tejidos dentarios, sino también en su composición y en el número de pasos clínicos necesarios para su aplicación. Esto último permite lograr una menor sensibilidad de la técnica, optimización del tiempo, proceso fácil y un funcionamiento equivalente en esmalte y dentina (4). El primer gran impulso para la era adhesiva fue dado a partir del surgimiento del grabado ácido en esmalte propuesto por Buonocore en 1955. Esta técnica contribuyó de manera considerable en el campo de la odontología restauradora para mejorar el sellado marginal de restauraciones de resina compuesta con márgenes localizados en esmalte (5). Sin embargo, El éxito de la técnica adhesiva a

dentina llevó más tiempo para consolidarse, debido a las diferencias morfológicas y fisiológicas del tejido dental en mención en relación al esmalte (5). Desarrollo La realización de procedimiento restauradores en las piezas dentales, pueden involucrar como sustratos a uno o más tejidos dentarios tales como el esmalte, dentina, cemento; los cuales contienen características estructurales e histológicas diferentes (6). El esmalte dental o sustancia adamantina es una matriz extracelular muy mineralizada, formada por síntesis y secreción de unas células llamadas ameloblastos, que desaparecen cuando el diente hace su erupción en la cavidad bucal (7). El esmalte consta de un 95% de materia inorgánica y está constituido, fundamentalmente, por cristales de hidroxiapatita, estos cristales son más grandes que los de otros tejidos mineralizados del organismo; se organizan formando los prismas o varillas del esmalte, que representan la unidad estructural básica del esmalte (7). El esmalte aprismático se localiza en la superficie externa del esmalte prismático o varillar y posee un espesor aproximado de 30μm. Está presente en todos los dientes primarios (en la zona superficial de la corona clínica) y en un 70% de los dientes permanentes (principalmente en regiones cervicales y surcos) (7). Por otro lado, el esmalte maduro, posee alta mineralización y extrema dureza debido a que, estructuralmente, está constituido por millones de prismas o varillas muy mineralizadas, que lo recorren en todo su espesor, desde el límite amelodentinario hasta la superficie externa, en contacto con el medio bucal. Los valores de dureza no son constantes en todo el espesor, sino que van decreciendo hacia el límite amelodentinario (7). Desde el punto de vista químico, los cristales de hidroxiapatita son susceptibles (solubles) a la acción de ciertos ácidos, motivo por el cual es un sustrato viable donde se puede dar origen la caries dental. Este sustrato también reacciona ante cualquier elemento (físico, químico o biológico) con

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pérdida de sustancia cuya magnitud está en relación directa con la intensidad y frecuencia del agente causal. Puede ser afectado por desmineralización ácida (caries, erosiones y acondicionamiento ácido), por estrés oclusal (atrición o abfracciones o ambas), por la acción de pastas y sustancias abrasivas (abrasiones) y por traumatismos (fracturas) o combinación de dos o más entidades; pudiendo producirse en él fenómenos de remineralización (8).

dental, donde el hipoclorito de sodio además de cumplir con su acción bactericida, promueve la adhesión (9).

El tratamiento adhesivo del sustrato adamantino requiere ciertas características para asegurar su éxito, entre las cuales se destacan: Una superficie biselada, decorticada o coincidente con la dirección de las varillas del esmalte, con grosor adecuado de las paredes der las preparaciones que permite obtener rugosidad, previo al proceso de adhesión (9).

La aspiración del ácido previo al lavado es de vital importancia porque posibilita la eliminación eficaz del agente acondicionador. Por otro lado, con el uso del acido fosfórico en gel o semigel, el lavado debe realizase por 15 segundos, pero este lavado se puede reducir a 5 segundos antes el uso de adhesivos autoacondicionantes. Finalmente, el tiempo de secado es de 5 segundos con aire presurizado, deshumidificado, frio y filtrado (9).

La activación del sustrato adamantino y superficie de alta energía, se genera gracias al uso de grabado ácido (ácidos fuertes o débiles de alta concentración, ácidos débiles de baja concentración, oxidantes des proteinizantes y combinaciones entre ellos) (9). Los ácidos fuertes logran un acondicionamiento de la estructura dental a partir del uso de gel de ácido fosfórico al 32, 34.5, 35 y 37%, que, al ser aplicado sobre la superficie del esmalte, desmineraliza y disuelve la matriz inorgánica de hidroxiapatita dando lugar a la creación de microporos y microsurcos. Cuando el tiempo de acondicionamiento supera los 15 segundos, genera una mayor pérdida de tejido superficial lo que no permite una correcta capacidad de retener de forma efectiva los sistemas adhesivos. Lapsos superiores a 60 segundos generan microcracks (9). Los ácidos débiles están compuestos por uno o más ácidos de baja concentración capaces de lograr la activación del esmalte a partir de una reacción acido-base. en preparaciones cavilarías pequeñas el lapso de acondicionamiento no debe sobrepasar los 5 segundos y en fracturas o preparaciones mayores, el acondicionamiento no debe pasar los 10 segundos (9). Oxidantes-deproteinizantes: el uso de sustancias como hipoclorito de sodio al 5 o 5.25% durante 45 segundos, genera la oxidación- desproteinización de las proteínas del esmalte, es indicado ante la presencia de lesiones cariosas sobre la superficie

Combinaciones: se puede mezclar el uso del ácido fosfórico con adhesivos ácidos o de autograbado, disminuyendo su tiempo de exposición a la superficie dental, asi como también se puede dar la combinación ene el uso de acido fosfórico mas hipoclorito de sodio (9).

Por otro lado, el cemento dental está compuesto por tejido conectivo mineralizado cuya función es proteger la dentina radicular y dar anclaje a las fibras periodontales, es un tejido avascular y aneural y crece por aposición. Cuando el cemento queda expuesto al medio bucal por la edad o presencia de enfermedad periodontal, puede ser fácilmente invadido por lesiones cariosas y genera hipersensibilidad (9). Dentro de las soluciones clínicas adhesivas, se destaca el uso de adhesivos de autograbado cuando el tejido no presenta lesiones cariosas, dicho material se aplica sobre la superficie durante un lapso de tiempo comprendido entre 20 y 40 segundos. Por otro lado, cuando hay presencia de caries, es necesario que la técnica incluya el uso de hipoclorito de sodio al 5 o 5.25% frotando durante 45 segundos para proceder a usar adhesivos autocondicionantes (9). El proceso de adhesión a tejido dentinario es más complejo, debido a las diferentes características morfológicas y funcionales entre el esmalte y la dentina, motivo por el cual los adhesivos evolucionaron mucho. La dentina es el tejido de mayor volumen de la pieza dentaria, de crecimiento aposicional, de menor espesor en dientes jóvenes, compuesta por dos elementos básicos: la matriz mineralizada y los túbulos dentinarios que la atraviesan en todo su espesor, y que contienen los

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procesos odontoblásticos. La matriz inorgánica está compuesta por cristales de hidroxiapatita (70%), más pequeños y más delgados que los cristales del esmalte; también cierta cantidad de fosfatos amorfos, carbonatos, sulfatos y otros oligoelementos (fluoruro, cobre, zinc, hierromagnesio,etc.). El calcio que contiene, está ligado a componentes de la matriz orgánica, y que actúa como reservorio para la formación de cristales de hidroxiapatita (5). Por otro lado, La matriz orgánica (18%) está constituida por varios componentes: colágeno, principalmente el Tipo I (90%), proteínas no colágenas (10%) y fosfolípidos. Las proteínas no colágenas pueden ser: proteínas fosforiladas y no fosforiladas, proteoglucanos, amelogenina, factores de crecimiento e inhibición, metaloproteinasas/metaloproteasas, fosfatasa alcalina y proteínas derivadas del suero (5). Finalmente, Los procesos odontoblásticos son prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, cuyos cuerpos se ubican en la periferia de la pulpa y están separados de la dentina mineralizada por una zona de matriz orgánica no mineralizada llamada predentina (5). Estructuralmente el tejido dentinario consta de zonas diferenciadas, tales como la dentina intertubular y la dentina peritubular, que varían según la profundidad y pueden ser modificadas por la edad e injurias externas (9). La dentina Intertubular está formada por fibras colágenas, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y cristales de hidroxiapatita, dichas proteínas participan en los mecanismos de adhesión: el colágeno se opone a las fuerzas de tracción y torsión y los glicosaminoglicanos y proteoglicanos se oponen a la fuerza de compresión desarrolladas en la masticación. Esta matriz representa el 86 % de la totalidad del tejido de la unión amelodentinaria, para disminuir al 18 % en las inmediaciones de la pulpa dental (9). Ahora, la dentina peritubular e intratubular, es aquella que recubre al túbulo dentinario como un anillo hipermineralizado, caracterizado por la riqueza en cristales de hidroxiapatita y ausencia de fibras colágenas. La dentina peritubular cambia con la edad ya que aumenta de espesor y disminuye el

diámetro de los túbulos por el depósito de minerales (9). Con todo lo anterior, es necesario resaltar que existan factores que alteran el proceso de adhesión al tejido dentinario siendo la presencia de una capa de detritus, denominada de smear layer, la principal causa (5). La smear layer (SL) o capa de detritus, es la resultante del procedimiento del corte que, junto con remanentes del sustrato seccionado, sangre, saliva, bacterias, fragmentos del abrasivo y aceite, se unan a la dentina intertubular y penetren en los túbulos dentinarios formando los smear plugs (5). El espesor del SL puede variar entre 1 y 5 m. Capas más importantes de estos detritus son creadas cuando el procedimiento de corte y/o abrasión es realizado sin refrigeración con agua o cuando son utilizadas puntas de diamante, al contrario de instrumentos rotatorios de acero o carburo de tungsteno (10).La smear layer reduce la permeabilidad dentinaria, disminuyendo el flujo de fluido dentinario. Los primeros adhesivos intentaron unirse a la dentina, preservando la smear layer y estableciendo una unión con esta capa. No obstante, fallaron debido a la baja resistencia cohesiva de esta capa y/o su baja adhesión con la dentina subyacente, transformándola en el eslabón débil de unión (11). La evolución de los sistemas adhesivos ocurrió básicamente en función del substrato dentinario y de la interacción con la smear layer. Algunos libros de texto, clasifican los sistemas adhesivos en generaciones donde ellos son presentados de acuerdo con la forma como interactúa con la smear layer (5). La adhesión a dentina se logra debido a la formación de la capa híbrida, la cual está conformada por la dentina desmineralizada y la infiltración de un líquido orgánico, con capacidad de polimerizar, entre las fibras colágenas. Parte del líquido, también penetra en los túbulos dentinarios, formando los llamados tags de resina. La capa híbrida es entonces la responsable de la adhesión micromecánica de los materiales a base de resinas (5). En el año 2004, Norling propone los tres objetivos de la adhesión dental; Conservar y preservar más estructura dentaria, conseguir una retención óptima y duradera y, finalmente, evitar la presencia de

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microfiltraciones (12). Bajo estos objetivos la evolución de los sistemas adhesivos se clasifica de la siguiente manera (4). Adhesivos de tres pasos clínicos o Total Etch Systems, que requieren del grabado ácido (de esmalte y dentina), lavado y secado, utilización de un agente imprimador y adhesivo como pasos previos a la colocación del composite, donde vez desmineralizados los tejidos, la función de los primers es transformar la superficie dental hidrofílica en hidrofóbica para conseguir así la unión de la resina adhesiva. Para ello, estos agentes contienen en su composición monómeros polimerizables con propiedades hidrofílicas, disueltos en acetona, agua y/o etanol. Los imprimadores solubles en agua contienen fundamentalmente HEMA y ácido polialquenóico, tras su aplicación y al secar la superficie con aire, el agua se evapora, aumentando la concentración de HEMA, cuya finalidad es remover el solvente y dejar una película brillante y homogénea en la superficie. Para finalizar, el tercer paso consiste en la aplicación de un agente de unión hidrofóbico, el cual se unirá químicamente con la resina compuesta, aplicada a continuación (13). Por otra parte, el mecanismo de adhesión empleado por los sistemas adhesivos de dos pasos no difiere del realizado por sus precursores de tres pasos, pero son más sensibles a la técnica, y esto se debe a la necesidad de una técnica de adhesión húmeda al no realizarse el paso de imprimación de forma independiente. El tejido debe mantenerse húmedo para evitar que, en el caso de la dentina, el colágeno desmineralizado se colapse impidiendo la infiltración incompleta del adhesivo. En este sistema el imprimador y el adhesivo se presentan en un solo envase y por separado se dispensa el agente de grabado ácido, el cual debe lavarse y secarse (14). Ahora por último, pero no menos importante, se encuentran los sistemas adhesivos en un solo paso, los cuales se caracterizan por combinar el grabado ácido, imprimación y adhesión en una sola fase y su ventaja principal consiste en la facilidad de su aplicación, además de eliminar el lavado de la superficie solo requieren de un secado para distribuir uniformemente el producto antes de su fotopolimerización (15).

En este orden de ideas, el operador debe conocer las características propias de los materiales de adhesión, donde la compatibilidad tanto física, química como biológica que el compuesto presente con el tejido dental cobra una gran importancia. La mayoría de los agentes adhesivos manifiestan en sus prospectos comerciales, la necesidad de desmineralizar el tejido dentinal con ácidos de alta concentración que permita lograr la adhesión a partir de la conformación de la capa hibrida, sin embargo ninguna casa comercial recomienda realizar la adhesión mediante el uso de grabado con ácidos de alta concentración en dentina profunda o pulpa por los daños que puede generar en estos tejidos (9). Se debe deben tener presentes las condiciones normales del tejido a tratar para realizar la adhesión, pues la dentina presente humedad, por la presencia constante de fluido dentinario proveniente de su complejo dentino-pulpar, por lo que la solución adhesiva debe cubrir toda la superficie de la preparación que permita lograr un mejor resultado (9). Dentro de las consideraciones a tener en cuenta, se destaca el hecho de la aplicación de primer o primer-adhesivo en dos o más momentos, sin la realización de lavado, exceptuando la primer ocasión. El tiempo de acción del primer varía según consideraciones del fabricante, sin embargo se recomienda que su aplicación se realice por un tiempo estimado de 20 segundos y en dentina debe ser aplicado entre 20 a 40 segundos (9). Transcurrida la imprimación, es necesario eliminar los solventes a través del paso de flujo de aire, posteriormente la superficie a tratar debe observarse brillante, lo que indica el sellado del adhesivo y el cubrimiento de las microporosidades del tejido dental para finalmente fotopolimerizar. Es estrictamente necesario que el profesional de la salud supervice las fechas de expedición de los biomateriales y el almacenamiento de los mismo, para evitar la evaporación de los solventes, aumento de la viscosidad del materiales y perdida de su acción adhesiva sobre la superficie dental (9). Por añadidura, es inevitable mencionar el uso de la clorhexidina (CHX) en el proceso de adhesión dental. La sustancia de CHX es implementada en

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los tratamientos de operatoria dental buscando un campo de actividad antibacteriana, que permita favorecer cualquier tratamiento que sea implementado en el campo odontológico, dicha sustancia se utilizaba antes de la aplicación de los materiales restauradores para eliminar las bacterias que podían irritar la pulpa dental, lo que tuvo como consecuencia la sensibilidad posoperatoria y la caries secundaria (16). Otras propiedades constitutivas de la CHX fueron descritas por Mohammed, quien indica que la sustancia actúa como un inhibidor de la MMP para la desinfección antes de colocar una restauración, evitando así la pérdida de la integridad de la capa híbrida. La CHX también minimiza los flujos de agua por evaporación de la dentina, generando así un mejor resultado: la unión resina-dentina. Es necesario señalar que el uso de CHX como agente de pretratamiento de fibras de colágeno en dentina desmineralizada por ácido ortfosfórico, no tiene ningún efecto adverso sobre la resistencia (16). La literatura demuestra que a la aplicación de la solución de CHX a concentración del 2% por 60 segundos, luego del grabado ácido y luego de ser aplicada, se le añade el sistema adhesivo simplificado logra la obtención de una gran variedad de efectos benéficos, como la desinfección de la cavidad y la degradación de las fibras colágenas que fueron desmineralizadas y no infiltradas por los monómeros resinosos (16).

CONCLUSIONES Es importante que el operador logre conocer la conformación de las estructuras dentales a trabajar, para que en base a esto y con la comprensión adecuada sobre los biomateriales y sus mecanismos de acción, se logre establecer un diseño de tratamiento pertinente, obedeciendo a las necesidades el paciente, permitiendo el éxito y durabilidad de la restauración. La Clorhexidina, es una sustancia de gran uso e importancia en los tratamientos de naturaleza odontològicos, pues además de permitir una correcta asepsia del tejido a tratar, proporcionan

múltiples resultados al momento de ser aplicadas en procesos de restauración y tejidos adyacentes. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Barrancos Money “Operatoria Dental” 4ta Edición, Editorial Panamericana. 2006; 1345 p; p 297 Cap 18 “Cariología” p 94 Cap 42 “Restauraciones”, p567-578; 657-690 Cap 17,21 2. Estafan D, et.al. Effect of prebonding procedures on shear bond strength of resin composite to pressable ceramic. Gen Dent. 2008 Jul-Aug; 48(4):412-16. 3. Monsalve S, Evaluación de la resistencia adhesiva a la dentina de restauraciones de resina compuesta realizadas con un adhesivo de grabado y lavado y un adhesivo autograbante, Trabajo de investigación, Universidad de Chiles, Chile, 2008. 4. Milia E, Cumbo E, Cardoso RJ, Gallina G.Current dental adhesives systems. A narrative review. Curr. Pharm. Des. 2012; 18(34): 5542-5552. 5. Dourado Loguercio A, Reis A, Adhesive Systems, Revision Of Literature, RODYB Revista de Operatoria Dental y Biomateriales vol. 1 n. 2, mayo/junio/julio/agosto – 2006 6. Garrofé A, Martucci D, Picca M, Adhesión a tejidos dentarios, Rev. Fac. de Odon. UBA · Año 2014 · Vol. 29 · N° 67 7. Gómez de Ferraris ME, Campos Muñoz. Complejo dentinopulpar II: dentina. In: Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bucodental. 3era. Edición. Editorial Médica Panamericana 2009. p. 255-290. 8. Uribe Echevarría J. Adhesión a esmalte y dentina con adhesivos poliméricos. In: Adhesión en odontología restauradora. 2da. Edición. Henostroza H G, editor. Editora Ripano 2010. p. 89-135 9. Henostroza, G. (2010). Adhesión en Odontología Restauradora. (MAIO, Ed.). Curitiba. 10. Pashley DH. Smear layer: physiological considerations. Oper Dent 1984; 3:13-29. 11. Swift Jr EJ, Perdigão J, Heymann HO. Bonding to enamel and dentin: a brief history and state of the art, 1995. Quintessence Int 1995; 26:95-110.

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12. Norling B. Adhesión. En: Anusavice K. Phillips Ciencia de los materiales dentales. Madrid: Elsevier; 2004: 381-398. 13. Alex G. Is total-etch dead? Evidence suggests otherwise. Compend Contin Educ. Dent. 2012; 33(1): 12-4, 16-22, 24-25; quiz 26, 38 14. Mandri M, Aguirre Grabre de Prieto A, Zamudio M, Sistemas adhesivos en Odontología Restauradora, Odontoestomatología / Vol. XVII. Nº 26 / Noviembre 2015 15. Ozer F, Blatz MB. Self-etch and etchandrinse adhesive systems in clinical dentistry. Compend. Contin. Educ. Dent. 2013; 34(1): 12-14, 16, 18; quiz 20, 30. 16. Utria Hoyos J, Pérez E, Rebolledo M, Vargas A, Characteristics Of 2% And 0.2% Chlorhexidine Solutions In Cavitation Preparations In Dentistry: A Review, Duazary / Vol. 15, No. 2 - 2018 / 181 – 194 DOI:http://dx.doi.org/10.21676/2389783X.21 03