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• Enrileidis Rodriguez

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EXAMEN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO.   CEFALEA:  término que se refiere a todos aquellos dolores localizados en la cabeza; sin  embargo,   en   la   práctica   médica,   se   restringe   a   los   dolores   percibidos   en   la   bóveda  craneal.  Fisiopatología:  El dolor suele aparecer con la estimulación de nociceptores periféricos, por  reacción   a   lesiones   histicas,   distención   visceral   u   otros   factores,   siendo   una   respuesta  fisiológica mediada por el sistema nervioso sano. El dolor también puede surgir cuando se  lesionan   o   se   activan   inapropiadamente   vías   sensoriales   (del   dolor)   del   sistema   nervioso  central o periférico. Las estructuras craneales que generan dolor son relativamente escasas:  cuero cabelludo, músculos, periostio,  arteria meníngea media, los senos de la duramadre, la  hoz del cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales, los pares craneales  II,   III,   IV,   V,   VI,   IX,   X   y   los   tres   primeros   cervicales.   El   epéndimo   ventricular,   el   plexo  coroideo, las venas piales y gran parte del tejido encefálico no generan dolor. Mecanismos:  vasodilatación,   inflamación,   tracción   y   desplazamiento,   aumento   de   la   presión  intracraneal, irritación meníngea.            La clasificación creada por la International Headache Society, define a la cefalea como  primaria o secundaria. La cefalea primaria es aquella en que el dolor y sus características  constituyen el cuadro intrínseco, en tanto que las  secundarias  son causadas por problemas  exógenos. Las estructuras básicas que intervienen en la cefalea primaria al parecer son: •Los gruesos vasos intracraneales y la duramadre. •las   terminaciones   periféricas   del   nervio   trigémino   que   se   distribuyen   en   las   estructuras  anteriores la porción caudal en el núcleo del trigémino que llega a las astas dorsales de la  porción   cervical   superior   de   la   médula   y   recibe   impulsos   de   las   raíces   del   primero   y   del  segundo nervio cervicales (complejo trigeminocervical). •Los   sistemas   moduladores   del   dolor   en   el   encéfalo   que   reciben   impulsos   de   nociceptores  trigéminos. CEFALEA MIGRAÑA HIPERTENSION  HEMORRAGIA  ENDOCRANEANA SUBARACNOIDEA Insidiosa,  Insidiosa, progresiva  Brusca, súbita. A L I C I D

generalmente a  tempranas edades. 70% hemicraneal o  global. Leve a moderada  (tolerable). PULSATIL.

Variable: máxima en el  vértice y occipitales. Leve a severo. No preciso.

Variables, depende de  donde este la lesión. De fuerte intensidad,  gravativa. Mal definido.

Ojo, oído.

No especifica.

No especifica.

Multifactorial

Actividad física,  esfuerzo. Disminución de la  tensión. Esfuerzo.

Aumento de la presión.

VOMITO NO  PRECEDIDO DE  NAUSEAS, edema de  papila, amaurosis fugas,  diplopía.

Vómitos.

A

Reposo, analgésicos.

E

Actividad física.

C

Nauseas, vómitos,  fotofobia, visión  borrosa, diplopía,  escotomas.

con el tiempo.

Descanso, analgésico. Ejercicio físico.

Nota: estos datos los proporciono el Dr. Su clase. CONVULSION: “Toda contracción involuntaria de la musculatura estriada del cuerpo; esta  puede tener carácter contiguo (tónica) o discontinua (clónica.)”. OMS.1973. MIOCLONIAS: movimientos súbitos, rápidos breves e involuntarios, que pueden afectar las  extremidades o la cabeza, manifestándose como sacudidas. “MIOCLONIAS FISIOLOGICAS MIENTRAS SE DUERME.” EPILEPSIA:   “Afección   crónica,   de   etiología   diversa,   caracterizada   por   crisis   recurrentes  debidas   a   una   descarga   excesiva   de   las   neuronas   cerebrales,   asociadas,   eventualmente   a  diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas.” OMS.1973. Fisiopatología: el foco epileptógeno está compuesto de neuronas que presentan una actividad  eléctrica   espontanea   anormal,   siendo   hiperexitables,   sensibles   a   diversas   aferencias     con  tendencia a sincronizar y generalizar sus descargas a otros grupos neuronales. Esta actividad  anormal   seria   debida   a   alteraciones   de   la   bomba   Na/K,   de   los   canales   de   Ca   o   de  neurotransmisores inhibitorios (Gaba). Causas de acuerdo a la edad: 1.­   Recién   nacido:   traumatismos   durante   el   parto,   hipoxia,   trastornos   metabólicos,  malformaciones cerebrales y causas genéticas. 2.­   En   la   infancia:   convulsiones   febriles,   enfermedades   infecciosas­meningitis,  encefalitis   y  abscesos­,   epilepsia   idiopática,   enfermedades   metabólicas   congénitas,   traumatismos   y  facomatosis. 3.­ Entre los 10 y 25 años: epilepsia idiopática, traumatismos, infecciones y malformaciones  cerebrales. 4.­   Más   allá   de   los   60   años:   enfermedades   encefalovasculares,   metástasis   cerebrales.   Los  trastornos   metabólicos   asociados   a   insuficiencia   renal   o   hepática,   hipo   o   hiperglicemia   o  debidos a desequilibrio hidroelectrolitico pueden ser causa en todos los grupos etarios. Clasificación:  1.­Crisis   1.1Crisis de ausencia típicas (pequeño mal): se presentan como una súbita y breve  generalizadas   (con   interrupción   del   estado   de   conciencia,   de   5   a   10   segundos   de   duración,   sin   caída   ni  o sin convulsiones). perdida   del   tono   muscular.   El   enfermo,   generalmente   niño   o   adolescente,   permanece  inmóvil, con la mirada fija y desarrolla a veces un parpadeo a 3 ciclos por segundo o a   veces movimientos   automáticos (bucales, frotamiento de manos). El pcte rápidamente  recupera   la  conciencia   para  proseguir  con  su  tarea   previa   como  si  no  hubiese  pasado  nada. En el día pueden producirse desde unas pocas a varias crisis. 1.2   Ataques   tónico­clónicos  (gran   mal):  precedidos   por   un   aura,   el   pcte   pierde   el  conocimiento, cae al suelo y de inmediato se inician las convulsiones, primero de carácter  tónico, durando de 10 a 20 seg, pudiendo el enfermo morderse la lengua y emitir saliva  espumosa por la boca. Luego siguen las convulsiones clónicas, que duran alrededor de 30  segundos,   en   este   periodo   puede   haber   relajación   involuntaria   de   esfínteres.   El   pcte  queda luego en un  estado comatoso,  de duración variable (15 a 60  min),  recuperando  posteriormente la conciencia, encontrándose entonces muy cansado y confuso.

2.­Crisis   parciales   A.­ Crisis parciales simples motoras (epilepsia jacksoniana):  las convulsiones se  (focales). limitan, en su iniciación, a partes del hemicuerpo opuesto del lado de la lesión, pudiendo  permanecer así o propagarse después a toda esa mitad del cuerpo, sin que el pcte pierda  en   ningún   momento   el   conocimiento.  A   veces   las   crisis   simples   cursan   con  descargas hemiparestesicas o manifestaciones sensoriales (sensaciones de mal  olor o sabor), vegetativas o psíquicas. B.­   Crisis   parciales   complejas   (epilepsia   psicomotora):   la   conciencia   se   altera.  Pueden   existir   manifestaciones   automáticas:   movimientos   masticatorios,   temblores  palpebrales, frotamiento de manos, episodios de angustia o extrañeza, risa inmotivada,  emisión de palabra incoherente y hasta fugas. La recuperación de la conciencia es  gradual a diferencia del gran mal que es inmediata.

VERTIGO:  sensación  subjetiva   de  que las  cosas  giran   en  el   entorno  del   enfermo  (vértigo  rotatorio) con la apreciación de inestabilidad e imposibilidad de mantener la posición de pie  (vértigo oscilatorio).  El vértigo suele deberse a un trastorno en el sistema vestibular. Los órganos terminales de  este sistema, situados en el laberinto óseo del oído interno, son tres conductos semicirculares  y   un   aparato   otolítico   (utrículo   y   sáculo)   en   cada   lado.  Los   conductos   semicirculares  actúan   como   transductores   de   la   aceleración   angular,   mientras   que  los   aparatos  otolíticos   efectúan   la   transducción   de   la   aceleración   lineal   y   de   las   fuerzas  gravitatorias estáticas,  que son las que permiten percibir la posición de la cabeza en el  espacio.   La   información   generada   en   los   órganos   terminales   se   envía   hacia   los  núcleos  vestibulares   del   tallo   encefálico,   a   través   del   octavo   par   craneal.   Las   principales  proyecciones de los núcleos vestibulares se encaminan a los núcleos de los pares craneales III,  IV  y VI,  la  médula  espinal,  la  corteza  cerebral  y  el cerebelo.  El reflejo  vestibuloocular  actúa para mantener la estabilidad visual durante el movimiento de la cabeza, y  depende de las proyecciones directas que proceden de los núcleos vestibulares y  que se dirigen a los núcleos del sexto par craneal (nervio  motor ocular externo)  situados   en  la  protuberancia   y,  a   través  del  fascículo   longitudinal   interno,  a   los  núcleos de los pares tercero (motor ocular común) y cuarto (patético) situados en el  mesencéfalo. Estas conexiones  explican el nistagmo  (oscilación pendular de los ojos) que acompaña  casi de manera invariable a la disfunción vestibular. Los nervios y los núcleos vestibulares se  proyectan a zonas del cerebelo (principalmente el floculo y el nodulo) que regulan el VOR. Las  vías vestibuloespinales ayudan a conservar la estabilidad postural. Las proyecciones hacia la  corteza cerebral, a través del tálamo, permiten la percepción consciente de la posición y de los  movimientos de la cabeza. El sistema vestibular es uno de los tres sistemas sensoriales que  facilitan la  orientación espacial  y la postura;  los otros dos son el sistema  visual  (desde la  retina hasta la corteza occipital) y el sistema somatosensorial que lleva información periférica  de los receptores cutáneos, articulares y musculares. Vértigo fisiológico. Se produce en individuos normales cuando:  1) El cerebro se enfrenta a un desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales estabilizadores. 2)   El   sistema   vestibular   está   sometido   a   movimientos   cefálicos   para   los   que   no   estaba  adaptado, como ocurre en el balanceo de un barco.

3) Posiciones extrañas de la cabeza y el cuello, como una extensión extrema al pintar el techo.  4) Seguir con la vista movimientos giratorios.  5) El mareo espacial, que es un efecto transitorio frecuente del movimiento activo de la cabeza  en condiciones de ingravidez. Vértigo   patológico.  Este   tipo   de   vértigo   se   produce   por   lesiones   en   los   sistemas   visual,  somatosensorial   o   vestibular.   El   vértigo   visual   está   producido   por   la   utilización   de   lentes  nuevas o incorrectamente graduadas, o por la instauración súbita de una paresia muscular  extraocular con diplopía; en cualquiera de estos casos, la compensación que efectúa el sistema  nervioso   central   (SNC)   contrarresta   rápidamente   la   sensación   de   vértigo.   El   vértigo  somatosensorial,   que   es   infrecuente   en   forma   aislada,   suele   deberse   a   una   neuropatía  periférica   que   disminuye   la   inervación   sensorial   necesaria   para   que   se   produzca   la  compensación central cuando existe una disfunción del sistema vestibular o visual. La causa  más frecuente de vértigo patológico es la disfunción vestibular que afecta ya sea el  órgano  "terminal"   (laberinto),   el   nervio   o   conexiones   centrales.   El   vértigo   con   frecuencia   conlleva  náusea,   nistagmos   rítmico,   inestabilidad  postural   y  ataxia   de  la   marcha.   La   sensación   de  vértigo aumenta con los movimientos rápidos de la cabeza, por lo que los pacientes tienden a  no moverla. MANIFESTACIONES DEL VERTIGO PERIFERICO Y CENTRAL. SIGNO O SINTOMA

PERIFERICO  (LABERINTO)

CENTRAL (T. E. O  CEREBELO)

DIRECCION DEL NISTAGMO FIJACION VISUAL

UNIDIRECCIONAL INHIBE EL NISTAGMO Y EL  VERTIGO INTENSA  POSICIONAL

UNI O BIDIRECCIONAL NO HAY INHIBICION

GRAVEDAD DEL VERTIGO DURACION DE LOS  SINTOMAS ACUFENOS, SORDERA, O  AMBOS ANORMALIDADES  CONCOMITANTES EN EL SNC CAUSAS COMUNES

FINITA (MINUTOS, DIAS,  SEMANAS) PERO  RECIDIVANTES. A MENUDO SE PRESENTA NINGUNO

LABERINTITIS, ENFERMEDAD  DE MENIERE, NEURONITIS,  ISQUEMIA, TRAUMATISMOS,  TOXINAS.

A MENUDO LEVE NO  PISICIONAL PUEDE SER CRONICO

POR LO GENERAL NO SE  PRESENTA DIPLOPIA, HIPO, NEUROPATIA  DE PARES CRANEALES,  DISARTRIA. VASCULARES, NEOPLASIAS  DESMIELINIZANTES.

Sistema Nervioso. Generalidades. Coordina todas las funciones conscientes e inconscientes, permite la relación entre el cuerpo y  el medio siendo las neuronas son la unidad funcional. Encéfalo Cubierto por meninges. Tres partes: Cerebro, Cerebelo, Bulbo Raquídeo. Cerebro

Sustancia gris y blanca. Circunvoluciones y cisuras. Dos hemisferios. Cerebelo Tres partes: dos hemisferios y el Vermis. Función: movimientos de los músculos al caminar.

Bulbo raquídeo Continuación de la médula espinal al entrar al cráneo. Función: regula funcionamiento del corazón y movimientos respiratorios. Médula espinal Cordón nervioso blanco y cilíndrico, dentro de las vertebras. Función: conducción nerviosa. Nervios Cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican a todos los órganos. Craneales: encéfalo. 1. Corteza cerebral del hemisferio  Raquídeos: médula espinal. cerebral izquierdo  2. Cerebelo  3. Bulbo  4. Area de asociación auditiva  5. Corteza auditiva primaria  6. Area de Broca (área motora del  lenguaje)  7. Area prefrontal  8. Area premotora  9. Area motora somática primaria  10. Cisura de Rolando  11. Area sensitiva somática primaria  12. Area tactil primaria  13. Area de asociación sensitiva somática   14. Area de asociación visual  15. Corteza visual primaria 

Funciones motoras:

−  Área motora : actividades motoras voluntarias.  −  Área   premotora :   movimientos   de   planificaión   avanzada,   destreza,   complejos   y  secuenciales. −  Vía extrapiramidal:  (cerebelo, cuerpo estriado, núcleo subtalámico, sust. negra, núcleo  rojo   y   formación   reticular)   tono   muscular,   coordinación   de   movimientos,   actividades  automáticas (marcha).

Alteraciones motoras: 1.­   Lesión   del   área   motora:  parálisis,   atrofia,   hipertonía,   aumento   de   los   reflejos  osteotendinosos.   Parálisis muscular: perdida de la motilidad voluntaria.   Debilidad Muscular:  la debilidad o paresia es la disminución de la fuerza muscular que  lleva al pcte a una incapacidad para realizar las funciones habituales de un musculo o grupo  muscular. Es la evidencia objetiva de disminución de fuerza muscular. Se clasifican en: A) Lesión de motoneurona superior:  la primera expresión de una afección desde la  corteza motora hasta la sinapsis con la motoneurona inferior en el tronco encefálico o  en   la   medula   espinal,   se   manifiesta   con   la   pérdida   del   balanceo   de   los   brazos   o   la  rigidez   en   el   balanceo   de   la   pierna   al   caminar.     Además   se   establece   un   aumento  espástico del  tono  muscular  y  los  reflejos  osteotendinosos   también  se exacerban.  La  expresión temprana es el Signo de Babinski: respuesta plantar extensora.

 Afección   por   encima   de   la   decusación   corticoespinal   bulbar:   debilidad   motora  contralateral.  Por   debajo   de   la   decusación:   debilidad   motora   homolateral   e   inferiores   al   sitio  lesionado.  Lesiones en la arteria cerebral media: generan un mayor compromiso del brazo y la  mano y suelen afectar la función sensitiva en la misma distribución.  Las   lesiones   discretas   en   la   zona   motora   de   la   capsula   interna   o   en   las   vías  corticoespinales descendentes producen un compromiso motor puro.  Las afecciones extensas y profundas en los hemisferios cerebrales pueden asociarse a  trastornos visuales.  Lesiones   en   el   tronco   encefálico   provocan   disfunción   de   los   pares   craneales  homolaterales  o síndromes alternos (Sindrome de Horner). B) Lesión   de   motoneurona   inferior:  el   cuadro   se   presenta   con   debilidad   y   atrofia  temprana de los músculos correspondientes al sector lesionado y con disminución de los  reflejos osteotendinosos asociados. Estas pueden diferenciarse de los cuadros generados  en   las   raíces   motoras,   en   el   cual   la   debilidad   se   distribuye   por   los   dermatomas  correspondientes   y   suele   asociarse   con   síntomas   de   dolor   y   perdida   sensitiva   en   la  misma distribución. C) Lesión del sistema nervioso periférico:  lesiones selectivas en el plexo braquial o  lumbosacro   como   resultado   de   las   lesiones   directas   (tracción,   infiltración,   vascular,  inflamación), cuya distribución dependerá de las ramas afectadas, puede aparecer dolor  y perdida sensitiva.  Lesión de un solo nervio (mononeuropatia) o de nervios multiples  únicos  (mononeuropatia   multiples):  debilidad   muscular   limitada   al   territorio  comprometido asociado a perdida sensitiva en los nervios mixtos y disminución de  los reflejos osteotendinosos.  Lesiones difusas o polineuropatias:  los nervios extensos son más vulnerables,  con debilidad máxima en las zonas distales y se extienden en sentido proximal a  medida   que   progresa   a   lesión.   Son   frecuentes   las   afectaciones   sensitivas   y   la  arreflexia (ausencia de reflejos). D) Lesiones de la placa neuromuscular y del musculo:  los sectores proximales son  los más afectados vulnerables. Las primeras zonas afectadas son la cintura escapular y  la   pelviana   en   forma   simétrica,   sin   compromiso   sensitivo   y   las   alteraciones   en   los  reflejos son mínimas. La atrofia se relaciona con el grado de destrucción muscular. LESION DE MOTONEURONA  SUPERIOR.  Afecta a grandes grupos musculares. No hay atrofia, salvo por desuso. Hipertonía (espasticidad) Hiperreflexia. Babinski y/o clonus.

LESION DE MOTONEURONA  INFERIOR. Puede afectar a músculos aislados. Atrofia de los músculos afectados. Hipotonía. Hiporreflexia o arreflexia. Fasciculaciones.

 Distribución de la debilidad:  cuando la debilidad es generalizada debe tenerse en  cuenta si es simétrica o asimétrica, y si tiene predominio proximal o distal. Si se  comprometen   los  músculos   cervicales  debe   sospecharse   de   una  miopatía.   La 

afectación de grandes grupos musculares de las extremidades orientan hacia una  lesión piramidal. PARESIAS O PLEJIAS. Un miembro Un hemicuerpo Ambos miembros inferiores Los 4 miembros

NOMENCLATURA Monoparesia o monoplejia. Hemiparesia o hemiplejia Paraparesia o paraplejia Cuadriparesia o cuadriplejia

La parálisis de miembros superiores  no se ha observado aun porque una lesión por encima   de c4 provoca una cuadriplejia o cuadriparesia. Siempre se afectan ambas. Lo que pudiera   afectar solo a los brazos, una lesión en los plexos braquiales y es raro. (Esto lo dio el Dr.   Hernández).

 Trofismo   muscular:  se   halla   disminuido   (hipotrofia   o   atrofia)   cuando   existe  compromiso   del   musculo   o  la   neurona   motora   inferior   en   toda   su  extensión   (cuerpo  neuronal   en   el   asta   anterior,   raíz   motora   o   nervio   periférico).   En   las   lesiones   de  motoneurona superior la hipotrofia o atrofia es tardía y por desuso.  Tono muscular: resistencia activa a la movilización pasiva, se trata de un fenómeno  reflejo.  Hipotonía  asociada   a   la   paresia   de   origen   muscular,   afecciones   del   SNP,  lesiones piramidales agudas o neuronas del asta anterior.  Hipertonía  secundaria  a  lesiones   crónicas   del   sistema   piramidal:  espasticidad,   caracterizada   por   una  resistencia   inicial   que   una   vez   vencida   permite   realizar   fácilmente   el   movimiento:  Signo de la Navaja, se pone en manifiesto en miembros superiores e inferiores.  Reflejos   osteotendinosos   (ROT):  contracción   muscular   involuntaria,   breve   e  inmediata a la percusión de un tendón. Hiporreflexia o arreflexia  características de  las   neuropatías   o   radiculopatias,   lesiones   medulares   agudas.   En   las   paresias   por  lesiones musculares o placa neuromuscular los reflejos se hallan normales. En lesiones  del sistema piramidal hay hiperreflexia (signo de Babinski). 2.­   Lesión   del   área   premotora:  apraxia,  incapacidad   de   llevar   a   cabo   el   gesto   como  elemento de acción o de representación cuando no existen alteraciones motoras o sensitivas  que lo justifiquen, en un individuo lucido y capaz de comprender las consignas suministradas.

3.­ Lesión extrapiramidal:  3.1.­ Movimientos anormales involuntarios. Fisiopatología:   la   mayoría   de   los   trastornos   se   producen   por   alteración   de   los   ganglios  basales,   grupos   de   núcleos   de   la   sustancia   gris   localizados   en   la   profundidad   del   cerebro  (caudado,   putamen,   globo   pálido),     del   diencéfalo   (núcleo   subtalamico),   y   del   mesencéfalo  (sustancia negra). Una excepción es la patología del cerebelo (ataxia). Las funciones de los  ganglios   basales   son:   modulación   del   tono   muscular,   modulación   de   los   movimientos  voluntarios,   producción   de   movimiento   automáticos   (mímica   emocional,   movimientos  instintivos);   por   lo   tanto   sus   lesiones   se   traducen   como:   alteración   del   tono   muscular  (hipertonía, hipotonía, distonias), alteración de los movimientos voluntarios (hipercinesias o  hipocinesias), perdida de movimientos automáticos, perdida de movimientos asociados. Hipercinesias  Temblor:  es un movimiento involuntario originado por la contracción alternante de  musculos antagonistas que se manifiesta en alteraciones rítmicas en diversas partes  del cuerpo. Su causa puede ser fisiológica o patológica, y su presentación transitoria o  permanente. Cesa durante el sueño.  Corea: son movimientos involuntarios, rápidos e irregulares, sin un propósito definido  y arrítmicos que fluyen de una parte del cuerpo a otra, originados por contracciones  bruscas y breves de cualquier grupo muscular.  Balismo:  es   una   variedad   de   la   corea   que   se   produce   en   forma   unilateral  (hemibalismo). Los movimientos tienen mayor amplitud y violencia. Predominan en el  miembro superior y se asemejan a un lanzamiento o sacudida.  Atetosis: ciertos movimientos distonicos que afectan las manos.  Mioclonias:  son  contracciones   bruscas   y breves   de uno  o varios  grupos  musculares  originadas por compromiso del SNC. Pueden ser rítmicas o arrítmicas, espontaneas o  reflejas, localizadas o generalizadas.  Distonias:  contracciones   sostenidas   de   músculos   antagonistas   que   dan   origen   a  posturas anormales y movimientos lentos de torsión.  Discinesias   bucolinguales:   movimientos   involuntarios   lentos,   estereotipados   y  continuos que se generan en la lengua, los labios o la mandíbula.  Tics: movimientos involuntarios breves y bruscos que se repiten de la misma manera,  comprometiendo segmentos corporales definidos. Pueden ser motores o fónicos, simples  o complejos. Hipocinesias.

 Parkinsonismo:  evolucionan   con   una   disminución   de   la   amplitud   y   lentitud   de  movimiento.   Este   síndrome   esta   caracterizado   por   bradicinesia,   rigidez   en   rueda  dentada, temblor de reposo y alteración de los reflejos posturales. CEREBELO. Ubicación: Cara posterior del tallo cerebral, dentro de la fosa posterior. Composición: Vermis, hemisferios cerebelosos, núcleos: dentado, núcleo del techo, globoso,  embiliforme. Unido a: mesencéfalo, protuberancia y bulbo.  División filogenética:  Arquicerebelo: equilibrio para la estática, marcha, movimiento ocular.  Paleocerebelo: Postura de pie.  Neocerebelo: Ejecución y coordinación de movimientos precisos. Funciones  Regulación del equilibrio.  Regulación del tono postural.  Coordinación de la actividad motora voluntaria. Alteraciones:  Marcha:  Atáxicas: Ebrio. Piernas abiertas. Tambalea. Tendencia a caerse hacia un lado. Parkinsoniana: Tronco y cabeza inclinado hacia adelante. Cadera, antebrazos y rodillas  ligeramente flexionados. Pasos cortos. Hemiparética espástica: Pierna oscilación hacia afuera, en extensión (hoz). Arrastra el  pie. Brazo flexionado sobre tórax. Estepage: Pie caído. Levantar pierna en forma exagerada. Golpea el piso. Otras:  Dismetría: Dificultad para tocar un punto preciso. Adiadococinesia: Imposibilidad para realizar movimientos rápidos y alternos. Disinergía: Temblor intencional, al alcanzar un objeto.  SENSIBILIDAD:  •  Superficial o exteroceptiva conciente  Dolor, temperatura y tacto. •  Profunda o propioceptiva conciente  Origina dentro del cuerpo. •  Propioceptiva inconsciente  Tono muscular. •  Propioceptiva visceral  Compresión de órganos. 

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD. •  Hipoestesia:  ↓ sensibilidad. •  Anestesia:  pérdida de la sensibilidad. •  Parestesia:  estimulo provoca manifestaciones anormales. •  Disestesia:  percibe sensaciones sin haber estimulo. •  Hiperpatia:  respuesta exagerada a estimulo doloroso. •  Alodinia : percepción de dolor antes estímulos no dolorosos. •  Hipoalgesia:  ↓ sensibilidad dolorosa. •  Analgesia:  anestesia dolorosa. •  Aloestesia:  estimulo percibido como aplicado en un punto simétrico del cuerpo. •  Poiquiloestesia:  estimulo único se percibe como múltiple. •  Exosomestesia:  estimulo percibido fuera del cuerpo •  Barestesia:  presión. Abarestesia. Hipobarestesia. •  Barognosia : peso. Abarognosia. Hipobarognosia. •  Palestesia:  vibración. Apalestesia. Hipopalestesia. Hiperpalestesia. •  Batiestesia : posición de un miembro. Abatiestesia. •  Estereognosia:  reconocer objetos con el tacto. Astereognosia. •  Anestesia : abolición de todas las formas de sensibilidad. Anestesia superficial. Anestesia profunda.

LENGUAJE. • • • •

 Área 4 de Brodman : conectada con los pares 5, 7, 9, 10 y 12 → Producción del habla.  Área 6 : secuenciar y coordinar sonidos.  Área de Broca 44 y 45 : pensar palabras correctas, coordinar contracciones musculares  para producir sonidos inteligibles y formar frases con sentido.  Área de Wernicke : comprender lenguaje.

ALTERACIONES: 1) AFASIA: Pérdida de la expresión por medio del habla, escritura o signos y/o de la comprensión  del lenguaje hablado o escrito por lesión en el hemisferio correspondiente.

Fisiopatología a. Área motora de la palabra: al pie de la 3° Circunvolución frontal. b. Área motora de la escritura: al pie de la 2° Circunvolución frontal. c. Área   de   la   comprensión   de   la   palabra   hablada:   parte   media   de   la   1°  Circunvolución temporal. d. Área de la comprensión de la palabra escrita: giro angular. Etiología:  Infartos cerebrales. Hemorragias cerebrales. Procesos expansivos. Procesos degenerativos. Traumatismos. Infecciones. 

• • •

 Agrafia : pérdida de la habilidad para escribir.  Alexia : perdida de la habilidad para leer.  Apraxia:  inhabilidad     de   realizar   actos   previamente   aprendidos   en   respuesta   a   una  orden verbal. 

DISARTRIA

• • •

Articulación defectuosa del habla. Defecto en el control muscular del aparato del habla. Las palabras pueden ser nasales o indiferenciadas por el aspecto simbólico central del  lenguaje permanece intacto.

Causas − Lesiones motoras del SNC o Periférico. − Parkinsonismo. − Enfermedad cerebelosa. OTROS TRASTORNOS • • •

 Anartria : pérdida del habla.  Bradilalia : pronunciar palabras con mucha lentitud.  Palilalia : repetición involuntaria de una frase o de una palabra. 

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

• − − − −

 Sistema Simpático  Aumenta gasto cardíaco. Broncodilatación. Inhibre secrecion gastrointestinal. Preservación del organismo, respuesta rápida a estimulos que amenazan la integridad.

• − − − − − −

 Sistema Parasimpático  Conservación de energía. Disminución de la frecuencia cardíaca. Disminución de la velocidad de conducción auriculo – ventricular. Contracción del músculo liso con afectación bronquial. Miosis. Aumento de las secreciones.

− Naúseas, vómito, movimiento intestinal, enuresis, defecación.  FISIOPATOLOGIA. Sudoración: Anhidrosis. Hiperhidrosis.  Presión arterial: Hipotensión ortostática. Frecuencia cardíaca: Aumento. Pupilas       Parálisis del Simpático: Miosis. Parálisis del Parasimpático: Midriasis. Salivación: Sialorrea. Xerostomía.  PARES CRANEALES. EXAMEN NEUROLÓGICO ESPECIAL.

EXAMEN FISICO    I PAR (OLFATORIO) Origen.

Exploración:  1. Cada fosa nasal por separado. 2. Pedir a px que son su dedo ocluya una fosa. 3. Pedir a px que cierre ojos. 4. Examinador expone sustancia a fosa no ocluida. 5. Pedir a px que inhale 3 o 4 veces e identifique el olor. Sustancias: café, escencia de vainilla, chocolate, naranja. Alteraciones:   Anosmia : pérdida de la función olfatoria.   Hiposmia : disminución de la capacidad olfatoria.   Parosmia : percepción de olores distintos a los reales.   Cacosmia : percepción de olores desagradables en ausencia de estímulo.   Hiperosmia : exageración del olfato. II PAR (OPTICO) Origen.

Exploración:  AGUDEZA VISUAL:   Tabla de Snellen   Colocar tabla a 6 metros.

Visión normal 20/20  20/40 = A 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian leerse normalmente a 40 pies.

  Tabla de Rosenbaum   Colocar tabla a 40 cm.

Alteraciones Px presenta alteración para leer la tabla. Se le muestran los dedos de la mano a una distancia de 30 cm, para evaluar si puede verlos   Visión cuenta dedos  Distingue claramente las manos y sus partes, puede contar los dedos.   Visión bulto  Logra ver los dedos, pero no puede ver cuantos se le están montando.

  Proyección luminosa  No distingue objetos, SI percibe estímulo luminoso y lugar de donde proviene.   Percepción luminosa  Percibe estímulo luminoso, NO precisa sitio de donde proviene.   Amaurosis : Ceguera total. CAMPO VISUAL. Campimetría por confrontación. 1. Se compara el campo visual del px con el del examinador. 2. Px y examinador se colocan cara a cara a una distancia de 50 cm. 3. Ojos a igual altura. 4. Px se tapa un ojo con la mano. 5. Examinador se tapa el ojo opuesto. 6. Examinador   desplaza   mano   con   dedo   índice   extendido   desde   afuera   hacia  adentro del campo visual. 7. Pide a px que indique cuando comienza a verlo.

Alteraciones:   Hemianopsias  Homónima: ambos lados izq o der:  Retroquiasmatica(Cintilla, lóbulo temporal al occipital).Izq =  Lesión Derecha. Heterónima: lados distintos: •

Bitemporal: Quiasma óptico.

•

Binasal: Periquiasmatica   Cuadrantinopsia  : Alteración en cuadrantes del campo (Sup e Inf).   Escotomas : Manchas dentro del campo visual.

VISION DE COLORES   Tablas de Ishiara  1. Pedirle   a   px   que   lea   un   número   compuesto   por   untos   de   diferentes   colores  distribuidos en un fondo también formado por puntos.   Alteraciones 

1. 2. 3. 4. 5. 6.

 Discromatopsia:  ceguera de uno o varios de estos colores: rojo, verde, azul.  Daltonismo:  ceguera al rojo y verde.  Acromatopsia:  objetos sin color.  Metacromatopsia:  objetos de color diferente al real.  Monocromatopsia:  todo se ve un solo color.  Agnosia cromática:  trastorno en la identificación de colores. 

 FONDO DE OJO Técnica 1. Oscurezca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio. 2. Ajuste las dioptrías. 3. Oftalmoscopio en mano derecha para explorar ojo derecho. Evita que golpee nariz  del px y tenga más movilidad. 4. Pedir a px que mire un punto hacia el frente fijamente. 5. Examinador se coloca a 40 cm y lateral al campo visual del px. 6. Dirija rayos de luz a la pupila hasta encontrar el reflejo rojo. 7. Mantenga enfocado el reflejo rojo  y acérquese hacia la pupila hasta que este muy  cerca, casi tocando las pestañas. Intente mantener ambos ojos abiertos como si mirara a la distancia para minimizar la imagen  borrosa que se obtiene mientras los ojos se acomodan.  Normal 

a. Color anaranjado – amarillento. b. Papila bien delimitada (Borde Nasal). c. Macula y Fóvea (lado temporal de la Macula). d. Arterias: rojas intensas y más delgadas. e. Venas: más oscuras y más gruesas. f. Arterias y venas se cruzan en ángulos agudos. Alteraciones: papiledema, atrofia papilar, hemorragias, exudados, edema macular, retinopatía  hipertensiva, retinopatía diabética. III PAR (OCULOMOTOR) Origen.

Es un nervio que inerva prácticamente la mayoría de los músculos oculares, incluyendo al  elevador del parpado, excepto, del recto externo que corresponde al sexto nervio craneal, o el  oblicuo menor que corresponde al cuarto nervio craneal. Origen real: núcleos (Perlia, Edinger Whestphal, somáticos laterales, central caudal, etc.)  situados adyacentes a la línea media y ventrales al acueducto de Silvio, por delante de la  substancia   gris   central   a   nivel   del  MESENCEFALO  superior   (rostral)   en   los   pedúnculos  cerebrales próximos al tubérculo del cuadrigemino anterior. Origen aparente y trayectoria:  emerge cara ventral del  MESENCEFALO  en la fosa  interpeduncular por la cara interna de ambos pedúnculos cerebrales, hacia afuera y adelante  por la base del cráneo paralelamente a la Arteria Comunicante Posterior, que forma parte del  polígono   de   Willis,   por   esto   es   que   cuando   llega   un   paciente   con   ptosis   palpebral,   una  oftalmoparesia que compromete a los músculos que mencione, y que el sexto y el cuarto están  indemnes, y el ojo pudiera estar desviado hacia afuera porque los otros están paralizados y  esta predominando la acción del recto externo (sexto nervio) un estrabismo divergente y una  ptosis palpebral, además el paciente refiere que empezó hace tres días conjuntamente con un  dolor de cabeza, ya con esa clínica ustedes pueden decir que muy probablemente tenga una  aneurisma de la Arteria Comunicante Posterior, el aneurisma comprime el nervio. Luego de  que pasa al lado de la Arteria Comunicante Posterior, perfora la duramadre a nivel de la  apófisis clinoides posterior, penetra en la pared externa del SENO CARVERNOSO y llega a  la órbita atravesando la  HENDIDURA ESFENOIDAL  dando dos ramas: una superior que  inerva al recto superior y al elevador del parpado superior y una inferior que inerva al recto  interno e inferior y el oblicuo menor. Exploración Musculo extrínsecos: la rama superior, si el inerva el recto superior, que lo que hace es  llevar el ojo hacia arriba se supone que esa función va a estar disminuida, por lo tanto el  paciente   será   incapaz   de   llevar   el   ojo   hacia   arriba.   Como   inerva   al   elevador   del   parpado  superior, el parpado superior va a tender a estar caído, porque predomina la acción del facial  que inerva el orbicular de los parpados y lo cierra, es por esto que en la parálisis facial cuando  esta paretico este nervio, el ojo no se puede cerrar. La rama inferior inerva al recto interno,  desplaza el globo ocular hacia adentro, y predomina la acción del recto externo, va a estar con  un estrabismo divergente, estará mirando hacia afuera y el parpado caído. También afecta al  recto inferior que desplaza al ojo hacia abajo, por lo tanto no podrá llevar el ojo hacia abajo. La  lesión   puede   solo   afectar   la   rama   superior   o   solo   la   inferior,   o   a   nivel   de   la   Arteria  Comunicante   Posterior,   entonces   el   ojo   estará   con   mirada   central,   hacia   afuera   y   con   el  parpado caído. 

Músculos   intrínsecos:  este   mismo   nervio   craneal   lleva   en   su   interior   inervación  procedente de las astas laterales, que están en los segmentos D1 y D2 que llevan inervación  autonómica, simpática y parasimpática, y es la que determina la inervación del musculo ciliar  y   el   constrictor   de   la   pupila.   El   musculo   ciliar   es   responsable   de   la   acomodación   y   el  constrictor de la pupila del diámetro pupilar. Entonces si el paciente tiene una  afectación  completa,   que   afecte   tanto   la   inervación   extrínseca   como   la   intrínseca,   se   va   a   afectar   la  acomodación y tendrá una midriasis.    Movimientos conjugados  1. Px y examinador cara a cara. 2. Pedir   a   px   que   siga   dedo   índice   del   examinador   con   la   mirada,   sin   mover   la  cabeza. 3. Examinados mueve índice en diferentes posiciones.   Acomodación  1. Pedir a px  que mire dedo índice del examinador a una distancia de 50 cm. 2. Acercar dedo a 10 cm → Normal: Miosis y Convergencia. 

  Reflejo fotomotor   1. Colocar luz de manera oblicua al ojo, para que se produzca miosis (diametro  aerea → Rinne Negativo 

  Rama vestibular    Prueba de los indices  Reflejo vestíbulo – espinal: posición de la cabeza con respecto al medio. 1. Px con miembros superiores y dedos índice extendidos hacia adelante. 2. Pedir que toque los dedos índices del examinador con sus dedos. 3. Repetir maniobra subiendo y bajando los brazos con los ojos cerrados. Compromiso laberintico →  dedos desvían hacia lado afectado   Signo de Romberg Laberintico  1. Px de pie, posición firme, ojos cerrados Alteración vestibular →  Inclina hacia un lado = lateropulsión 

Hipoacusia de Conducción 

Hipoacusia de Percepción 

Weber 

Lateralizado hacia el lado de la lesión 

Lateralizado hacia el lado sano 

Rinne 

Rinne Negativo 

Rinne Positivo 

Schwabach 

Prolongado 

Acortado 

Causas 

Otitis externa o media

Malformaciones congenitas

Perforación timpanica

Tumores

Obstruccíon de trompa de eustaquio

Fracturas del peñasco 

Otoesclerosis 

Alteraciones: sordera o anacusia, hipoacusia.

Rama vestibular Vértigo, nistagmo, tinnitus. Hipoexcitabilidad del laberinto derecho 

Causa: laberintitis crónica, esclerosis.



Manifestación: Vértigo constante.

                                Desviación de la mirada hacia la derecha. Hiperexcitabilidad del laberinto derecho 

Causa: laberintitis aguda.



Manifestación: Desviación de la mirada hacia la izquierda.

                                Nistagmo horizontal derecho.                                 Caída hacia la izquierda.

Núcleos vestibulares -

Vértigo no tiene relación con la dirección de la mirada.

-

Brazos se desvían a un lado y el cuerpo al otro.

-

Nistagmo vertical.

IX PAR (GLOSOFARINGEO) Origen:

Origen  real:  2  núcleos  motores: ventral  (somático o motor voluntario)  y  dorsal: salivador  inferior   (visceral,   moto   involuntario   o   autonómico   parasimpático)   ubicados   en   la   porción  superior del  BULBO. La sección sensitiva reside en dos ganglios situados en el  AGUJERO  RASGADO POSTERIOR en la base del cráneo.  Origen aparente y trayectoria: emerge en la parte posteroexterna del BULBO, y sale del  cráneo  por  el  AGUJERO RASGADO POSTERIOR,  para  descender   verticalmente  por  la  región   cervical   hasta   alcanzar   la   faringe   y   base   de   la   lengua   emitiendo   6   ramas   (nervios  timpánico, estilofaringeo, estilogloso, ramas carotideas, faríngeas y amigdalares. Tiene varias ramas: -

Fibras aferentes somaticas generales:  que lleva  información sensitiva (piel)  del area retroauricular y del conducto auditivo externo 

-

Fibras aferentes viscerales especiales: sensación gustativa del 1/3 posterior de  la lengua. Integra una rama sensorial especial, el nervio del seno carotideo, que  interviene en la regulación de la tensión arterial.

-

Fibras   aferentes   viscerales   generales:  que   conducen   los   impulsos   táctiles,  térmicos y dolorosos de la mucosa del 1/3 posterior de la lengua, las amígdalas, la  pared posterosuperior de la faringe y la trompa de Eustaquio y caja timpánica. 

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Fibras eferentes viscerales generales: que van a la glándula parótida

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Fibras eferentes viscerales especiales:  musculo estiofaringeo y al constrictor  superior de la faringe, que es el que se va a explorar diciéndole al paciente que  diga “A” o buscamos el reflejo nauseoso. También se evalua la motricidad faríngea,  el reflejo velopalatino que eleve el velo del paladar de forma simétrica. Y también  las sensaciones del tercio posterior de la lengua. 

Exploración:

  Función gustativa  Junto al N. Facial.   Reflejo nauseoso  1. Estimular velo del paladar y pared faringea con bajalengua o hisopo.                                                    Aferente= IX                Eferente= X

Hallazgos:  -

Disminución del gusto, pérdida o alteración (percibe otro sabor). 

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Neuralgia del glosofaríngeo: es una alteración que el paciente lo refiere como un  dolor dentro de la boca

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Se   puede   lesionar   el   nervio   a   nivel   nuclear,   por   enfermedades   vasculares,  desmielinizantes,   tumores,   esclerosis   lateral   amiotrófica,   alteraciones  estructurales del interior del bulbo

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Va a haber disfagia, disartria y atrofia de la lengua

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En sectores supranucleares puede haber disfagia

X PAR (VAGO) Origen:

El X y el IX tienen en común los núcleos, trayectoria e inervación. Núcleos motores del vago: en el agujero rasgado posterior y su emergencia es muy próxima  al IX. Exploración: Junto al IX 1. Pedir a px que abra la boca. 2. Observar simetría del velo del paladar. 3. Pedir a px que diga “aaa”. 4. Hacer presión en la lengua con bajalengua, usar iluminación. Normal = Paladar eleva en forma simétrica.                                          Úvula en centro. 1. Pedir a px que degluta, puede beber agua. 2. Observar movimiento de ascenso y descenso de la laringe. Alteraciones:  Signo de la cortina ó Hemiestafiloplejia   Caída del velo del paladar y úvula hacia lado afectado.  Eleva lado sano. Signo de la manzana de Adán  Ausencia de deglución o movimiento incompleto y dificultoso.  Tos y sofocación. Sintomas : Disfagia, voz nasal, disfonía. XI PAR (ESPINAL)

Origen

Núcleo también en el BULBO, sale por el AGUJERO OCCIPITAL pasa por el AGUJERO  RASGADO POSTERIOR para ir al esternocleidomastoideo y al trapecio Exploración: Valorando trofismo y movilidad de los trapecios y el esternocleidomastoideo.   Estenocleidomastoideo  1. Pedir a px que rote cabeza hacia un lado. 2. Examinador ofrece resistencia. 3. Se evalúa contracción del esternocleidomastoideo contralateral a la rotación →  Inspección y Palpación. 4. Repetir hacia el lado contrario. 5.  Ambos esternocleidomastoideos.  6. Pedir a px que flexione cabeza. 7. Examinador ofrece a la resistencia contra la frente del px.    Trapecio   1. Inspeccionar y palpar el músculo. 2. Pedir a px que eleve hombros, mientras que examinador ofrece resistencia. 3. Evaluar debilidad. Alteraciones:   Parálisis del esternocleidomastoideo    Hipofunción de la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto.  Ligera desviación del menton hacia lado paralizado.    Parálisis del trapecio   Descenso del hombro con rotación de la escapula hacia afuera y abajo.  Debilidad en la elevación del hombro. XII PAR (HIPOGLOSO)

Origen

Origen   real   y   aparente:  el   núcleo   es   una   columna   voluminosa   de   motoneuronas   alfa   y  gamma a cada lado de la línea media, muy cerca de la superficie ependimaria del suelo bulbar  del IV ventrículo. Los haces de este núcleo emergen ventralmente por el surco preolivar del  BULBO y sale del cráneo por el AGUJERO CONDILOIDEO o CONDILEO ANTERIOR.  Trayectoria:  se   dirige   hacia   adelante   y   desciende   por   el   cuello   hasta   el   Angulo   de   la  mandíbula,   atraviesa   el   espacio   subparotideo   posterior   pasando   la   yugular   y   la   carotina  interna, y después de cruzar la carótida externa alcanza la región infrahioidea y finalmente la  cara lateral de la lengua para inervar los músculos intrínsecos de esta (geniogloso, estilogloso,  hiogloso y geniohioideo) son los músculos propios de la lengua.  Anastomosis: recibe aportes de las 3 primeras raíces cervicales, el nervio lingual, el ganglio  simpático cervical superior y el ganglio plexiforme del vago. Emite una rama colateral que  uniéndose con otra rama descendente del plexo cervical forma el asa del hipogloso, que inerva  los musculos infrahioideos (digastrico, esternohioideo y esternotiroideo).  La   conexión   de   los   núcleos   del   hipogloso   con   la   corteza   cerebral   (región   inferior   de   la  circunvolución frontal ascendente contralateral) se realiza a través del haz geniculado el cual  pasa   por   la  rodilla   de   la   capsula   interna,   por   la   rodilla   de   la   capsula   interna   pasa   el  fascículo   piramidal,   esto   explica   en   algunos   pacientes   cuando   hay   un   problema  hemicorporal motor, hay un ictus que compromete un lado, se acompaña de disartria, esto nos  dice que la lesión esta a nivel de la rodilla de la capsula interna, puede ser un ictus, tumor,  etc.  Exploración:  -

Pedir a px que saque la lengua

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Observar si hay desviación.

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Pedir a px que mueva la lengua en todas las direcciones.

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Ofrecer resistencia a los movimientos con un baja lengua.

Puede haber trastornos de la masticación, deglución y disartria (vocablos con consonantes  linguales r, s, t, d, l, n). Atrofia y fasciculaciones  Unilateral: Desviación de la lengua hacia el lado lesionado. Bilateral: Disartria, trastornos de la deglución

Causas:  Ictus,   poliomielitis   anterior   aguda,   parálisis   bulbar   progresiva,   siringomielia,  tumor de base, infecciones, esclerosis lateral amiotrófica, etc.  EXAMEN  FISICO NEUROLOGICO GENERAL. INSPECCION Facies: en las afecciones neurológicas es común observar ciertas características de los rasgos   fisonómicos, que en ocasiones son suficientes para individualizar una patología nerviosa: 1.­   Parkinson   (cara   de   jugador   de   póker):   inexpresividad,   carente   de   mímica,   escaso   parpadeo, mirada fija, piel lustrosa de aspecto grasoso, boca entreabierta y con sialorrea. 2.­   Oftalmoplejía   nuclear   progresiva   (facie   de   Hutchinson   o   de   astrónomo):  compromiso generalizado de los oculomotores, con ptosis palpebral bilateral, debe fruncir el   ceño y elevar las cejas para poder ver a través del resquicio entre los parpados. Ojos inmóviles,   con incapacidad de dirigir la mirada hacia algún lado. 3.­ Miastenia gravis:  parecida a la anterior pero se asocia con hiperxtension cefálica, con   movimientos oculares lentos y estrabismo. 4.­ Parálisis facial periférica: asimetría facial, aplanamiento de las arrugas   frontales y   descenso   de   la   ceja   homolateral.   Borramiento   del   surco   nasogeniano   de   ese   lado,   con   desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, lagoftalmo y epifora. 5.­ Facie miopática: inexpresiva, surcos faciales borrados, labios voluminosos, sobresaliendo   en labio superior sobre el inferior. Al reírse las comisuras no se elevan dando lugar a una risa   transversal o forzada.  6.­ Hemorragia cerebral: el paciente suele estar en coma con una hemiplejia asociada. La   mejilla del lado paralizado de abulta en cada movimiento espiratorio (fumador de pipa), a   veces con desviación conjugada de la cabeza y de la mirada. 7.­   Encefalitis:  presenta   aspecto   somnoliento   y   estuporoso,   cuando   abren   los   ojos   estos   adquieren una expresión de sorpresa. 8.­ Tétanos (mascara tetánica): el enfermo arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la   nariz, se pliega el angulo externo del ojo, dando a la parte superior de la cara una expresión   dolorosa, lo que contrasta con el segmento facial inferior con risa sardónica, una especia de   risa permanente debido a que las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y hacia afuera,   mientras que los labios contracturados dejan ver a penas los dientes. Actitud: se pueden adquirir diferentes actitudes: de pie, parado, acostado. La actividad de pie   supone   una   actividad   motora   estática,   dependiente   de   un   sinnúmero   de   reflejos,   particularmente tónicos. La postura erecta se consigue gracias a la contracción tónica   de los músculos de la nuca, el tronco y los miembros inferiores extensores.  En esta  

compleja   función   interviene   el   sistema   laberintico,   el   cerebelo   y   los   sistemas   piramidal   y   extrapiramidal. 1.­ Síndromes meníngeos: el paciente suele encontrarse en decúbito lateral, con extensión del   cuello y flexion de los muslos sobre la pelvis y de las piernas sobre los muslos (GATILLO DE   FUSIL). 2.­ Opistótonos: hiperextension de la cabeza, con extensión del tronco, que forma un arco con   concavidad posterior, por compromiso de los musculo sextensores. 3.­  Hemiplejía:  asimetría   facial   con   borramiento   del   surco   nasogeniano   homolateral,   el   miembro superior pegado al tronco y el antebrazo flexionado. Los dedos de la mano suelen   encontrarse   flexionados,   a   menudo   con   el   pulgar   aprisionado   por   los   demás.   El   miembro   inferior se encuentra extendido con leve rotación interna del pie. 4.­ Paraplejias: las masas musculares parecen aplastadas sobre el lecho y las puntas de los   pies están caídas. Cuando aparece la espasticidad  puede  presentarse  flexión a nivel de las   caderas y de las rodillas, así como el pie sobre la pierna. 5.­Enfermedad de Parkinson: actitud en flexión con inclinación de la cabeza y el tronco   hacia adelante, los antebrazos en flexion y pronación, y las rodillas semiflexionadas. 6.­Ataxias:  aumenta   la   base   de   sustentación   (las   piernas   están   más   separadas   que   lo   habitual) y el cuerpo estará oscilante. 7.­Corea: el paciente ejecuta permanentemente movimientos de todos los sectores de su cuerpo. 8.­ Actitud antálgica: en caso de afecciones dolorosas radiculares: lumbociatalgias. Marcha: acto y manera de caminar. Las marchas patológicas sessagrupan según: 1.­  Alteraciones   de   los   niveles   inferiores   (osteoarticulomusculares,   laberinticos   y   nerviosos periféricos). ­Marcha  en  estrella:  característica  del  síndrome vestibular   unilateral,  tiende  a desviarse   hacia un lado, de manera que si se le hace caminar con los ojos cerrados hacia adelante y   hacia atrás varias veces, el enfermo dibuja una estrella. ­Marcha de Pato: característica de los padecimientos miopaticos con aumento de la base de   sustentación,   oscilación   de   la   pelvis   hacia   uno   y   otro   lado   con   acentuación   de   la   lordosis   lumbar. ­Marcha en steppage o equina: flexión exagerada de la cadera y de la rodilla y caída brusca   del antepié sobre el piso como consecuencia de la paresia en la flexión del pie y los dedos. ­Marcha   tabética:   compromiso   de   la   sensibilidad   propioceptiva   y   se   caracteriza   por   una   proyección exagerada de los miembros inferiores. Con los ojos cerrados de torna muy inestable,   con grandes posibilidades de caída.

2.­   Alteraciones   de   niveles   medios:  que   cursan   con   sinergias   posturales   y   locomotrices   alteradas, no tanto por la inadecuación de las respuestas sino por la dificultad para llevarlas   a cabo. ­Marcha de la paraparesia espástica: con los miembros inferiores en extensión y aducción   y tendencia a apoyar en antepie y los dedos gordos. ­Marcha del hemipléjico: con extensión  de la pierna sobre el muslo y la circunduccion de la   pierna   con   tendencia   a   apoyar   el   antepié   manteniendo   el   miembro   superior   flexionado   o   aducido. Es la típica marcha en segador. ­Marcha del parkinsoniano:  con dificultad para el inicio, aumento discreto de la base de   sustentación, pasos cortos, modesta elevación de los pies con dificultad para despegarlos del   suelo, alteración a veces muy manifiesta, marcada lentificacion, perdida o reducción de los   movimientos sincinéticos de balanceo de los miembros superiores y tendencia a la actitud en   flexión. ­Marcha distónica: con aumento en la flexión de las caderas y extensión y aducción del pie. ­Marcha atáxica cerebelosa: con manifiesto aumento de la base de sustentación, asinergia   tanto   en   los   miembros   inferiores   como   en   el  tronco,   torpeza   con   notorias   dificultades   para   modificar su ritmo y dirección  con o sin lateropulsion preferencial. 3.­  Alteración   de   niveles   superiores:   hay   una   selección   deficitaria   o   aberrante   de   las   respuestas posturales y locomotrices respecto del sostén del cuerpo, de sus relaciones espaciales   y con el entorno  e intencionalidad. ­Marcha apráxica: dificultades o retraso en la iniciación, dificultad para despegar el pie del   suelo, inseguridad. ­Marcha   histérica:  alteración  tanto  en  su  iniciación  como  en  su  curso,  imprevisibles  que   impresionan por su esterotipia y rareza. PALPACION. ­Troncos   nerviosos;   cubital,   ciático   poplíteo   externo,   intercostales,   puntos   de   Valleix   (Puntos dolorosos a lo largo del trayecto del nervio ciático, en la región posterior   del   miembro   inferior,   que   se   desencadenan   por   palpación,   cuando   existe   una   radiculopatía lumbosacra) ­Signo de Abadie:  consiste en un espasmo del músculo elevador del párpado superior con   retracción de la pestaña superior, de tal forma que la esclerótica es visible debajo de la   córnea.  ­Signo de Pitres: en la parálisis facial la comisura labial se eleva hacia el lado sano. AUSCULTACION.

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Carótidas.

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Globos oculares a través de los párpados.

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Mastoides.

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Fosa temporal

PERCUSION. -

Hematomas subdurales.

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Abscesos cerebrales.

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Signo de Macewen (oc):  Signo basado en el examen comparativo de la sonoridad de   las diferentes partes del cráneo en los niños mayores de dos años. Cuando el individuo   está sentado con la cabeza enderezada, se halla normalmente una zona sonora a nivel   de   la   base   del frontal yde   la   porción escamosa   del parietal.   Esta   sonoridad   aumenta   cada   vez   que   el   ventrículo   lateral   se   dilata   por líquido (comienzo   de   la   meningitis tuberculosa   con hidrocefalia).   Desaparece   cuando   el líquido está   situado   entre el cerebro y la pared craneal (meningitis cerebrospinal). 

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Signo de Ley. →  Compresión medular x Tu.

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Miotonía hereditaria de Thomsen y Distrofia miotónica de Steiner:

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Percusión muscular→contracción sostenida. o (Rodete y depresiones).  EXAMEN FISICO ESPECIAL.

Examen mental: 1. Conciencia, en pctes inconscientes se refleja desde el Tallo cerebral. 2. Orientación en tiempo, espacio y persona. (test de Folstent) 3. Atención. 4. Memoria: inmediata, reciente, remota. (explora hipocampo y temporal) 5. Abstracción: Refranes (parietal izquierdo). Test de moca. 6. Comparaciones: diferencias o afinidades. 7. Juicio: planeación hipotética de peligro. 8. Calculo: 5 operaciones aritméticas o en su defecto decir palabras decir palabras al revés. 9. Dislexias: escribir en hojas órdenes.

10. Disgrafia: escribir algo. 11. Afasia: sea expresiva o motora. Comprensión. 12. Apraxia: evalúa respuestas elaboradas. Ejm: pedir al pcte pararse como boxeador. 13. Agnosia. PACIENTE CON DEMENCIA FINAL PRESENTA SINDROME AFASO APRAXO   AGNOSICO. EXAMEN MENTAL Estado de conciencia: Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al   medio que lo rodea.  − Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes?   ¿En qué año? ¿Qué día de la semana?...etcétera. − Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital?   ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...  − Reconocimiento   de   personas:   ¿Quién   soy   yo?   ¿Qué   labor   desarrollo?   Si   está   presente un familiar: ¿Quién es esa persona?  Sentido de Orientación Temporoespacial .SARA   Alerta o Lucidez  Técnica: Hablar con tono de voz normal Respuesta: Abre los ojos.           Mira y responde en forma total y adecuada a los estímulos → despertar intacto   Letargo  Técnica: Hablar con tono fuerte Respuesta: Somnoliento pero abre los ojos y observa.       Responde a preguntas y luego se duerme de nuevo.   Obnubilación  Técnica: sacuda px con suavidad → Despertar al que duerme. Respuesta: Abre los ojos y mira.                    Responde con lentitud y esta confundido.                    Interés en el ambiente disminuida.

  Estupor   Técnica: estimulo doloroso → Pellizque tendón, frote esternón, lápiz por lecho ungueal. Respuesta: Despierta solo después del estimulo.       Respuestas verbales lentas o no existen.       Cae en estado sin respuesta al cesar estimulo.       Conciencia mínima de sí mismo o del ambiente. •

 Coma 

ESCALA DE GLAGOW

Apertura Ocular 

Respuesta Verbal 

Respuesta Máxima 

 

Respuesta 

Puntaje 

Espóntanea

4

A la palabra

3 (con voz alta)

Al dolor

2

Ninguna 

1

Orientado

5

Confuso

4

Impropia

3 (palabras inadecuadas)

Incomprensible

2

Ninguna

1 

Obedece

6

Localiza

5

Motora   Retira

4

Flexiona

3

Extiende

2

Ninguna 

1 

•

orientación

•

atención

•

Memoria:  Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o   más antiguos  (hechos  remotos).  También  se  evalúa  la capacidad  para retener   nueva   información.

•

Abstracción: Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están   comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre: 

   Parecidos  (ej.:   ¿en   qué   se   parece   un   avión   a   un   barco?   ¿Una   manzana   a  una   pera?). Diferencias  (ej.:   ¿en   qué   se   diferencia   un   enano   de   un   niño?   ¿Un   río   de   una   laguna?). Sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).  •

Comparaciones

•

Juicio

•

Cálculo: Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:  − operaciones   matemáticas   simples  (ej.:   sumar   4   +   8...   y   se   le   va   agregando   otras   sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).  − inversión de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 — 18   —...). 

•

Praxia: realización adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional. Se   explora a través de:

 Movimientos voluntarios o gestos intransitivos que no implican la utilización de un   objeto: 1) Gestos elementales: se le ordena al pcte que cierre los ojos, cierre los puños, etc. 2) Gestos expresivos genéricos (innatos): se le pide al pcte que demuestre alegría o satisfacción   (sonrisa, enojo (ceño fruncido), sorpresa (elevación de la cejas, apertura de la boca). 3) Gestos descriptivos: se le solicita al pcte que efectue pantomima de peinarse, atrapar un   insecto volador, etc. 4) Gestos simbólicos: se le solicita que realice saludo militar, se persigne, etc. TODOS   ESTOS   GESTOS   DEBEN   EFECTUARSE   TANTO   EL   HEMICUERPO   IZQUIERDO COMO EL DERECHO, Y SU EFCICACIA DEBE COMPARARSE EN   FORMA ADECUADA.

Movimientos voluntarios o gestos transitivos: aquellos que involucran en su ejecución la   utilización  de objetos.  Se  explora: vestirse  y  desvestirse  adecuadamente  y  espontáneamente,   encender un cigarrillo o una vela, realizar gestos transitivos reflejos, como restregarse el bigote. Movimientos o gestos de imitación: se le pide al pcte que efectue movimientos similares a   los   que   realiza   ordenadamente   el   explorador,  ejemplo:   mostrar   los  dientes,   fruncir   el  ceño,   indicar cifras con los dedos, etc. La  praxia  constructiva  se refiere  a  la  capacidad para hacer  dibujos,  esquemas gráficos,   construcciones con cubos, etc. TODA DIFICULTAD PARA LLEVAR A CABO EL GESTO COMO ELEMENTO DE ACCION   O   DE   REPRESENTACION   CUANDO   NO   EXISTEN   ALTERACIONES   MOTORAS   O   SENSITIVAS   QUE   LO   JUSTIFIQUEN,   EN   UN   INDIVIDUO   LUCIDO   Y   CAPAZ   DE   COMPRENDER LAS CONSIGNAS SUMINITRADAS, SE DENOMINA APRAXIA. •

Gnosia:  Es   el   conocimiento   producto   de   la   elaboración   de   experiencias   sensoriales.   Cada   canal  sensitivo   debe  explorarse   por  separado,   tanto   de  un  lado   como  del   otro,   utilizando los estímulos adecuados. De su alteración surge la agnosia.

Exploración: identificación por palpación y con los ojos cerrados de un objeto conocido y por   ello identificable, tanto de la mano derecha como la izquierda (estereognosia).  •

Orientación derecha – izquierda.

MOTRICIDAD − Trofismo:  la   hipotrofia   muscular   se   evalúa   a   través   de   la   inspección   de   las   masas   musculares,   su   forma   y   sus   relieves,   así   como   su   distribución   y   signos   que   puedan   coexistir.  Se  puede  tener  una  evaluación  global  del  tamaño  o trofismo  de  las  masas   musculares a través de la medición del diámetro de los miembros con una cinta métrica,   en   particular   haciendo   una   evaluación   comparativa   con   un   nivel   simétrico   del   otro   miembro o bien subjetivamente, tomando a mano llena la masa muscular en cuestión. Amiotrofias   de   origen   neurogenico:  por   lesiones   de   las   neuronas   periférica   de   la   via   piramidal, suelen ser asimétricas, distales asociadas con una marcada reducción de la fuerza,   hipotonía o atonía, arreflexia osteotendinosa, ausencia de alteraciones sensitivas y presencia   de  fasciculaciones   (contracciones   musculares   parcelares   de   fascículos   aislados,   involuntarias, visibles debajo de los tegumentos como movimientos vermiculares de   la masa muscular. Atrofias   miogenicas:  se   caracterizan   por   una   distribución   de   preferencia   proximal,   simetricas,   los   reflejos   osteotendinosos   al   principio   están   en   consonancia   con   el   grado   de   atrofia,   al   igual   que   la   fuerza   muscular,   no   hay   compromiso   sensitivo   ni   tampoco   fasciculaciones; la respuesta idiomuscular se pierde en estos casos y se evalúa percutiendo con  

el martillo la masa muscular observándose una fugaz depresión longitudinal, evaluando las   propiedades contráctiles intrínsecas del musculo. Amiotrofias   reflejas:  también   llamadas   por   desuso,   acompañan   a   la   patología   articular   relacionadas topográficamente con ellas, hay reducción del número de fibras musculares, se   trata de una lesión reversible al solucionarse o mejorar la patología de base. Hipertrofia muscular: se observa en miopatía raras, como en la enfermedad de Thomsen,   donde  es  generalizada  y  se asocia  con  miotonia,  o bien  es  localizada  como en  la miopatía   branquial. Puede ser secundaria a una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo. Contractura   muscular:  aparecen   en   músculos   sometidos   a   acortamientos   prolongados,   durante   semanas   o   meses,   y   se   constata   de   limitación   del   estiramiento   máximo   de   esos   músculos, que con frecuencia está acompañada de dolor. Ejemplo: contractura de los gemelos   en mujeres que usan tacones altos. − Tono   muscular:  es   la   resistencia   activa   que   generalmente   un   musculo   esquelético   ofrece ante su estiramiento pasivo, y se evidencia como una semicontraccion muscular   ligera y sostenida. La base fisiológica del tono muscular es el reflejo miotatico o   de estiramiento muscular que se integra metamericamente a nivel espinal modulado por   influencias supraespinales. Exploración:  inspección  de los relieves y formas musculares, más o menos aumentadas y   definidos en hipertonía y poco marcados y aplanados en la hipotonía muscular.  Palpación  con la cara palmar de los dedos del explorador revelando la consistencia aumentada en casos   de hipertonía y masas blandas y fácilmente depresibles en hipotónicos.  Motilidad pasiva,   que   consiste   en   la   movilización   efectuada   por   el   explorador,   de   los   diferentes   segmentos   corporales   del   paciente,   recoge   información   sobre   el   tono   muscular,   estado   de   estructuras   osteomusculares involucradas. Extensibilidad de un musculo.  Pruebas  de pasividad de Andre Thomas:  con el pcte de pie, brazos a ambos lados del   cuerpo; tomándolo desde la cintura, se imprime un movimiento de rotación del tronco hacia   uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores será más amplio en los en   los hipotónicos respecto de la normalidad.  Maniobra de Stewart Holmes: se le solicita al pcte que flexione en antebrazo sobre el brazo.   El   explorador   trata   de   extenderlo   ejerciendo   de   manera   sostenida   cierta   fuerza.   En   forma   brusca   el   explorador   cesa   su   intento   de   estiramiento,   generalmente   se   produce   un   ligero   desplazamiento del miembro flexionado, que retorna con rapidez a su posición inicial. En la   hipotonía el miembro superior se desplaza ampliamente y la mano del pcte golpea su hombro,   y con frecuencia siguen a estos oscilaciones antes de que retome su posición original. Alteraciones:  Hipotonía:  miopatías,   enfermedad   de   la   neurona   motora   periférica,   lesiones   radiculares,   polineuropatias, poliomielitis aguda, afecciones cerebelosas, trastornos extrapiramidales.

Hipertonia:  lesiones   de   la   via   piramidal   (espasticidad),   por   disfunción   extrpiramidal   (rigidez) − Fuerza   muscular   (walton,   1981):  evalúa   la   fuerza   de   contracción   al   realizar   un   movimiento activo voluntario. Se explora pidiendo al pcte que efectué un movimiento   dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Se deben evaluar en   ambos miembros con fines comparativos. Maniobra de Mingazzini: pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores  e   inferiores.   En   el   primer   caso   se   le   pide   al   pcte   que   mantenga   los   miembros  extendidos   con   los   ojos   cerrados.   Normalmente   ambos   miembros   descenderán  paulatinamente   en   forma   simultánea.   En   caso   de   paresia,   el   miembro   superior  afectado   lo   hará   con   más   rapidez   que   el   indemne.   En   miembros   inferiores   se  procede a ubicar al pcte en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos  y   algo   separados   para   evitar   el   contacto   entre   si,   o   bien   flexionando   los   muslos  sobre   la   pelvis   y   la   pierna   sobre   el   muslo,   pidiéndole   que   los   mantenga   en   esa  posición el mayor tiempo posible.

      La maniobra de Barré: se efectúa colocando al pcte en decúbito ventral, con las  piernas   formando   un   ángulo   recto   con   el   muslo,   manteniendo   esta   posición   el  mayor   tiempo   posible.   Normalmente   ambas   piernas   caerán   de   manera   suave   y  paulatina,  en caso de paresia, el lado afectado lo hará antes que el sano. Alteraciones:  parálisis,   paresia,   hemiplejia,   hemiparesia,   cuadriplejia,   cuadriparesia,   paraplejia, paraparesia, monoplejia, monoparesia, fatigabilidad (miastenia gravis). SENSIBILIDAD.  SUPERFICIAL.  Exploración:   hay   que   explicar   al   pcte   todo   lo   que   se   realizara,   en   un   ambiente   adecuado, agradable y con temperatura adecuada, desprovisto de ropa y con los ojos   cerrados.   Se   evaluara   de   cefálico­caudal,   con   determinaciones   en   hemicuerpos   separados   y   luego   comparativo   o   simetrico.   Los   resultados   deben   referirse   según   esquemas donde conste la distribución dematómica.

    ­ TACTO: se utiliza un algodón o un objeto extremo duro que se aplique suavemente sobre la   superficie cutánea. Se le pide al pcte que identifique el estimulo diciendo “toca” u otra clave   elegida.     ­ DOLOR: se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutánea, sin lesionarla una   aguja   o   un   abjeto   punteagudo   que   luego   se   descartará.   El   pcte   al   percibir   el   estimulo   responderá “pincha” o “duele”.     ­ TEMPERATURA: se utiliza un tubo de ensayo que contiene un líquido caliente (40­45º) y   otro con un líquido frio 810­15º), que se ponen en contacto con la piel, evitando temperaturas   extremas   capaces   de   producir   sensación   dolorosa.   Se   aplicara   de   manera   alternante,   en   diferentes   puntos   de   la   superficie   corporal,   el   pcte   responderá   “caliente”   o   “frio”,   según   lo   percibido.

 PROFUNDA

     ­POSICIONAL   O   BATIESTESIA:  evalúa   el   movimiento   pasivo   (CINESTESIA),   y   la   posición en que se ubica (ESTATOESTESIA). Para la primera se toma el hallux y después de   asirlo   por   los   costados,   se   le   imprime   un   movimiento   y   se   interroga   al   pcte   sobre   él.   La   estatoestesia   se   evaluara   siempre   tomando   la   precaución   de   tomar   el   dedo   o   el   segmento   corporal por los costados con el fin de evitar datos aportados por el tacto superficial.      ­ VIBRATORIA O PALESTESIA: se utiliza un diapasón de una frecuencia de 128 o 256   vib/seg, que se coloca vibrando sobre relieves óseos (acromion, olecranon, apófisis estiloides del   cubito   y   el   radio,   rodillas,   tibia,   maléolos,   sacro,   isquion,   metatarsianos,   metacarpianos,   falanges). Se recomienda iniciar la prueba haciéndole reconocer al pcte, para que establezca la   diferencias, el apoyo del diapasón sin vibrar y cuando este vibra. Se puede completar la prueba   reduciendo la amplitud de la vibración hasta que esta deja de ser percibida para tener una   noción del umbral, y con el diapasón aun vibrando, apoyarlo en otra zona para determinar si   la percepción es aún posible.        ­   PRESIÓN   O   BARESTESIA:  se   investiga   presionando   con   el   pulpejo   del   dedo   los   tegumentos   del   pcte   o   colocando   pesos   de   distinto   valor   sobre   ellos.   El   reconocimiento   de   variaciones entre dos pesos se denomina BAROGNOSIA.  ­ GRAFIESTESIA: reconocimiento por parte del pcte, con los ojos cerrados, de cifras que con   un instrumento romo el explorador traza sobre la piel. Su pérdida o reducción se denomina  AGRAFIESTESIA. ALTERACIONES:  hipoestesia,   hipoalgesia,   anestesia   o   analgesia,   hiperestesia,   alodinia,   hiperpatia,  alostesia   (estimulo   como   aplicado   en   un   punto   simetrico   del   cuerpo),   poiquiloestesia (un estimulo se percibe como multiple), exosomestesia (estimulo se   percibe como fuera del cuerpo), estimulación doble, extinción sensitiva. REFLECTIVIDAD (motilidad activa involuntaria) REFLEJOS:  Movimiento   involuntario   brusco   e   inmediato   despertado   por   la   acción   de   un  

estímulo periférico. Reflejo osteotendinoso o profundo: El reflejo obra sobre una estructura tendinosa u ósea. Reflejo cutáneomucoso o superficial: El reflejo obra sobre piel o mucosa. El reflejo requiere para su producción de 3 neuronas:  a) Una   neurona   receptora   y   transmisora   del   estímulo   (neurona   sensitiva   periférica) b)  Una neurona eferente  (neurona motriz periférica) c) Una neurona central (conforman el centro reflejo) A considerar: los reflejos más breves en el hombre son el corneo y el patelar. 

 PROFUNDA (TENDINOPERIÓSTICOS U OSTEOMUSCULARES) Respuesta muscular involuntaria inmediata y breve que se produce al excitar por percusión un   tendón o un hueso en un punto determinado. Son reflejos espinales puros pues solo interviene   la medula espinal en su producción. A considerar: •

Se debe procurar que el paciente este distraído respecto a lo que se le va a   hacer y que mantenga los músculos relajados al máximo.

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Instrumento   excitador:  Martillo   de   reflejos.   Modelos   más   comunes   son:   Martillo de TRAUBE o el de DÉJERINE.

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Los  reflejos  deben  explorarse siempre simétricamente.  LO IMPORTANTE ES   LA SIMETRIA DE LOS REFLEJOS EN AMBOS MIEMBROS.

REFLEJOS PROFUNDOS DE LA CABEZA Reflejo superciliar  El reflejo superciliar se evalúa de la siguiente manera: 1.­ Pida al paciente que mantenga ambos ojos abiertos y que mantenga la mirada fija hacia el   frente  2.­ Tome el martillo de reflejos con su mano derecha  3.­ Introdúzcalo por un lado de la frente, nunca al lado de los ojos  4.­   Golpee   levemente   con   el   vértice   de   la   pieza   percutora   la   región   superciliar   en   el   tercio   interno,   produciéndose   así   la   contracción   del   orbicular   de   los   parpados   del   mismo   lado   (oclusión o cierre del parpado del mismo lado como mecanismo de protección del ojo).   Vía aferente: V par  Vía eferente: VII par  Centro reflexógeno: protuberancia anular. Reflejo nasoparpebral En la misma posición anterior golpee levemente con el vértice de la pieza percutora la zona   media de la región frontal. La respuesta también protectora consistirá en el cierre de ambos   parpados. Las vías son las mismas descritas para el superciliar. Reflejo maseterino

También conocido como mentoniano Vía aferente y eferente: V par Centro reflexógeno: Protuberancia. Exploración:  1.­ Pídale al paciente que entreabra la boca y la mantenga relajada en esa posición 2.­ Coloque el índice de su mano izquierda horizontalmente por debajo del labio inferior  3.­ Golpee con el vértice de la pieza percutora sobre su dedo índice  La respuesta consistirá en la elevación de la mandíbula con intensión de cerrar la boca. EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS PROFUNDOS DEL TRONCO  Reflejo Abdominal superior 1.­ Indique al paciente  que se mantenga acostado en decúbito supino con brazos y piernas   extendidas con los músculos abdominales relajados.  2.­ Coloque su dedo índice de la mano derecha transversal e inmediatamente por debajo del   último arco costal anterior de manera que el extremo del dedo quede sobre el borde externo del   recto anterior derecho. 3.­ Golpee con el vértice de la pieza percutora del martillo sobre el dorso de su dedo índice  Respuesta normal:  Contracción de los músculos abdominales superiores en el lado   estimulado.  Reflejo abdominal medio 1.­   Desplace   el   dedo   índice   hacia   el   flanco   abdominal   correspondiente   justo   en   la   línea   horizontal imaginaria que cruza por el ombligo. 2.­ Cuide que el extremo del dedo haga contacto con el borde externo del recto abdominal. 3.­ Percuta sobre el dorso del dedo y aprecie la contracción muscular que desplaza la cicatriz   umbilical hacia el lado percutido. Reflejo abdominal inferior 1.­   Continúe   desplazado   la   mano   hacia   abajo   hasta   localizar   la   prominencia   ósea   correspondiente a la espinal del pubis  2.­ Apoye su dedo índice sobre esta prominencia y golpee con la pieza percutora sobre su dedo. 3.­   Observe   la   contracción   de   los   músculos   abdominales   inferiores   que   desplazan   la   pared   abdominal hacia arriba.  Reflejo  mediopubiano (Guillain y Alajouanine)

1.­ Pedir al paciente que se mantenga acostado o sentado con el dorso ligeramente extendido y   con las piernas flexionadas y un poco separadas. 2.­ Golpear directamente  sobre el punto medio de la sínfisis del pubis o sobre el dorso del   índice colocado transversalmente en dicha zona  Respuesta normal: Contracción de los aductores del muslo (genera aproximación de   ambos muslos hacia la línea media) y músculos abdominales. Cuando el reflejo está   exagerado  puede contraerse el pectoral mayor. Tiene su centro en los segmentos T10,   T11, T12, L1 y L2. 

REFEJOS PROFUNDOS DE MIEMBROS SUPERIORES Reflejo Bicipital Haciendo descansar el antebrazo del paciente sobre el médico, procurando que aquel quede en   ligera flexión sobre el brazo, se coloca el pulgar sobre el tendón del bíceps en la flexura del   codo, un golpe sobre él a través del dedo pulgar del explorador.  Respuesta: contracción del bíceps y Flexión del antebrazo sobre el brazo. Centro de Reflejo: C5­C6  Reflejo tricipital El explorador con su mano libre coloca el antebrazo del paciente en Abducción con el   antebrazo colgante y lo hace descansar por el codo sobre su mano; Se percute el tendón del   tríceps   por   encima   del   olecranon,   observándose   como   respuesta   la   extensión   del   antebrazo   sobre el brazo.  Centro de Reflejo: C6 Y C7 Reflejo estilorradial (reflejo del supinador largo) Se coloca el antebrazo del paciente en ligera flexión sobre el brazo, descansando por el   borde cubital sobre la palma de la mano del médico, quien golpea la apófisis estiloides del   radio.   Se   produce   flexión   del   antebrazo,   flexión   de   los   dedos   sobre   la   palma     y   ligera   supinación (contracción del supinador largo).  Centro de Reflejo: C5­C6 Reflejo cubitopronador El  médico  frente   al  paciente   sostiene  con   su  mano  izquierda   el  puño   en  semipronación,   la   percusión de la apófisis estiloides cubital determina un ligero movimiento de pronación del   puño, por contracción refleja de los músculos pronadores redondo y cuadrado.

Centro de Reflejo: C7­ C8.  REFLEJO DE MIEMBROS INFERIORES Reflejo rotuliano Se traduce por una extensión de la pierna sobre el muslo (contracción del cuádriceps femoral).   Existen varias técnicas para su investigación. Centro   de   Reflejo:   L2,L4.   Está   ausente   en   el   tabes   (signo   de   Westphall)   en   la   compresión de la raíz L4 Reflejo aquíleo (tríceps sural) Si el enfermo está decúbito dorsal, se le coloca pasivamente el pie del miembro inferior   por   explorar   sobre   el   opuesto,   descansando   sobre   su   maléolo;   se   le   flexiona   con   una   mano   ligeramente el pie y se percute el tendón de Aquiles. La contracción refleja de este musculo   realiza un movimiento de flexión plantar del pie. Centro de Reflejo: S1­ S2 También   puede   explorarse   con   el   enfermo   colocado   de   rodillas   sobre   la   cama   o   asiento,   quedando sus pies fuera del borde; se flexiona ligeramente el pie y se percute el tendón Aquileo. No   se   encuentra   presente   en:   Tabes   dorsal,   diabetes,   mixedema,   obesos   no   diabéticos,   triquinosis.  SUPERFICIAL (CUTANEOMUCOSOS) Reflejo corneal y conjuntival Se exploran tocando la cornea o conjuntiva bulbar con la punta de un pañuelo o una torunda   de  algodón.  En ambos casos  se  observa  la contracción  del  orbicular  de  los  parpados.  Esto   indica que el trigémino (rama sensitiva) y el nervio facial (rama motora) están indemnes. Si el   reflejo no se produce a pesar de percibir el contacto corneal (sensibilidad conservada) la lesión   se  encuentra   en la  rama motora (parálisis  facial  periférica).  Si  la lesión  se presenta   en la   rama sensitiva, el enfermo no percibe el contacto y el reflejo no se produce. Reflejo Faríngeo Contracción   de   los   constrictores   de   la   faringe,   con   fenómenos   nauseosos   obtenida   por   estimulación   de   la   mucosa   de   la   faringe.   Con   la   punta   de   un   bajalenguas   se   estimula   sucesivamente el velo del paladar y la pared posterior de la faringe.  Centro de Reflejo: Rama aferente: IX par. Rama eferente X Par craneal. Disminuye   o   desaparece   en:  Parálisis   bulbar   progresiva,   intoxicación   por   bromuros   y   tetracloruro de etano y posiblemente en sujetos histéricos. 

Reflejos Abdominales

Se distinguen en superior, medio e inferior. Se investiga estimulando la piel del abdomen con   un brusco pasaje de la punta del alfiler o de la yema del índice en forma horizontal y de afuera   hacia   adentro,   hasta   la   línea   media   en   las   regiones   supraumbilical,   umbilical   e   infraumbilical, respectivamente de ambos lados. La respuesta consiste en la contracción de los   músculos abdominales y desviación del ombligo hacia el lado estimulado.   Centros Reflexógenos: T8, T9, T10 para el superior ; T11, T12 para el inferior Aumento de respuesta: Pacientes nerviosos e hipersensibles  Abolición del reflejo: Lesión de la vía Piramidal.  Reflejo cremastério. Se estimula con la punta de un alfiler la parte superior de la cara interna del muslo en el   hombre o pellizcando la piel sobre la masa de los aductores; se produce elevación del testículo   por elevación del cremáster.  En la mujer se determina  mediante la contracción del oblicuo   mayor (reflejo homólogo o de Geigel)  Centro de reflejo: L1,L2 Falta   del   reflejo:  Algunos   sujetos   normales   o   algunos   ancianos;   en   niños   es   muy   intenso   desapareciendo el testículo en el conducto inguinal.  Reflejo plantar Sujeto en posición supina y el miembro inferior extendido. Se estimula con lentitud (5 a 6 s) la   superficie lateral de la planta del pie y el arco transversal con un solo movimiento mediante   una varilla aplicadora. Se produce la flexión plantar de los dedos. Centro Reflexógeno: S1, S2 REFLEJOS PATOLOGICOS  SÍGNO   DE  BABINSKI.   (1896).(INVERSIÓN   DEL   REFLEJO   PLANTAR)  Señala   alteración   orgánica   o  funcional   de  la  vía   piramidal   (narcosis,   comas   urémicos   y  diabéticos,   shock hipoglucémicos). Desaparece al cesar la causa que lo produce. 

 SUCEDÁNEOS: − R. de Gordon: Extensión del dedo gordo al apretar los músculos de la pantorrilla − R. de Schäffer: Extensión del dedo gordo al apretar el tendón de Aquiles. − R.   de   Oppenheimer:  Extensión   del   dedo   gordo   al   frotar   de   arriba   abajo   la   cara   anterointerna de la tibia.

− S. de Chaddock:  Extensión del dedo gordo al estimular la piel del borde inferior del   maléolo tibial externo.  − S. de Stranky. MANIOBRA   DE   JENDRASSIK:  procedimiento   que   facilita   la   provocación   de   los   reflejos musculares clínicos dependientes del circuito miotático y que consiste en que   elpaciente agarre   fuertemente   con   los   dedos   flexionados   de   una mano los   dedos   también flexionados de la otra, y tire fuertemente hacia ambos lados. CLONUS:  Serie   de   contracciones   involuntarias,   rítmicas,   que   se   producen   por   un   grupo   muscular realizando una extensión brusca y pasiva de los tendones en forma sostenida.Es un   fenómeno   patológico     que   depende   de   la   hiperexitabilidad   de   los   reflejos     al   suprimirse   la   acción   inhibidora     que   ejerce   sobre   estos   en   condiciones   normales   la   vía   piramidal.   Se   manifiesta en pie y en rótula muy raro en mano. CLONUS DE LA RODILLA Paciente en decúbito dorsal con los miembros en extensión   se fija la rótula entre los dedos   pulgar   y   medio   de   la   mano   y   se   transmite   una   brusca   impulsión   hacia   abajo,   en   estas   condiciones si existe clonus se produce  una serie de sacudidas  de la rotula y no se agotan   mientras se mantengan la estirada hacia abajo.

CLONUS DEL PIE Paciente en decúbito dorsal, se flexiona la pierna sobre el muslo en ángulo recto  y se le hace   descansar   sobre   el   antebrazo   del   explorador     quien   sujeta   el   pie   por   su   cara   plantar   ocasionando pasivamente su flexión forzada. Se observa una serie de sacudidas que persistirán   mientras dure la estimulación (clonus patológico); si se extinguen al cabo de un tiempo más o   menos breve se trata de un clonus agotable y no patológico. 

CLONUS DE LA MANO Con el antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie con la mano en extensión, se   aplica un movimiento brusco de extensión de la muñeca que se mantiene en esa posición y   mientras ello dure se obtiene la sucesión de sacudidas extensoras­flexoras de la mano.

COORDINACION DINAMICA  MARCHA:   taxia   o   precisión,   justeza   o   adecuación   del   movimiento   a   su   cometido.  Exploración: comienza con la inspección, observando en detalle la actitud postural del   pcte (de pie, sentado, en sus desplazamientos), cuando manipula su ropa u otros objetos,   al acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez, precisión y amplitud, dirección y   sentido   de   sus   movimientos,   así   como   la   capacidad   de   realizar   movimientos   alternativos, cuando hay incoordinación se habla de ATAXIA.  COORDINACIÓN DE LAS EXTREMIDADES: en los miembros superiores se evalúa   con la prueba índice­nariz. Se le indica al pcte que primero con los ojos abiertos y luego   manteniéndolos cerrados, toque con la punta del dedo índice de una y otra mano del   extremo   de   su   nariz,   repitiendo   el   movimiento   todas   las   veces   que   se   consideren   necesarias   y   a   diferentes   velocidades,   para   poner   de   relieve   defectos   discretos.   Se  

evalúan  la velocidad  con que efectúa  el movimiento,  la fluidez  de  este  o sinergia,  la   corrección   en   cuanto   a   la   dirección   y   sentido,   así   como   la   precisión   para   ubicar   el   destino y lograr el cometido indicado. En los miembros inferiores se efectúa la prueba talón­rodillas. El pcte luego de adoptar   la posición decúbito dorsal debe tocarse con uno y otro talón la rodilla opuesta; la prueba se   lleva a cabo primero con los ojos cerrados y a diferentes velocidades. En   condiciones   normales   el   movimiento   es   preciso   y   armónico,   tanto  con   los   ojos   abiertos   como   cerrados,   y   se   efectúa   con   una   velocidad   más   o   menos   uniforme,   limpiamente, ajustándose espacial y cronológicamente para lograr con corrección el   fin solicitado. Exploración   de   movimientos   alternantes:  se   puede   evaluar   en   miembros   superiores,   extendiendo y flexionando alternativamente los dedos como si tipiara en un teclado, efectuando   movimientos   rapidos   y   alternantes   de   oposición   entre   los   dedos   de   la   mano   y   el   pulgar   y   movimientos de prono­supinacion alternantes, de los antebrazos y las manos. En los miembros   inferiores   colocando   ambos   pies   sobre   una   superficie   y   apoyándose   sobre   los   talones,   alternando movimientos alternantes de flexo­extension. La delimitación de estos movimientos   se denomina ADIADOCOCINESIA. *FENÓMENO   O   PRUEBA  DEL   REBOTE  (de  Holmes­Stewar): Al   pedirle   a   un   sujeto   normal   que   contra   la   resistencia   del   que   lo   explora   aproxime   la   mano   al   hombro,   si   por   sorpresa el explorador suelta la muñeca, el dorso de la mano del sujeto no llega a chocar con el   hombro debido a que los antagonistas en seguida extienden el brazo. En el sujeto cerebeloso, al   soltarle la muñeca el antebrazo rebota contra el hombro al fallar la acción inmediata de los   músculos antagonistas.*  MOVIMIENTOS OCULARES.  PRUEBA   DE   LA   EXTENSIÓN   DEL   TRONCO   HACIA   ATRAS   (ASINERGIA   CEREBELOSA).  COORDINACION ESTATICA:  explora la actitud del pcte y el mantenimiento de la   postura, tanto de pie como sentado. Se evalúa con:  MANIOBRA DE ROMBER: se le pide al pcte que se coloque de pie, con los pies juntos y la   mirada al frente y, luego de comprobar que puede mantenerse en esa actitud, se le pide que   cierre   los   ojos.   Normalmente   y   condicionado   por   una   correcta   información   propioceptiva,   periférica   y   laberíntica,   mantiene   correctamente   la   postura,   y   a   lo   sumo   se   observan   leves   oscilaciones.   Cuando   la   prueba   resulta   positiva   el   pcte   al   cerrar   los   ojos,   privado   de   información   exterorecptiva   pierde   el   equilibrio   y   cae   bruscamente   o   después   de   efectuar   algunas oscilaciones de creciente amplitud (Romberg +).