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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Br. Junisbel Gutiérrez Rivero

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: DEFINICIÓN Es un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de una placa de ateroma que determina la formación de un trombo intracoronario. Causando cualquiera de las siguientes patologías:

Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)

Angina inestable Infarto Agudo de miocardio Muerte súbita

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: Es la falta de aporte de oxigeno, por perfusión insuficiente, secundaria al desequilibrio entre el aporte y la demanda del mismo.

Cardiopatía isquémica Fisiopatología un enfoque conceptual .7ma edición. C.Porth, Edi.Panamericana. 2005

La causa mas frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: FISIOPATOLO GÍA

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: FACTORES DE RIESGO PARA ATEROESCLEROSIS Modificables:

No modificables

•Tabaquismo

•Edad

•Obesidad

•Sexo Masculino

•Sedentarismo

•Raza negra

•HTAs

•Menopausia

•Resistencia a la Insulina

•Geneáticos

•Infecciones •Hemosisteina

Fisiopatología un enfoque conceptual .7ma edición. C.Porth, Edi.Panamericana. 2005

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: EPIDEMIOLOGÍA El 80% de

Las ECV son la primera causa de la muerte a nivel mundial: más personas mueren anualmente de las ECV que de otra causa

17,5 millones de personas murieron de las ECV en 2005, representan do un 30% de todas las defunciones

OPS: Enfermedades Cardiovasculares en el Mundo.2010

De estas defunciones , unos 7,6 millones se debieron a cardiopatí a coronaria

muertes debidas a ECV tienen lugar en los países de ingresos bajos y medianos y ocurren casi por igual en los hombres y las mujeres

Para el 2015, casi 20 millones de personas morirán de las ECV, principalme nte de cardiopa tías

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en Latinoamérica

¿Epidemia de la enfermedad cardiovascular? Representan el 31% de la Mortalidad

•En las próximas tres décadas se calcula que la muerte por enfermedad cardiovascular se duplicara

Epidemiología del síndrome coronario agudo y la insuficiencia cardiaca en Latinoamérica. Rev Esp Cardiol. 2011;64(Supl 2):34-43

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: Venezuela es Colesterol EPIDEMIOLOGÍA uno de los elevado, países de la Tabaquismo, región en los HTA, IMC y cuales no ha antecedentes descendido la familiares de muerte por enfermedad enfermedades coronaría, en vasculares a su conjunto diferencias de representaron las tendencias el 76% de las en la mayoría enfermedades de coronarias en OPS: Salud en las Américas 2007, World Health Organization, 2011

50%

Pan American Health Organization (PAHO). (2007). Índice de mortalidad en Venezuela. Disponible enwww.paho.org.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO: CLASIFICACIÓN Clínica muy similar, electrocardiogra ma precoz:

Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) Infarto Agudo del miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST)

Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)

Br. Junisbel Gutierrez

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DEFINICIÓN Angina inestable (AI):

• Surge durante el reposo o con ejercicio mínimo y suele durar mas de 10 min

Infarto del Miocardio (IM):

• Individuo con cuadro clínico de AI con signos de necrosis del miocardio

• Es intensa y su comienzo es resiente (es decir, durante las 4 a 6 semanas anteriores) • Perfil de intensificación constante (in crescendo).

• Mayor nivel de los indicadores biológicos cardiacos

Principios de Medicina Interna, Autores: Harrison & Fauci Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana, 17º Edición - Año 2008

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DEFINICIÓN La mortalidad hospitalaria es menor en comparación con el IAMCEST (7% frente al 35%) pero a los 6 meses las tasas se vuelven similares

Los datos coinciden en que el SCASEST es mas frecuente que el SCACEST.

La incidencia anual mundial es de aproximadamente 3/1000 con variaciones

Los pacientes con SCASEST la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años en comparación con el SCACEST

ANGINA INESTABLE: PRESENTACIONES CLÍNICAS. Angina de nueva aparición o novo

Desestabilización resiente de una angina previamente estable (in cresendo)

Angina post IM

Angina de Prinzmetal

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DIAGNÓSTICO • Dolor torácico típico

• Presentaciones atípicas

Anamnesis:

Cuadro clínico:

Examen físico. • Circunstancias en las que aparece el dolor • Enfermedad coronaria anterior • HTA

• Enfermedad basal • Antecedentes familiares

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DIAGNÓSTICO Depresión del segmento ST

Trazos electrocardiográficos:

Elevación transitoria del segmento ST (menor de 20 min)

Deben repetirse por lo menos a las 3h, 6h, 9h, y 24h o inmediatamente en caso de recurrencia del dolor o los síntomas

Cambios en la onda T

ECG normal

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: DIAGNÓSTICO Indicadores biológicos cardiacos: •Troponinas I o T •CK MB

Ecocardiograma

•CK •Mioglobina •PAN

Tratado de geriatría para residentes, autora: Ma Teresa Vidán Astíz, Sindrome coronario agudo. (2006)

Angiografía

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO Evaluaci ón Clínica del riesgo

•Edad

•Comorbilidades

•Presentación Clínica •Ex. Fisico

Indicador es Electrocar diográfico s

Bio marcador es

•ECG inicial •Ondas T negatuvas •Depresión del segmento ST

•Troponina •PAN •Proteína C •Glicemia

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO

Estratificación al ingreso del riesgo de muerte o de IAM no fatal en pacientes con síntomas que sugieren angina inestable

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO La evaluación del riesgo temprano, es útil para evaluar la probabilidad de que reaparezcan trastornos cardiacos y para identificar pacientes que tendrán máximo beneficio con terapéuticas antitromboticas

•The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI PubMed ID 10938172

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y Escala de GRACE: PRONÓSTICO  Proporciona una estratificación del riesgo mas precisa tanto al ingreso como al alta

Global Registry of Acute Coronary Events. http://www.outcomes.org/grace

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: RIESGO Y PRONÓSTICO

Evaluación del riesgo de Hemorragia

Estratificación del riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo. Alicia Mateo-Martíneza, Francisco Marína, Vanessa Roldánb, Diana Hernández-Romeroa, José A. Hurtadoa y Mariano Valdésa. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:49D-58D

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: TRATAMIENTO Fármacos anti isquémicos:

Fármacos anti plaquetarios:

•Bloqueadores Beta

•Acido acetilsalicílico

•Nitratos

•Inhibidores del receptor P2Y₁₂

•Bloqueadores de los canales de calcio

•Inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa

Fármacos anti coagulantes (AI AR o IM) •Inhibidores indirectos de la cascada de coagulación

•Inhibidores directos de la trombina

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Evaluación inicial: Clínica , Antecedentes, ECG.

Toma de muestra sanguínea Hematología completa Troponina, CK, CK-MB Creatinina Glicemia

Tratamiento inicial: Oxigeno Insuflar (4-8 l/min) cuando la saturación de oxigeno sea < 90% Nitratos Por vía sublingual o intravenosa (precaución si la presión arterial sistólica es < 90 mmHg) Morfina 3-5 mg por vía intravenosa o subcutánea cuando haya dolor intenso

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania) *, Jean-Pierre Bassand (Co-Moderador) *, (Francia), Stefan Agewall (Noruega), Jeroen Bax (Paises Bajos),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO.

Manejo Inicial:

Via Sublingual: •Dinitrato de Isosorbide (Isordil) 5mg sublingual cada 5 min por 3 dosis •Nitroglicerina: 0,4mg sublingual cada 5 min por 3 dosis.

Via Endovenosa: •Dinitrato de Isosorbide: ampollas de 50 mgr/5ml, diluir en 200 cc de sol dextrosa 5% o sol 0,9% : 5 cc= 1 mg •Iniciar infusión 5 cc/h ( 1 mg/h) aumentar 5 cc cada 20-30 min máximo 50 cc/h (10 mg/h), hasta que cedan los síntomas

Si los síntomas no disminuyen tras la 3era aplicación se procede a administrarlos por vía endovenosa.

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Validación Evaluación del riesgo hemorrágico (CRUSADE)

del diagnostico y evaluación del riesgo:

Inicio del tratamiento con anti trombóticas orales Evaluar y puntuar el riesgo isquémico (GRACE) Atenolol Propanolol Respuesta al tratamiento anti12.5,25,50mg anginoso 20mg VO c/8h c/ 12 VO

Bioquímica especial

Monitorización del segmento ST o repetición de ECG

Ecocardiograma Opcionales: Rx de torax, TC, RM, imagen nuclear.

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO.  Estrategia invasiva:

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: MANEJO. Alta hospitalaria y manejo después del alta:

la mayor parte de los episodios adversos tienen lugar en la fase temprana (primeras 12 horas de inicio de los síntomas)

Es necesario realizar una modificación intensa de los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida de todos los pacientes diagnosticados con SCASEST

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol.. 2012;65(2):173.e1-e55

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST)

Br. Junisbel Gutierrez

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): DEFINICIÓN + síntomas isquémicos, cambios

Aumento de marcadores cardiacos

Se denomina infarto agudo de miocardio cuando existe evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica.

en el segmento ST, ondas Q patológicas, perdida de miocardio viable de novo, o anomalías de movilidad de la pared de novo, identificación de trombo intracoronario

Muerte cardiaca

Trombosis intra-stent + clínica isquémica + aumento de biomarcadores cardíacos

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST: EPIDEMIOLOGÍA Es la causa individual mas frecuente de muerte en todos los países del mundo

Mas de 7 millones de personas mueren cada año por una cardiopatía isquémica, correspondiendo a un 12,8% de la población mundial

1 de cada 6 varones, y 1 de cada 7 mujeres morirán por esta causa en Europa

La mortalidad se calcula en un 12% en 6 meses

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO

Diagnostico inicial:

• Dolor típico de mas de 20 min de duración, que no responde a la nitroglicerina. • Factores de riesgo, enfermedad isquémica anterior • Monitorización con ECG • ECG de 12 derivaciones: Elevación del ST en dos derivaciones contiguas mayor de 0,2mV

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

¿DÓNDE BUSCAMOS LA LESIÓN?

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO ECG de 12 derivaciones:

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Ansiedad: • Apoyo al paciente

Alprazolam: 0,5mg VO c/12

• Tranquilidad a las personas que se encuentran próximas • Puede ser necesario indicar calmantes aunque los opiáceos suelen ser suficientes

Alivio del dolor: • Morfina preferiblemente EV

Disnea: • Oxigeno húmedo a través de mascara o bigote nasal

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO

Terapia de re perfusión:

•Menos de 12 horas del inicio de los síntomas, con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo •Angioplastia primaria: primeros 120 min posterior al PCM •Reperfusión farmacológica

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO

Reperfusión farmacológica con estreptoquinasa:

Se toman 2 vías periféricas de gran calibre (n-18)

Por el brazo izquierdo de hidrata al paciente, se le coloca un antiemético y protector gástrico.

En el brazo derecho se pasa la Estreptoquinasa 1,5 millones de U. Diluidas en 250 cc de solución Dextrosa al 5% a pasar en una hora.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO

Clopidogr el

Aspirina

ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)

Tratamiento anti plaquetario, anticoagulante y antitrombotico:

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST): MANEJO Evalua la probabilidad de muerte en 30 días para los pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

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