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• RominaColinet

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Semiología aparato respiratorio Prof. Agregados. Dres. Mario Llorens, Véronica Torres Prof Adj. Dras. Sandra Consani, Marcela Zurmendi Asistente Dra. Victoria Guerrini Clínica Médica 3. Hospital Maciel. ______________________________________________________________________ I.

OBJETIVOS EDUCACIONALES

II.

ANAMNESIS RESPIRATORIA: INTRODUCCION

III.

INTERROGATORIO DE LOS PRINCIPALES SINTOMAS RESPIRATORIOS: •

DOLOR PLEURITICO

•

TOS y EXPECTORACION

•

HEMOPTISIS

•

DISNEA

IV.

EXAMEN FISICO RESPIRATORIO

V.

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

VI.

SINDROME CANALICULAR IRRITATIVO-EXUDATIVO

VII.

SINDROMES BRONQUIALES OBSTRUCTIVOS

VIII.

SINDROME DE CONDENSACIÓN A BRONQUIO PERMEABLE

IX.

SINDROME EN MENOS

X.

SINDROME HIPERINSUFLACIÓN/REMODELACIÓN PULMONAR

XI.

SINDROME MEDIASTINAL

______________________________________________________________________

I. OBJETIVOS EDUCACIONALES Los objetivos educacionales de este módulo para estudiante sque se inician en el aprendizaje de la semiología son los siguientes:

1

1. Realizar una correcta anamnesis de los síntomas principales de

compromiso del aparato respiratorio como instrumento orientador en las diferentes patologías. 2. Jerarquizar del examen físico general los signos de valor

orientador a la patología respiratoria. En el examen físico respiratorio, adquirir destrezas para la búsqueda e identificación de los signos. 3. Reconocer y agrupar, los síntomas y signos que constituyen los

principales síndromes respiratorios.

II- ANAMNESIS RESPIRATORIA: INTRODUCCION La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. La palabra viene del griego semeion y logos que significan signos y tratado, respectivamente. La práctica reiterada permite adquirir y perfeccionar esta destreza. Una anamnesis y un examen físico correctamente realizados nos permiten acercarnos al diagnóstico en la mayoría de los casos. Es de destacar que en la radiografía de tórax es una extensión del examen en gran parte de los casos, por lo cual se debe adquirir un adecuado entrenamiento en su lectura. A lo largo del desarrollo de los diferentes temas iremos por tanto incorporando algunas imágenes que ayuden a interpretar los hallazgos semiológicos. En la anamnesis respiratoria adquieren relevancia los antecedentes laborales y ambientales del paciente. La estrecha relación que existe entre la inhalación de partículas y el desarrollo de enfermedad pulmonar, hace fundamental describir la actividad laboral. Debe interrogarse la inhalación de partículas orgánicas, inorgánicas, sustancias irritantes. Estas pueden ser causa de la enfermedad o de su descompensación. 2

También debe interrogarse el ambiente en que se desenvuelve el paciente, la exposición a alérgenos, la cercanía de fábricas que manejen asbesto por ejemplo, puede ser la causa de una neoplasia pleural. La contaminación ambiental contribuye a exacerbar las enfermedades bronquiales obstructivas. El interrogatorio de la adicción a la nicotina es obligatorio. Debemos también considerar que toda droga, incluídos los medicamentos, es potencialmente capaz de producir una enfermedad respiratoria. Ejemplo de esto son los betabloqueantes que pueden exacerbar el broncoespasmo, los hipnóticos que pueden deprimir el centro respiratorio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que pueden causar tos persistente, amiodarona o nitrofurantoína que pueden producir daño parenquimatoso en especial intersticiopatías. En relación a los factores hereditarios, los antecedentes de enfermedades atópicas (como urticaria, rinitis alérgica), déficit de alfa1 antitripsina, fibrosis quística, o enfermedades tromboembólicas, entre otras, pueden orientarnos al diagnóstico. Las enfermedades pulmonares pueden producir síntomas y signos extrapulmonares, como repercusión general, síndrome toxinfeccioso, síndrome paraneoplásico, que deben interrogarse y buscarse al examen físico. En nuestro medio siempre debe preguntarse por tuberculosis. También por infecciones respiratorias en la infancia, tos convulsa y sarampión que pueden dejar secuelas. Debe interrogarse VIH y colagenopatías, ya que condicionan una patología pulmonar diferente. En la tabla siguiente se describen los puntos fundamentales. Tabla 1- Puntos fundamentales en la historia respiratoria: •

Adiccón al tabaco

3

•

Antecedentes laborales

•

Antecedentes ambientales

•

Exposición a contaminación

•

Consumo de medicamentos

•

Consumo de drogas tóxicas

•

Antecedentes familiares

•

Patología respiratoria previa

•

Otras enfermedades vinculadas (VIH, colagenopatías)

III- SINTOMAS RESPIRATORIOS DOLOR PLEURITICO El parénquima pulmonar y la pleura visceral son insensibles al dolor, pero puede desencadenarse al estimular la mucosa traqueal, los bronquios mayores y la pleura parietal. El dolor pleurítico ocurre por inflamación de la pleura. El dolor pleurítico es localizado, se desencadena con la inspiración, provoca detención de la inspiración por dolor, habitualmente se asocia a disnea por limitar la inspiración.

En cuanto a su aparición recordar los siguientes lineamientos generales: Brusca- neumotórax espontáneo ( el dolor desaparece espontáneamente) o traumático. Minutos a horas- neumonía aguda y tromboembolismo pulmonar. Días a semanas- neumonía, tuberculosis, neoplasias.

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-

TOS Y EXPECTORACION

TOS

Definición- Sucesión de movimientos espiratorios profundos, bruscos y sonoros efectuados contra una glotis entrecerrada. La corriente de aire producida hace vibrar las cuerdas vocales y la apertura brusca de la glotis determina el sonido brusco característico. Constituye un mecanismo de defensa por medio del cual se expelen al exterior secreciones y/o materiales extraños eventualmente aspirados en la vía aérea. Es un acto reflejo cuyo origen puede estar a cualquier nivel de la mucosa respiratoria: laringe, tráquea y bronquios, menos frecuentemente en faringe, cavum y senos paranasales y también en pleura, mediastino y diafragma. Puede ser causada por estímulos inflamatorios, químicos, mecánicos, psicológicos. La vía aferente fundamental es el neumogástrico. El centro de la tos tiene ubicación bulbar. La vía eferente la constituyen el nervio frénico (contrae diafragma), recurrente (cierre de glotis) y raquídeos (contraen músculos intercostales).

Características de la tos •

Seca o húmeda (acompañada o no de hipersecreción bronquial). La tos seca se observa en procesos irritativos desde la laringe hasta la pleura.

•

Productiva: las secreciones se eliminan al exterior (expectoración).

•

Horario: matinal (bronquítico crónico). Nocturna (insuficiencia cardíaca izquierda, reflujo gastroesofágico).

•

Tiempo de evolución: aguda o crónica (duración mayor a un mes).

•

Tos bitonal: tonos agudos y graves por parálisis de una cuerda vocal por compromiso de nervio recurrente en tumores de mediastino. 5

•

Tos ronca o perruna: es una tos seca, intensa, con accesos nocturnos y se observa en la laringitis.

•

Tos quintosa: accesos de tos, quintas (grupos de cinco o cada cinco horas).

•

Tos emetizante: provoca vómitos, Tos cianozante .Tos sincopal.

Síntomas acompañantes:, rinorrea, disfonía, expectoración, disnea, dolor torácico pleurítico, fiebre, sudoración nocturna.

Principales causas de tos Respiratorias •

Rinitis, sinusitis y faringitis.

•

ASMA BRONQUIAL

•

Laringitis, traqueítis y bronquitis.

•

Cáncer broncopulmonar.

•

Neumonía y absceso pulmonar.

•

Intersticiopatías.

•

Bronquiectasias.

•

Afecciones pleurales

Cardiovasculares •

Insuficiencia cardíaca izquierda.

Mediastínicas •

Tumores primarios y metastásicos.

•

Bocio intratorácico.

•

Aneurisma del cayado aórtico. 6

Otras •

Tabaquismo (principal causa de tos crónica)

•

REFLUJO GASTROESOFAGICO ( RGE)

•

DESCARGA NASAL POSTERIOR

•

Irritación subfrénica

•

Procesos óticos

•

FARMACOS (Bbloqueantes, IECA, AAS, AINE, etc)

•

Neurosis

CAUSAS DE TOS CRONICA CON RXTX NORMAL: -

DESCARGA NASAL POSTERIOR

-

ASMA BRONQUIAL

-

RGE

EXPECTORACIÓN Es la expulsión de secreción de origen broncopulmonar, precedido por el esfuerzo tos. En los adultos sanos las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml por día de secreción seromucosa, los cuales son deglutidos de forma insensible. Cuando estas secreciones aumentan o aparecen productos patológicos provocan tos, lo que facilita su expulsión. La anamnesis debe incluír: horario, causa desencadenante, síntomas acompañantes, datos macroscópicos (color, volumen, olor), drenaje postural.

Aspecto macroscópico

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•

Serosa: líquido espumoso, blanco-rosado. Resultado de trasudación alveolar (edema alveolar o carcinoma bronquioloalveolar)

•

Mucosa: incolora, blanquecina. Se observa en período inicial de traqueobronquitis agudas y en la bronquitis crónica no complicada.

•

Mucopurulenta y purulenta: Color amarillo verdoso. (Neumonía, tuberculosis, bronquitis crónica complicada).

•

Herrumbrosa: Neumonia neumocóccica.

•

Expectoración hemática: con estrías de sangre.

•

Expectoración hemoptoica: teñida de sangre de manera uniforme

•

Volumen: Cuando es muy abundante (> 150 cc) se denomina broncorrea. Ésta se observa en las supuraciones broncopulmonares.

•

Olor fétido: gérmenes anaerobios.

Drenaje postural- Sucede en presencia de una cavidad, aumenta la expulsión de secreciones, favorecida por alguna posición que permite el drenaje desde la misma. Vómica- Expulsión brusca durante la tos de un volumen abundante de líquido (mayor de 300 ml), precedido de náuseas. Puede ser pus (supuración broncopulmonar) o líquido claro como agua de roca, como se observa en el quiste hidático. Puede ser total o fraccionada.

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PATOLOGIAS QUE SUELEN PRODUCIR GRAN CANTIDAD DE EXPECTORACION: -

Absceso de pulmón

-

Bronquiectasias infectadas

-

Cáncer bronquioalveolar

HEMOPTISIS Es la expulsión de sangre roja por la boca, procedente del aparato respiratorio inferior (sector subglótico).

Características Precedida de cosquilleo laríngeo y tos, sensación de calor retroesternal, es sangre roja rutilante, aireada. Seguida de esputos hemoptoicos.

Se debe

diferenciar del sangrado digestivo (hematemesis) y del sangrado ORL. Hemoptisis

Hematemesis

Con cosquilleo laríngeo y tos

Sin cosquilleo laríngeo y con vómitos

Sangre roja y espumosa

Sangre oscura no espumosa

Coagulación lenta

Coagulación rápida

Persisten esputos hemoptoicos después de la hemoptisis

Ausencia de esputos hemoptoicos

Materias fecales normales

Seguida de melenas

RxTx patológica la mayoría de las veces

Rx tubo digestivo frecuentemente alteradas

Sin signos de anemia al inicio

Signos de anemia preceden a la hematemesis 9

Cantidad Leve: 500 cc/día Detenida (>24 horas sin sangrado) o en curso Patrón evolutivo: Único episodio o reiterada Repercusiones: depende de la forma de instalación y del volumen •

Respiratoria (insuficiencia respiratoria, episodio asfíctico)

•

Hemodinámica

•

Hematológica

Causas de hemoptisis Origen pulmonar 1. Tuberculosis 2. Bronquitis crónica 3. Cáncer broncopulmonar 4. Bronquiectasias 5. Absceso de pulmón 6. Micosis pulmonares 7. Tumores pulmonares benigno 8. Bronquitis aguda 9. Neumonias 10

10. Hidatidosis pulmonar 11. Traumatismos de tórax 12. Cuerpos extraños en la vía aérea 13. Vasculitis

Origen extrapulmonar 4. Insuficiencia cardíaca 5. TEP 6. Enfermedad mitral 7. Enfermedad de Rendu Osler 8. Hipertensión pulmonar 9. Alteraciones de la coagulación

DISNEAYa fue analizada en el módulo cardiovascular. Sin embargo repasaremos algunos conceptos. Mecanismos de la disnea: -Disminución de la compliance pulmonar -Disminución de la compliance de la pared torácica -Ventilación excesiva para nivel de actividad -Aumento de la resistencia de la vía aérea central o periférica. La disnea con estridor laríngeo puede verse en enfermos con RGE. Su aparición es súbita, generalmente durante la noche, dura pocos minutos, y suele acompañarse de estridor.

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La disnea de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es lentamente progresiva y sibilante. La disnea del paciente asmático es sibilante, es decir que se acompaña de ruidos audibles (broncoespamo). Es fundamental valora la intensidad de la disnea mediante escalas, y distinguir los diferentes tipos de disnea ya que orientarán junto con el resto de los síntomas y signos del paciente a la etiología. (ver módulo cardiovascular).

IV- EXAMEN FISICO RESPIRATORIO Se realizará una descripción detallada y sistemática de los procedimientos semiológicos, destacando que en la práctica médica es posible seleccionar y jerarquizar según las presunciones diagnósticas. Los hallazgos positivos se deben evaluar en el contexto clínico del paciente.

EXAMEN GENERAL Existen datos del examen general extra-respiratorio con valor diagnóstico que es preciso destacar y buscar en todo paciente con historia respiratoria: ESTADO DE CONCIENCIA: somnolencia o excitación por insuficiencia respiratoria ESTADO NUTRICIONAL: calcular el índice de masa corporal (IMC): Obesidad: factor pronóstico en enfermedades pulmonares crónicas como EPOC. Caquexia: observada en infecciones respiratorias crónicas, ejemplo tuberculosis y las carcinoma broncopulmonar (CBP). FASCIES: cianosis

Tóxico: parches eritematosos malares, en las infecciones respiratorias 12

Caquexia con desaparición de bola de bichat y fosa temporal, en las infecciones crónicas o neoplásicas

Abotagado azul como en el bronquitico crónico Edema en esclavina , traduce síndrome de vena cava superior (SVCS): fascies abotagado, cianótico, edema de cara y MMSS, circulación colateral (en general se acompaña de cefaleas y somnolencia)

Signos de compromiso del simpático cervical por procesos del véritice pulmonar (neoplasias, QH, lobitis) determinando paralisis signo de Claude Bernard Horner (miosis, enoftalmia, pseudotosis palpebral) o irritación signo de Poufour de Petit (midriasis, enoftalmia y apertura mayor de la hendidura palpebral)

Herpes labial orienta a neumonía neumocócica Aleteo nasal en la crisis broncoobstructivas PIEL MUCOSAS Y FANERAS: insuficiencia respiratoria : signos de hipoxemia como la cianosis, y de hipercapnia como las manos calientes y sudorosas.

Hipocratismo digital : extremidades digitales ensanchadas como palillos de tambor, con uñas que se incurvan en ambos sentidos en forma de vidrio de reloj, abarca la última falange y es más evidente en la parte dorsal con piel lisa y brillante, aspecto redondeado y azulado. Ver figura siguiente A y B.

REFERENCIAS TORACICAS Antes de pasar al examen respiratorio propiamente dicho, es necesario para un buen análisis semiológico, conocer las referencias y topografías torácicas (FIGURA 1) y la 13

proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax (FIGURA 2) y maniobra para contar costillas Destacamos que en

cuando examinamos la cara anterior del tórax se está explorando fundamentalmente los lóbulos superiores, y cara posterior los lóbulos inferiores. No olvidar explorar la región lateral donde se proyectan grandes superficies pulmonares. Figura 1

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Figura 2

Los reperes anatómicos a reconocer tanto en la inspección y palpación son: Clavículas Esternón: horquilla, ángulo esternal de Louis, apéndice xifoides y ángulo epigástrico Mamilas corresponde en el hombre al 4 to espacio intercostal Escápulas: espina su extremo interno corresponde a la 3era vértebra dorsal, ángulo inferior corresponde a la 7ma vertebra dorsal. Apófisis espinosa prominente es la 7ma cervical Maniobras para contar costillas: reconocer con el dedo índice y medio el ángulo esternal de Louis que corresponde a la inserción de 2do cártilago costal en el esternón, por debajo de éste esta el segundo espacio, y sin perder contacto con la pared toracica se

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deslizan los dedos progresivamente hacia fuera contando los espacios.

EXAMEN RESPIRATORIO ¿En qué condiciones se realiza? El paciente debe estar en ambiente cálido, sin ropa, cuidando su pudor; posición de pie o sentado cómodo, con miembros caídos al costado del cuerpo, músculos en relajación. El examinador debe poder circular alrededor del paciente realizando cada uno de las maniobras en la cara anterior, lateral, posterior en sus sectores superior, medio e inferior. Consiste en un sector extra-torácico y torácico

EXTRA-TORACICO Valorar vía aérea superior : Palpación y percusión de senos faciales: maxilares, etmoidales y frontales Palpación de trago y mastoides Examen bucofaringeo: - Caries o focos sépticos dentários -Elementos de inmunodepresión como candidiasis orofaríngea y leucoplasia oral vellosa -Corrimiento posterior (secreciones deslizando en la pared posterior de la faringe) Huecos supraclaviculares: inspección estática y dinámica realizando la maniobra( signo de Samavic) elevación de ambos MMSS flexionados formando ángulo de 90 grados con el tórax. Podemos observar la pérdida de la excavación normal, cuando existe una ocupación de los mismos, principalmente por adenopatías, afinando luego la semiología con la palpación. Puede ocuparse por estructuras vasculares y falsa ocupación cuando hay aumento de las partes blandas.

TORACICO 16

INSPECCIÓN INSPECCIÓN ESTÁTICA 1- Observar Posición o actitud espontánea del paciente, posición en luchador, tórax inclinado hacia adelante , hombros elevados y extensión con apoyo de MMSS , con utilización de músculos accesorios, esternocleidomastoideo, trapecio e intercostales, caracteristico de las crisis broncoobstructivas. 2- Observar Partes blandas: •

lesiones de piel , cicatrices de cirugías o traumas,

•

edema, circulación colateral por SVCS del síndrome mediastinal

•

ginecomastia uni o bilateral como síndrome paraneoplásico de CBP

•

caquexia, atrofia muscular, fosa supraclavicular excavado.

3- Simetría y Deformaciones Tórax normal: Conformación varia con la edad y el biotipo, ligera convexidad posterior de la columna, ángulo epigástrico recto , el diámetro anteroposterior ¾ del transversal . Exiten dos tipos brevilineo y longilíneo Tórax patológico: Deformaciones bilaterales: figura 3 -tísico o alado (se asociaba a tuberculosis): diámetro cefalocaudal alargado, disminución del anteroposterior, relieves óseos prominentes, fosas marcadas y escápulas salientes. -Raquítico: aumento del diámetro antero-posterior y disminución de lateral, tórax en zapatero, sapiencia de las uniones condrocostales denominado rosario costal y cincha de Harrison con depresión de 4 y 7ma costilla lugar de inserción de diafragma. -en tonel: aspecto de falso atleta, con aumento de todos sus diámetros pero en especial del diámetro antero-posterior, posición inspiratoria, costillas horizontalizadas, esternón arqueado hacia delante, fosa supraclavicular saliente.

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-Piriforme: forma de pera invertida, variedad de tórax enfisematoso. -quilla: o pecho de pollo, simula una quilla de un barco, esternón sobre sale hacia adelante -tórax en zapatero con depresión del esternón. -Alteraciones de columna como el tórax cifo-escoliótico.

Figura 3

Deformaciones unilaterales: 10. Abovedamientos: espacios mas abiertos, columna y esternón

desviados hacia el lado opuesto, hombro más elevado y diafragma descendido. Se puede ver en derrames pleurales o neumotórax 11. Retracciones: disminuye diámetro de hemotórax , espacios

intercostales estrechos, hombro descendido , eje central atraído. Se observa en pacientes con obstrucción bronquio fuente determinando aneumatosis.

INSPECCION DINAMICA Valora la expansión de tórax durante respiración normal y profunda. Los músculos que participan en la expansión superior son los escalenos y esternocleidomastoideo, expansión lateral y anteroposterior son dorsales pectorales y escalenos, expansión inferior es el diafragma. 18

•

Tipo respiratorio

Normal: Respiración costal superior en la mujer Toracoabdominal en el hombre Abdominal en el niño. Existe una depresión costal ligera fisiológica

Patológico: inversión del ritmo normal en la mujer, en caso de fractura costal o pleuritis pasa a ser toracoabdominal, y en el hombre pasa respiración costal cuando hay procesos que alteran la motilidad diafragmática, como la ascitis a tensión o dolor abdominal postoperatorio o peritonitis, etc •

Frecuencia respiratoria: colocar la mano en el tórax y contar en 1minuto. Normal : 16 a 20 respiraciones por minuto

Patológico: bradipnea, ingestión de sedantes , coma. (puede ser normal en atletas entrenados) Taquipnea en insuficiencia respiratoria, también en caso de fiebre, anemia , ansiedad , si además se acompaña de aumento en la amplitud respiratoria se denomina polipnea •

Amplitud respiratoria: batipnea o hipernea o respiración profunda hipopnea o respiración superficial

•

Ritmo respiratorio: regularidad de los ciclos según la relación cronológica entre inspiración, apnea y espiración, lo normal es 1-1-1.

En los pacientes que presentan una taquipnea se acorta fase apneica, y en los obstructivos se prolonga el tiempo espiratorio.

Patrones respiratorios anormales: figura 4

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1-Respiración periódica de Biot : se alternan apneas de duración variable con ciclos de respiraciones iguales o distinta profundidad, es característico de la meningitis, y se observa a lesiones de protuberancia baja similar a respiración en salvas

2-Respiración periódica de Chayne Stokes : ciclos de respiraciones de profundidad creciente y decreciente , apnea de 10 a 30 segundos. Se debe al inhibición de la excitabilidad del centro respiratorio y aumento de CO2, observado en pacientes con patología cardiovascular o neurológica.

3-Respiración de Kussmaul: inspiración amplia, profunda y ruidosa, breve apnea y espiración corta, se ve en acidosis metabólicas.

4-Patrón de obstructivo : asocia bradipnea, espiración prolongada y Tirajes retracción exagerada de espacios intercostales, fosa supraesternal o supraclavicular. Es importante ver si es tiraje alto que asociado a estridor laríngeo orienta a obstrucción de vía aérea superior, y tirajes intercostales bajos observado en las crisis bronco-obstructivas. Otros signos son el aleteo nasal, la posición en luchador como fue mencionado. 5-Patrón restrictivo se caracteriza por taquipnea e hipopnea PALPACIÓN PALPACIÓN ESTÁTICA 20

Palpación general de partes blandas, cuello , huecos supraclaviculares y caja torácica. Se realiza con la mano plana por las distintas regiones. •

Desviación traqueal pone en evidencia de alteraciones pleuropulmonares que se analizaran en conjunto con el resto de los hallazgos

•

Adenopatias en cuello y hueco supraclavicular que puede verse en patologías del aparato respiratorio como CBP, tuberculosis, o patología del mediastino.

Es posible valorar ocupación del hueco supraclavicular elevar a 90 grados ambos MMSS flexionados, normalmente se observa fosa supraclavicular. •

Enfisema subcutáneo: presencia de aire en tejido celular subcutaneo, se percibe como fina crepitación , en general en región de cuello y supraclavicular. Se observa en pacientes con neumotórax traumático, perforación esofágica, ventilación mecánica.

•

Edema en esclavina como mencionamos parte SVCS

•

Ginecomastia

Elasticidad . Escaso valor semiológico, varía con la edad y el sexo. Es más elástico el tórax del niño y la mujer. Es más elástico en el sector inferior y lateral que sector superior.

Semiotecnia: El examinador se posiciona al costado del paciente colocando una mano en un hemotórax cara anterior y otra diametralmente opuesta en cara posterior comprimiendo en forma antero posterior. Esta maniobra se repite en cada hemotórax comparando uno con otro y lateralmente. La elasticidad puede estar disminuida por causas parietales o intratorácicas bilaterales como enfisema o unilaterales como en derrames pleurales voluminosos, paquipleuritis.

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Simetría del tórax. Medir hemotórax con centímetro extremo fijo en apéndice xifoides hasta apófisis espinosa por el surco submamario. Existe una diferencia normal, el hemotórax derecho es 1 cm más que el izquierdo. PALPACION DINÁMICA Consiste en expansibilidad y las vibraciones vocales Expansibilidad Percibe el levantamiento inspiratorio y puede corroborar limitaciones en la función ventilatoria.

Semiotecnia: comparar ambos hemotórax en su sector superior o vértice, medio o infraclavicular y basal o inferior. El examinador detrás: -expansibilidad superior o vértice, colocando pulgares en la 7ma cervical, palmas en el trapecio y clavícula. (Figura 5) -expansibilidad inferior, pulgares próximo a columna en el ángulo inferior de la escápula palmas abarcan bases posterior y axilar El examinador delante: -manos paralelas al esternón y dedos hacia la cabeza con extremo llegando a la clavícula - incursión diafragmática, ambas manos en la porción alta del abdomen paralelo a línea media, normalmente las manos son rechazadas al distender la pared abdominal. ( figura 6)

Patológico: las alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales por alteración parietal o contenido torácico. Disminución de la expansibilidad bilateral: en enfisema pulmonar, o fibrosis pulmonar difusa. Disminución de la expansibilidad unilateral: atelectasia, derrame pleural, neumotórax, paquipleuritis.

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Figura 5.

Figura 6 Vibraciones vocales Se originan en las cuerdas vocales y son trasmitidas por la columna aerea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y trasmite las vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Las vibraciones son la percepción táctil en el momento de la fonación.

Semiotecnia: apoyar la palma de mano o borde cubital sobre el tórax , con una presión suave cuando el paciente pronuncia treinta y tres 23

sector por sector, de arriba abajo, cara anterior , lateral y posterior, comparando hemotórax.

Normal: -Es más intenso a derecha que a izquierda ( porque bronquio izquierdo es mas corto y ancho) - Es más intenso en laringe, base de cuello, región interescapular, 2do espacio intercostal derecho - Es más intenso en cara anterior que posterior - Es menos intenso en zonas laterales, proyección cardiaca y hepática.

Patológico: Aumento de las vibraciones: es necesario densificación del parénquima que es buena conductora, es decir parénquima condensado, cerca de la pared torácica y exista permeabilidad bronquial hasta dicha condensación. Ejemplo: neumonías, bronquiectasias con condensación peribronquiectásica, cavidad rodeada de condensación.

Disminución de las vibraciones: la ocupación del espacio pleural con liquido, aire o engrosamiento de la pleura disminuye la trasmisión como es el caso de el derrame pleural, el neumotórax y la paquipleuritis, ó cuando hay obstrucción bronquial que impide el pasaje del flujo aéreo como es el caso de la atelectasia ó por problemas de la pared como por ejemplo en el enfisema o interposición de panículo adiposo en la obesidad. PERCUSIÓN Permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal. Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras y se propagan a través del aire, y se perciben como sonido. Nos da información de contenido de aire, líquido o sólido.

Semiotecnia: •

se utiliza una técnica digito digital, en el cual el dedo percutor ( el índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo 24

pleximétro ( el dedo medio o el índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en el espacio intercostal. El dedo pleximetro debe apoyarse sin demasiada presión, el golpe se da con el extremo del dedo percutor solo moviendo la muñeca en forma fláccida , sin mover el antebrazo, y debe caer perpendicular al dedo pleximetro inmediatamente por detrás de la uña. Golpes suaves y breves en número de 2 o 3 espaciados con igual ritmo e intensidad. •

Se debe realizar en cara anterior, posterior, lateral, vértices, de arriba a abajo, comparando los distintos sectores y ambos hemotórax.

•

Valorar la excursión diafragmática, se solicita al paciente que realice una respiración normal, manteniendo la marca y luego una inspiración profunda y contenga la respiración, se percute buscando la nueva matidez, normalmente desciende 3 a 4 cm con la inspiración. A izquierda esta 2 cm por debajo de la dercha

•

Percutir columna. Es normal que sea sonora hasta 10 o 11 dorsal.

Normal: Sonido normal es un tambor cubierto de un paño, se estima profundidad alcanzada 6 cm y recordando que la mitad son tejidos superficiales. El límite inferior de la sonoridad torácica es: 6to línea medio clavicular 8vo línea axilar media 10mo línea escapular La cara anterior del tórax es más resonante que la anterior, y es mayor en la región interescapular En la cara anterior hemotórax izquierdo se encuentra a partir del 3 era costilla la matidez cardiaca . Y por debajo un espacio timpánico de Traube que corresponde a la proyección de la cámara

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gástrica: abajo reborde costal, arriba curva de concavidad inferior del 5º cartlago costal hacia atrás hasta la 9 -10 costilla.

Figura 7

Patológico: Matidez o submatidez : es idéntico al que se produce percutiendo órganos macizos. Es percibido en pulmón privado de aire :neumonía , atelectasia, sustitución (no se superpone con forma ni limites de segmento o lóbulo como en la condensación neumónica ) o interposición de líquido que impide la propagación de las vibraciones, derrame pleural ( asciende en axila dando la curva parabólica de Damoseau, matidez de columna, y si es a izquierda desaparece espacio de Traube, matidez contralateral es el triangulo de Grocco, y el ángulo homolateral de Garland, si es en cavidad libre hay cambios con la posición . Hipersonoridad: sonido claro de gran intensidad más fuerte y grave que lo normal, puede ser localizado en el neumotórax o difuso en el enfisema y crisis asmática Timpanismo: similar a percutir estomago (Traube) o intestino, sonido musical de intensidad superior. Se observa en cavidades o aire a

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tensión, puede haber resonancia anforo metálica cavidades de paredes lisas de más de 5 cm próximas a la pared torácica.

AUSCULTACIÓN Aporta datos del estado general del parénquima y pleura.

Semiotecnia. Se realiza con el estetoscopio en tórax desnudo, se solicita al paciente que respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. El orden de la auscultación es similar a la percusión. Es muy importante comparar zonas simétricas, y recordar la proyección de los diferentes lóbulos en la superficie del tórax. Se ausculta el murmullo alveolo vesicular, la voz y la tos. Valorar ruidos agregados.

Normal: Soplo o respiración laringo-traqueal: es el soplo glótico, se produce por turbulencias por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Soplo de tonalidad elevada. Se reconoce con el estetoscopio en la tráquea en cara anterior del cuello y en el dorso de la columna cervical.

Murmullo alveolo vesicular (MAV): es ruido producido por el aire inspirado por millones de alvéolos que se distienden bruscamente. Se percibe en todas las partes del pulmón normal. Ruido suave, baja tonalidad, máxima pureza en cara anterior, espacios infraescapulares y axilares.

Respiración broncovesicular: es la superposición del soplo laringotraqueal y MAV en la bifurcación de la tráquea y grandes bronquios. Intensidad intermedia, se ausculta en la reguón infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y paraesternal, interescapular

Patológico: •

Alteraciones del MAV

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Aumento del MAV se observa en la hiperventilación pulmonar, por ejemplo ejercicio o acidosis o en pulmón sano cuando existe un pulmón excluido, hiperventilación supletoria. Disminución o abolición: por interposición de panículo adiposo (obesidad), aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural). Otra causa es cuando hay una disminución de la entrada de aire o hipoventilación alveolar bilateral ( aunque puede participar la remodelación del tórax en tonel alejando los ruidos) o por atelectasia debido a obstrucción de la luz bronquial, que produce un colapso alveolar. •

Reemplazo del MAV por otros ruidos respiratorios

Soplo tubario es la percepción del soplo laringo-traqueal en el parénquima pulmonar en condiciones en los que la transmisión está aumentada como en la condensación a bronquio permeable de significativo volumen ( hepatización por neumonía, infarto de pulmón). Se ausculta en los dos tiempos, tono elevado Soplo pleural es la modificación del soplo tubario, originado por el pulmón colapsado por derrame pleural. Se ausculta por arriba del derrame. Es espiratorio, tonalidad en “e”. Soplo cavernoso o cavitario, modificación del soplo tubario, se produce en una cavidad grande cerca de la pleura visceral, rodeado de condensación parenquimatosa a bronquio permeable. Se imita soplando entre manos ahuecadas. Soplo anfórico es de tono elevado, timbre elevado, inspiratorio, similar a soplar una botella, se ausculta en el neumotórax con fístula broncopleural, o en cavidades grandes de paredes lisas cercanas a la pared torácica. •

Ruidos agregados

No se escuchan en al auscultación normal. Son patológicos Estertores secos o roncus y sibilancias : son sonidos musicales asociados a obstrucción bronquial a diferentes niveles por secreciones, edema mucoso o espasmo bronquial. Son principalmente espiratorios pero se ven en ambos tiempos. Las sibilancias son 28

similares a un silbido, son agudas y alto tono, en general de pequeña vía; el roncus es grave, inspiratorio en general y de gran vía. Estertores húmedos se deben a la presencia de secreciones en bronquios o alvéolos. Son de tres tipos subcrepitanes, crepitantes y cavernosos

Los estertores subcrepitantes o de burbuja, tiene un origen bronquial, se asemejan a soplar una bombilla en un vaso de agua. Se modifican con la tos y se observan en ambos tiempos.

Los estertores crepitantes son originados en los alvéolos, son inspiratorios, no se modifican con la tos, similar a frotar el un mechón de cabellos entre los dedos frente al oído. Son característicos de la neumonía en forma localizada, o en la insuficiencia cardiaca bilaterales y en las bases pulmonares. Cuando presentan una tonalidad muy alta, de tipo “velcro” sugieren fibrosis pulmonar. A veces se observan de decúbito sin valor patológico. Los estertores cavernosos tiene una resonancia especial, es como un gorgoteo, y se observan en cavernas con bronquios de drenaje.

Estertores consonantes son los estertores subcrepitantes con amplia trasmisión a través de una condensación que le da un carácter musical. Frote o Roce pleural ocasionado por el frote durante la respiración de las superficies pleurales inflamadas. Imita al ruido de rozar cuero nuevo. Se ausculta en ambos tiempos con predominio en la inspiración, no se modifica con la tos, se percibe fundamentalmente en regiones basales y laterales, y puede ser palpado como un frémito. Se observa en pleuritis secas.

Auscultación de la voz , se le solicita al paciente que repita “33” y se auscultan los distintos sectores. Disminuye cuando hay interposición de panículo, aire o liquido y también en caso de obstrucción de vía respiratoria. Las alteraciones en la resonancia de la voz se observan en proceso condensantes y son: Broncofonía es la percepción exagerada de la voz normal en la periferia del pulmón, pero sin nitidez 29

Pectoriloquia (pecho que habla) es la voz articulada y clara como si se auscultara en la laringe o tráquea. Pectoriloquia áfona tiene iguales caracteristicas que la anterior pero es con la voz cuchicheada o en secreto. Egofonía o voz de cabra, es la voz temblorosa o balbuceante, se percibe en límite superior de los derrames pleurales inflamatorios.

Auscultación de la tos , sufre modificaciones similares, se puede distinguir su carácter seco o húmedas, y se observa la modificación de algunos ruidos agregados.

V- SINDROME CANALICUL AR IRRITATIVO EXUDATIVO Diferentes estímulos (infecciosos, inmunoalérgicos, tumorales y farmacológicos entre otros) actuando en la vía respiratoria determinan la estimulación del reflejo de la tos (irritativo) y la participación de las glándulas de la mucosa bronquial con producción de secreciones (exudativo). Está dado por: 1) TOS 2) EXPECTORACIÓN y 3) al examen físico auscultación de ESTERTORES HÚMEDOS SUBCREPITANTES -

Generados por el conflicto del aire con secreciones en la luz bronquial.

-

Se auscultan en los dos tiempos (inspiración y espiración) pero sobretodo en la espiración.

-

Desaparecen con la tos y se modifican de una respiración a otra.

-

Según su intensidad pueden ser finos, medianos y gruesos.

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SINDROMES OBSTRUCTIVOS Abarcan diferentes enfermedades que tienen en común presentar obstrucción del flujo aéreo a diferentes niveles anatómicos de las vías aéreas respiratorias. (inhalación de cuerpo extraño, edema de glotis, crisis asmáticas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras). La obstrucción de la luz de la vía aérea puede ser parcial o total; según la topografía clasificarse en alta o baja y según su evolución en aguda o crónica.

¿Cuáles son los síntomas clínicos de la obstrucción del flujo aéreo?

1) DISNEA: que se la define como sensación subjetiva de falta

de aire o dificultad para respirar. El paciente refiere “ahogo”, “pecho cerrado”, “pecho tapado”, “agitación”, “imposibilidad para entrara el aire”. La disnea respiratoria es inicialmente de esfuerzo pero puede llegar a ser de reposo. Es independiente de la posición que adopte el paciente, si bien el paciente respira mejor sentado que acostado.

2) TOS: es generalmente seca, irritativa o espasmódica, en

algunas oportunidades puede ser escasamente productiva.

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¿Cuáles son los signos relevantes del examen físico que me permiten diagnosticar la obstrucción del flujo aéreo? 3) Del examen físico general a destacar:

ESPIRACION PROLONGADA SIBIL ANCIAS espiratorias audibles a distancia Presencia o no de cianosis.

INSPECCIÓN -

Utilización de MUSCULOS ACCESORIOS de la respiración: esternocleidomastoideo, escalenos, pectorales.

-

TIRAJES: altos: supraclaviculares, supraesternales bajos: intercostales.

-

TORAX INSUFL ADO, en “tonel”: la obstrucción del flujo aéreo puede acompañarse de atrapamiento aéreo con aumento del diámetro antero-posterior.

PALPACIÓN -

Puede comprobarse DISMINUCION de la EXPANSIBILIDAD y

de las VIBRACIONES VOCALES. PERCUSIÓN -

HIPERSONORIDAD difusa como consecuencia del aumento del volumen pulmonar por el atrapamiento aéreo.

-

DESCENSO del DIAFRAGMA . Normalmente en la cara posterior del tórax a la altura de la décima costilla o décimo espacio intercostal esta el diafragma; el mismo desciende a la undécima o 32

duodécima costilla y su excursión, es decir, la diferencia entre el nivel percutido en la inspiración y la espiración que normalmente es de unos 6 cm se reduce a 2-3 cm cuando existe atrapamiento aéreo. Entonces puede haber una disminución de la excursión diafragmática.

AUSCULTACIÓN Pueden auscultarse ESTERTORES SECOS (roncus y sibilancias) por el pasaje del aire por las vía aérea parcialmente obstruida.

¿Cuáles son los síntomas y signos clínicos que me permiten topografiar la altura de la obstrucción del flujo aéreo? Si la obstrucción asienta en la vía aérea extratorácica (laringe), el sonido generado predomina durante la inspiración y se denomina cornaje. Si la obstrucción asiente en la vía aérea intratorácica (tráquea, bronquios), el sonido predomina en la espiración: roncus (calibre grueso), gemidos (calibre mediano), sibilancias (calibre pequeño). •

Obstrucción de la vía aérea alta: laringe

- disnea inspiratoria -

cornaje (sonido generado durante la inspiración)

-

tirajes altos

-

disminución de la expansibilidad y de las vibraciones vocales

•

Obstrucciones de la vía aérea central: tráquea

-

disnea inspiratoria 33

-

tirajes altos

-

roncus y sibilancias en la inspiración y en la espiración que se auscultan bien sobre la tráquea y en el cuello

•

Obstrucción completa del bronquio fuente

-

disnea

-

al examen físico en el hemitorax correspondiente al bronquio obstruido encontramos:

-

inspección estática: asimetría externa con retracción del hemitórax (disminución volumétrica) tirajes altos/bajos

-

inspección dinámica: diafragma inmóvil y elevado

-

palpación: expansibilidad y elasticidad disminuidas, vibraciones vocales abolidas

-

percusión: matidez en el área ventilada por el bronquio obstruido.

-

auscultación: abolición del murmullo alvéolo vesicular, sin transmisión de la voz ni de la tos, sin soplos. Hay un “silencio auscultatorio”.

•

Obstrucciones de la vía aérea periférica

-

disnea

-

tirajes bajos

-

hiperinsuflación, hipersonoridad

-

gemidos y sibilancias fundamentalmente en la espiración

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-

VI- SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

•

Las manifestaciones de la insuficiencia respiratoria (IR) son variadas y dependen entre otras cosas del tiempo de instalación (aguda o crónica), de la presencia o no de enfermedad subyacente, de la edad y de factores desencadenantes.

•

Su diagnóstico es a través de los valores de los gases en sangre (gasometría arterial) y se caracteriza por la presencia de hipoxemia acompañada o no de hipercapnia. La hipoxemia se define según la PaO2 esperada para la edad y sexo, y es severa en cualquier paciente con una PaO 2 igual o menor a 60 mmHg.

•

La manifestación característica de la hipoxemia es la cianosis, la misma se define como la coloración azul-violácea de la piel y mucosas. Se busca en la zona ventral de la lengua. Para que aparezca cianosis es necesario que exista una hemoglobina reducida de al menos 5 gr/dl. Se correlaciona con valores de PaO2 entre 40-50 mmHg y con una saturación de O2 de 70-75%, por lo tanto, la cianosis es signo tardío de hipoxemia. La aparición de la cianosis depende del estado de la circulación capilar y de la concentración de hemoglobina en sangre. La anemia retrasa su aparición y la poliglobulina la facilita. La cianosis puede ser:

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Central: cuando existe alteración en la relación ventilaciónperfusión; se presenta en piel, mucosas y lecho subungueal; puede cursar con extremidades calientes. Periférica: por trastornos en la microcirculación (enlentecimiento) con aumento de la extracción de oxígeno; se presenta con coloración azulada de piel y extremidades frías, húmedas y lívidas.

Hipoxemia -

a nivel a nivel SNC determina excitación, confusión, somnolencia, coma.

-

a nivel cardiovascular: determina taquicardia, hipertensión arterial, extremidades calientes.

Estos síntomas y signos son inespecíficos y pueden deberse a otra causa incluida la hipercapnia. Cuando la hipoxemia es crónica los síntomas son menos manifiestos y suelen coexistir con poliglobulia (coloración roja de mucosas) como mecanismo compensador y con cor pulmonale (ICD) Hipercapnia Es difícil su reconocimiento clínico. Suele acompañarse de hipoxemia La hipercapnia aguda ejerce una acción vasodilatadora que determina a nivel del SNC: -

cefalea

-

confusión

-

letargia

-

edema de papila

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-

sudoración (fundamentalmente de la cabeza y región anterior de tórax)

-

temblor

-

extremidades calientes

-

a nivel del sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensión arterial.

VII- SINDROME DE CONDENS ACION A BRONQUIO PERMEABLE Las etiologías más frecuentes de este sindrome son las infecciones y más alejado el infarto de pulmón.

Inspección- generalmente no hay alteraciones Palpación- aumento de las vibraciones vocales Percusión- matidez o submatidez Auscultación- la condensación parenquimatosa permite la trasmisión hasta la periferia del soplo fisiológico laringotraqueal tipo tubario, inspiratorio. La existencia de exudados alveolares determina la auscultación de estertores crepitantes. Auscultación de la tos - la tos aumenta la audibilidad de los fenómenos húmedos. Auscultación de la voz- broncofonía y pectoriloquia áfona.

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Figura 1- RxTx muestra una opacidad inhomogénea con brocograma aéreo en lóbulo superior dercho, ya que apoya en la cisura menor derecha. Se observa también compromiso del lóbulo inferior derecho y medio por presentar el signo de la silueta (se borra el contorno de la silueta cardíaca derecha). Se visualiza el bronquio fuente derecho, su división en bronquio lobar superior e intermediario, luego bronquio lobar inferior. Corresponde a un paciente con una neumopatía aguda.

VIII - SINDROME EN MENOS El síndrome en menos se conforma por: •

Abolición de vibraciones vocales

•

Matidez

•

Abolición del murmullo alvéolovesicular

El Sindrome en menos puede deberse fundamentalmente a:

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•

Derrame pleural

•

Atelectasia

•

Sustitución pulmonar

Derrame pleural: debe plantearse si se acompaña en la historia por dolor torácico pleurítico, expansión pulmonar (aumento de diámetro del hemitórax lo cual indica que el derrame es masivo), egofonía, soplo espiratorio y roce pleural. También debe interrogarse maniobras que hayan sido realizadas al paciente (toracocentesis). La matidez ascendente en axila describiendo una curva (curva de Damoiseau) indica que el derrame está en cavidad libre y es de entidad mayor a 1 litro. También debe colocarse al paciente en decúbito lateral hacia el lado del derrame para evaluar si la matidez en el sector superior desaparece (matidez desplazable) lo cual indica que el derrame es en cavidad libre. Cuando el derrame pleural está tabicado no describe curva de Damoiseau y la matidez no es desplazable.

Atelectasia-En el caso de tratarse de una atelectasia se encuentra un síndrome en menos con retracción torácica interna y externa dependiendo de su topografía, desviación del eje visceral traqueal al mismo lado, disminución de los espacios intercostales, disminución volumétrica pulmonar, ascenso del hemidiafragma. En la radiografía de tórax: retracción de las cisuras, opacidad e hiperinsuflación compensatoria del otro lóbulo o pulmón. Las atelectasias pueden ser de varios tipos dependiendo del mecanismo: pasiva (por derrame pleural por ejemplo), cicatrizal, laminar, obstructiva , siendo ésta la más comúnmente hallada en el caso de las neoplasias broncopulmonares centrales por obstrucción endobronquial.

Sustitución pulmonar- determina un síndrome en menos suspendido. Es rara y se puede ver en grandes masas pulmonares.

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Figura 1- Derrame pleural en cavidad libre. Opacidad en vidrio esmerilado con ascenso axilar. 40

Figura 2- Derrame pleural (flecha negra) y atelectasia pasiva (flecha roja).

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Figura 3- Atelectasia total derecha. Opacidad de todo el pulmón derecho con desviación dele je visceral y mediatinal al mismo lado.

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Figura 4- Derrame pleural masivo izquierdo. Opacidda homogénea con desviación mediastinal contralateral.

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Figura 5a- Masa pulmonar. Opacidad redondeada mayor a 3 cm (menor a 3 cm se define como nódulo pulmonar) en lóbulo superior izquierdo-

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Figura 5b- TC (del mismo paciente 5a): Masa excavada.

SINDROME DE RAREFACCION Comprende elementos de remodelación tóracopulmonar y de hiperinsuflación pulmonar. Inspección-aumento del diámetro ánteroposterior del tórax, proyección del esternón hacia adelante. En la inspección dinámica se encuentra un tórax hipoquinético como fijado en posición inspiratoria, con hipomovilidad diafragmática. En la radiografía de tórax se observa horizontalización costal, aumento de espacios intercostales, aplanamiento diafragmático, aumento de diámetro ánteroposterior, aumento del espacio retroesternal. Palpación- difícil palpación de la punta cardíaca, disminución de las vibraciones vocales. 45

Percusión- hipersonoridad, desaparición o disminución de zonas de matidez habituales (hepática, cardíaca). Auscultación- disminución del murmullo alvéolovesicular y de los ruidos cardíacos (alejados). En las figuras 1 y 2 se analiza la semiología radiológica.

Figura 1- 1aumento de los diámetros ánteroposterior y ápicocaudal. 2horizontalización costal y aumento de los espacios intercostales. 3descenso y aplanamiento diafragmático*1. 4-aumento del espacio aéreo retroesternal. 5-ángulo costofrénico obtuso en el perfil. 6Mediastino en gota *2.

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Figura 2- RxTx- Hiperclaridad bilateral y difusa, en lóbulo superior derecho se observa bulla de enfisema. Aplanamiento diafragmático y mediastino en gota.

SINDROME MEDIASTINAL Es el conjunto de síntomas y signos que resultan de la compresión de uno o más órganos ubicados en el mediastino. La patología más importante de esta región son los tumores mediastinales Reseña anatómica El mediastino es la región que ocupa la parte media de la cavidad torácica entre ambos pulmones. Sus límites son el orificio torácico por arriba, el diafragma por debajo, el esternón por delante, la columna vertebral por detrás y las pleuras mediastinales a los lados. Se divide en tres sectores o compartimientos: antero-superior, medio y posterior. Figura 1. Esta subdivisión es importante tenerla en cuenta porque según el compartimiento comprometido se consideran diferentes enfermedades. 47

El mediastino anterior está situado entre el esternón y el pericardio, contiene al timo, ganglios linfáticos, tejido conjuntivo y adiposo. El mediastino medio contiene al corazón, aorta ascendente y su cayado, venas cava superior e inferior, troncos arteriovenosos braquiocefálicos, tráquea, ganglios linfáticos, tejido adiposo, nervios frénicos y las porciones superiores de los nervios vagos. El mediastino posterior contiene a la aorta torácica descendente, esófago, conducto torácico, porción inferior de los nervios vagos, cadena simpática, ganglios linfáticos y tejido adiposo.

Figura 1. Compartimientos mediastinales Las masas predominantes en el compartimiento anterior son: tumores del timo, tumores germinales y bocio intratorácico. En el compartimiento medio la anormalidad más común es el crecimiento de ganglios linfáticos (linfomas, metástasis ganglionares, sarcoidosis), aneurismas de aorta. En el compartimiento posterior predominan los tumores neurogénicos, tumores de ganglios simpáticos, enfermedades del esófago (neoplasias, divertículos). Semiología La sintomatología es debida a procesos mecánicos que comprimen vasos, órganos huecos, irritación o lesión de elementos nerviosos. La forma de instalación va a depender de la topografía del tumor y de su tamaño; así es que la sintomatología es más precoz en los tumores 48

del mediastino antero-superior por ser una zona estrecha donde se sitúan muchos órganos a diferencia del compartimiento posterior dónde hay más espacio. Compresión de la vena cava superior: el paciente puede presentar síntomas debidos a hipertensión endocraneana, como cefalea y trastornos visuales, pero la manifestación más importante es edema de cara, cuello, miembros superiores y parte alta del tórax, clásicamente denominado “edema en esclavina” (esclavina: prenda de vestir, en forma de capa pequeña, que cubre los hombros). No deja fóvea. Los edemas se acompañan de coloración cianótica por estasis venosa. Hay Ingurgitación venosa yugular y de las venas de miembros superiores. Desarrollo de circulación colateral en cara anterior de tórax. Figura 2.

Figura 2. Circulación colateral en tórax Compresión de vísceras huecas: Esófago: disfagia progresiva. Tráquea y bronquios: disnea inspiratoria, estridor y tirajes altos, supraesternal y supraclavicular. Lesión de nervios:

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Nervio simpático: su irritación da el síndrome de Poufour du Petit: midriasis, exoftalmia y aumento de la hendidura palpebral. La parálisis: Sindrome de Claude Bernard-Horner se expresa por miosis, enoftalmos, disminución de la hendidura palpebral y anhidrosis facial (disminución de la transpiración). Figura 3. Nervio recurrente: su irritación provoca espasmo de glotis y la parálisis de la cuerda vocal determina disfonía, voz bitonal. Nervio frénico: por irritación provoca dolor irradiado al hombro y crisis de hipo, por parálisis da elevación de hemidiafragma. Nervio neumogástrico: sialorrea (aumento de la secreción de saliva).

Figura 3. Sindrome de Claude Bernard-Horner. Se observa miosis y disminución de la hendidura palpebral en ojo derecho

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En la figura 4 se observa una radiografía de tórax que muestra un ensanchamiento mediastinal, a expensas de una gran masa mediastinal polilobulada que compromete mediastino medio y superior y que correspondía en este caso a un paciente con un linfoma de Hodgkin.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

SEMIOLOGIA APARATO RESPIRATORIO P. PURRIEL, O MURRAS , D TOMALINO

MANUAL DE SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO. CLINICA MEDICA “1”. PROF. DR. JUAN M. CAT

SEMOLOGIA MÉDICA. FISIOPATOLOGIA , SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA. ARGENTE- ALVAREZ

TRATADO DE MEDICINA INTERNA. HARRISON/ FARRERAS

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