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RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2 SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO. INTRODUCCIÓN. Es importante tomar en cuenta el desarrollo de la evolución en cuanto al los conceptos de lo que es el aparato respiratorio y sus funciones que es la respiración. Hay datos que se basan desde los chinos del siglo VII a. C. donde la refieren como la transmisión del aliento o la esencia vital del aire a la subsistencia del alma, en el siglo VI a. C. ANAXÍMIDES de Mileto menciona al aire o pneuma como esencial para la vida. EMPÉDOCLES de Sicilia menciona que la respiración se efectúa a través de los pulmones. GALENO primer concepto que tiene en función con los intercambios gaseosos pulmonares y su relación con la circulación de la sangre. LEONARDO DA VINCI menciona la acción de los músculos de la respiración. HARVEY comprueba que la circulación de la sangre y funda los conceptos de la Hemodinámica. Todos estos conceptos son los que nos ayudan a definir lo importante de la más antigua función realizan los seres vivos a la cual se le denomina Respiración, importante para realizar los procesos metabólicos y obtener energía a través de fenómenos oxidativos intracelulares. La función principal de la respiración es proporcionar oxigeno a las células y eliminar el exceso de dióxido de carbono de las mismas. Por ello se describirán los pasos a seguir para estudiar completamente el aparato respiratorio, así como una serie de maniobras que se deben llevar a cabo para obtener datos que debe ser analizados por el profesional de la salud para así llegar a un diagnostico y tratamiento adecuado del caso. DESARROLLO 1. INTERROGATORIO. En este parte deben conocerse algunos síntomas fundamentales y otros secundarios o complementarios. Síntomas fundamentales encontramos la tos, la expectoración y la hemoptisis. En los secundarios o complementarios están la disnea, la cianosis, dolor torácico, los trastornos de la voz, y síntomas generales. Estos pueden ser de interés como serie de antecedentes que orientan, confirman o desechan el diagnostico inicial de sospecha. DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES: Los antecedentes de padecimientos pulmonares o bronquiales de repetición desde la infancia pueden orientar la sospecha de patología actual de tipo de secuelas, como la asociación o predisposición con algunas enfermedades depauperantes. La edad se puede mencionar la sospecha de patología congénita en el recién nacido o durante diferentes periodos de la infancia. Asi como la mención de los climas demasiados húmedos no son aconsejables para asmáticos y bronquíticos. 2.

MOTIVOS DE CONSULTA:

SINTOMATOLOGIA.

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DISNEA: es la percepción consciente de la respiración o la sensación subjetiva de falta de aire.

Clasificación:

RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2 A. DE ESFUERZO: tipo I de grandes esfuerzos (correr); tipo II de medianos esfuerzos (caminar); tipo III de pequeños esfuerzos (vestirse, hablar, comer). B. DE REPOSO: ortopnea (I.C); trepopnea (derrame pleural); paroxística nocturna (I.C); paroxística en cualquier momento del día (asma); ciclopnea (Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul). Causas: PULMONAR: por alteración en la relación V/Q o en la difusión (neumonía, enfisema, derrames, tumores, cuerpos extraños). CARDIACA: por congestión (I.C), comunicación A-V, I-V, estrechez mitral. SANGUINEA: por déficit en el transporte de oxigeno (anemia). TOS: es un acto reflejo caracterizado por una espiración explosiva con contracción enérgica de los músculos torácicos y abdominales que sucede a una inspiración profunda. Posee receptores en la laringe, traquea, bronquios y pleura parietal. Clasificación: TOS SECA: sin expectoración (procesos pleurales) TOS HUMEDA: con expectoración, productiva o no (laringitis, bronquitis, neumonía, absceso de pulmón, etc.). TOS QUINTOSA: varios golpes e inspiración ruidosa (tos convulsa) TOS EMETIZANTE: acompañada de vómito. EXPECTORACION (ESPUTO): expulsión de material contenido en el aparato respiratorio Datos a tener en cuenta: CANTIDAD: escasa (laringitis), abundante (bronquiectasias) CONSISTENCIA: viscoso, fluído COLOR: blanco (inflamatorio), amarillo-verdoso (pus), rojo (hemoptoico), asalmonado (edema agudo de pulmón), achocolatado (absceso de pulmón). Tipo: 1. HEMOPTISIS: es la eliminación por la boca de sangre proveniente de las vías respiratorias inferiores. En general se acompaña de un golpe de tos y la sangre es roja y espumosa. Las causas pueden ser neoplásicas, TBC, bronquiectasias, infarto de pulmón. 2. DOLOR TORACICO: el de origen respiratorio se origina en la pared torácica, pleura parietal, vías aéreas grandes y mediastino, ya que ni el pulmón ni la pleura visceral poseen receptores para el dolor. 3. PUNTADA DE COSTADO: es un dolor intenso, punzante, de aparición brusca, que se exagera con los movimientos respiratorios y la tos, es de breve duración y tiende a inmovilizar el tórax. Se presenta en neumopatías agudas que afectan la pleura, pleuresías, neumotórax, infarto y embolia pulmonar. 4. CIANOSIS: es la coloración azulada de piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina reducida en mas de 5 g%. Es un signo tardío de hipoxia y se debe a enfermedades respiratorias como neumonías, bronconeumonías, neumotórax, enfisema, atelectasia, etc. EXAMEN FISICO TOPOGRAFIA: 

LINEAS VERTICALES

A. Medioesternal B. Paraesternales derecha e izquierda ANTERIORES C. Emiclaviculares derecha e izquierda

RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2 D. Axilares anteriores, medias y posteriores LATERALES E. Interespinal F. Escapulares derecha e izquierda POSTERIORES 

LINEAS HORIZONTALES

A. B. C. D. E. F.

Clavicular Tercer costal ANTERIORES Sexta costal Escapular superior e inferior POSTERIORES 12° costal

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REGIONES TOPOGRAFICAS

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Región supraclavicular Región infraclavicular Región mamaria Región hipocondrial Región supraespinosa Región infraespinosa o escapular Región interescapulovertebral POR DETRAS Región infraescapular Región axilar anterior, media y posterior lateralmente

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PUNTOS DE REPARO a. Angulo de Louis: corresponde a la articulación del manubrio con el cuerpo esternal y es donde se inserta la segunda costilla b. Primer espacio intercostal: inmediatamente por debajo de la clavícula c. Séptima vértebra cervical: punto más prominente en la nuca. Si hay dos es la de mas abajo. Si hay tres, es la del medio. d. Segunda vértebra dorsal: extremo superior del omóplato e. Decimoséptima vértebra dorsal: extremo inferior del omóplato f. Doceava costilla: borde inferior de arcada costal inferior. Sirve para precisar la altura de la base pulmonar.

3. INSPECCION 

TORAX ESTATICO:

a) b) c) d) e) f) g)

Piel: cambios de color, arañas vasculares, cicatrices. TCS: edema (anasarca por I.C.C, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática), ! o ! del panículo adiposo. Músculos: atrofias unilaterales (TBC, cáncer) o generalizadas (caquexia, miopatías). Biotipo constitucional: pícnico o eurisómico, longilíneo o leptosómico, normolíneo o atlético. Forma: piriforme, raquítico, en zapatero, pecho de pollo, normal. Simetría: simétrico o asimétrico Columna dorsal: cifosis (convexidad posterior), lordosis (concavidad posterior), escoliosis (desviación lateral hacia derecha o izquierda).

RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2 

TÓRAX DINÁMICO: consiste en observar el comportamiento del tórax durante los ciclos respiratorios. Tipo respiratorio: costoabdominal en el hombre y costal superior en la mujer. Frecuencia respiratoria: lo normal son 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto, por arriba es taquipnea y por debajo es bradipnea. Amplitud respiratoria: hipernea o hipopnea. Ritmo: normal, Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul. Tiraje: retracción de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, espacios intercostales y aleteo nasal durante la inspiración. Debido a un impedimento al libre flujo de aire en las vías respiratorias.

i. ii. iii. iv. v.

4. PALPACION Confirma algunos datos recogidos por la inspección y permite otras constataciones de interés.  MANO DE ESCULTOR (Merlo): se pasea la palma de la mano por toda la superficie torácica para ratificar y ampliar los datos obtenidos con la inspección.  Trofismo: localización de atrofias musculares o contracturas  Adenopatías: ganglios cervicales, supraclaviculares y axilares  Edemas  Enfisema subcutáneo: crepitación por contenido aéreo en el TCS  ELASTICIDAD TORACICA: se aprecia comprimiendo firme y gradualmente cada hemitórax con una mano por delante y otra por detrás, ejerciendo presión en forma transversal. En condiciones normales se percibe la depresión de la parrilla costal. La elasticidad es mayor en niños y en mujeres; en los ancianos el tórax es más rígido. Se halla disminuida en condensaciones, enfisemas, derrames, etc. 

EXPANSIÓN TORACICA

   

Expansión de vértices por detrás (Maniobra de Ruault con paciente sentado) Expansión de bases por delante (decúbito dorsal) Expansión de bases por detrás (Maniobra de Laségue con paciente sentado) Expansión infraclavicular (decúbito dorsal)

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VIBRACIONES VOCALES (percepción del frémito, sensación vibratoria). Es el aporte más importante de la palpación. Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación a la pared torácica. Son más intensas en el hombre y en el hemitórax derecho. Se apoya la cara palmar de la mano por delante y por detrás y en los tres campos pulmonares (superior, medio e inferior).

  

Aumentadas en condensaciones (TBC, neumonía) y fibrosis pulmonar Disminuidas en enfisema, excesivo panículo adiposo, disfonía Abolidas en derrame pleural de gran magnitud, neumotórax

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RUIDOS PALPABLES

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Enfisema subcutáneo Pleura con exudado Estenosis bronquial

RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2 5. PERCUCION Es de gran utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos. Se basa en la provocación de sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Generalmente se utiliza la percusión indirecta con dedo plexímetro. 

NOTAS PERCUTORIAS NORMALES A. Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave y prolongado) B. Submatidez: implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta pulmonar entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y el polo posterosuperior del bazo (débil, agudo y breve). C. Matidez: cuando se percute sobre una víscera maciza intratorácica (corazón por ej.) se obtiene un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación (neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Para el diagnóstico del derrame es muy importante: la percusión de la columna: mate, a diferencia de lo que ocurre en la condensación o en la atelectasia, donde la columna se mantiene sonora; la forma del límite superior: convexo hacia arriba y ascendente hacia la axila; el signo del desnivel: la altura del límite superior del derrame varía según que se percuta al enfermo en posición erecta o acostada. D. Timpanismo: se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdómen.

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METODOLOGIA A. Percusión de vértices pulmonares (delimitación de los campos de Kronig) B. Percusión de cara posterior: desde el borde superior del trapecio hasta las bases siguiendo una línea que pasa por los espacios interescapulovertebrales, continuando por debajo con el borde inferior de la escápula. C. Excursión de bases pulmonares: una vez alcanzado el límite inferior de la sonoridad pulmonar con respiración normal se le pide al paciente que inspire profundo y contenga el aire, para continuar la percusión hacia abajo y obtener nuevamente un ruido mate. D. Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la línea hemiclavicular, apoyando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el hemitórax derecho se registra sonoridad hasta el 4° espacio intercostal, submatidez hasta el 5° (borde superior del hígado) y matidez por debajo. En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el 3° espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar de TRAUBE, donde se percibe timpanismo correspondiente a a cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon. E. Percusión de caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior, media y posterior. F. Percusión de la columna: importante para diagnosticar derrames pleurales. Se percute desde la séptima vértebra dorsal hasta la novena dorsal.

6. AUSCULTACION Constituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio. Normalmente se utiliza la auscultación mediata mediante un estetoscopio biauricular con campana y membrana, preferentemente.

RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2  RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos estructuras fundamentales: las vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y los alvéolos pulmonares.  Murmullo vesicular (respiración alveolar): es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiración y se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares.  Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior.  Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclaviculares. 

RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:

ESTERTORES (ruidos respiratorios agregados) = Rales: pueden ser secos o húmedos SECOS: debido a alteraciones en el calibre de los bronquios  Roncus: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma)  Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma)  Velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal HUMEDOS: debidos al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado, transudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiración.  Crepitantes: son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por líquido. Se auscultan en inspiración (edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón).  A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)  FROTES PLEURALES: implican inflamación de la serosa, se auscultan en ambos tiempos respiratorios, no se modifican con la tos y se perciben mejor presionando el estetoscopio sobre la pared torácica.  SOPLOS: resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.  Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).  Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)  Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).  Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax). AUSCULTACION DE LA VOZ: se explora al mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y tres.

RANGEL RODRIGUEZ IRANDI ISABEL 7HM2      

Resonancia vocal normal Broncofonía: ! de la resonancia vocal normal (condensación) Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades) Pectoriloquia áfona: Palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones) Egofonía: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural) Anforofonía: resonancia aumentada con timbre metálico (neumotórax)

AUSCULTACION DE LA TOS: se utiliza como complemento semiológico CONCLUSIÓN El objetivo principal de la atención médica es sanar o aliviar a las personas afectadas por una enfermedad y, para ello, diagnosticar la enfermedad, es un paso fundamental basado en lo que el enfermo relata y lo que su examen aporta, por ello es indispensable realizar una buena semiología del aparato respiratorio ya que son estos datos los que nos arrojan el diagnostico y el tratamiento a seguir en cada caso que se nos presente en la consulta BIBLIOGRAFIA ABREU MARTIN LUIS, FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO, MENDEZ EDITORES, 10 EDICION , 2004 MEXICO, PP. 231-256.