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Cuidados de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis

RT- 18

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS AUTÓLOGAS Y PROTESICAS PARA HEMODIÁLISIS

Elaborado por M. José Hernández Romero Raquel del Toro Alonso (Enfermeras del Serv. Hemodiálisis Responsable del proceso Dirección de Enfermería

Revisado por

Aprobado

Comisión de Cuidados. Dirección de Enfermería

Difusión/Despliegue

Fecha máxima de revisión

Dirección de Enfermería

Noviembre 2014

Edición: 0 Fecha de aprobación: 30/11/2011

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Cuidados de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis

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ÍNDICE

PÁGINA 1.

DEFINICIÓN /JUSTIFICACIÓN

3

2.

OBJETIVO

5

3.

RESPONSABLES DE PROCESOS

5

4.

RECEPTOR

5

5.

MATERIAL NECESARIO

6

6.

PROCEDIMIENTO

6

7.

OBSERVACIONES/PRECAUCIONES

9

8.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

10

9.

REVISIÓN

10

10. BIBLIOGRAFÍA

10

11. ANEXOS

11

12. AUTORES Y REVISORES

14

13. REGISTROS

14

14. HISTÓRICO DE EDICIONES

14

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1. DEFINICIÓN /JUSTIFICACIÓN

La fístula arterio-venosa (FAV) autóloga o nativa se define como el circuito arteriovenoso creado mediante la anastomosis de una arteria con una vena superficial, consiguiendo la dilatación de la vena y permitiendo flujos de sangre suficientes para la diálisis (Fig.1)

Fig.1 FAV Humerobasílica

La elección de la zona va a depender de la anatomía vascular del paciente. Las opciones más frecuentes de FAV son: Radiocefálica en la muñeca (anastomosis entre arteria radial y vena cefálica), Humerocefálica (arteria humeral y vena cefálica) y Humerobasílica (arteria humeral y vena basílica) (Fig.2).

Fig.2. Opciones de FAV

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En ocasiones es necesario realizar la anastomosis mediante una prótesis de material autólogo (vena safena del paciente) o heterólogo (derivados plásticos de politetrafluoroetileno) en este caso se denominan FAV protésicas (Fig. 3). . No es a en

Fig.3. Inserción quirúrgica de Goretex Humerocefálico

Las prótesis están indicadas cuando no es posible realizar una fístula autóloga en el antebrazo o en el brazo o en previsión de un periodo largo de maduración en una FAV autóloga (Fig. 4).

Fig. 4. Opciones de prótesis

Es necesario establecer unos cuidados de enfermería exhaustivos y protocolizados en el cuidado las FAV, para conseguir un desarrollo venoso adecuado y que su utilización posterior sea óptima y duradera. Para ello es imprescindible que permitan un abordaje seguro y continuado del sistema vascular; que proporcionen flujos suficientes para suministrar una dosis de diálisis adecuada y que la aparición de complicaciones se reduzca. De esta manera mejoraríamos la calidad de vida de los pacientes y reduciríamos el coste producido por la aparición de complicaciones.

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2. OBJETIVO Objetivo general: Conseguir un desarrollo óptimo del acceso vascular y prolongar la permeabilidad útil del mismo, disminuyendo la variabilidad en la práctica clínica por parte de los profesionales. Objetivo específicos:


Unificar las pautas de actuación en los cuidados de enfermería.




Conseguir un correcto desarrollo del acceso vascular, prolongando su vida media.




Prevenir la aparición de posibles complicaciones.




Conseguir un acceso vascular de calidad garantizando un correcto tratamiento de diálisis sin complicaciones

3. RESPONSABLES DE PROCESOS 1. Dirección de Enfermería: es la responsable de poner en marcha las acciones necesarias para definir, implantar y mejorar el protocolo.



Asegurar que el protocolo se desarrolla con eficacia y eficiencia Recibir sugerencias para mejorar e informar de cualquier modificación.

2. Supervisores de Enfermería en la Unidad: son responsables de:
Difundir el protocolo entre los profesionales de la Unidad y en las unidades susceptibles de la utilización de esta técnica.
Asegurar que el protocolo del Cuidado de las FAV se lleva a cabo en la Unidad.
Asegurar el material necesario.
Recoger la información de los profesionales sobre los problemas o dificultades que plantea el protocolo.
Proponer acciones de mejora a la dirección de Enfermería. 3. Equipos enfermeros de la Unidad: los profesionales de la Unidad son los encargados de:
La correcta realización del protocolo.
Detectar problemas o dificultades en su aplicación.
Presentar sugerencias y acciones de mejora del protocolo a su supervisora. 4. RECEPTOR Paciente portador de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis.

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5. MATERIAL NECESARIO Cura de la herida quirúrgica


Mascarilla




Paño estéril




Guantes estériles




Gasas estériles




Suero fisiológico




Povidona Yodada




Apósito estéril

Retirada de puntos


Mascarilla




Paño estéril




Guantes estériles




Gasas estériles




Suero fisiológico




Povidona Yodada




Apósito estéril




Bisturí

6. PROCEDIMIENTO Cuidados pre-quirúrgicos


Es importante preservar la red venosa del miembro en el que se va a realizar el acceso vascular, evitando las punciones, empleando técnicas de laboratorio de bajo consumo plasmático y evitando la inserción de CVC en cintura escapular, sobre todo en vena subclavia.




La zona elegida para la realización de la FAV, debe ser lo más distal posible y en la extremidad no dominante siempre que sea posible.




Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o

prácticas de dilatación venosa.


Proporcionar información al paciente sobre los cuidados de la FAV.

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Cuidados en el post-operatorio inmediato (ANEXO 1)


Evaluación hemodinámica del paciente (control de constantes vitales y evaluación del estado hídrico)




Comprobar el thrill y soplo de la FAV (detección de fallos tempranos).




Valorar el apósito para descartar hematomas o hemorragia




Mantener la extremidad en posición elevada para favorecer la circulación de retorno y evitar los edemas.




Citar al paciente para la retirar los puntos de sutura a partir del séptimo día (según el estado de cicatrización de la herida)




Informar al paciente sobre los cuidados que debe realizar.

Autocuidados durante la maduración (ANEXO 2) El periodo de maduración es el que transcurre desde la creación del acceso vascular hasta que puede ser utilizado para una hemodiálisis eficaz. Curas en su domicilio:


No levantar los apósitos en las primeras 24-48h.




Lavar diariamente la herida con agua y jabón.




Secar sin restregar la zona.




Aplicar povidona yodada y cubrir con apósito estéril.




A los 7 días, el paciente tiene que acudir a la Consulta ERCA o a su Centro para retirar los puntos de sutura.

Cuidados de enfermería en el periodo de maduración (ANEXO 3) Valoración de la FAV:


Auscultación de todo el trayecto venoso para valorar el soplo (Fig.5 y 6)




Proceder a tocar la FAV, comprobando la existencia de frémito o thrill (Fig.7 y 8)




Aspecto de la piel: Mantener en la medida de lo posible la integridad de la piel, evitando todas aquellas alteraciones que puedan provocar prurito (sequedad de piel, dermatitis, infradiálisis) y potencialmente se puedan infectar.




Recomendar a los pacientes los ejercicios de estimulación muscular/vascular para conseguir un buen desarrollo.

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Fig.5 y 6. Auscultación del soplo*en todo el trayecto venoso

*Soplo. Sonido audible mediante auscultación originado por el flujo turbulento, en este caso entre un sistema de mayor presión, como es el arterial, a otro de menor presión como es el venoso.

Fig.7 y 8. Palpación del thrill* en todo el trayecto venoso

*Thrill. Vibración transmitida y perceptible mediante palpación cutánea ocasionada por el flujo turbulento entre arteria y vena Curas en el hospital:


Preparar el material necesario en una batea.




Lavado de manos




Preparar el campo estéril con todo el material.




Levantar el apósito con guantes no estériles.




Lavado de manos

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Una vez colocados los guantes estériles limpiar la herida con S.F. 0.9 %, después aplicar povidona yodada.




Pasados 7 días retirar los puntos. Si la cicatrización no es correcta se pueden sustituir los puntos de sutura por puntos de aproximación adhesivos durante unos días más, o retirar la mitad de los puntos de forma alterna.

7. OBSERVACIONES/PRECAUCIONES Previos a la realización de la FAV:


El proceso de información y educación al paciente debe comenzar en la fase previa a la realización del acceso vascular, y continuar durante su

realización,

desarrollo y utilización.


Las prótesis sólo deben ser consideradas en aquellos pacientes en los que no es posible la realización de una fístula arteriovenosa autóloga.




Evitar y retirar lo antes posible los catéteres centrales. Es también recomendable minimizar el tiempo de implantación de los catéteres femorales.




Evitar las punciones en la extremidad destinada al acceso vascular (si fuese necesario se puede realizar en el dorso de la mano).




Registrar en el apartado de precauciones del plan de cuidados la fecha realización de la FAV y la extremidad elegida. En el post-operatorio inmediato:




Mantener al paciente estable desde el punto de vista hemodinámico para evitar la trombosis de la FAV




Es recomendable no levantar ni mojar el apósito durante las primeras 24-48 cambiar en el caso que esté sucio o humedecido).




Registrar en el apartado de precauciones del plan de cuidados la realización de la FAV y la extremidad elegida (señalizar de forma visible para evitar las punciones en esa extremidad).

horas (solo

Durante la maduración y vida de la FAV


El periodo mínimo de maduración de una fístula autóloga es de un mes y para las prótesis dos semanas, siendo preferible esperar cuatro semanas para su punción.




Estimular el desarrollo vascular muscular mediante ejercicios isométricos y prácticas de dilatación venosa.

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Detectar precozmente la aparición de posibles complicaciones: estenosis, Un retraso en la maduración suele indicar estenosis arterial o perianastomótica, o una trombosis

trombosis…




Concienciar a los profesionales de la importancia de reparar y rescatar las fístulas que se trombosan.




La decisión del momento de canalizar el AV por primera vez ha de hacerlo personal debidamente entrenado para evitar complicaciones

8. CRITERIOS DE EVALUACIÓN
Nº de complicaciones precoces (3 primeros meses)/ Nº de FAV maduras en un año X 100


Nº de complicaciones tardías (a partir de los 3 meses)/ Nº de FAV maduras en un año X 100




Tipo de complicaciones que se han desarrollado/ Nº de FAV maduras en un año X 100

9. REVISIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que tenga lugar algún cambio significativo que mejore la práctica y que así lo aconseje. Fecha máxima de revisión: Noviembre 2014 10. BIBLIOGRAFÍA
Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología. Madrid, 2004.


NKF/DOQI. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Supp 1): S137- S181.




Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería




Nefrológica. Sociedad Española De Enfermería Nefrológica. Madrid, 2001.




Polo J.R. Protocolo de cuidados y seguimiento de accesos vasculares para HD. Rev Enfermería Nefrológica 1997; 2: 2-8.




Polo J.R., ROMERO A.: Accesos vasculares para hemodiálisis en insuficiencia renal crónica, diálisis y transplante renal, Llach y Vaderrábano. Ed. Norma, Madrid, p 595, 1990.




TANTALO –WOODS F. IZZAT 5.: Cuidados de enfermería para los pacientes renales. El manual de cuidados del paciente renal, David Z Levine. Ed. Interamericana, Madrid, p299, 1985.

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11. ANEXOS

ANEXO 1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST-OPERATORIO INMEDIATO




Comprobar estado hemodinámico (evitar hipotensiones).




Valorar pulso periférico, soplo y thrill.




Valorar apósito (hemorragia, hematomas, signos de infección).




Valorar piel y aspecto del brazo con la FAV




Extremidad con FAV en reposo y ligeramente elevada.




NO tomar la TA, ni puncionar dicho brazo.




Evitar vendajes compresivos y sujeciones mecánicas.




Anotar en el plan de cuidados, fecha de realización de la FAV, localización.




Al alta se le dará cita en 24-48 horas para realizar primera cura, junto a un folleto informativo de los cuidados y precauciones que ha de tener con la FAV.




Registro de la primera evaluación, en la historia de enfermería de la consulta ERCA y/o en la Unidad de HD.

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ANEXO 2. AUTOCUIDADOS DEL PACIENTE AL ALTA


Observará la existencia de THRILL mínimo tres veces/día




No levantará el apósito durante las primeras 24-48 horas, después lavado diario con agua y jabón, manteniendo la piel seca. Irá a retirar los puntos de sutura a partir del 7º día.




Observará si hay: - Signos y síntomas de trombosis: dolor, endurecimiento. - Signos y síntomas de infección: calor, dolor, rojez, supuración. - Signos de isquemia: dolor, palidez, frialdad. - Sangrados.




Mantener el brazo de la FAV ligeramente elevado y movilizarlo con cuidado durante las primeras 24-48 horas. A partir del tercer día empezar con los ejercicios para dilatar la red venosa.




Evitará sobre la fístula: a. Ropa apretada b. Relojes, pulseras… c. T/A, pinchazos o vendajes oclusivos. d. Dormir sobre dicho brazo e. Cambios bruscos de temperatura f.

Levantar peso

g. Comprimir con el bolso o bolsas de la compra h. Ejercicios bruscos

IMPORTANTE:




Comunicará inmediatamente cualquier incidente del apartado 3, ó la ausencia de thrill




En caso de sangrado que no cesa, acudirá al hospital

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ANEXO 3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERIODO DE MADURACIÓN Autóloga: 4 semanas mínimo FAV maduración Prótesis: 2 semanas mínimo Durante las sesiones de diálisis: VERIFICAR:

CURA:

* Thrill y soplo

* Paño estéril

* Pulso periférico

* Guantes estériles

* Medir signos vitales

* Gasas estériles

* Valorar hidratación

* S. fisiológico

* Evitar hipotensión

* Povidona yodada

* Elevación del miembro

* Apósito

* No T/A, ni punciones

* Bisturí para la retirada

* Valorar signos/síntomas

de puntos a partir del

de trombosis, isquemia,

séptimo día.

infección, hemorragia.

PRIMERAS PUNCIONES Consultar el mapa del acceso vascular

observación

No pinchar sin comprobar correcto funcionamiento de la FAV

palpación Auscultación

Las realizará personal de enfermería experimentado y si es posible la misma. Las agujas serán de calibre pequeño: 16G después utilizaremos 15G. Los flujos de las primeras sesiones podrán ser de 200-250 ml/min. si se precisa En la hemostasia la presión será continua y sin colapsar. En prótesis NUNCA se usarán pinzas, ni torniquetes.

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12. AUTORES Y REVISORES Autores Noviembre 2011: M. José Hernández Romero, Raquel Del Toro Alonso. Enfermeras Servicio Hemodiálisis

13. REGISTROS Cumplimentar dentro del programa informático los apartados de disfunción del Acceso vascular.

14. HISTÓRICO DE EDICIONES

Nº Ed. 0

Resumen de revisiones 2011

Responsable Dirección de Enfermería

Cambios realizados desde la última edición Fecha Revisión

Nº Edición

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Modificaciones

Firma Responsable

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