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• Rodas Jose

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Procesos de cuidados de enfermera. Datos objetivos y subjetivos  Dolor en abdomen, en sitio de operación de gastrectomía parcial por laparoscopia, calificado en intensidad moderada, según la escala análoga de dolor EVA en 6/10, refiere que el dolor es más frecuente al moverse, el cual mejora un poco con el analgésico.  PA: 148/98 mmHg, Pulso de 68 latidos por minuto.  Dificultad para moverse por dolor, requiere ayuda de su acompañante, presenta marcha antiálgica.  Acetaminofén 500 mg, 500mg vía oral cada 6 horas.  Tramadol 50 mg iv cada 8 horas en 100cc de cloruro de sodio 0.9%. Diagnóstico de enfermería

Meta Durante el turno el paciente referirá disminución en la intensidad del dolor.

Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos (procedimientos quirúrgicos)

NOC- [2102] NIVEL DEL DOLOR INDICADORES: [210201] dolor referido. E:3 moderado P:5 ninguno [210204] Duración de los episodios de dolor. E:3 moderado P:4 leve [210212] Presión arterial. E: 2 Desviación sustancial del rango normal P: 4 desviación leve del rango normal.

Intervenciones y actividades NIC [2210] Administración de analgésicos ➢ Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo, registrar en la historia clínica lo administrado y la escala del dolor valorada. ➢ Comprobar con el paciente y en la historia clínica si ha presentado alergias a algún analgésico en caso de ser así reportar y registrarlo en la historia clínica. ➢ Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos evaluando así su efecto sobre el dolor. ➢ Atender a las necesidades de comodidad para el paciente brindándole un ambiente tranquilo y propiciando actividades que ayude con la relajación durante el día, posición

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adecuada, además explicar que el dolor se va a mejorar y que hay que darle tiempo a que el medicamento haga efecto para comprobar la respuesta a la analgesia. ➢ Administrar los analgésicos a la hora adecuada, acetaminofén cada 6 horas y tramadol cada 6 horas, evitando así la aparición de dolor intenso. ➢ Evaluar la eficacia del analgésico después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca, brotes y estreñimiento) registrar en la historia clínica. ➢ sugerirle al médico tratante que ordene la administración de antiemético en caso de que el paciente presente nauseas o vomito por la administración del analgésico. NIC- [1400] Manejo del dolor ➢ Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización de este, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. ➢ Evaluar y determinar si el dolor está afectando la calidad de vida del paciente (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones) registrar en la historia clínica. ➢ Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas al paciente y la familia (relajación, musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, descanso/sueño, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente. ➢ Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a no mejorar su dolor (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos que no le permitan tener un descanso después de la administración del analgésico). ➢ Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor (la posición en la que se ubica, si esta mucho tiempo sobre un mismo lado, al pararse y caminar)

Evaluación NOC- [2102] NIVEL DEL DOLOR [210201] dolor referido. Q: 4 Leve [210204] Duración de los episodios de dolor. Q: 4 Leve [210212] Presión arterial. Q: 4 Desviación leve del rango normal.

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Datos objetivos y subjetivos  Cirugía de gastrectomía parcial por laparoscopia del 25 de septiembre de 2019  Heridas incisivas por laparoscopia en cierre por primera intención : 1 a nivel del ombligo, 1 en epigastrio sobre línea alba, 1 en flanco derecho sobre línea medio clavicular, heridas con característica iguales : T: tejido viable, I: herida agua, clasificada como cirugía limpia contaminada, sin signos de infección, M: no presenta exudado, E: herida lineal de 1 cm de longitud, con bordes afrontados, piel perilesional sana. Diagnóstico de enfermería

Meta En dos semanas las heridas por laparoscopia mostraran cierre completo en fase de epitelización.

Deterioro de la integridad tisular R/C lesiones quirúrgicas

NOC- [1102] CURACION DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCION. [110209] Edema perilesional. E:4 escaso P:5 ninguno [110208] Eritema cutáneo circundante. E:4 escaso P:5 ninguno. [110206] Secreción sanguínea del drenaje. E: 4 escaso P: 5 ninguno [110202] Supuración purulenta. E: 5 ninguno M: 5 ninguno [110214] Formación de cicatriz E: 5 ninguno P: 1 extensa

Intervenciones y actividades NIC: [3660] Cuidados de las heridas.  Realizar curación de las heridas con técnica estéril cada 72 horas con solución salina fisiológica.  Recordarle a el paciente que los apósitos deben permanecer limpios y secos en este periodo de tiempo y cambiarlos cada 72 horas en la curación.  Inspeccionar la herida en cada curación, comparar y registrar en la historia clínica cualquier cambio producido en las heridas teniendo en cuenta los criterios TIME, documentando así la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

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 Monitorizar la temperatura cada 4 horas e informar a la enfermera de turno y al médico tratante si es >38°C, ya que se deberá realizar toma de hemocultivos.  Educar a el paciente y a su familia sobre el cuidado adecuado de la piel (hidratación de la piel sana y seca), concientizar el paciente que estas heridas pueden avanzar y complicarse de manera rápida.  Proteger la piel perilesional aplicando cremas de barrera protectora, observar los cambios presentados y registrar en la historia clínica.  Enseñarle a el paciente y la familia que es importante proteger la herida de golpes, presión o fricción ya que esto evitará el sangrado, inflamación y complicación de esta. NIC- [1100] MANEJO DE LA NUTRICION.  Sugerir al médico tratante realizar interconsulta con nutricionista para que ordene a el paciente el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios  Enseñar a la paciente sobre la importancia que tiene una buena alimentación sobre el control de sus heridas, además indicando que debe evitar el consumo de grasas, harina y azúcares ya que pueden ocasionar hiperglucemia y alterar el proceso de cicatrización ➢

Recomendar a el paciente consumir alimentos ricos en hierro, vitaminas B12, ácido fólico y vitamina c como: Las carnes rojas, los huevos, almejas, salvado de trigo, legumbres, frutos secos y las paltas contienen un alto contenido de zinc, que ayudan al sistema inmune.

➢ Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos como: lavar muy bien las frutas, verduras, tratar de consumir alimentos del mismo día de su preparación. Evaluación NOC- [2102] NIVEL DEL DOLOR INDICADORES: [210201] dolor referido. Q: 4 Leve [210204] Duración de los episodios de dolor. Q: 4 Leve [210212] Presión arterial. Q: 4 Desviación leve del rango normal.

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Datos objetivos y subjetivos  Cirugía de gastrectomía parcial por laparoscopia del 25 de septiembre de 2019  Heridas incisivas por laparoscopia en cierre por primera intención : 1 a nivel del ombligo, 1 en epigastrio sobre línea alba, 1 en flanco derecho sobre línea medio clavicular, heridas en etapa de proliferación, con características iguales : T: tejido viable, I: herida agua, clasificada como cirugía limpia contaminada, sin signos de infección, M: no presenta exudado, E: herida lineal de 1 cm de longitud, con bordes afrontados, piel perilesional sana.  anemia microcítica normocrómica (HB: 12.30, VCM: 83.40, HCM: 25.90).  paciente en hospitalización preoperatoria mayor a dos días. Diagnóstico de enfermería Meta

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.

En dos semanas las heridas por laparoscopia se mantendrán sin complicaciones por infección con los cuidados dados por enfermería. [0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN [70301] Erupción. E: 5 ninguno M: 5 ninguno [70307] Fiebre. E:5 ninguno M:5 ninguno [70333] Dolor. E: 3 moderado P: 5 ninguno [70303] Supuración fétida. E: 5 ninguno M: 5 ninguno

Intervenciones y actividades [6540] Control de infecciones  enseñar al paciente sobre la importancia y el procedimiento adecuado sobre el lavado de manos, haciendo uso de jabones antimicrobianos y la higienización con alcohol glicerinado o antibacterial.  Hacer uso de los elementos de protección personal y las técnicas asépticas correspondientes para las curaciones de las heridas.  Fomentar y educar sobre la ingesta nutricional del paciente, consumir alimentos ricos en hierro, vitaminas B12, ácido fólico y vitamina c como: Las carnes rojas, los huevos, almejas, salvado de trigo, legumbres, frutos secos y las paltas contienen un alto contenido de zinc, que ayudan al sistema inmune.

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 Fomentar y educar sobre la ingesta de líquidos adecuada para el paciente.  Recomendar al medico de turno el uso de tratamiento antibiótico preventivo durante la estadía del paciente en estado posoperatorio.  Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección como: calor, rubor, edema, supuración o drenaje de material purulento y cuándo se deben notificar al cuidador. [3440] Cuidados del sitio de incisión  Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.  Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica, desde la zona mas limpia hacia la menos limpia.  Utilizar bastoncillos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas de alambre apretadas, heridas profundas y estrechas o heridas con cavidades.  Instruir y fomentar sobre el cuidado de la incisión durante el baño, cubrir la herida y evitar que se moje, también, minimizar la tensión en el sitio de la incisión. Evaluación [0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN [70301] Erupción. M: 5 ninguno [70307] Fiebre. M: 5 ninguno [70333] Dolor. P: 5 ninguno [70303] Supuración fétida. M: 5 ninguno

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