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• Eduardo Acevedo

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MÓDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

UNIDAD II. ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Lectura 1

Ríos,

Saldaña, M.R. (inédito). Áreas de aplicación de la Psicología en el campo de la salud. Compilación de bibliografía complementaria. FESIztacala SUAED Psicología.

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La psicología de la salud y las enfermedades crónicas: un paradigma del trabajo futuro........................................................................................2 La psicología de la salud y la atención hospitalaria .............................4 Acontecimientos estresantes vitales y trastornos psicopatológicos....10 El estrés como estímulo externo .....................................................11 El estrés como evaluación cognitiva ...............................................11 El concepto deátesis-estrés de los trastornos psicopatológicos.....12 Los acontecimientos vitales estresantes.........................................12 La evaluación de los acontecimientos vitales estresantes..............12 Modelos para la relación del estrés con la psicopatología..............13 Algunos trastornos psicopatológicos y su relación con los sucesos estresantes ......................................................................................13 Psicología de la salud en la atención a niños y adolescentes ................14 La SALUD DEL ANCIANO .....................................................................16 Hábitos y conductas saludables en el anciano ...................................16 La dieta y el equilibrio nutricional ....................................................17 El tabaco..........................................................................................17 Consumo de alcohol........................................................................17 La actividad física y el sedentarismo...............................................17 La enfermedad y la vejez ................................................................18 La prevención de recaídas ..............................................................19 La enfermedad de Alzheimer ..........................................................19 Tratamientos psicológicos de la enfermedad de Alzheimer............20 Características de los programas de tratamiento................................20 Papel del psicólogo en un equipo de salud.........................................21 Relación entre el comportamiento y la salud: factores de riesgo....21 Funciones del psicólogo ..................................................................22 Actividades de educación y promoción de la salud.........................22 Actividades de formación de otros profesionales del equipo ..........23 Habilidades de comunicación: la comunicación como factor de cambio .............................................................................................23 Acciones directas sobre individuos o poblaciones ..........................25 A) Acciones en el primer nivel: prevención .................................25 B) Acciones de segundo nivel .....................................................25 C) Acciones en el tercer nivel......................................................25

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LA PSICOLOGÍA

DE LA SALUD Y LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: UN PARADIGMA DEL TRABAJO FUTURO

La humanidad se enfrenta a complejos problemas y el individuo, como protagonista principal de un estilo de vida determinado, necesita algo más que la satisfacción de sus necesidades materiales para alcanzar su pleno bienestar. En consecuencia, la promoción, conservación y restablecimiento de la salud se convierte en una de las más altas prioridades de la satisfacción de las necesidades. Cuestiones tales como: el funcionamiento y dinámica familiar, el estilo de vida personal, las actitudes hacia la enfermedad y las situaciones de estrés emocional, son centrales para la puesta en práctica de programas de salud a cualquier nivel. Ante la Psicología se plantean crecientemente tareas concretas cada vez más diversas en el campo de la salud. En consecuencia, la Psicología de la salud emerge como un campo particular de aplicación de los conocimientos psicológicos a las solución de problemas de salud pública contemporánea (MINSAP, 1987). El desarrollo de la Psicología de la Salud ha sido notable por la rapidez de su crecimiento. El incremento en recursos humanos y publicaciones especializadas ha sido sorprendente. La División 38 de la American Psicológical Association (APA) tiene más de 3,200 miembros y su revista: Health Psychology, una distribución de 9,400 ejemplares, más que la lograda por el Psychological Bulletin, a lo largo de 114 años con una distribución de 7,700 ejemplares. En América Latina varias decenas de miles de psicólogos se dedican al desarrollo de temáticas relacionadas con la salud y se integran crecientemente en asociaciones nacionales e internacionales. El Grupo Especial de Psicología de la Salud de la Sociedad Británica de Psicología reúne ya más de 800 miembros, después de haber crecido ocho veces la original Sección de Psicología de la Salud de esta Sociedad, constituida en 1986 por 100 miembros. Se amplía el espectro de campos temáticos de trabajo de la Psicología de la Salud. Aumentan las demandas de incorporación de estudios psicológicos en nuevas especialidades médicas, crece la productividad de la Psicología de la Salud a medida que se enraiza el trabajo multidisciplinario. Tan frenético ha sido el ritmo de actividad que raramente los psicólogos de la salud se han detenido a evaluar la magnitud total de su impacto y la relevancia de su quehacer en los complejos contextos de la atención integral a la salud.

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Como se sabe, las relaciones entre la Psicología y la Medicina han evolucionado hasta un punto, en el que la interdisciplinariedad no es solamente deseable sino necesaria. Atrás han quedado los tiempos en que el eje principal de conexión se establecía a partir de las llamadas enfermedades psicosomáticas, pequeño grupo de cuadros patológicos en el que los factores psicológicos ya se habían establecido como determinantes de deterioros orgánicos (Fernández del Valle, 1996; Grau y Martín, 1990; Grau, 1995). Hoy en día los cuadros de morbimortalidad se contaminan en función de muchos factores, y entre ellos por la estratificación socioeconómica de los grupos poblacionales en relación con los recursos y la accesibilidad de los recursos de salud a los grupos o clases sociales más necesitados (Grau, 1995). Es más frecuente encontrar cómo ambos cuadros coexisten en un país dado, y las instituciones y proveedores de salud toman conciencia de ello aun cuando no siempre desplieguen o materialicen las acciones necesarias para su solución. Las enfermedades crónicas no transmisibles y otros fenómenos propios de los cuadros de morbimortalidad que ya se encuentran, tanto en países desarrollados, como en aquellos en vías de desarrollo, no pueden ser resueltos de forma esencial con el perfeccionamiento tecnológico de la medicina o por mucho se insiste en que el análisis de estos problemas lleva a recordar las palabras de Jonathan Mann: “Tenemos que aceptar que el comportamiento humano resulta más complejo que cualquier virus.” Más recientemente, Morrow y Belig (1994) enfatiazan en la necesidad de que los aspectos psicológicos rstén presentes en todos los pasos de los programas de salud para el control del cáncer, toda vez que la conucta humana se convierte en la cúpula ordenadora de la sombrilla que enlaza todos los momentos de este control (véase figura 1). Conducta humana Prevención-detección-tratamiento-rehabilitación-cuidado terminal Figura 1. Las ciencias conductuales enlazan todos los pasos del control del cáncer (Morrou Beli, 1994) La propia Organización Mundial de la Salud (1981) ha establecido tres objetivos para las politicas de salud hasta el año 2000: a) Promoción de estilos de vida dirigidos a la salud. b) Prevención de enfermedades que puedan ser evitadas. c) Establecimiento de servicios de rehabilitación y salud.

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Los factores psicológicos no están presentes exclusivamente en el primero de estos objetivos (promoción de estilos de vida saludables), sino en todo el conjunto). Puede deducirse que a la psicología corresponde un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas que están más relacionados con los estilos de vida y con la búsqueda de medios más eficaces de la promoción de salud, en la adopción de conductas preventivas de enfermedades que pueden ser evitadas y en el mejoramiento y empleo adecuado de los servicios de salud para la optimización del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad crónica. Esto requerirá un análisis de los factores psicosociales que tienen que ver con el proceso salud-enfermedad. Todos estos factores se incluyen en dos grandes vertientes: los modelos relacionados con el riesgo y la propensión a enfermar y los modelos vinculados con los procesos de ajuste o adaptación a la enfermedad crónica. Las principales conductas relacionadas con los estilos de vida y salud, reportadas por Fernández del valle (1996) son: Equilibrio dietético en la alimentación, Consumo de alcohol y tabaco, práctica de ejercicio físico, Ritmos del sueño, prácticas de seguridad y protección (uso de cinturones de seguridad o casco en vehículos automotores, prevención de contactos sexuales riesgosos con condón, prevención de accidentes domésticos y de riesgos prenatales, etc.), participación en programas promocionales y preventivos (campañas de detección precoz de enfermedades, educación para la salud, etc), cumplimiento de las recomendaciones e instrucciones de los profesionales de la salud y uso de los recursos y servicios sanitarios de la comunidad. Otra vertiente es la quje se refiere a los modelos salutogénicos de Kobasa, Antonovsky y otros, qu sustentan la tendencia a la salud (Grau, 1996b). En todos estos modelos ha estado presente el estrés asociado a estilos de vida no saludables, que ha permitido esclarecer los vínculos entre acontecimientos vitales y determinadas respuestas psiconeuroendócrinas e inmunológicas, o con los llamados modelos transaccionales del estrés (Lázarus y Folkman, 1984; Grau, 1996b) que conciben al estrés como un tipo particular de interacción entre el individuo y entorno y otorgan un papel protagónico a los afrontamientos y a las emociones, como estados psíquicos en que se fija el estrés (Lázarus, 1993; Grau, Martín, Portero y otros, 1994). La vieja polémica entre los modelos específicos y generales del estrés para explicar el origen de las enfermedades no está definitivamente resuelta como tampoco se tienen criterios absolutos para la diferenciación del estrés y

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el distrés en un individuo dado. Son problemas a los cuales deberá responder la psicología de la Salud y es, precisamente en el terreno de decursar de las enfermedades crónicas donde se dan las condiciones propicias para ello. La segunda vertiente se refiere a los modelos de ajuste o adaptativos. Aquí se examina el estrés como consecuencia de la enfermedad, impactando en la realización sociopsicológica de la personalidad. Los estudios acerca de las reacciones adaptativas a las enfermedades y los afrontamientos ante el debut, curso y final de la enfermedad del llamado cuadro interno de las enfermedades crónicas, las investigaciones sobre calidad de vida ante las enfermedades crónicas, los trabajos sobre apoyo social en el periodo de la enfermedad y algunas otras líneas de trabajo son las que se incluyen en esta vertiente. Como puede inferirse, el estudio de la enfermedad crónica, en sus diferentes momentos o estadios puede servir de paradigma para el conocimiento de las regularidades psicosociales que determinan el proceso salud-enfermedad, verdadero objeto de estudio de la Psicología de la Salud, como disciplina científica. Pero, además, ellos guían la organización de los servicios psicológicos en salud. No es casual que en los últimos tiempos, los psicólogos se internen más profundamente en intervenciones psicosociales que pretenden la sustitución de comportamientos de riesgo por conductas de protección, en acciones dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemático de las prescripciones médicas (adherencia terapéutica), en la disminución de trastornos crónicos del sueño y la optimización del descanso y el manejo del estrés vital, en la reducción de la hiperreactividad vegetativa asociada a estados emocionales negativos, en el incremento del apoyo socio-familiar y comunitario, en el perfeccionamiento de los medios diagnóstico y tratamiento de los problemas psicológicos asociados al dolor, a la invalidez y a la rehabilitación en la disminución del estrés agudo generado por intervenciones médicas cuentas, en fin, en toda una serie de campos de trabajo que tienen a la atención primaria o a la atención hospitalaria como escenarios de estas acciones. Es hoy un hecho ver a psicólogos trabajando con disfunciones sexuales y problemas de pareja, en entrenamiento de habilidades sociales y comunicativas, en tratamiento de cesación o deshabituación del tabaquismo y otras adicciones, en el manejo de problemas del lenguaje, o incluidos en servicios a pacientes cardiovasculares, gastrointestinales, renales, a enfermos de cáncer y SIDA, a mujeres con trastornos ginecológicos, a niños y adultos con asma bronquial, a pacientes UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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diabéticos, hipertensos, reumáticos, neurológicos, etc. En gran medida el campo de la psicología de la salud se amplió a partir de la irrupción de la Medicina Conductual, la psiconeuroinmunología y la Epidemiología psicosocial, y del propio desarrollo de las investigaciones y los servicios a personas con enfermedades crónicas no transmisibles. Hasta aquí se ha esbozado una panorámica general del campo de aplicación de la psicología de la Salud en las enfermedades crónicas y el énfasis que se está dando al trabajo y la investigación en las enfermedades crónicas en el arco de la Psicología de la Salud contemporánea. La tendencia es al incremento, en lo que se refiere a temáticas poco exploradas, como el de la intervención psicológica en la corrección de la miopía, el perfeccionamiento de los medios de evaluación e intervención psicológica en padecimientos crónicos que afectan a grandes grupos poblacionales (hipertensos, cáncer, afecciones reumáticas, etc.). En esta Psicología de la Salud de nuestros tiempos, los psicólogos pueden hacer aportes más efectivos no sólo a pacientes con enfermedades crónicas, sino al propio desarrollo teórico y científico de las ciencias médicas, en una serie de disciplinas y enfermedades cuya etiología, puede ser multicausal, y que no está aún bien establecida. (Grau, 1996). Tanto desde el punto de vista de sus fuentes conceptuales como de las tendencias prácticas relacionadas con el abordaje epidemiológico y preventivo, la prestación del servicio asistencial y el incremento de estudios e investigaciones en los diferentes estadios o fases del decursar del proceso salud-enfermedad, el campo de las enfermedades crónicas se está constituyendo en un predictor del desarrollo de la Psicología de la Salud en los últimos tiempos. La psicología de la salud y la atención hospitalaria La Psicología de la Salud en las instituciones hospitalarias tiene una breve aunque intensa historia. En casi todos los países latinoamericanos, e incluso en otras partes del mundo, los psicólogos en los años sesenta poco se aventuraban a trabajar en instituciones hospitalarias estatales, y cuando lo hacían desempañaban el papel de profesional auxiliar y dependiente, realizando labores de diagnóstico (Minsap, 1987; Grau, 1996). Aún hoy en día son escasos los hospitales en la mayoría de los países que cuentan con psicólogos nombrados en su plantilla, que respondan de forma integral a las necesidades

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psicológicas del paciente enfermo, sea éste agudo o crónico, tanto en su fase de hospitalización como después de ésta. Lo más frecuente es que existan algunos hospitales que cuenten con psicólogos integrados a equipos de salud mental, cuya función principal es la atención de los pacientes psiquiátricos ubicados en diferentes situaciones clínicas, como hospitales psiquiátricos, hospitales de día o consultas psiquiátricas, y cuyos objetivos rebasan muy poco la del diagnóstico, con la aplicación de diferentes técnicas y con escasas funciones terapéuticas o de investigación, casi siempre unidas a intereses psiquiátricos. La necesidad que tienen los enfermos que padecen de las más diversas enfermedades de la atención psicológica desde una concepción biopsicosocial, no ha sido suficientemente desarrollada y existen pocos países donde el psicólogo se desempeñe en hospitales plenamente dentro de los principios de la psicología de la salud. Sin embargo, los aspectos psicológicos cumplen un papel importante y vital en estos pacientes, lo que es aceptado con más énfasis no sólo por los profesionales más diversos sino por los propios pacientes, Así en Cuba, Brasil y en determinadas Instituciones de México, Colombia y algunos otros países latinoamericanos, el psicólogo de la salud se va abriendo paso en el trabajo en hospitales e incluso, en algunos países como Brasil, la llamada psicología hospitalaria ha tomado fuerza y ha dado paso a una reconceptualización teórica y a una considerable ampliación práctica. El desarrollo contemporáneo de la psicología de la personalidad, de las investigaciones dirigidas a puntualizar el papel especifico de la personalidad como mediatizador de influencias extremas en la aparición de alteraciones psíquicas, de los estudios sobre el llamado “cuadro interno” o perfil del padecimiento de muchas enfermedades, el avance de los conocimientos acerca de la modulación psicológica de respuestas inmunológicas y neuroendocrinas, la caracterización creciente de estados emocionales en el contexto del proceso del estrés, entre ellos el emanado dentro del proceso de desarrollo de una enfermedad, los estilos de afrontamiento y otros factores relacionados con el desarrollo de la psicología, como el proceso acelerado de introducción de las terapias cognitivo-conductuales actuales, han estado vinculados al auge que ha registrado en varios países el trabajo de los psicólogos en diferentes tipos de hospitales desde la década de los ochentas. No ha sido casual que los psicólogos de la salud, acostumbrados a dar respuestas de carácter prác5ico-asistencia a las demandas de la población, fuesen cada vez más reclamados para su trabajo en UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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instituciones clínico-quirúrgicas por especialidades médicas en las que, incluso a nivel mundial, existan escasas experiencias de trabajo médicopsicológico conjunto. Aún hoy, muchos de los psicólogos de otros países no tienen esa posibilidad y, cuando tienen acceso a instituciones hospitalarias es casi siempre en funciones investigativas o asistenciales, pero asociadas a facultades de psicología que necesitan buscar, en lugares asistenciales, los pacientes que les son necesarios para la docencia o para la investigación, y la forma de trabajar está alejada de una verdader interrelación interdisciplinaria que responda a las necesidades de los pacientes, de la institución y de otros profesionales. Un aspecto importante en la introducción creciente de los psicólogos en la atención hospitalaria ha sido la definición metodológico-organizativa del objeto, de las funciones y tareas en este tipo de instituciones, tarea que ha sido acometida fundamentalmente en Cuba y en Brasil, aprovechando la experiencia de trabajo acumulada durante las décadas 1970-1980 en diversos hospitales. En este sentido, Brasil y Cuba disputan las primicias en el establecimiento de la psicología de la salud aunque, como se sabe, en Cuba comenzó a desarrollarse de forma organizada a partir de los años 1968-1969. En brasil, ya a partir de la década de los setenta se experimentó un intenso desarrollo en las áreas académicas de formación en licenciatura y posgrado, establecimiento de prácticas, publicaciones científicas y fomento de encuentros científicos de carácter nacional y regional Aun en ese sentido, en Brasil diversos concursos públicos en instituciones municipales, estatales y federales de salud, buscan para sus cuadros psicólogos con capacitación específica en psicología de la salud y sus sub áreas, para realizar actividades en hospitales, centros o clínicas de atención ambulatoria, unidades básicas de salud, centros de salud, y en programas de orientación, prevención y educación para la salud. A partir de esa ´época ha tenido lugar la formación de sociedades científicas como las de psicooncología, medicina psicosomática, cuidados paliativos, psicología hospitalaria, neuropsicología. psicología pre y perinatal, y psicología de la salud entre otras, que se estructuran por iniciativa de psicólogos, o tienen en sus cuadros a profesionales del área de la psicología de la salud, incluso asumiendo cargos directivos en aquellas que se caracterizan por su cuño interdisciplinar. De hecho el área de la salud en Brasil es la que más ha absorbido psicólogos en los últimos 15 años, incluso como alternativa al gradual vacío de los espacios que antss eran ocupados por las actividades de consultorio,

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pautadas en un ya gastado modelo clínico. Esto no es casual y refleja la necesidad de incorporación de la psicología en las áreas de la salud en la región, frente a la demanda social existente a ese respecto. Merece especial atención el estado actual de los proyectos de posgrado de psicología de la salud en los países latinoamericanos. Realmente en Latinoamérica existen, desde los años ochenta, varias modalidades de cursos de formación en posgrado. Tanto en Brasil como en otros países de América Latina se inician actividades orientadas hacia la atención a la salud de la población con la participación de psicólogos ya expandiendo su campo de actuación más allá de las clásicas delimitaciones del modelo clínico y de la actividad estrictamente dedicada a la llamada “salud mental”. Se observa que se amplía significativamente la presencia de los psicólogos en hospitales generales así como el surgimiento en varios países de América, de núcleos de formación en Psicología de la Salud. En Brasil, como en Cuba y en otros países de América, un número cada vez mayor de psicólogos recién graduados busca el área de psicología de la salud para desarrollar sus trabajos. En Brasil, desde finales de los años ochenta es ya notoria la presencia de psicólogos enseñando en cursos de licenciatura y especialización de profesionales de otras áreas de la salud, como médicos, enfermeros, odontólogos, fisioterapeutas, etc., dando lugar así a una nueva modalidad de trabajo donde el psicólogo se incluye, cualesquiera que sea el tipo y nivel de educación en salud que se desee promover. En los años noventa, de los movimientos originalmente procedentes de la llamada psicología hospitalaria en Brasil, y de la psicología de la salud en la región, derivaron otras iniciativas con presencia marcada de los psicólogos, como los trabajos específicos en psicooncología, psicología aplicada a la cardiología, cuidados paliativos, programas relacionados con enfermedades de transmisión sexual y sida, los vanguardistas estudios en el área de la neuro-psico-endocrinología y los proyectos gubernamentales de salud materno-infantil. El psicólogo de la salud fue encontrando gradualmente la vocación interdisciplinar de su especialidad, constituyéndose en un agente de fomento a esa actitud ocupando incluso cargos de liderazgo en diversaqs instituciones científicas con cuño transdiciplinar, destacando su presencia en instituciones y eventos de otras especialidades en el área de la salud. Se coloca, igualmente, presente en los diversos foros quje se instalan derivados de delicadas cuestiones determinadas por los avances tecnológicos de las ciencias de la salud, participando activamente de los debates acerca de temas referidos a la bioética. Ya iniciado el siglo XXI UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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se logró una mayor conquista, el reconocimiento de la psicología hospitalaria y de la salud como especialidad en psicología, formalmente certificada por el Consejo Federal de Psicología de Brasil. De esta manera como se ha visto, en Cuba y en otros países, en estos 50 años de historia, y particularmente en los últimos 25 años de luchas e inversiones de todo tipo, no queda la menor duda de que la psicología de la salud creció y sigue creciendo, como ciencia y profesión. En Cuba, gran parte de los psicólogos que forman parte de las plantillas de las facultades de Ciencias Médicas del país (más de 100) están vinculados al trabajo docente-asistencial, sea en la atención primaria o en los hospitales de base de estas facultades, donde forman parte de la plantilla de dicho hospital, lo que facilita el intercambio docente con los alumnos de medicina que pueden tener la posibilidad de aprender cómo evaluar un paciente desde un enfoque biosicosocial; ellos, como parte de su formación, deben aprender la técnica de la entrevista, la importancia de la relación médico-paciente, las consecuencias de la iatrogénica, así como la influencia de las consecuencias negativas del estrés en las más diversas enfermedades, además de algunas técnicas sencillas del manejo de la ansiedad y del estrés en los pacientes atendidos (apoyo psicoterapéutico y algunas técnicas de relajación). Esto permite una visión muy importante del trabajo conjunto médicopsicológico, de la influencia recíproca entre ambos, y al mismo tiempo, como resultado, se va formando un médico que integra a sus conocimientos los aspectos psicosociales y que posteriormente encuentra necesario no sólo manejar estos aspectos en la práctica diaria, sino que ya ha interiorizado que el psicólogo, como cualquier otro especialista, puede ser un valiosos miembro dentro del equipo del hospital. Si bien el trabajo del psicólogo se centra en los aspectos psicológicos de los pacientes para su manejo integral por parte del personal de salud (especialmente por médicos y enfermeras), de una forma recíproca el psicólogo va adquiriendo conocimientos sobre las características y desarrollo de las enfermedades en cada uno de los pacientes, sus síntomas, la secuencia y etapas del desarrollo de las enfermedades, así como las secuelas y el pronóstico, que muchas veces no es el más deseado y en ocasiones tiene un desenlace fatal. Estos conocimientos sobre aspectos biomédicos le permiten valorar los efectos psicológicos en los pacientes, las reacciones emocionales que en la mayoría de las veces acompañan a la hospitalización y los eventos desagradables, la aceptación o no de su “rol” de enfermo, la posible colaboración o no ante investigaciones y tratamiento, la toma de decisiones, en general: la

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reacción ante la enfermedad como evento estresante le posibilita ir trazando paso a paso las intervenciones psicológicas necesarias para un mejor enfrentamiento a as enfermedades. Esto sólo es plenamente posible cuando el psicólogo trabaja dentro de una unidad hospitalaria, en una sala del mismo y al pie de la cama del enfermo. Un servicio de psicología en un hospital clínico-quirúrgico, por lo general establece como objetivos fundamentales: Contribuir a la integridad de la atención que brinda el hospital, mediante la atención psicológica en lo que se refiere a profilaxis, diagnóstico y tratamiento de distintas enfermedades, así como de sus secuelas o desviaciones en el proceso de rehabilitación. Contribuir al avance del conocimiento científico en lo que se refiere al papel que desempeñan procesos, estados psíquicos y propiedades de la personalidad en la aparición y evolución de las enfermedades más frecuentes en un contexto determinado. Contribuir a elevar la satisfacción de la población con lpos servicios recibidos, participando en la evaluación y ajuste de los mismos a las aspiraciones y las expectativas de la población y a las posibilidades crecientes de la institución. Colaborar en la formación pre y posgraduada de psicólogos, médicos, enfermeras y técnicos medios. Elaborar proyectos, normas de trabajo en este nivel de atención, metodologías específicas para la investigación psicológica en determinados campos o especialidades médicas, que contribuyan a optimizar el nivel científico de los servicios psicológicos en determinadas áreas. Para lograr estos objetivos generales, los psicólogos en hospitales deben desarrollar funciones asistenciales, docentes e investigativas, además de algunas actividades de asesoría y administrativas. Las actividades asistenciales están dirigidas a pacientes hospitalizados y de consulta externa mediante un sistema de acciones interconsultantes que se despliegan en dos formas básicas: Mediante la integración de psicólogos y técnicos medios a determinados servicios, que por su importancia lo requieran, formando arte del equipo de trabajo cotidiano en las salas y departamentos. Por medio de solicitudes de interconsulta de casos aislados por una especialidad médica que los remite y que no cuenta con psicólogos como integrantes de sus equipos de trabajo en las salas.

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Mediante la consulta externa que deben tener programada todos los psicólogos y que corresponde no sólo a la remisión de otros especialistas sino a las necesidades de la población. En cualquiera de los casos, el psicólogo tiene establecidos lineamientos de trabajo que de forma general, son los siguientes: Debe conocer los aspectos motivacionales y de comportamiento preventivo del hombre en su estado de salud: aquellas creencias, valores, hábitos, estilos de vida que pueden favorecer o perjudicar la salud, las redes de apoyo con las que cuenta para enfrentar la enfermedad y los niveles de conocimiento que tiene de la misma. Debe estudiar los aspectos psicosociales que intervienen en la aparición de la enfermedad “somática”, como las reacciones emocionales ante el estrés que modifican el equilibrio interno del organismo y aumentan la susceptibilidad a enfermar. Debe dominar las respuestas psicológicas ante la enfermedad, la hospitalización; los factores que influyen en el régimen prescrito por parte del enfermo crónico; la reacción ante la enfermedad de larga estadía, la incapacidad y la muerte. Manejará de forma activa la historia clínica de los pacientes, para lograr una mejor comprensión de los diagnósticos, procedimientos médicos, y de la conducta reportada por los médicos y enfermeras del paciente. Al mismo tiempo, debe reflejar de manera comprensible para el personal médico y de enfermería los síntomas encontrados, elk diagnostico realizado y las tecnicas terapéuticas aplicadas, incluyendo el manejo psicológico que sea necesario realizar por cualquier personal que lo atienda. Efectuará la evaluación y el diagnostico psicológico de pacientes con las más diversas enfermedades.Con este fin, indicará al técnico medio o realizará él mismo la aplicación de determinadas pruebas psicologicas. De nivel intelectual, para detección de organicidad focal o difusa, de personalidad y emociones, para conocer la actitud ante la enfermedad, el apoyo social o la calidad de vida, Realizará las entrevistas necesarias a pacientes y familiares para conocer los aspectos señalados (creencias, motivaciones, actitudes), lo cual le permitirá un mejor conocimiento del paciente y, al mismo tiempo, lograr una buena relación con todos: enfermos y familiares. Dirigirá y participará en aquellas actividades de atención psicológica mediante manejo psicoterapéutico de carácter individual, matrimonial, famiiar, grupal, con las más variadas modalidades terapéuticas: psicoterapia de apoyo, técnicas cognitivo-conductuales, técnicas de

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orientación dinámica, técnicas de relajación, hipnosis, etc., especialmente en aquellos enfermos cuyo estado emocional o cualquier tipo de particularidades psicológicas esté afectando la evolución de la enfermedad. Realizará grupos educativos con determinados enfermos (hipertensión, infarto de miocardio, diabetes, asma, cáncer, etc.), para lograr una adecuada adaptación a la enfermedad y disminuir el riesgo de secuelas y complicaciones. Participará en las discusiones colectivas de los pacientes en el seno de los diferentes servicios o departamentos. Participará en el proceso de rehabilitación de pacientes, con limitaciones en la capacidad de trabajo, secuelas de enfermedades incapacitantes, dirigiendo y evaluando constantemente las acciones medico-psicológicas de restablecimiento. Desarrollara tareas de evaluación psicológicas con fines de peritaje (laboral, judicial, etc.). Participará en la evaluación del curso de determinados procedimientos terapéuticos o en el seguimiento de casos. Partifipará en estudios y tareas de educación para la salud que requieren de asesoría directa del psicólogo. Atenderá las dificultades emocionales del personal medico y de enfermería que trabaja con pacientes críticos, terminales o de difícil manejo (quemados, de terapia intensiva, pacientes con cancer, y otros). Conocerá los factores psicosociales que intervienen en la utilización de los servicios de salud, tanto preventivos como curativos, así como el nivel de satisfacción con los servicios recibidos, los que evaluará sistemáticamente. Conocerá los factores psicosociales que intervienen en la prestación de los servicios de salud, tanto en lo que respecta a la comunicación y la relación médico-paciente, como a las relaciones del equipo de salud y su vínculo con la satisfacción laboral. Tendrá en cuenta aquellos factores que favorecen o no la adherencia terapéutica. Participará en la selección del personal, tanto de médicos como enfermeras en aquellas áreas de trabajo que lo requieran. Como puede verse, el trabajo del psicólogo en el ámbito hospitalario es muy diverso y rompe con los cánones tradicionales de la atención psicológica en el campo de la salud mental. Aquí, el psicólogo de la salud participa en los pases de visitas o de ronda, discute en equipo los pacientes como un especialista más, hace –en suma- vida hospitalaria y UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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tiene que estar al tanto de todo lo que ocurre en el hospital, desde el índice ocupacional hasta la entrega de guardia por los especialistas del servicio en que trabaja. Tareas tales como la preparación psicológica para asistir al quirófano, el alivio del dolor en un paciente operado (dolor agudo) o dolor crónico, estudios sobre aspectos psicológicos de la estadía hospitalaria, recomendaciones para disminuir los problemas de impacto emocional que llevan a la suspensión de intervenciones quirúrgicas, manejo del estrés emocional en el personal que atiende enfermos graves (médicos, enfermeras), trabajo en equipo para cirugía cosmética de afecciones máxilo-mandibulares, selección de candidatos a trasplante de órganos, atención a familiares de un donante de órganos, estudios de aspectos sociopsicológicos del clima laboral hospitalario, son todas tareas muy diversas que han enriquecido notablemente el campo de la psicología de la salud y que devienen verdaderos desafíos para su desarrollo en el siglo XXI. Las actividades asistenciales deben cubrir todos los servicios que abarque el hospital, independientemente de que algunos hospitales de mayor especialización tengan más servicios que otros. Por su importancia y complejidad, los servicios de enfermedades cardiovasculares, de oncología, nefrología, gastroenterología, enfermedades respiratorias (asma), endocrinología (especialmente el paciente diabético), y los que padecen síndrome de Inmunodeficiencia adquirida, sida, necesitan una consideración especial. Aún cuando sea de forma abreviada y ejemplificada, vale la pena mostrar el espectro de tareas que han llevado a cabo los psicólogos de forma sistemática. A modo de ejemplo, las unidades de cuidados intensivos y las unidades de quemados. Dadas las características de ser una unidad cerrada, con medidas especiales de esterilidad y de haber sido creadas para la atención apacientes graves que potencialmente pueden llegar a la muerte, pareo que pueden ser controlados o recuperados y en los cuales se deben prevenir complicaciones, las unidades de cuidados intensivos (UCI) generan de por sí situaciones de tensión, estrés e incertidumbre tanto para el paciente y el familiar como para el personal que los atiende. El paciente que llega a ellas proveniente del cuerpo de guardia, del salón de operaciones o de las salas producto de su agravamiento, está en condiciones físicas muy difíciles, muchas veces con dolor, toma general del organismo y frecuentemente obnubilación, desorientación y toma de conciencia. Generalmente sufre de un cambio brusco y se ve despojado de su autonomía, de la toma de decisiones e, incluso, de su ropa, ya que es necesario un mínimo de ellas para poder tener los equipos instalados

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y darle las intervenciones que sean necesarias con la urgencia requerida. Psíquicamente, es dependiente de los que le rodean hasta para las necesidades más mínimas, y están afectadas sus relaciones afectivas e interpersonales. Por lo general, desconoce el lugar, el personal le es ajeno y está sumamente agredido por acciones y terapias cruentas, su vida y necesidades habituales se pierden y estas últimas están regidas por las indicaciones médicas más estrictas, que incluyen a veces la no ingestión de agua. No es raro que aparezcan reacciones diversas, tanto dependientes de la enfermedad como reacciones psicológicas dependientes de la s características de la unidad y de la toma de conciencia de gravedad por parte del paciente. Así, pueden aparecer vivencias angustiante3s, ansiedad, depresión, desestabilización emocional, aislamiento afectivo, abatimiento y mecanismos de ajuste como la negación, el infantilismo y la racionalización. Todo esto justifica la presencia del psicólogo, que debe realizar un diagnóstico rápido y certero de los aspectos alterados y compensados, de sus mecanismos de ajuste, de la personalidad premórbida del paciente y realizar medidas terapéuticas breves, directas, enfocadas en lo patológico, basándose en las defensas psicológicas del paciente, propiciando descargas emocionales y dándole la mayor posibilidad de autocontrol. Hay numerosas medidas que se pueden tomar, desde mantener la orientación espacial requerida, aliviarle la incertidumbre o el dolor, hasta la utilización de la sugestión vigil o la relajación. Las sugerencias al personal médico y de enfermería son muy útiles y ellos son los mejores coterapeutas para la ejecución de procederes psicológicos. Al familiar, con toda su carga de angustia, incertidumbre y afectación emocional es necesario atender, informar, orientar e, incluso, seleccionar, para lograr que ayude al paciente cuando pueda funcionar como un familiar acompañante; en el caso de que no la tenga este sistema, la visita de familiares siempre es imprescindible, como sea normada por las características de cada unidad. En ocasiones es necesario el desarrollo de técnicas de consejería y de orientación familiar por los conflictos que desencadena la situación que tiene el paciente, e incluso de terapia familiar. Además, hay que trabajar en la preparación paulatina para el enfrentamiento a la muerte, el duelo y, en no pocos casos, en la persuasión a la famita para la donación de órganos (aspecto álgido y controvertido por sus connotaciones emocionales y éticas), tarea ardua que recae fundamentalmente en el psicólogo. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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La participación del psicólogo en los partes diarios a los familiares es una ayuda indispensable no sólo para ellos sino para el personal médico que recibe la ayuda de ese manejo psicológico ante las noticias desagradables; el médico, a veces inmerso en situaciones de emergencia, no siempre puede ejercer cabalmente este proceso de comunicación y manejo con la familia. Este personal profesional también necesita de ayuda ante la continua demanda emocional a que está sometido, a la necesidad que tiene de la toma de decisiones de máxima urgencia: tal ayuda y la selección de médicos y enfermeras con los requisitos necesarios para trabajar en estas unidades cerradas, constituyen objetivos del trabajo psicológico. El servicio de quemados reúne las características similares a las UCI en cuanto a que es una unidad cerrada y por las agresiones que impone el tratamiento, pero difiere en ser una enfermedad de brusca aparición, generalmente por accidentes, intentos suicidas o agresión intencional de otra personal Cualesquiera que sea la causa, el paciente necesita de ayuda psicológica de forma urgente y deben llevarse a cabo de forma rápida técnicas de relajación, sugestión vigil, desensibilización, hipnosis, así como psicoterapia racional encaminada a evitar la culpabilidad, disminuir la agresividad, la ansiedad y la depresión. Al momento del alta debe lograrse una adaptación a la nueva imagen, muchas veces desagradable. Este paciente es tributario de un seguimiento para su adaptación a la vida familiar, social y laboral, así como a la preparación psicológica para una cirugía reconstructiva, si esta pudiera realizarse. El familiar necesita de ayuda psicológica tanto en el parte médico diario como en forma de dinámica familiar, sobre todo en aquellos grupos familiares en los que la situación del paciente ha servido como catalizador de severos conflictos subyacentes. Esto es necesario para ayudar al paciente a adaptarse a una vida normal y también par la aceptación de su imagen corporal Muchas veces es necesario preparar a los familiares para evoluciones no satisfactorias e incluso a la posibilidad de la muerte de acuerdo con la severidad, extensión de las quemaduras y complicaciones que puedan sobrevenir. La interrelación del equipo de trabajo es indispensable para el manejo exitoso de este tipo de paciente. En cuanto a las funciones o actividades de los psicólogos de la salud en las instituciones hospitalarias que son de otro orden, los trabajos encaminados a la optimización psicológica de las condiciones de trabajo, los estudios sobre satisfacción laboral, clima organizacional y desgaste profesional o burnout, el perfeccionamiento de los aspectos psicológicos

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implicados en la protección e higiene del trabajo, evaluación, clasificación, selección y orientación del personal especializado, la participación en comités institucionales como el de ética, son algunas de las principales actividades institucionales que desarrollan psicólogos en los hospitales. En realidad, los estudios sobre los aspectos psicosociales implicados en la calidad de la atención médica, la atención a la opinión de familiares de pacientes, la elaboración e interpretación de encuestas de satisfacción con los servicios prestados en el centro, las investigaciones sobre características psicosociales en grupos dispensarizados por enfermedades crónicas o de personas en riesgo de enfermar, en coordinación con especialistas del nivel primario de atención, y muchas otras, constituyen una muestra importante de acciones no estrictamente asistenciales en las que el psicólogo de la salud que trabaja en hospitales cumple con frecuencia en el marco de funciones de asesoría inherentes a su perfil profesional, sea directamente en el hospital o en la comunidad que este atiende. Para el desarrollo de todas estas funciones, el departamento o servicio de psicología puede contar con una estructura organizativa interna que se basa en la aplicación del “principio de doble subordinación”, es decir, cada psicólogo se subordina metodológica y administrativamente al servicio de psicología, y al mismo tiempo, desde el punto de vista práctico al servicio médico o quirúrgico especializado en el cual realiza cotidianamente sus funciones y tareas concretas. Para lograr tal estructura, es necesaria una auténtica integración a equipos multidisciplinarios de trabajo y la conservación de la flexibilidad necesaria y suficiente para que se desarrollen en las distintas áreas o servicios médicos, iniciativas creadoras, trabajos cada vez más efectivos y proyectos de investigación-asistencia, sustentados en indicaciones metodológicas generales que proyecta el servicio de psicología, y en instrucciones que proveen los servicios especializados en los cuales trabajan estos psicólogos,. La instauración de un servicio de psicología en un hospital, avalada por los años de trabajo sistemático, se convierte, de esta manera en la piedra angular desde el punto de vista metodológico y organizativo para el desarrollo de la psicología de la salud en estas instituciones, en lo científico, en lo práctico-asistencial y en lo profesional, proporcionando la integridad necesaria que reclaman la atención moderna a los problemas de salud.

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Acontecimientos estresantes vitales y trastornos psicopatológicos

El Estrés es un constructo de gran actualidad. Se encuentra en la información que recibimos día a día y profesionales de distintas disciplinas utilizan el término con frecuencia; en la calle la gente habla sobre él, frases como: “últimamente estoy muy estresado”, “esa situación es muy estresante, mis problemas se deben al estrés, etc., también personas de distintos países e idiomas lo emplean en un sentido similar, sin embargo, es difícil encontrar definiciones de estrés que sean aceptadas por la mayoría de los investigadores. Algunos autores opinan que él único acuerdo general respecto al estrés puede ser el que éste implica un estado corporal o fisiológico de activación o de tensión bastante generalizado, ocurrido en asociación o como respuesta ante ciertas situaciones o demandas ambientales (Carrobles, 1996, Sandín, 1995). El estrés es un estado que se experimenta cuando nos enfrentamos a un reto importante o una amenaza y existe un posible desequilibrio entre demandas y recursos (Roskies, 1987). Todo fenómeno de estrés incluye tres elementos, un estímulo o situación suscitadores del mismo, un sistema de procesamiento (que incluye la experiencia subjetiva del estrés) y una determinada forma de activación de respuesta ante esa situación. Sin embargo, los distintos expertos en el estrés han puesto el énfasis en uno u otro de esos componentes. Si nos centramos en el primero de estos elementos: se considera que el estrés reside afuera del individuo como una fuerza externa o una propiedad adscrita a los estímulos o situaciones a los que son expuestos los individuos y que al sobrepasar cientos límites de tolerancia por parte de aquellos, le s haría experimentar estrés. Uno de los primeros planteamientos para abordar este tema es el denominado enfoque de los acontecimientos vitales o enfoque psicosocial del estrés (Holmes y Rahe, 1967; Colmes y David, 1989). Por tanto, el primer elemento por considerar en toda experiencia del estrés es el estímulo o la situación desencadenante del mismo, de modo que para producirse estrés es preciso que una situación o estímulo estresante la desencadene o la produzca. Aspectos básicos de las situaciones son las características biofísicas, psicológicas y sociales de las mismas. Los estímulos estresantes biofísicos están constituidos por

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acontecimientos físicos o biológicos, externos e impuestos al individuo contra su voluntad (contaminación, ruido, calor, frío, esfuerzo físico excesivo, ingestión de drogas o sustancias psicoactivas, ayuno, padecer algún trastorno o enfermedad, etc.) y que producen en él un desequilibrio homeostático que dispara la correspondiente respuesta de estrés. Los estímulos estresantes psicológicos y sociales son los más frecuentemente observados en nuestra sociedad actual y en nuestro estilo de vida occidental. En estos casos, la reacción de estrés no está relacionada con la naturaleza objetiva de los estímulos estresantes, sino con la interpretación o el significado psicológico o cognitivo que la persona le asigna a los distintos estímulos o situaciones, sean éstos físicos, relacionales o interpersonales, o procesos internos personales, subjetivos o psicológicos (Carrobles, 1996). La naturaleza de las situaciones descritas como estresantes puede ser de carácter tanto positivo o agradable como negativo o aversivo. Algunos sucesos considerados estresantes son situaciones como enamorarse, casarse el tener un hijo, o un ascenso en el trabajo, son de carácter positivo o agradable., Otras tienen un carácter opuesto, como la muerte de un familiar próximo, la pérdida de salud, los conflictos de pareja o la separación y el divorcio. Estos acontecimientos psicosociales son estresantes no por su naturaleza sino por el grado en que las mismas alteran o cambian el medio de vida y las actividades usuales de la persona, exigiendo a ésta un reajuste sustancial o considerable en su conducta. Los acontecimientos vitales implican cambio en las actividades habituales de los individuos que los experimentan, sugiriéndose que el potencial estresante de un suceso vital está en función de la cantidad de cambio que conlleva (Sandín, 1995). En los últimos años la investigación sobre el estrés ha avanzado en tres direcciones distintas. En la primera se ha explorado la asociación entre el estrés y los problemas de salud, incluyendo la psicopatología. El segundo enfoque ha investigado los procesos psicológicos que median los efectos del estrés y las cualidades psicológicas que protegen de dichos efectos. Y el tercer enfoque se ha ocupado de la investigación de los procesos fisiológicos implicados en la respuesta y la adaptación al estrés (Stanford y Salmon, 1993). Aquí se trata de dar una panorámica general sobre la relación entre los acontecimientos vitales estresantes y determinados problemas de salud, en especial los trastornos psicopatológicos y aspectos relacionados con el tema para una mejor comprensión.

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El estrés como estímulo externo Las personas suelen considerar el estrés como exigencias externas que el ambiente les plantea, como un cambio de trabajo o la enfermedad de un familiar. Los estímulos estresantes se han clasificado de acuerdo con su duración (Elliot y Esdorfer, 1982, Roskies, 1987): 1, Estímulos estresantes agudos, de tiempo limitado como una entrevista de trabajo o la realización de un examen. 2. Una secuencia de estímulos estresantes, como la serie de acontecimientos que tiene lugar a lo largo de un amplio periodo de tiempo como consecuencia de un estímulo desencadenante inicial,(cambio de residencia a otra ciudad). 3. Estímulos estresantes intermitentes y crónicos, como discusiones frecuentes con la pareja. 4. Estímulos estresantes crónicos, como una incapacidad permanente o estar en la cárcel. Los estímulos estresantes de gran duración tendrán consecuencias más graves que aquellos que ocurren en un corto espacio de tiempo, aunque posiblemente la habituación juegue un papel importante a la hora de atenuar el impacto de determinados estímulos estresantes crónicos. No queda claro que la duración sola sea un criterio adecuado para predecir el impacto fr un estímulo estresante. Una segunda clasificación de estímulos disparadores de estrés se basa en la calidad de acontecimientos, en vez de su duración. Se habla de tres clases de estímulos desencadenantes de estrés: Cambios importantes, a menudo catastróficos, que afectan a un gran número de personas (una guerra, un terremoto, etc). Cambios importantes, que afectan a una o varias personas (divorcio, duelo etc.). Contratiempos diarios, gran parte de los cuales se presentan bajo la forma de amenazas y retos menores que tienen lugar frecuentemente y de manera repetida (problemas de trafico, discusiones con los compañeros de trabajo, etc.) Una tercera forma de clasificar los estímulos estresantes es basándose en la cantidad, en vez de la calidad o la duración. El enfoque de los acontecimientos vitales estresantes (Holmes y Rahe, 1967), planteó el punto de vista de que las consecuencias negativas del estrés para la salud provenían más de la acumulación de estímulos estresantes que requerían un ajuste, y no solo del daño producido por un único estímulo. De esta forma, la ocurrencia de demasiados cambios positivos y/o negativos en un tiempo corto puede agotar la capacidad adaptativa del

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organismo y producir un aumento en la susceptibilidad a la enfermedad física o psicológica (Roskies, 1987). El estrés como evaluación cognitiva Desde esta posición de plantea (Lazarus y Folkman, 1984) que el estrés se produce cuando se considera que ha tenido lugar alguna perturbación en la relación de la persona y el ambiente. La persona percibe una amenaza, un reto o un posible daño, considera que sus recursos no son suficientes para controlar la perturbación y piensa que el resultado es importante para su bienestar. De esta forma, el estrés se basa en la evaluación de la perturbación por parte del individuo. Sin esta evaluación no habría estrés psicológico, La consideración por parte del sujeto de que existe una situación estresante, inicia un complejo proceso. Se produce un rápido esfuerzo para reducir las sensaciones de malestar, tratando de cambiar la situación, las reacciones de la persona ante ésta o ambas. Este esfuerzo de afrontamiento y sus consecuencias cambiarán la evaluación de la situación por parte de la persona, lo que a su vez modificará la respuesta posterior, etc. De esta forma, el estrés no es una relación fija persona-ambiente, sino un proceso evolutivo que implica numerosas evaluaciones y reevaluaciones (Roskies, 1987). Podemos ver entonces que lo que se considera inicialmente como estresante depende no sólo de las cualidades del ambiente tal como se evalúa, sino también de la evaluación de los propios recursos para abordar esa situación. Durante el curso del episodio del estrés, la persona juzga continuamente el grado en que sus esfuerzos de afrontamiento están teniendo éxito y esas evaluaciones afectarán a su ve la evaluación inicial del estímulo estresante. Después de que ha terminado el enfrentamiento con la situación, la evaluación por parte del individuo de la forma en que ha manejado la situación, así como los mismos resultados, determinará si la persona surge sintiéndose fortalecida o debilitada. Hay muchos elementos que contribuyen a la evaluación del estrés por parte del sujeto (por ejemplo, percepción de la situación, percepción de los recursos de afrontamiento, patrones de valores y creencias que aumentan o disminuyen la vulnerabilidad ante clases específicas de amenazas o retos, etc); por consiguiente, podemos esperar que los individuos no sólo se diferenciarán en su evaluación de los estímulos estresantes, sino que también el mismo individuo hará evaluaciones muy

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diferentes sobre el mismo estímulo desencadenante de estrés en momentos o contextos distintos. El afrontamiento se considera también como específico al contexto, es decir, un esfuerzo para vérselas con un estímulo estresante determinado, en vez de una forma universal de enfrentarse a todos los estímulos estresantes. Además, las estrategias de afrontamiento no sólo varían con la situación, sino que también cambian durante el curso del mismo episodio del estrés.

Los acontecimientos vitales estresantes

El concepto deátesis-estrés de los trastornos psicopatológicos

La evaluación de los acontecimientos vitales estresantes

Se supone que un episodio de enfermedad es el producto de dos procesos independientes: diátesis y estrés. Diátesis se refiere a la vulnerabilidad de un individuo ante un trastorno específico. Una persona podría estar predispuesta a desarrollar un determinado trastorno debido a su herencia genética (es decir, historia familiar de la enfermedad) o a determinados factores constitucionales. En un ambiente favorable, el sujeto podría funcionar bien, pero si existiesen acontecimientos estresantes de presión la persona podría desarrollar el trastorno. Según el modelo, la diátesis y el estrés son complementarios; ninguno es suficiente por sí mismo para producir un trastorno psicopatológico. De hecho, “Alguien con una escasa predisposición hacia la enfermedad mental podría soportar incluso niveles catastróficos de estrés sin desarrollar la enfermedad. Sin embargo, en una persona muy vulnerable se necesitaría poca provocación ambiental para que aparezca un episodio de la enfermedad mental” (BSTFNAMHC, p.488). Cuando desaparece el estrés, los síntomas del trastorno psicopatológico pueden remitir y el sujeto puede volver a estar sano. No obstante, si el estrés aumenta se puede dar una recaída. Incluso en algunos individuos con trastornos graves, podría aumentar la vulnerabilidad conforme se van repitiendo episodios sucesivos de la enfermedad. Diferentes tipos de vulnerabilidad denotan diferentes estrategias de valoración de los acontecimientos estresantes y es la interacción entre estos sucesos y las estrategias de valoración lo que forman la base de los episodios de psicopatología. Se supone que gran parte de la especificidad relativa al tipo de síntomas psicopatológicos reside en la vulnerabilidad individual. Desde esta perspectiva, se desprende que una prioridad estratégica primara para el investigador en psicopatología es analizar la vulnerabilidad. Estos análisis deberían ser realizados desde una perspectiva multivariada e interdisciplinaria.

El tipo de procedimiento de evaluación más utilizado ha sido el cuestionario, variando notablemente en el número de ítems que incluye. Aquí se mencionan algunos de los instrumentos utilizados en la evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. Para ello se utiliza la clasificación realizada por Sandín y Chorot (1996). Schedule of recent experiences, SER (“Escala de experiencias recientes”) de Holmes y Rahe, (1967). Interview for recent life events, IRLE (“Entrevista para sucesos vitales recientes”) de Payket, Prusoff y Uhlenhuth, 1971; Paykel, 1983) Recent life change questionnaire, RLCQ (“Cuestionario de cambio vital reciente”), desarrollado por Rahe y Arthur (1978) Life experiences survey, LES (“Escala de experiencias vitales”). Que ha sido elaborada por Sarason, Jonson y Siegel (1978). Psychiatric epidemilogy research interview, PERI: Life events scale, PERI-LES (“Escala de sucesos vitales”) desarrollada por dohrenwend, Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend (1978). Life events and dificultéis schedule, LEDS (“Entrevista sobre problemas yu sucesos vitales”) de Brown y Harris, 1978a; Brownm, 1989). Estructured event probe and narrative rating, SEPRATE (“Evaluación estructurada de la exploración y el relato de los acontecimientos”, desarrollado por Dohrenwend et al., (1993). Escala de sucesos vitales, ESV-Adaptada, que es una modificación de la SRRS de Holmes Rahe 81967). Cuestionario de sucesos vitales, CSV. Elaborado por Sandín y Chorot (1987). Escala de sucesos estresantes extraordinarios, ESERE. Desarrollado por labrador (1996).

El estudio de los acontecimientos vitales estresantes se ha desarrollado debido al papel que parecen jugar en cuanto a provocar una enfermedad en los seres humanos. La investigación reciente sugiere que es la amenaza o lo desagradable de una situación, en vez del cambio en la vida, lo que se encuentra normalmente implicado.

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Escala de acontecimientos productores de estrés, EAPE. Esta escala fue desarrollada por Caballo (19949 y también partió de la SRRS de Holmes y Rahe (1967). Acontecimientos vitales estresantes y su relación con los trastornos psicopatológicos Las pruebas más convincentes sobre los efectos del estrés en la salud mental provienen de los estudios de situaciones extremas. En el caso de los seres humanos, estas situaciones incluyen la ocurrencia de desastres naturales o provocados por el hombre o la exposición prolongada al combate durante una guerra. No obstante, puesto que la mayoría de la gente no experimenta esas situaciones estresantes extremas, las relativamente elevadas tasas de trastornos sicopatológicos que se encuentran en la población (en el caso que estén relacionadas con el estrés) tiene que deberse a acontecimientos estresantes que ocurran con más frecuencia en la población general. Estas situaciones vitales estresantes más frecuentes podrían incluir el divorcio, la pérdida de un trabajo, la muerte de un ser querido, la jubilación, etc. Sin embargo, es posible que acontecimientos como el divorcio o la perdida de un trabajo no sean independientes de las disposiciones personales o de la conducta de los sujetos, por lo que su relación con problemas de salud es más problemática. Además, ola relación de estos sucesos vitales más frecuentes son los cambios negativos en la salud es mucho más débil que en el caso de situaciones extremas.

Modelos para la relación del estrés con la psicopatología

Se ha encontrado que sólo algunas de las personas expuestas a tipos de acontecimientos vitales frecuentes desarrollan episodios de distintas clases de trastornos psicopatológicos (Dohrenwend y Egri, 1981). Se puede considerar que el proceso del estrés de la vida tiene tres componentes sociales y psicológicos principales: sucesos vitales recientes, disposiciones personales (por ejemplo, características de personalidad, vulnerabilidad genética, residuos de acontecimientos remotos) y situaciones sociales actuales (incluyendo la disponibilidad de apoyos sociales ) (Skodol, Dohrenwend, Link y Shrount, 1990). Se han

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propuesto varios modelos que relacionan estos componentes con la psicopatología. Estos modelos se denominan ser víctima, vulnerabilidad, carga añadida, carga crónica y predisposición (Skodol, et al. ,1990) Ser víctima. La hipótesis de “ser víctima” plantea que la acumulación de acontecimientos vitales estresantes causa la psicopatología, ejemplo, triada patogénica de acontecimientos y condiciones concurrentes que entrañan agotamiento, la perdida de apoyo social y acontecimientos negativos inevitables. El modelo plantea que si se experimenta estrés suficiente ocurrirán indefectiblemente cambios negativos en la salud. Vulnerabilidad. La hipótesis de la vulnerabilidad propone que las predisposiciones personales preexistentes y las condiciones sociales moderan la relación causal entre los acontecimientos estresantes y la psicopatología, Así, mientras que algunas disposiciones personales como las habilidades de afrontamiento adaptativas podrían atenuar el desarrollo de la psicopatología ante acontecimientos vitales estresantes, otros factores como la predisposición genética podrían aumentar el efecto patogénico. De igual manera, algunas situaciones sociales servirían de protección mientras que otras harían que la persona fuese más susceptible. Carga añadida. Esta hipótesis se diferencia de la anterior en que, en ve de moderar el impacto de los acontecimientos vitales estresantes, considera que la predisposiciones personales y las condiciones sociales aportan contribuciones causales independientes a la ocurrencia de la psicopatología. Carga crónica. Esta hipótesis niega cualquier papel a los acontecimientos vitales recientes, planteando, que las predisposiciones personales estables y las condiciones sociales causan por sí solas cambios negativos en la salud. Predisposición. Esta hipótesis plantea la cuestión de la dirección de la relación causal entre los acontecimientos de la psicopatología. Afirma que la presencia de un trastorno mental conduce a acontecimientos vitales estresantes que, a su vez amplifican el trastorno.

Algunos trastornos psicopatológicos y su relación con los sucesos estresantes

No hay síntomas específicos y únicos para los trastornos relacionados con el estrés. Puede ocurrir cualquier problema psicopatológico (ansiedad, depresión, esquizofrenia, etc.). Sin embargo, sí es posible

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hacer generalizaciones sobre las respuestas ante el estrés en términos del tipo de síntomas y su duración. Se pueden observar en gente normal síntomas cognitivos o emocionales transitorios en respuesta a circunstancias estresantes. Tienen lugar inmediatamente de ocurrido el acontecimiento estresante y parecerían estar en consonancia con la gravedad del suceso. Los síntomas de los que se informan más frecuentemente son los cambios en el estado de ánimo, escasa concentración, síntomas físicos o cambios en la conducta. (Glue, Nutt y Coupland, 1993). Qué se den síntomas de ansiedad o depresivos en respuesta al estrés no es lo mismo que el desarrollo de un trastorno por ansiedad o un trastornos depresivo. Los primeros ocurren con mucha frecuencia y constituyen parte del discurrir diario de nuestras vidas; los últimos tiene lugar raramente a pesar de su asociación con el estrés. Hay un consenso general de que en los meses antes de la aparición de un amplio rango de enfermedades tiene lugar un número excesivo de acontecimientos estresantes (Glue et al., 1993). Parece que la asociación más clara se ha encontrado respecto a la depresión (Brown yh Harris, 1978b; Weaver y Gay, 1993), perop también se hjan encontrado relaciones con la aparición y la recaída de la esquizofrenia (Ventura, et al, 1989), el trastorno por pánico (Roy-byrne, Geraci y Uhde, 1986), síntomas menores de ansiedad y depresión (Cooper y slip, 1973), trastornos gastrointestinales (Craig, 1989), trastornos de la menstruaión (Harris, 1989), por citar unos pocos. Actualmente se está abordando también la relación con distintos y múltiples problemas. PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN LA ATENCIÓN A NIÑOS Y ADOLESCENTES

La problemática psicosocial del niño y del adolescente preocupa en cualquier sistema de salud, y constituye un campo de actuación importante de la psicología de la salud contemporánea. La psicología de la salud infanto-juvenil es el área que se dedica al estudio y atención especializada de los niños y adolescentes, la familia, la escuela, el medio en que se desarrollan, el proceso saludenfermedad, entre otros aspectos y sobre todo las interrelaciones que existen entre cada uno de estos tópicos. Resulta imprescindible conocer y aplicar adecuadamente las especificidades de la atención psicológica infanto-juvenil (García, 2003): 1. Los sujetos no acuden voluntariamente a solicitar los servicios

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2. Hay una carencia de conciencia respecto a la enfermedad. 3. No hay un deseo de curarse. Por ello es indispensable delimitar los siguientes principios de la psicología de la salud infanto-juvenil: 1. Abordaje del niño, la familia y el equipo de salud. 2. Establecer la inserción en equipos multidisciplinarios. 3. Vinculación a la atención primaria de salud 4. Necesidad de utilizar métodos de evaluación, diagnóstico e intervención diferentes en áreas ambulatoria, de hospitalización. 5. Reconceptualización y aclaración de motivos de consulta. 6. Necesidad de entrenamiento en el enfrentamiento a la muerte, cuidados paliativos. Las principales actividades de los psicólogos en centros asistencialesdocentes-investigativos del Sistema Nacional de Salud en los tres niveles de atención, dirigidas a la población infanto-juvenil son los siguientes: Atención primaria a la salud. El trabajo ha de ser dirigido hacia la prevención de alteraciones, por lo que el psicólogo, junto con el equipo básico de trabajo, se dedica a la orientación psicológica a la familia, la escuela y a los propios niños y adolescentes. Trabaja en la detección y prevención temprana de posibles problemas en el desarrollo psicomotor, de trastornos de aprendizaje, emocionales y alteraciones de hábitos, Se utilizan recursos tales como las dinámicas de grupo, escuelas para padres, grupos focales. Atención secundaria de salud. El objeto de este trabajo es el tratamiento de afecciones y no su prevención, abarca las actividades educativas, el psicodiagnóstico, la psicoterapia, las intervenciones psicológicas en los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, con el enfermo crítico en sus distintas fases y momentos, a través de talleres, interconsultas conjuntas, seminarios, discusiones de casos, Atención terciaria de salud. Se desarrollan las mismas acciones unidas a protocolos de investigación y acciones derivadas de ellos que después son susceptibles de generalizarse en práctica clínica, en los tres niveles de atención. En resumen las actividades del psicólogo de la salud con esta población son: Asistencial 1. Diagnóstico y evaluación Dirigida a constatar alteraciones psicológicas o conocer las posibilidades y recursos de los niños y adolescentes para enfrentar un evento UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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estresante como: problemas de neurodesarrollo adaptación psicosocial (institución, escolar, familiar u otras), una enfermedad, una intervención quirúrgica, entre otros problemas. De esta manera se define el nivel de la alteración en su funcionamiento psicosocial, haciendo hincapié en las siguientes problemáticas: 1. Áreas de conflicto y su relación con el debut y/o evolución de la “problemática” motivo de consulta. 2. Situaciones familiares. 3. Inquietudes sobre el comportamiento del niño y del adolescente. 4. Estados emocionales (ansiedad, depresión) 5. Estilos de afrontamiento. 6. Trastornos neurovegetativos concomitantes. 7. Capacidad de trabajo intelectual. 8. Creencias en relación con el proceso salud-enfermedad 9. Estilos de vida 10. Rasgos de personalidad, En el nivel secundario de atención. Las enfermedades crónicas o intervenciones cruentas, la atención al niño crítico resultan las áreas de trabajo más frecuentes del psicólogo. Se realiza la evaluación y se explora la actitud ante la enfermedad o problema de salud, el nivel de información que se posee y el apoyo social que tiene. También es importante evaluar a la familia (funcionamiento familiar, alteraciones psicológicas, estilos de educación, actitud ante la enfermedad, etc,. En el área de hospitalización, el psicólogo puede atender: a) La estimulación temprana a los trastornos del neurodesarrollo y del niño en general. b) Paciente que requiere hospitalización parcial o completa en salas de distintas especialidades yen psiquiatría. c) El paciente crítico en las terapias. d) El paciente en planes de trasplante o preparación para la intervención quirúrgica grandes o difíciles. e) Pacientes de nefrología. f) Pacientes de oncohematología. g) Pacientes con alteraciones cardiovasculares. h) Paciente con necesidad de cuidados paliativos. i) Paciente con afecciones respiratoria (asma y fibrosis quística), j) Pacientes con afecciones endocrinológicas (diabetes juvenil y a las ginecología infanto-juvenil en general. El psicólogo debe participar en las más diversas enfermedades en las revisiones sistemáticas efectuadas a los niños y adolescentes enfermos

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y a sus familias, a la par que se trata de brindar influencia educativa integral sobre ellos. II. Terapéutica El psicólogo puede realizar intervenciones individuales y grupales. En función de sus orientaciones teóricas y de sus posibilidades, puede utilizar diferentes técnicas y métodos de intervención psicológica. Todo ello dirigido al propio paciente, a la familia y al equipo de salud que los atiende. III. Educativo-preventivas El psicólogo, junto al equipo de salud puede tratar de prevenir posibles obstáculos relacionados con el proceso de salud-enfermedad, lograr un manejo adecuado en la aceptación a la enfermedad y su tratamiento para evitar complicaciones, y lograr un equilibrio físico-psicológico-social con apoyo de los recursos de la comunidad. IV. Administrativas El psicólogo puede organizar y controlar, las tareas profesionales y laborales de su colectivo (psicólogos, psicometristas, secretarias), con el fin de hacerlas más efectivas. V. Asesoramiento El equipo participa frecuentemente en la dinámica del funcionamiento de la institución, mediante el estudio de los colectivos laborales y el estudio de la satisfacción respecto a los servicios de salud, para ello puede asesorar a los directivos. VI. Docencia El psicólogo puede participar en la formación, capacitación y recalificación profesional de la psicología. VII. Investigativas. En función de los intereses y líneas de trabajo de cada una de las instituciones y servicios de psicología, el psicólogo puede participar en líneas de investigación propias o de interés de la institución. Por ejemplo: 1. En la validación y diseño de pruebas psicológicas dirigidas al proceso de salud-enfermedad y sus repercusiones en el desarrollo psicológico del niño y su familia. 2. Técnicas de intervención psicológica. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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3. 4. 5. 6.

Trastornos de aprendizaje. Trastornos emocionales en niños y adolescentes. Enfermedades crónicas y desarrollo. Abordaje psicológico al paciente crítico, la familia y al equipo de salud. 7. Psicología y trasplantes infanto-juveniles 8. Dolor agudo y crónico. De lo antes expuesto, se deben destacar los siguientes aspectos: • La atención psicológica especializada debe considerar al niño y al adolescente, a su familia, a la escuela y a su entornos social. • La comprensión de las características infanto-juveniles ha de partir del modelo conceptual histórico-cultural. • Tomar en cuenta que la inserción del psicólogo de la salud en los distintos equipos multi e interdisciplinarios, es reciente, pero muy prometedora. • En este campo se pueden observar la aplicación de las fortalezas de la psicología científica, en general, y de la psicología de la salud, en particular.

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modelo de “vejez saludable” o “vejez exitosa” se considere viable; cuyas características sean ahora una menor probabilidad de enfermedad y/o incapacidad asociada a la misma, por el mantenimiento de unas adecuadas aptitudes físicas y mentales y por el desarrollo de una vida activa (Rowe y Kahn, 1997). En este contexto, se convierten en los objetivos prioritarios de la intervención gerontológico la prevención y la instauración de hábitos de vida y de comportamiento saludables, los cuales en parte, y como señala Arquirola (1994), no solo son responsables del incremento de las expectativas de vida sino también de la aparición tardía de la vejez. Esta nueva visión no supone ni olvidar ni relegar la importancia de las enfermedades y patologías características y propias de la vejez, sino tan sólo enfatizar y reclamar la necesidad de no focalizar exclusivamente los esfuerzos, las investigaciones, las intervenciones y los recursos en el envejecimiento patológico. En consonancia, considerando la importancia de tener presentes estas dos perspectivas, se pretende analizar desde un doble planteamiento, la influencia que determinados hábitos y conductas (llevar una dieta equilibrada, el no fumar, el consumo moderado de alcohol y la actividad física) ejercen sobre la promoción de la salud de los ancianos, a la vez que presentar desde una perspectiva distinta el que probablemente sea el trastorno mas representativo en estas edades, la enfermedad de Alzheimer.

LA SALUD DEL ANCIANO Otro ámbito de actuación del psicólogo de la salud indudablemente lo constituye el del adulto mayor. Durante muchos años la atención a esta fase etaria de la vida se había centrado en los aspectos patológicos de la vejez, contribuyendo con ello a fomentar una visión negativa y decremental de la misma.. Es a partir de los 70´s y 80´s que esta visión ha venido transformándose. El envejecimiento progresivo de la población y el consiguiente incremento del número de ancianos, las elevadas expectativas de vida y los avances sociales y sanitarios hacen que se prolongue este período evolutivo. Si tenemos en cuenta que una persona comienza a ser considerada anciana cuando alcanza los 60 0 65 años y la elevada proporción de ancianos alcanzan los 80 u 85 años, la vejez se convierte en una etapa de la vida del individuo que abarca 20 o 25 años durante los cuales se puede seguir llevando a cabo una vida independiente y plena. Todo ello ha dado lugar a que desde distintas ópticas (social, sanitaria, psicológica) se modifique la perspectiva de análisis de la vejez y a que el

Hábitos y conductas saludables en el anciano Son cada vez más numerosos los programas y los estudios centrados en los efectos de la implantación y la promoción de hábitos saludables en los ancianos. Gran parte de estos programas suelen realizarse en formato grupal, con lo que indirectamente se refuerza el apoyo social y se logra incrementar la motivación de los ancianos para el cumplimiento de los mismos. Las principales diferencias con los programas diseñados para otros grupos poblacionales hacen referencia a la menor duración de las sesiones y a la mayor frecuencia de las mismas. Junto a programas específicos diseñados para cada una de las conductas de salud diaria (la dieta equilibrada, el incremento de la actividad física, el abandono del tabaco y del consumo de alcohol, etc.) se han diseñado programas más genéricos que parten de la idea de que el permanecer activo y productivo es esencial para alcanzar y mantener una vejez saludable (Fisher, 1995). Es el caso de la denominada

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“Terapia preventiva ocupacional” cuyo principal objetivo es conseguir instaurar estilos de vida saludables dentro de la rutina cotidiana. Los programas están integrados por sesiones informativas en las que se analiza la importancia de realizar actividades que resulten significativas y gratificantes pero que, al mismo tiempo, ayuden a llevar una vejez saludable. En ellas se exponen (a través de material audiovisual) y posteriormente se proponen distintos tipos de actividades a realizar. Tras su ejecución se analizan cómo cada una de ellas puede incidir o favorecer la salud y el bienestar individual (Hay, LaBree, Luo y cols., 2002). También pueden incluir módulos en los que se asesora a los ancianos a modificar las condiciones ambientales, fundamentalmente las del hogar, para prevenir posibles sucesos nocivos (como caídas) e incrementar el grado de seguridad (Clark, Azen, Zemke y cols., 1997).

La dieta y el equilibrio nutricional

Una dieta equilibrada se asocia tanto de manera directa como indirecta con un envejecimiento saludable. De forma directa y tal y como afirma Miquel (1995) la alimentación sana (rica en antioxidantes, en vitaminas C y E y en fenoles y bioflavonoides de las frutas y verduras) estimula la división celular, favoreciendo la regeneración de tejidos y actuando como factor preventivo de enfermedades como la ateroesclerosis, la artritis reumatoide o las cataratas. De manera indirecta, la presencia de sobrepeso incrementa la tendencia a la inactividad y, por consiguiente, a la atrofia muscular que, a su vez, incide en un descenso en la capacidad funcional. Al mismo tiempo, esta disminución de la actividad y la capacidad funcional favorece el sobrepeso, generando así un círculo vicioso (Hurbert, Bloch y Fries, 1993); Jordan, Luta, Renner y cols, 1996) que limita el estado de salud y la calidad de vida de los ancianos.

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coronarias, las respiratorias y también el cáncer (Ostbye, Taylor, Krause y cols., 2002). Numerosos estudios han encontrado que aquellos sujetos que continúan fumando después de los 65 años tienen mayor riesgo de morbi y mortalidad que aquellos que al llegar a la ancianidad abandonan el consumo del tabaco (Orleans, 1997; Sunyer, Lamarca y Alonso, 1998), lo que demuestra que abandonar el hábito de fumar, aunque se efectúe después de cumplir los 65 años, reduce el riesgo de muerte. Por término medio, quienes nunca han fumado viven aproximadamente 6,6 años más que aquellos que, como mínimo, fuman diariamente un paquete de cigarrillos. El tabaco no sólo incide en la mortalidad y en la aparición de enfermedades crónicas, sino también en la movilidad del anciano. Los efectos negativos del tabaco disminuyen conforme se incrementa el tiempo desde que los ancianos abandonan este habito, rediciendo la morbilidad y los años de incapacidad. Como elemento terapéutico, es de señalar el efecto positivo que sobre la motivación para abandonar el tabaco puede tener el informar y resaltar (tanto en ancianos como en adultos) esta influencia negativa del tabaco no sólo sobre la mortalidad, sino también sobre la morbilidad (Ostbye, Taylor, Krause y cols., 2002).

Consumo de alcohol

El consumo de alcohol tiene un efecto nocivo directo sobre la salud peroen el caso de los ancianos también incide de manera indirecta ya que incrementa el riesgo de caídas y se asocia con un elevado porcentaje de suicidios. El grado de movilidad entre los ancianos se mantiene siempre y cuando consuman tan sólo pequeñas cantidades de alcohol, mantengan un adecuado peso corporal y realicen de forma regular algún tipo de actividad física (Ostbye, op. Cit.)

El tabaco

La actividad física y el sedentarismo

Es bien conocido que el tabaco incrementa la mortalidad y es un factor de riesgo para una amplia variedad de enfermedades como las

En la actualidad el entrenamiento en ejercicio físico en el anciano no sólo constituye una práctica preventiva, sino que también representa un elemento más en el tratamiento de la incapacidad y/o de la limitación UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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física. Por ello se intenta determinar las condiciones físicas que deben reunir los ancianos para poder realizar el ejercicio físico, cuáles son las modalidades de ejercicio más adecuadas para obtener los resultados esperados y los mecanismos a través de los cuales el ejercicio resulta beneficioso para la salud (Fiatarione, O´Neill, Ryan y cols., 2002= La realización regular y frecuente de ejercicio fisico (como caminar) incide no sólo sobre el mantenimiento de la capacidad funcional y de la independencia, sino que también puede ayudar a que el anciano las recupere. Como elementos importantes en la función protectora del ejercicio físico, tanto sobre el mantenimiento como sobre la recuperación de la actividad física, se señalan fundamentalmente la frecuencia y la regularidad en la ejecución del mismo (sin que en este sentido la intensidad se muestre como un factor determinante). Esta capacidad protectora y rehabilitatoria de ejercicio físico parece mantenerse independientemente de la edad y del estado de salud física de los ancianos. Para los ancianos de mayor edad o con un estado físico débil es especialmente beneficioso iniciar el ejercicio físico con un programa previo de entrenamiento muscular. Los efectos positivos del ejercicio físico también se producen en ancianos con enfermedades clónicas. Además, de entre todos los hábitos de salud, la realización del ejercicio físico es el que favorece en mayo grado la interacción social, de tal manera que sus efectos benéficos no se limitan sólo a los aspectos relacionados con la valoración de estado de salud, sino también al grado de satisfacción y/o bienestar producidos por la participación en un grupo. Esta socialización incide, al mismo tiempo, en un mayor nivel de motivación y de adherencia al programa de entrenamiento físico.

La enfermedad y la vejez

Las personas de edad son más susceptibles al padecimiento de enfermedades crónicas y/o de larga evolución que disminuyen progresivamente su capacidad para poder desarrollar una vida autónoma. El propio proceso biológico del envejecimiento da lugar a la aparición de enfermedades patognomónicas de este período evolutivo (como la osteoporosis o los procesos demenciales). Quizás una de las

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peculiaridades de la enfermedad en la senescencia sea la elevada tasa de comorbilidad, esto es, la presencia simultánea de diversas enfermedades crónicas que obligan al anciano a mantener un “difícil equilibrio” y homeostasis entre todas ellas que fácilmente se impide cuando alguna se descompensa (alargando el período de hospitalización y/o recuperación). Una de las consecuencias directas de esta comorbilidad es el elevado número de fármacos que se les prescribe a los ancianos (plurimedicación), que inciden de manera negativa en su rendimiento cognitivo, en algunos procesos sensoriales, en la movilidad y la precisión de movimientos e, incluso, en algunos casos, incrementa la probabilidad de no adherencia a los mismos. La mala salud ha sido citada tres veces más que cualquier otra condición como una de las situaciones más estresantes que afecta a la vejez (Harris, 19759. De tal manera que la enfermedad crónica no se asocia sólo con una mayor tasa de mortalidad y de alteración funcional, sino que también contribuye a la existencia de desórdenes mentales, al aislamiento social y, sobre todo, a la existencia de cuadros depresivos de naturaleza reactiva (Antequera y De Haro, 1993). Lógicamente en la aparición de estas enfermedades crónicas y tal y como ocurre en otros períodos de la vida, tienen un importante papel, ente otros factores inherentes al propio envejecimiento, determinados hábitos y conducta de salud. Diversos estudios han demostrado que las personas con edades comprendidas entre los 46 y los 69 que permanecían sanos eran aquellos con un menor consumo de tabaco, un mayor nivel de actividad física, una tensión arterial más baja, menores niveles de colesterol, triglicéridos y ácido úrico y una mayor capacidad pulmonar. En realidad la aparición de las enfermedades y el detrimento en el estado de salud son vividos por los ancianos con mayor naturalidad y normalidad que en otras etapas de la vida, ya que mantienen menores expectativas de disfrutar un perfecto estado de salud. Es decir la enfermedad o la disminución del nivel de salud no parecen ser valorados por los ancianos en función de los mismos parámetros que los que utilizan sujetos que pertenecen a otros grupos e edad. Incluso cuando los ancianos comparan su estado de salud actual con las expectativas negativas anticipatorios que mantenían, el resultado es generalmente positivo. Para los ancianos, el elemento crucial y determinante en la valoración que realizan de su estad de salud no son ni la presencia ni la ausencia de enfermedades ni su número, sino el nivel de actividad o movilidad física que pueden desarrollar y, por lo tanto su nivel de independencia. UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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Entre las enfermedades crónicas que conllevan una mayor pérdida de funcionalidad se encuentran las cardiovasculares, las cerebro vasculares y la diabetes. Pero la incapacidad también se asocia no sólo con realización o no de las conductas de salud ya comentadas, sino también con el estado emocional (ejemplo, cuadros depresivos) y con la presencia/ausencia de deterioro cognitivo (Wang, Van Belle, Kukull y cols., 2002). La hospitalización ha sido señalada como otro importante factor de pérdida de funcionalidad aunque en este caso es difícil diferenciar entre los efectos de la enfermedad que genera el ingreso de los debidos a la propia hospitalización. Aun así, comprados con el momento del ingreso, casi un tercio de los ancianos hospitalización presenta mayores dificultades e incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria incrementándose la proporción hasta el cincuenta por ciento de aquellos ancianos que superan los 85 años. Sin embargo y dado que las limitaciones en la movilidad (como caminar una corta distancia o sentarse/levantarse con facilidad e independencia) se asocian con la mortalidad, con la mayor utilización de los servicios sanitarios y con el riesgo en una institución geriátrica (Guralnik, Simonsick, Ferruci, y cols., 1994), el mantener la capacidad funcional se convierte en una de las mejores estrategias para incrementar la calidad de vida, disminuir la mortalidad y prevenir o evitar la institucionalización. En este sentido, han recobrado una especial importancia las estrategias y los estudios centrados en la prevención de caídas relacionadas con las fracturas y con la inmovilidad.

La prevención de recaídas

Entre la población anciana las caídas son relativamente frecuentes. Los factores de riesgo de caídas se dividen en extrínsecos e intrínsecos ( aceras estrechas, charcos, pavimentos en mal estado…) o en los medios de transporte (movimientos bruscos, tiempo insuficiente para entrar y salir, etc). Los factores intrínsecos se pueden agrupar entres categorías: los relacionados con el examen físico (tales como debilidad, deterioro del equilibrio, disminución de la movilidad, visión defectuosa o deterioro cognitivo), el uso de medicamentos (como antideprsivos, sedantes, neurolépticos, antihipertensivos, vasodilatadores, broncodilatadores o antiarrítmicos) y las enfermedades crónicos (entre

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las que destacan la artrosis, la diabetes, el estado depresivo o las demencias). Pero tan devastador resulta sobre la capacidad funcional y la movilidad e los ancianos las caídas y sus consecuencias como el miedo a caerse. Este miedo a caerse suele conllevar que el anciano, como medio de protegerse, disminuya o restrinja la actividad, llegando a debilitar su capacidad funciona y sus aptitudes físicas, En realidad, las caídas y el miedo a caerse están estrechamente relacionados y es difícil determinar cuál precede a cual. Una caída puede generar el miedo a volver a caerse o también es posible que sea el propio miedo anticipatorio a caerse el que genere la caída o incluso puede que tanto las caídas como el miedo a caerse sean una manifestación de otros factores de riesgo subyacentes. En cualquier caso, parece conveniente diferenciar entre dos tipos de ancianos en función de que junto a ese miedo aparezca o no una restricción de actividades físicas. Las variables que se asocian con larestrición de actividades son: presentar una historia de caídas previas con rotura, una movilidad lenta, dos o mas enfermedades crónicas y síntomas depresivos (Murphy, Williams y Gill, 2002). Lógicamente es el grupo e ancianos con miedo a caerse y restricción de actividades el que presenta mayor riesgo de incapacidad. En general, los programas de prevención de recaídas suelen abordar fundamentalmente el incremento de la capacidad funcional, la movilidad de los ancianos y la prevención ambiental. En estos casos la efectividad puede ser mayor porque ls ejercicios incrementan la fuerza muscular y la capacidad para realizar las actividades más cotidianas. Los programas destinados al tratamiento de miedo a las caídas incorporan, además de los elementos citados, intervenciones psicoterapéuticas de orientación cognitivo-conductual y suelen utilizar técnicas como la relajación, la información sobre las causas y las consecuencias del miedo, las autoinstrucciones positivas o el modelado (Caballero, Remotar y García, 2000).

La enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzjeimer es el tipo de demencia m´s común, caracterizada por déficit cognitivos, incluyendo la memoria, afasia,

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apraxia, agnosia, así como otro tipo de disfunciones de distinto tipo como ansiedad, depresión, alucinaciones, deambulación errática, actividad sin propósito aparente y comportamiento agresivo, que muy habitualmente intervienen en la capacidad del paciente para desarrollar sus actividades de la vida diaria, Su carácter progresivo e incapacitante la hace desoladora especialmente par quienes conviven con ellos. Se dispone en la actualidad de criterios diagnósticos, entre ls que destacamos por su utilización los propuestos por el Department of Health and Human services Task Force (McKhann, Drachman, Folstein et al., 1984),, que se conocen habitualmente con la denominación de NINCDSADRDA. Del mismo modo, se dispone de amplias posibilidades de evaluacipon de la sintomatología del cuadro, con instrumentos de medición adaptados especialmente a la población de este tipo.

Tratamientos psicológicos de la enfermedad de Alzheimer

La psicología ocupa en la actualidad un papel muy relevante en la rehabiltación o tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, si bien queremos destacar dos aspectos muy importantes que la diferencian de otras intervenciones. Por una parte, insistir en que nos ocupamos de una enfermedad progresiva y degenerativa cuya etiopatogenia aún se desconoce, aunque el componente genético parece intervenir de forma decisiva. En líneas generales, los criterios de eficacia terapéutica deben ser considerados de forma especial, en el sentido de que los objetivos se dirigen más al mantenimiento del funcionamiento cognitivo y conductual del paciente, esto es, la no-progresión del trastorno, que a la remisión de la sintomatología del cuadro.

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Características de los programas de tratamiento Es importante el seguimiento de ciertas pautas en este tipo de tratamiento: 1. El tratamiento debe individualizarse, adaptarse a los déficits y necesidades que caractericen al sujeto, aprovechando su

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potencial, independientemente de que puedan implementarse actividades realizadas conjuntamente en grupo. Se debe rehuir en la medida de lo posible la infantilización del entrenamiento así com la propuesta de tareas que excedan el nivel de rendimiento actual del paciente y faciliten su frustración. Del mismo modo, es conveniente comenzar con sesiones con tareas que exijan demandas atencionales mínimas, de manera que sea necesario un pequeño esfuerzo para realizarlas, pero que se asegure que se va a tener éxito en la misma, e ir progresando en dificultad poco a poco, según se vaya alcanzando el criterio adecuado. Así pues, se destaca la importancia de efectuar un adecuado proceso de evaluación. En la programación de actividades, debe considerarse de especial conveniencia la utilización de actividades que sean habituales y cotidianas para el paciente y, por ende, que resulten útiles por sus posibilidades de aplicación a su vida rutinaria. La aplicación no sistemática de procedimientos de reaprendizaje probablemente carezca de eficacia, deben ajustarse al caso individual la duración de cada una de las actividades programadas, así como definirse con suma claridad el objetivo final a perseguir con cada una de ellas. En este sentido, dudamos que una “terapia ocupacional” utilizarla más para entretener al paciente, no programada ni específicamente orientada a su rehabilitación, pueda obtener resultados satisfactorios. El entrenamiento cognitivo debe comenzar por los aspectos más nucleares y debe programarse la generalización a través de tareas en la vida diaria del sujeto que comprometan las funciones cognitivas entrenadas. Con objeto de favorecer la generalización, es conveniente que a medida que progrese el tratamiento se vaya empleando materiales de uso cotidiano y real del sujeto, a la vez que el entrenamiento debe implicar diversos tipos de tareas (por ejemplo, visuales, auditivas y táctiles) que exijan distintas respuestas (hablar, apretar una tecla o escribir). Con independencia de la conveniencia de explicar las líneas básicas del procedimiento terapéutico, tanto al paciente como a sus cuidadores informales ajustándose a sus niveles de comprensión, es conveniente proporcionar un reforzamiento tanto sobre el rendimiento obtenido como del esfuerzo realizado,

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8. A medida que progrese el tratamiento, se hace aconsejable la implicación terapéutica de los cuidadores informales, habida cuenta de la necesidad de continuidad de las sesiones de estimulación. 9. Es muy importante asegurar el diangnóstico y que éste sea efectuado en las fases iniciales de la enfermedad Las intervenciones de este tipo se caracterizan por una mayor efectividad cuanto mejor es el estado general del paciente. La intervención de naturaleza psicológica sobre el paciente se ha centrado en dos grandes orientaciones: por una parte, las terapias que se tratan de intervenir específicamente sobre los déficits en la memoria, habida cuenta de que resulta ser la sintomatología central de la Enfermedad de Alzheimer y sobre la cual giran gran parte de otros síntomas cognitivos y conductuales. Por otra parte, intervenciones que poseen un carácter más general e integral y que tratan de modificar conjunta y simultáneamente diversos aspectos sustanciales de la enfermedad de Alzheimer. En cuanto a las primeras, en líneas generales las más empleadas han centrado en la facilitación de la memoria semántica, autobiográfica y episódica. Otra tendencia en las formas de intervención son los programas de estimulación integral, cuyo objetivo es el de modificar de forma global las funciones características de la enfermedad. En ese sentido, existen experiencias que han desarrollado procedimientos de esta naturaleza con resultados satisfactorios. En concreto los programas han de incluir los siguientes componentes: 1. Cognitivos: como la memoria, orientación, escritura y cálculo elemental. 2. Praxias: psicomotricidad, coordinación temporoespacial, ejecución de órdenes (sencillas, complejas), dibujo y copiado. 3. Gnosias: auditivas y visuales 4. Actividades de la vida diaria: vestido, aseo, comida, actividades domésticas, comunicación. 5. Fasias: verbalización, lectura. 6. Intervención en problemática familiar, incluyendo los trastornos de conducta que suelen aparecer en la enfermedad de Alzheimer. Se puede establecer un programa de ejercicios en periodos semanales y mensuales.

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Papel del psicólogo en un equipo de salud Como hemos visto a lo largo de las diversas lecturas de esta asignatura, a medida que el concepto de salud integral ha ido impregnando las actitudes de los diferentes profesionales de la salud y de la población general, se van haciendo cada vez más necesarias las aportaciones de los especialistas en el comportamiento humano. En el concepto actual de salud se contemplan como elementos causales de las enfermedades factores tanto de la persona como de su medio, por esta razón las variables sociales y del entorno van teniendo cada vez mayor peso específico en los programas de atención para el cuidado de la sald, al mismo tiempo que muchas variables biológicas se analizan en función del comportamiento del individuo. En general, en todas las áreas de estudio del proceso de saludenfermedad existen cada vez más datos, tanto empíricos como experimentales, que ilustran la estrecha interrelación entre la salud y la conducta. En este apartado se describen las aportaciones que desde la psicología favorecen la prevención y el tratamiento de los trastornos cardiovasculares, en el marco de un trabajo interdisciplinario

Relación entre el comportamiento y la salud: factores de riesgo

Las alteraciones cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental, por encima de los accidentes de tráfico y el cáncer. Sus consecuencias sociales, emocionales y económicos para la comunidad son evidentemente uno de los aspectos más relevantes en relación con la calidad de vida. Al margen de problemas cardiovasculares congénitos, existían variables referidas a los hábitos de salud que, en mayor o menor medida, favorecía su aparición. Los factores de riesgo cardiovascular se han clasificado como factores mayores y menores; estos últimos, sumados entre sí o asociados a algunos de los mayores, puede convertirse en causa importante de la enfermedad. Muchos de estos factores de riesgo tienen una relación directa con comportamientos individuales o colectivos, siendo susceptibles, bien de modificarlos, cuando ya están implantados en los hábitos de un individuó, o bien de prevención antes de que se instauren.

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En el nivel preventivo debe abordarse desde equipos interdisciplinarios, en estrecha relación con los equipos que trabajan en enfermedades cardiovasculares en un segundo nivel de asistencia o en el nivel hospitalario, en donde el papel de la psicología es relevante, así como en el nivel terciario y de rehabilitación.

Funciones del psicólogo A) Actividades de evaluación En general, se trata de la aplicación del análisis funcional de conducta a los factores de riesgo, teniendo en cuenta las dos grandes áreas de intervención evaluativo sobre la comunidad y el individuo. La evaluación conlleva, en primera instancia, el diseño y comprobación de instrumentos válidos y fiables para la detección, tanto de los comportamientos de riesgo como de las variables que los mantienen, integrados en instrumentos más amplios de evaluación epidemiológica e interdisciplinaria. Igualmente, deben analizarse todos aquellos factores que, por el contrario, favorecen y mantienen estados adecuados de salud, ya que otro de los objetivos y funciones del psicólogo será el promover comportamientos saludables o mantener los ya existentes. Tomar en cuenta que en el análisis de los factores y variables de las cuales depende un comportamiento ha de hacerse bajo un acuerdo metodológico riguroso y experimental, avalado por los supuestos de la psicología científica, para comparar e integrar datos de forma interdisciplinaria. Entre los múltiples factores a evaluar se encuentran los conocimientos, actitudes, creencias y prácticas que una persona realiza en relación con la enfermedad estudiada, que son los que se determinan en los estudios KABP (Knowledge, attudes, believings and Practices) utilizados por la OMS. Se considera que para que aparezca un comportamiento saludable la persona ha de tener “información” sobre las consecuencias de dicho comportamiento, que ésta tenga credibilidad y esté en consonancia con el sistema de “creencias o valores” de su medio de influencia. Estos elementos generan una “actitud” entendida como la tendencia a comportarse, también denominada “intención”.

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Siguiendo en el terreno de la evaluación, es imprescindible tener en cuenta los costes/beneficios” de la implantación o eliminación de determinados comportamientos de salud. Las conductas referidas a la salud suelen constituirse en hábitos a lo largo de la historia de una persona. Cuando estos hábitos se consideran perjudiciales, nos enconcontramos que estos comportamientos se perciben como gratificantes a corto plazo y que su eliminación conlleva sensaciones de malestar, mientras que los beneficios aparecerán a largo plazo: la realidad es que existe una certeza segura de que el cambio produce cierto malestar inmediato, mientras que los beneficios son “posibles” y a más largo término (por ejemplo, tabaco, alcohol, ciertas formas de alimentación, etc.). De la misma forma, cuando se pretende implementar nuevos hábitos, en mucnos casos incompatibles con los anteriores, también aparecen efectos negativos a corto plazo, mientras que los beneficios quedan aplazados. Ejemplo, el comenzar a realizar ejercicio físico en una persona que no lo efectua habitualmente, y cuyo sedentarismo se ha visto que puede ser uno de los factores de riesgo. A corto plazo, pueden aparecer sensaciones de “pérdida de tiempo”, cansancio, etc. Además, el sujeto tiene que cambiar sus horarios habituales o dejar otras actividades y, para poder notar los efectos beneficiosos del ejercicio, tendrá que esperar un cierto tiempo. Será necesario dentro de la evaluación hacer hincapié en el análisis de los factores que favorecen o entorpecen los intentos de cambio., Al mismo tiempo, estos conceptos de “dificultad para el cambio” son básicos y se han de transmitir a otros profesionales del equipo para un manejo más adecuado de paciente.

Actividades de educación y promoción de la salud

Los hábitos de la comunidad son factores importantes para el mantenimiento de comportamientos inadecuados en relación con las alteraciones cardiovasculares. Desde el punto de vista preventivo, una tarea ineludible es transmitir a la población conocimientos, así como proporcionar conductas saludables para conseguir cambios en cada uno de sus miembros de forma estable. Además, la posibilidad de generar expectativas positivas en relación a las consecuencias de sus comportamientos supondrá en el futuro una “presión de de grupo

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saludable”. Ejemplos de eliminación de comportamientos de riesgo cardiovascular los encontramos en el tabaquismo, en donde una intervención interdisciplinaria dirigida a la población total está dando buenos resultados en algunos países; estas campañas se han asociado a medidas legislativas, alternativas de ayuda para el cambio, etc. Por otra parte, en cuanto a la implantación de nuevos hábitos, se va comprobando que aumenta el consumo de fibras en la dieta y disminuye la ingesta de grasas. Este cambio, en la alimentación se está consiguiendo por la suma de varias acciones simultáneas: campañas de información a la población, recomendaciones desde la atención primaria, asesoramiento a los responsables de la nutrición de colectivos (por ejemplo, colegios, empresas, etc.). Como ejemplo el Ayuntamiento de Madrid dentro de la escuela de salud (1988), en el Aula de Salud Ciudadana, se realizan actividades de prevención de trastornos cardiovasculares tales como: a) Visión general del problema. b) Factores de riesgo y estudios realizados. c) Cómo se hace un programa de prevención. d) Papel de los distintos profesionales. e) Organización, participación y coordinación. f) Aportes conductuales. g) Prevención infantil. h) Prevención de la invalidez crónica. i) Controles familiares. j) Entrenamiento de profesionales. k) Programas concretos: tabaco, alcohol y dietas. Junto con la programación general también se realizan actividades directas y específicas, tales como prevenir el infarto y recuperarse de él, con las siguientes actividades: a) Descripción de “en qué consiste”. Autochequeo: ¿corre usted peligro? Medidas a tomar respecto al chequeo. b) Cómo actuar ante un ataque cardiaco. Cómo recuperarse. c) Cómo prevenir la enfermedad cardiovascular: -La dieta, posibles elecciones. Autorregistro de la dieta diaria. -El control del peso. -El control del tabaco. -El control del estrés. -El ejercicio físico.

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Actividades de formación de otros profesionales del equipo

En la interdisciplinariedad que se defiende para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares nos encontramos con la división de conocimientos propios de cada una de las disciplinas. Es lógico que para poder comprender de una forma amplia el trastorno sobre el que se va a intervenir, el psicólogo conozca cuáles son los síntomas, etiología y efectos de las alteraciones cardiacas en el organismo. De la misma forma, los otros especialistas se benefician de los conocimientos del ámbito de la psicología al entender por qué determinados sujetos actúan de una u otra manera, para comprender mejor las recaídas y expllicar por qué hay personas que incluso después de graves afecciones siguen actuando como lo hacían previamente.

Habilidades de comunicación: la comunicación como factor de cambio

La relación sanitario-paciente implica, además de los cuidados biológicos, un cierto tipo de comunicación en un contexto determinado. Es crucial que el médico, la enfermera o el educador sanitario, posean un amplio repertorio de habilidades de comunicación eficaces para conseguir los objetivos del cambio o del mantenimiento de ciertos comportamientos. Las habilidades básicas en este terreno son las que tienen relación directa con: a) empatía. La probabilidad de cambio se incrementa en la medida en que el paciente percibe que sus dificultades personales son comprendidas y que se entiende y conoce lo que ocurre. Al mismo tiempo, la empatía proporciona un clima de distensión y confianza que redunda de forma muy positiva en el manejo de los problemas de interés. b) Comunicación sugerente y habilidades de motivación. Dependiendo de los hábitos anteriores de interacción de los pacientes, una comunicación autoritaria y con directrices tajantes puede ser efectiva en determinados casos, pero la comunicación sugerente suele ser más eficaz a largo plazo y cubre a un mayor espectro de la población.

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La motivaciones ha entendido tradicionalmente como un factor previo al comportamiento, difícil de elicitar ciuando se trata de conductas incompatibles a las existentes en un sujeto. Uno de los facotores que inciden directamente en la motivación es el poder predecir las consecuencias de la conducta, por lo quje el avisar de las consecuencias será un elemento básico en la comunicación para el cambio. Evidentemente hay que resaltar los beneficios potenciales del cambio o del mantenimiento de determinadas conductas, pero cuando en la pearsona existen factores de riesgo o está ya afectada por algún trastorno, habrá que alertarla acerca de las consecuencias negativas de los mismos. En muchas ocasiones se ha utilizado el “miedo” como factor motivante para el cambio, y en algunas es eficaz, pero también se conoce que si la intensidad del mismo es excesiva 8cada sujeto tiene puntos críticos diferentes), no se alcanzan los objetivos deseados e incluso puede producir efectos contrarios. El avisar de las consecuencias negativas de forma no amenazante permite dar información sin provocar respuestas emocionales intensas. Este factor, unido al resto de habilidades de comunicación, está probado ser eficaz en otras enfermedades que tiene que ver directamente con el comportamiento de los individuos, como es el caso del sida. c) Utilización del refuerzo. Manejo de contingencias. Aproximaciones sucesivas. La credibilidad de los profesionalkes de la salud depende en gran medida de los resultados de sus acciones, pero al mismo tiempo existe un prestigio generalizado a la población que puede ser utilizado en su beneficio. Cuando se ha creado un clima de confianza y el paciente observa que las informaciones que recibe son ciertas, se genera una mayor probabilidad de ejecutar las prescipciones que se le recomiendan. El valorar positivamente aquellos cambios que se van produciendo en el paciente tiene como consecuencia un efecto reforzante. En las ocasiones en que los objetivos a alcanzar se perciben dificultosos, el diseñar el cambio con pasos sucesivos permite graduar los costos, y la labor del refuerzo de los sanitarios será fundamental para el mantenimiento de los logros sucesivos. d) Transmisión de los conocimientos y las habilidades. Se ha comentado previamente que para la prevención y tratamiento de

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las enfermedades cardiovasculares, existen una serie de acciones secuénciales que van desde la atención primaria, hasta los niveles hospitalarios y de rehabilitación. Por ello, será útil que los profesionales de los diferentes niveles de atención manejen adecuadamente las habilidades descritas. Existen dos formas principales de transmitir estos conocimientos. 1) de forma estructurada. Que implica un trabajo en pequeños grupos con temas estructurados, en el que se diseñan materiales de contenidos generales y específicos sobre técnicas conductuales, entrenamientos programados y revisión de los mismos. Y 2) formación por modelos. Cuando un psicólogo trabaja dentro de un equipo sus reacciones son observadas por el resto de los miembros, pudiendo ser valorados los efectos de las mismas. Estas observaciones permiten que se produzca un aprendizaje vicario sin la necesidad de contar con un medio estructurado.

e) Investigación Cuando se interviene desde un equipo de salud, son muchas las variables que pueden justificar las consecución de los objetivos. Además, no siempre se conoce qué variables han influido o ñeque proporción lo han hecho. De ahí la necesidad de aplicar una metodología común en el análisis de los factores desencadenantes de las enfermedades cardiovasculares. Este proceder permitirá evaluar los resultados de las diferentes intervenciones de forma adecuada, por lo que resulta un aspecto de sumo interés y un objetivo prioritario en este campo. Las técnicas y recursos utilizados por la psicología son susceptibles de evaluación. El método experimental permite al psicólogo probar hipótesis, valorar diferentes tipos de tratamiento, o analizar cómo éstos se complementan o potencian con intervenciones efectuadas desde otras discipllinas.

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Acciones directas sobre individuos o poblaciones La actuación del psicólogo en el ámbito de la salud cardiovascular puede centrarse de forma directa tanto sobre individuos aislados como sobre la población. Por lo que a esto se refiere, se alude a acciones en tres niveles diferenciados. A) Acciones en el primer nivel: prevención

Los objetivos irán en la línea de intervenir en los factores que inciden en las conductas de riesgo y promover comportamientos saludables. Resulta recomendable que las acciones incidan sobre colectivos estructurados, los cuales a su vez, pueden influir como posibles agentes de salud en otros individuos de la comunidad (actuación sobre asociaciones de padres y claustros de profesores) con la que se pueden seguir dos objetivos de forma paralela: cambios en las actitudes de las personas a las que directamente se dirige la educación para a salud y, al mismo tiempo, incrementos en la probabilidad de que se creen hábitos tempranos en el colectivo infantil y juvenil. Dentro de lo que significa la prevención y la educación para la salud, el entrenamiento de la población en técnicas de autodiagnóstico permitirá una detección precoz más inmediata y generalizada para actuar con prontitud desde un segundo nivel. B) Acciones de segundo nivel

El objetivo es la actuación sobre individuos en los que ya existen factores de riesgo. La interdisciplinariedad permite al equipo intervenir en varios frentes, de forma que los tratamientos médicos se complementan con los psicológicos, potenciando sus efectos. Uno de los objetivos fundamentales del psicólogo en este nivel es intervenir sobre los comportamientos que propician los factores de riesgo. En este segundo nivel existe un aspecto particular pocas veces tratado, y es la hipocondriasis, que hace referencia a una situación de miedo o preocupación de poder padecer un infarto a partir de interpretaciones personales de signos o sensaciones físicas. Por lo que la información no suele ser suficiente para eliminar sus temores, comenzando un largo

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peregrinar por médicos, pruebas electrocardiológicas, etc., que implican costos emocionales y económicos. En este sentido, la intervención psicológica, unida a la información médica, se ha demostrado más eficaz que la información médica aislada. Las técnicas utilizadas son las mismas que las de la intervención sobre respuestas fóbicas y respuestas de tipo obsesivo, con estrategias de reducción de la ansiedad, técnicas cognitivas de autocontrol y enfrentamiento a las situaciones temidas, que se evitan al percibirlas el sujeto como posibles desencadenantes de una crisis cardiaca. C) Acciones en el tercer nivel

El objetivo en este nivel será el de paliar en lo posible los efectos de un trastorno cardiovascular, evitando además posibles recaídas y efectos secundarios no deseados. Evidentemente, si en los niveles anteriores se ha visto la conveniencia de modificar comportamientos de riesgo, en este nivel la necesidad es imperiosa. No se está hablando ahora de la posibilidad de padecer una alteración vascular o un infarto; ésta ya se ha dado, y la probabilidad de recaídas es mayor en un sistema cardiovascular vulnerabilizado. Generalmente, la motivación para el cambio suele ser mucho mayor, por lo que son momentos propicios para instaurar un programa de cambio de hábitos, al mismo tiempo que se incluyen en el programa acciones para el mantenimiento de las prescripciones (Friedman 1979). En cuanto a los efectos colaterales de las grandes alteraciones cardiacas, nos encontramos con frecuencia con respuestas de evitación ante aquellas situaciones que el sujeto interpreta como posibles generadoras de alteración y que, objetivamente, n ofrecen peligro, como puede ser el comportamiento sexual. Por este motivo, será útil que junto al cambio de hábitos y eliminación de temores, se realice una asesoramiento para mantener una calidad de vida adecuada a las limitaciones y posibilidades del individuoEl aspecto laboral habrá que tenerlo en cuenta en el diseño de la vida cotidiana. En todo programa debería considerarse el mantenimiento de actividades gratificantes y, si el cambio de vida es radical, la implementación de nuevas actividades que le permitan a la persona temer nuevas alternativas reforzantes. Igualmente, el asesoramiento al entorno inmediato de la persona, familia o allegados, va a facilitar la recuperación. La propuesta ha de incluir información sobre limitaciones, capacidades y formación para apoyar UNIDAD II. AREAS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

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cambios y habilidades para reforzar y motivar, de forma que junto con el equipo puedan ir moldeándose los nuevos hábitos. Entre otros elementos a mantener o modificar, hay que tener en cuenta también la percepción subjetiva del estado de salud, el apoyo social, el estatus socioeconómico, la indefensión, prácticas de salud y depresión. La tecnología que acompaña a las actuaciones psicológicas es la de biofeedback de la frecuencia cardiaca y de presión arterial, ). Y las técnicas son comunes para la intervención en el ámbito del cambio conductual, basadas en las teorías del aprendizaje, tanto clásico como operante. Puede verse entonces, que la estrecha relación existente entre los factores comportamentales y la salud ha propiciado la inclusión del psicólogo en los equipos interdisciplicares que trabajan en el este ámbito y muchos de los factores de riesgo están ligados a comportamientos individuales y grupales, los cuales son susceptibles de modificar a través de técnicas de intervención conductual. Queda claro también que la labor del psicólogo no se circunscribe únicamente a sustituir comportamientos de riesgo por comportamientos de prevención, sino que además puede actuar como elemento clave del tratamiento y rehabilitación de los problemas cuando éstos ya se han presentado. De esta forma, ya sea a través de una intervención directa sobre ellos o a través de una intervención sobre las alteraciones psicológicas secundarias a los mismos, el papel del psicólogo dentro de equipos interdisciplinares en el ámbito de la salud resulta relevante y necesario.

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