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CÁNCER DE CÉRVIX

ESTADIAJE

INCIDENCIA

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11 150 nuevos casos por año en Estados Unidos, con 3670 muertes proyectadas por año. En Perú es la neoplasia ginecológica más frecuente. En el mundo 1 250 000 mujeres serán diagnosticadas con pre-cánceres anualmente por citología usando el Pap. 75% a 80% son carcinomas de células escamosas. Desde la aparición del despistaje citológico en los 1940s, la incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido; sin embargo ha incrementado la incidencia de enfermedad pre-invasiva del cérvix.

ETIOLOGÍA

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TRATAMIENTO 

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Factores de riesgo asociados:           

Raza Edad temprana al primer coito Múltiples compañeros sexuales Multiparidad Bajo estado socioeconómico Fumar cigarrillos Historia de enfermedad sexualmente transmitida Inmunosupresión Uso de anticonceptivos orales Fuerte asociación con el papilomavirus humano (HPV) Los serotipos HPV 16, 18, 31, 33, 45, y 56 explican más del 80% de todos los cánceres cervicales invasivos.

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Despistaje para el cáncer de cuello uterino: frotis de Papanicolaou (Pap) y el examen pélvico. Pruebas para DNA de HPV oncogénico de alto riesgo: estudio de frotices atípicos y reducir la frecuencia de despistaje citológico. Se deben realizar biopsias de lesiones groseras. Las pacientes sin lesiones groseras pero con citología anormal deberán ser sometidas a colposcopía con biopsias directas y curetaje endocervical (ECC) o cepillado.

Diagnóstico del cáncer de cuello uterino 

Historia clínica y examen físico completo, incluyendo examen bimanual y rectovaginal, así como el examen de ganglios linfáticos supraclaviculares y de la ingle.

Displasia de alto grado o carcinoma in situ: biopsia en cono excisional (conización cervical realizada con el procedimeinto de excisición electroquirúrgica en asa [LEEP], o cold-knife). Estadío Ia1 (cáncer cervical microinvasivo con profundidad de invasión de 3 mm o menos y 7 mm en amplitud o menos) sin invasión linfovascular: cirugía conservadora (p. ej., conización excisional o histerectomía extrafascial) Estadío Ia2 (invasión de más de 3 mm de profundidad, y más de 7 mm de amplitud) ó lesiones Ia1 con invasión linfovascular: histerectomía radical modificada. Estadío Ib y estadío IIa, histerectomía radical o radioterapia. Probabilidad de cura equivalente. Las pacientes operadas con factores de riesgo adversos se pueden beneficiar con RT o QT-RT adyuvante. Las pacientes con estadío IIb a IVa: RT-QT.

Terapia para Enfermedad Recurrente 

DIAGNÓSTICO 

El estadiaje del cáncer cervical es clínico, no quirúrgico. El estadiaje puede ser influenciado por hallazgos de la radiografía de tórax y esquelética, urografía excretoria, enema de bario, cistoscopía, y proctoscopía. TC, RMN, PET, no influencian el estadiaje, pero pueden ser importantes en dirigir la terapia.

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La enfermedad que recurre centralmente en la pelvis después de radiación puede ser tratada con cirugía de exenteración radical. La enfermedad localmente recurrente después de la cirugía es tratado con RT ó QT-RT.

Tratamiento de la Enfermedad Metastásica    

Quimioterapia Resecabilidad Radioterapia Mejor Cuidado de Soporte

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Basado en evidencia sólida, las siguientes medidas son efectivas para evitar la infección por papilomavirus humano (HPV), y así el cáncer cervical:  

La abstinencia Métodos de protección de barrera

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La vacuna contra HPV-16 y HPV-18 El Despistaje mediante el Examen Ginecológico y el Despistaje Citológico Evitar fumar cigarrillos Evitar la alta paridad Evitar el uso prolongado de anticonceptivos orales

CONCLUSIONES  

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El cáncer de cérvix es la neoplasia ginecológica más frecuente en el país y en la región. La prevención es la clave para la detección y tratamiento precoz de lesiones tempranas a través de por lo menos Pap y el exámen pélvico. El uso de la vacuna HPV tiene eficacia demostrada. El tratamiento del cáncer de cérvix invasivo corresponde a una terapia multidisciplinaria.

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Poliposis Adenomatosa Familiar (FAP) Cáncer Colorectal no Polipósico Hereditario (HNPCC) Síndrome de Peutz-Jeghers Enfermedad de Cowden Síndrome de Poliposis Juvenil Síndrome de Gardner Síndrome de Turcot Poliposis colónica adenomatosa atenuada (AAPC)

CÁNCER DE COLON EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER COLORECTAL   

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La mayoría de cánceres son esporádicos 15% - 30% tienen un componente hereditario Otros factores:  Edad avanzada  Enfermedad intestinal avanzada  Alta dieta en grasas y/o proteínas animales  Estilo de vida sedentario Efectos protectores:  AINEs  Inhibidores HMG-CoA reductasa  75% de casos de cáncer colorectal no se define un factor de riesgo.

LA SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA    

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Los pólipos considerados ser lesiones precursoras de cáncer: Pólipos adenomatosos Adenomas Prevalencia de adenomas según la edad:  50 años  25%  70 años  50% Alto riesgo de desarrollo de ccr en individuos cuyos adenomas no son removidos La polipectomía disminuye el riesgo de ccr Los adenomas > 1 cm tienen 15% chance de progresar a carcinoma en 10 años

BLANCOS TERAPÉUTICOS   

Apoptosis EGFR Antiangiogenesis

BLANCO: APOPTOSIS       

Inhibidores Bcl-2 Inhibidores SRC Reguladores del Ciclo Celular Inhibidores HDAC Inhibidores mTOR Inhibidores IGF Inhibidores MEK

CÁNCER DE MAMA INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA  

SÍNDROMES CÁNCER COLORECTAL HEREDITARIOS

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Los síndromes de predisposición hereditaria ocurren en 5% de ccrs.

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Cáncer más frecuente en Estados Unidos: 297 900 nuevos casos y 40 970 muertes en el año 2006. La incidencia del cáncer de mama incrementa con la edad: o 40 años: 1/250 o 60 años: 1/35 las tasas de incidencia incrementaron 21% de 1973 a 1990. La disminución de la incidencia de cáncer de mama a partir del año 2000 siguió a la

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disminución en el uso de terapia de reemplazo hormonal. Una de cada siete mujeres será diagnosticada de cáncer de mama en cada año Afortunadamente la mastectomía radical (remoción quirúrgica) se necesita mucho menos en la actualidad con mejores opciones de tratamiento.

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TIPOS Carcinoma Ductal in situ (DCIS) 

SIGNOS Y SÍNTOMAS     

Tumor o adelgazamiento de la mama. A menudo, sin dolor Flujo o sangrado Cambio en el tamaño o contornos de la mama Cambio en el color o apariencia de la areola Enrojecimiento o engrosamiento de la piel sobre la mama, como la piel de una naranja

CONDICIONES NO CANCEROSAS 

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Cambios fibrocísticos: adelgazamiento o edema, sin tumor, a menudo asociado con un periodo menstrual Quistes: tumores llenos de líquido pueden ser muy pequeños hasta el tamaño de un huevo Fibroadenomas: A solid, round, un tumor redondeado y sólido que se mueve bajo la piel cuando es palpado, ocurre mayormente en personas jóvenes. Infecciones: la mama probablemente estará enrojecida, caliente, con edema y bulto Trauma: una contusión a la mama puede causar un bulto Microcalcificaciones: los depósitos pequeños de calcio pueden aparecer en cualquier parte de la mama y a menudo se evidencian en la mamografía  La mayoría de mujeres tienen uno o más áreas de microcalcificaciones de varios tamaños  La mayoría de depósitos de calcio son benignos  Un pequeño porcentaje puede ser precanceroso o cáncer (la biopsia es a veces recomendada)

CAUSAS  

Algunas de las células comienzan a crecer anormalmente Estas células se dividen más rápidamente que las células normales y se pueden difundir a través de la mama, a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo (metastasis)

Los tipos más comunes de cáncer de mama empiezan en los ductos de produción de leche, pero el cáncer también puede ocurrir en los lobulillos o en otros tejidos de la mama

Carcinoma se refiere a cualquier cancer que se origina en la piel u otro tejido que cubre los órganos internos

Carcinoma Ductal Invasivo (CDI – 80% de los cánceres de mama) 

El cáncer se ha difundido hacia los tejidos vecinos

Carcinoma Lobulillar Invasivo (CLI) FACTORES DE RIESGO       

Edad Historia familiar Exposición a hormonas ováricas endógenas y exógenas, historia reproductiva. Otros factores, exposición a carcinógenos específicos: Dieta Uso de alcohol Mutaciones heredadas en BRCA1, BRCA2, y CHEK2.

FACTORES HORMONALES   

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Exposición intra-útero a concentraciones altas de estrógenos. A mayor edad de la menarquía menor riesgo del cáncer de mama. Una mujer con una menopausia natural a la edad de 45 años, tiene un riesgo de la mitad del de una mujer quien tienen la menopausia después de los 55 años. La duración total de la exposición a estrógenos endógenos o sus metabolitos contribuye al riesgo de cáncer de mama.

EL EMBARAZO Y EL CÁNCER DE MAMA  

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Riesgo incrementado transitoriamente con el embarazo Proliferación incrementada de células de la mama que precede la diferenciación final antes de la lactancia. Altos niveles de hormonas sobre cánceres subclínicos.

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El riesgo incrementado desaparece después de 10 años y el embarazo provee un efecto protector más durable sobre el tiempo. Las mujeres con cinco o más hijos, tienen 50% del riesgo de las mujeres nulíparas.

LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Y EL CÁNCER DE LA MAMA 

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El riesgo de cáncer de mama se incrementa con la duración aumentada del uso de TRH y este exceso disminuye después de cesar el uso. El uso de anticonceptivos orales, sobretodo en mujeres con historia familiar de cáncer de mama, incrementa el riesgo de cáncer de mama.

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ER (+) Genes asociados con activación de ER: LIV1 y CCND 1( ciclina D 1) Generalmente grado 1 Luminal A  ER  < expresión de genes proliferativos Luminal B  < ER  > expresión de genes proliferativos Respuesta al tratamiento y sobrevida

FACTORES DIETÉTICOS Y ESTILO DE VIDA  

La alta ingesta de grasas podría estar asociada con el riesgo incrementado de cáncer. Se ha encontrado una asociación positiva entre consumo de alcohol y cáncer de mama. El riesgo asociado linealmente a la cantidad de alcohol consumido.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer: 25 % de los casos de cáncer de mama en el mundo entero son debidos a:   

Obesidad Estilo de vida sedentario La actividad física vigorosa en mujeres por 3 a 4 horas por semana, les redujo el riesgo de cáncer de mama en 30 a 40%.

LA RADIACIÓN Y LA EDAD DE LA EXPOSICIÓN 

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Se ha estimado que aproximadamente 1% de los cánceres de mama en Estados Unidos pueden ser atribuidos a la mamografía diagnóstica. Las mujeres quienes recibieron una radiación en manto, combinada con quimioterapia (enfermedad de Hodgkin) antes de los 15 años tienen un incremento de cáncer de mama.

SUBTIPOS DE CANCER DE MAMA (Patrones de expresión génica) 1. Subtipo Luminal: Luminal A Luminal B 2. Subtipo HER 2 3. Cáncer de mama tipo Basal Subtipo Luminal 

Citoqueratinas luminales

Subtipo HER 2     

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HER 2 array Subtype + / RE ( - ) Tienen 40 – 80 % de mutaciones TP53 Generalmente grado 3 Pobre pronóstico Pobre pronóstico pero a pesar de ello tienen una sensibilidad demostrada a antraciclínicos y taxanos en neoadyuvancia, con mayores respuestas patológicas completas en relación a los luminales ( 46% vs 7% MD Anderson cancer center study) ↑ % de recaídas entre aquellos en que las células tumorales no fueron erradicadas completamente Tiene blancos moleculares : o TRASTUZUMAB o PERTUZUMAB o LAPATINIB

Subtipo Basaloide 

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Llamada así por que su patrón de expresión es como el de las células epiteliales basales de otras partes del cuerpo y de las células normales mioepiteliales. ER ( - ) PR ( - ) ↓ Expresión HER 2 o ( - ) ↑ Expresión citoqueratinas basales 5, 6 y 7 Genes relacionados con proliferación BRCA 1 Generalmente grado 3 Respuesta Terapéutica y Evolución o Solo tiene a la quimioterapia como arma terapéutica

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La respuesta es mayor con los regímenes Neoadyuvantes con antraciclinas o antraciclinicos + taxanos

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA DE LOS TIPOS TUMORALES 

PREDICTORES DE TRATAMIENTO Luminal A ( ER + PR + / HER 2 -)→ Tto. Endocrino Luminal B ( ER + / HER 2 +)

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→ QT + Endocrino Inh Aromatasa

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Bevacizumab + PCL HER 2 ( ER – / HER 2 +) antraciclinicos)

Basal Like (ER – PR – ER2 -) Taxanos

→ QT ( taxanos –

ESTADIAJE DEL CÁNCER DE LA MAMA Trastuzumab

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→ QT antraciclinicos +

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DIAGNÓSTICO Y BIOPSIA Cualquier área de la mama, sospechosa:   

Palpablemente anormal Criterios radiológicos Requiere un diagnóstico por biopsia

Fuentes de error:   

Obtener un espécimen de biopsia del tejido adyacente Muestra inadecuada de lesiones heterogéneas Distorsión en la interpretación de muestras histológicas y citológicas.

ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (FNA)    

Es el método más fácil. Requiere un citopatólogo entrenado para interpretación apropiada de la muestra obtenida. La sensibilidad varía de 80 a 95%, reflejando la experiencia institucional. FNA no puede distinguir el cáncer invasivo del carcinoma ductal in situ (DCIS)

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Las mismas ventajas que FNA Provee diagnóstico histológico más que meramente citológico Interpretado por patólogo general. Cuando la hiperplasia ductal atípica está identificada en un especimen de biopsia con aguja, DCIS se encuentra en 20 a 50 % de los casos con la biopsia excisional.

Agrupamiento de los pacientes de acuerdo a la aparente extensión de los tumores. Sistema para cáncer de mama American Joint Committe on Cancer (AJCC), auspiciado por la Sociedad Americana de Cáncer y el Colegio Americano de Cirujanos. Basado en características TNM.

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS Factor pronóstico, una medida tomada al tiempo de la cirugía o diagnóstico que está asociado con la respuesta:   

Sobrevida global Enfermedad libre de sobrevida Control local

Un factor predictivo es una medida que predice la respuesta o falta de respuesta a un tratamiento específico. FACTORES PRONÓSTICOS     

LA BIOPSIA CON AGUJA TRUCUT  

Basada en la evaluación de microscopio de luz del espécimen patológico usando la coloración H-E. Patrones: o Carcinoma ductal, 85% de los casos de cáncer de mama o Carcinoma lobulillar, 15% de los casos Subcategorías: o No invasivo (in situ) o Invasivo (infiltrante)

La extensión del compromiso ganglionar axilar, es el indicador pronóstico dominante. Tamaño tumoral Presencia de metástasis a distancia El grado histológico La edad de la paciente, las mujeres muy jóvenes con cáncer de la mama tienen peor pronóstico

CÁNCER DE PRÓSTATA FACTORES DE RIESGO Hay tres factores de riesgo de desarrollar CP bien establecidos:   

La edad incrementada El origen étnico La herencia

DIAGNÓSTICO      

Examen rectal digital (EDR) Antígeno Prostático Específico (PSA) Ecografía transrectal Biopsia de Próstata Patología de las biopsias de próstata con aguja Histopatología de los especímenes de prostatectomía radical (PR)

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CONCLUSIONES

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El cáncer de próstata es la neoplasia amenazante de vida más frecuente en varones. El despistaje está basado en el nivel de PSA, tacto rectal y el diagnóstico requiere el estudio de biopsia (por aguja fina). El pronóstico está basado en el estadío clínico, score de Gleason, y nivel de PSA. El tratamiento de la enfermedad localizada y la enfermedad avanzada está teniendo una evolución favorable al paciente SG y SLP y existen opciones para CPRC metastásico tales como abiraterona, docetaxel, sipuleucel T, cabazitaxel y otros.

CÁNCER DE PIEL El cáncer de la piel puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en la piel que ha estado expuesta a la luz solar, como la cara, el cuello, las manos y los brazos

FACTORES DE RIESGO    

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La queratosis actínica es un trastorno de la piel que algunas veces se convierte en carcinoma de células escamosas. Otros cánceres:       

El melanoma La Micosis fungoide y el Síndrome de Sézary El sarcoma de Kaposi El Cáncer de la piel no melanoma Cáncer de células basales Cáncer de células escamosas Queratosis actínica

CÁNCER DE PULMÓN INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

La causa de la gran mayoría (80% a 90%) de los cánceres de pulmón es fumar cigarrillos. Riesgo de cáncer de pulmón en fumadores 10 veces mayor que no fumadores. Riesgo de cáncer de pulmón y exposición a asbestos: 5 Ver exposición epidemiología del cáncer de pulmón.

PATOLOGÍA: CLASIFICACIÓN OMS

Tipos de cáncer que comienzan en la piel: Carcinoma de células basales. Carcinoma de células escamosas.

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) representa el 80% a 85% de los nuevos casos de cáncer de pulmón en NA. Histologías más frecuentes: o Adenocarcinoma o Carcinoma de células escamosas o Carcinoma de células grandes Principal causa subyacente de muerte por cáncer en U.S.A. tanto para hombres y mujeres. Es una de las formas más prevenibles de muerte por cáncer. El uso de tabaco es responsable del 87% de muertes por cáncer de pulmón.

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Carcinoma de células escamosas o Papilar o Células claras o Células pequeñas o Basaloide Carcinoma de células pequeñas o Carcinoma de células pequeñas combinado Adenocarcinoma o Patrón mixto o Acinar o Papilar o Carcinoma bronquioloalveolar o Anillo de sello o Células claras Carcinoma de células grandes o Carcinoma neuroendocrino de células grandes o Carcinoma basaloide o Carcinoma tipo linfoepitelioma Carcinoma adenoescamoso Carcinoma sarcomatoide Tumor carcinoide Tumores de glándula salival

¿Qué es el EGFR? EGFR es:

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Una proteina transmembrana. Miembro de la familia de los receptores del factor de crecimiento epidermal (HER) . Está expresado en una variedad de tejidos normales. Es detectable en aproximadamente el 80 – 85% de pacientes con NSCLC . Después de unión al ligando, el EGFR se dimerizan con otra proteina.

CÁNCER GÁSTRICO EPIDEMIOLOGÍA   

El cáncer gástrico es el cuarto desorden maligno más común en el mundo entero. Es la neoplasia de mayor incidencia en hombres del Perú. Es la neoplasia de mayor mortalidad tanto en hombres y mujeres del Perú.

o

Carcinoma de células escamosas.

PATOLOGÍA Ubicación de lesiones:   

Antro o estómago distal (40%) Fondo y unión gastro-esofágica (35%) Cuerpo del estómago (20%)

CLASIFICACIÓN DE LAUREN, TIPO HISTOLÓGICO:        

Intestinal, mejor pronóstico Difuso, peor pronóstico Clasificación de Borrmann Polipoide Lesiones ulceradas rodeadas por bordes elevados Ulceración con invasión de la pared gástrica Difusamente infiltrante (linitis plástica) Inclasificable

FACTORES PRONÓSTICOS FACTORES DE RIESGO    

Infección por Helicobacter pylori Fumar Alta ingesta de sal Otros factores dietéticos

FISIOPATOLOGÍA

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LEUCEMIA  

3 vías oncogénicas (70%):   

Proliferación/Célula madre NF-kappa β Wnt/ β -catenina

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DIAGNÓSTICO      

El diagnóstico usualmente se da en estadíos avanzados El despistaje para carcinoma gástrico no se realiza en la mayor parte del mundo excepto en Japón Endoscopía de despistaje Factores de riesgo ocupacionales o lesiones precursoras Dispepsia persistente Síntomas gastrointestinales

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Tipo histológico usual: adenocarcinoma, explica 90% a 95% de las neoplasias gástricas. Otros tipos histológicos: o Linfoma o Leiomiosarcoma o Tumor carcinoide o Adenoacantoma

Leucemia Aguda Leucemia Linfoblástica Aguda - Nuevos anticuerpos Leucemia Promielocítica Aguda - Necesitamos mantenimiento después de la terapia? Leucemia Mieloide Aguda - Más sobre el uso de ara-C altas dosis - Gentuzumab - ATRA - Nuevas terapias

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA 4 Subgrupos de Tratamiento 

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PATOLOGÍA 

Compromiso ganglionar Extensión fuera de la pared gástrica Ploidía

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Jóvenes (edad < 40) Ph-negativo o Terapia como en los niños (varias quimios no mielosupresivas) Mayores (>40) Ph-negativo o Regimen Larson/CALGB (5 drogas) o HyperCVAD seguido por aloSCT Jóvenes (edad < 55) Ph+ o Larson o HyperCVAD mas TKI seguido por aloSCT Mayores (>55) Ph+ o Esteroides más dasatinib más quimio mínima (Foa et al, Blood 2011)

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Descripción General 

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La leucemia mieloide crónica (LMC) es una neoplasia que afecta a la célula hemopoyética pluripotente. Clon leucémico Ph positivo: o Granulocitos o Monocitos o Eritroblastos o Megacariocitos o Parte de los linfocitos B Fase crónica de la enfermedad: la mayoría de linfocitos B y T son policlonales

FISIOPATOLOGÍA LMC es una neoplasia de la célula stem pluripotente hemopoyética con el cromosoma Philadelphia (Ph) GENÉTICA     

Ph primer marcador cromosómico de una neoplasia humana: un pequeño cromosoma 22 Translocación recíproca t(9;22)(q34;q11) 90% a 95% LMC tienen translocación clásica 5% variantes La mayoría de LMC Ph-negativas tienen evidencia molecular de translocación

LINFOMA NO-HODGKIN EPIDEMIOLOGÍA    

Ha ocurrido un incremento asombroso de LNH en las últimas cuatro décadas: “Epidemia de LNH”. La razón no ha sido claramente establecida. Ha ocurrido mayor incremento de pacientes con linfomas más agresivos.

ETIOLOGÍA            

Enfermedades genéticas Agentes del medioambiente Agentes infecciosos Enfermedades genéticas Estados de inmunodeficiencia hereditaria: Inmunodeficiencia combinada Hipogammaglobulinemia Inmunodeficiencia variable común Sindrome de Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia En estas enfermedades los linfomas se asocian al EBV Estados de inmunodeficiencia adquirido

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SIDA Trasplante de órganos sólidos Enfermedades autoinmunes: o AR o Psoriasis o Sindrome de Sjögren El sprue celiaco está asociado a la enteropatía por linfoma de células T tipo intestinal.

AGENTES INFECCIOSOS VIRALES        

El DNA del EBV Está asociado con 95% de linfomas de Burkitt endémicos. Desorden lifoproliferativo post-trasplante. Linfomas asociados al SIDA. Algunos linfomas asociados con inmunodeficiencia congénita. Linfoma de efusión primaria (asociado a HHV-8). HTLV-1 asociado a ATL. Virus de hepatitis C, linfoma de células B monocitoide y linfoma linfoplasmacitoide.

Infecciones bacterianas       

Exposición al medioambiente y agentes ocupacionales Dieta y otras exposiciones Riesgo de LNH incrementado En 4 veces con más alta ingesta de carnes rojas y grasa dietética. Uso de drogas recreacionales Uso de tabaco (linfoma folicular) Exposición a la radiación solar

RESUMEN        

Incremento en la incidencia de LNH NHL tasas de cura mediocres Muchos subtipos histológicos A menudo más importante que el estadío indolente vs. agresivo En función de la biología subyacente indolente: A menudo asintomático Tratamiento: menos es más agresivo: A menudo sintomático Requiere tratamiento agresivo para alcanzar la cura