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• Alejandra Mesa

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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE QUÍMICA FARMACÉUTICA NOTAS SOBRE ANTIINFLAMATORIOS: AINEs Y ESTEROIDES Preparado por Omar de J. Correa Cano, con fines docentes La inflamación es una serie de hechos que son provocados por diferentes estímulos como agentes infecciosos, isquemias, interacciones antígeno-anticuerpo, lesiones térmicas, traumas, etc. El organismo está dotado con una serie de sustancias que median los procesos inflamatorios, entre los que se encuentran la histamina (H), la bradiquinina, las prostaglandinas (PG) y los leucotrienos (LC) en los eventos inflamatorios agudos; en los crónicos intervienen algunas citoquinas como: Interleucina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNF-α), Interleucina 8 (IL-8), Interleucina 12 (IL-12), Interleucina 16 (IL-16) e Interferones ya que todas ellas son pro-inflamatorias. La inflamación se produce cuando un daño celular perturba las células, haciendo que los leucocitos liberen enzimas lisosomales; el ácido araquidónico se sintetiza a partir de los fosfolípidos y éste a su vez sigue dos vías: la vía de la ciclooxigenasa que da origen a las prostaglandinas y a los tromboxanos y la vía de la lipooxigenasa que produce los leucotrienos. Las prostaglandinas tienen efecto sobre los vasos sanguíneos, las terminales nerviosas y las células implicadas en la inflamación. Los leucotrienos promueven la broncoconstricción, alteraciones en la permeabiliad vascular y actividad quimiotáctica sobre eosinófilos, neutrófilos y macrófagos. Muchas sustancias útiles en el tratamiento de los procesos inflamatorios son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa; estas sustancias se conocen como AntiInflamatorios No Esteroides o más comúnmente AINEs. Se ha descubierto que la enzima ciclooxigensasa (COX), presenta al menos dos isoformas: la COX-1 que es constitutiva y tiene funciones homeostáticas (protección de la mucosa gástrica, activación plaquetaria, funciones renales, diferenciación de macrófagos) y la COX-2 que se induce durante el proceso inflamatorio y facilita la inflamación, el dolor, la fiebre y la proliferación celular normal y patológica. Los glucocorticoides también son sustancias útiles en el tratamiento de las inflamaciones, como se expondrá más adelante, aun cuando se prefieren en primera instancia los AINEs, debido a la toxicidad que se presenta con el uso crónico de esteroides. En la primera parte, el enfoque se hará sobre los AINEs, es decir en los fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa y en la segunda parte se estudiarán los esteroides. 1. AINEs Los AINEs suprimen los signos y síntomas (alivio sintomático), disminuyen la inflamación y el dolor y preservan la función pero poco efecto tienen en la progresión de enfermedades que destruyen los huesos y el cartílago (para estos casos existen otros medicamentos llamados modificadores de la enfermedad como son el metotrexate, la azatioprina, la penicilamina, la hidroxicloroquina, la cloroquina, las sales orgánicas de oro, la sulfasalazina, la leflunomida, los bloqueadores del factor de necrosis tumoral). Clasificación: los AINEs se clasifican, desde el punto de vista químico como (subrayado aparece el prototipo de cada grupo): o

Derivados del ácido salicílico: ácido acetilsalicílico (ASA o aspirina), diflunisal, salicilato de sodio, acetilsalicilato de lisina, sulfasalasina, ácida salicílico, salicilato de metilo, olsalacina, salicilamida, entre otros.

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Derivados del ácido fenilacético: aceclofenac, diclofenac Derivados del ácido indolacético: etodolac, indometacina, ketorolac, sulindac, entre otros. Derivados del ácido propiónico: fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, pirprofeno, entre otros. Derivados de ácido antranílico: ácido mefenámico, ácido tolfenámico, etofenamato, meclofenamato. Derivados de la pirazolona: fenilbutazona, pirazonona. Derivados del oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam. Otros: benzidamida, celecoxib, etoricoxib, fenbufen, nabumetona, nimesulide, parecoxib, lumiracoxib.

MECANISMO DE ACCIÓN: ver esquema del ácido araquidónico. o Inhibidores COX-1 y COX-2 (no selectivos): salicilatos (ácido acetil salicílico-ASA-, acetilsalicilato de lisina, salicilato de sodio, diflunisal), indometacina, sulindac, ketorolaco, ibuprofén, meclofenamato, naproxeno, nabumetona, diclofenaco, piroxicam, tenoxicam, nimesulida, ketoprofeno, tolmetina, ácido mefenámico (postan), tolmetín. o

Inhibidores selectivos de COX-2: Celecoxib, etoricoxib, parecoxib, valdecoxib y meloxicam.

Las prostaglandinas, especialmente la PGE2, producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, eritema, dolor y fiebre, por lo que la inhibición de su síntesis, justifica la eficacia de este grupo de fármacos como antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. A pesar de que los fármacos selectivos COX-2, pueden mostrar un perfil de seguridad mayor al tener menos incidencia de efectos adversos a nivel gastrointestinal, debe tenerse presente que dicha selectividad se pierde al aumentar la dosis o en pacientes susceptibles a ulceraciones o deterioro de la mucosa digestiva. Además se ha demostrado que la COX-2 puede ser constitutiva de SNC y riñones que al inhibirla pueden presentar efectos adversos a ese nivel y también porque algunos de los medicamentos del grupo pueden estar asociados con al incremento de enfermedad cardiovascular de tipo trombótico. EFECTOS o Aparte de los efectos antiinflamatorios, los AINEs también tienen efectos antipiréticos y analgésicos, aunque su mayor utilidad se deriva de su efecto antiinflamatorio. o Administrados a dosis más altas, los AINEs pueden interactuar con proteínas G, lo que modifica la activación de las células que intervienen en los estados iniciales de la inflamación (como son los neutrófilos) y la producción de citoquinas. Estos efectos se traducen en la reducción de la quimotaxis, disminución de liberación de superóxidos y estabilización de las membranas. o El efecto antipirético lo ejercen gracias a que inhiben las prostaglandinas a nivel del hipotálamo, sitio en el cual, por acción de pirógenos endógenos como interleucina-1 y factor de necrosis tumoral y a través de las prostaglandinas y sus receptores EP3, se aumenta la temperatura corporal. o La eficacia de los ANEs, se cree que se da por la inhibición de la COX-2, mientras que los efectos adversos se dan por bloqueo de la COX-1. o El diclofenac y la indometazina, además de inhibir la ciclooxigenasa, también inhiben la lipooxigenasa. o El paracetamol (Acetaminofen) posee una ligera actividad sobre las dos COX, pero es capaz de inhibir la síntesis de proteínas en sitios con baja concentración de peróxidos como ocurre en el cerebro, por lo que alivia el dolor y la fiebre. Existe una teoría que sostiene que es posible que a nivel del SNC haya una COX-3 y que el Acetaminofen ejerza su efecto a través del bloqueo de dicha enzima.

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El efecto adverso más común de los AINEs (con excepción de los COX-2 y el acetaminofén) es la gastropatía debido a que al inhibir la COX-1, se inhibe la síntesis de PG gastroprotectoras (inhiben secreción ácida, mejoran la perfusión sanguínea de la mucosa y estimulan secreción de moco protector).

Estímulo

Alteración de Membranas celulares

Fosfolípidos

Fosfolipasa

Inhibidores de Fosfolipasa A*

Esteroides

Ácido araquidónico Zileuton Diclofenac Indometazina

Inhibidores lipooigenasa

Via lipooxigenasa

Leucotrienos (LT)

Vía ciclo- Inhibidores oxigenasa Ciclooigenasa

Prostaglandinas PG

Alteración de permeabilidad vascular Broncoconstricción Aumento de secreción

Tromboxanos (TX)

AINEs: * COX-1 y COX-2 * COX-2 selectivos

Prostaciclina

Antiagregación plaquetraia Inflamación

•

Broncoes

pasmo

•

Congesti

*Los esteroides promueven la formación de lipocortina que es una proteína que inhibe la fosfolipasa A

ón

Esquema del ácido araquidónico o o

o

o

Los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa disminuyendo la producción de ATP e incrementando el consumo de oxígeno. Los AINEs tienen efecto antiagregante plaquetario al inhibir la formación de tromboxano A2 (excepto los inhibidores COX-2 selectivos). Los coxib inhiben producción de PGI2 que es antiagregante, por lo que se debe tener precaución en pacientes con riesgo elevado de tromboembolismo. El ASA inhibe la ciclooxigenasa de manera irreversible, mientras que los demás AINE lo hacen de manera reversible. Es por esta razón que cuando una persona recibe ASA de manera crónica (por ejemplo como antiagregante), y éste requiere una cirugía, el ASA debe suspenderse con 8 días de anticipación a la cirugía para que el organismo, durante este tiempo, pueda sintetizar nueva ciclooxigenasa y se evite una hemorragia severa. Los AINEs reducen el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, estimulan retención de agua y sal, por lo que pueden origina edemas y disminuir la eficacia de algunos antihipertensivos. Estos fármacos son nefrotóxicos.

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El Acetaminofen, tiene efectos analgésicos y antipiréticos pero no posee efecto antiinflamatorio, por lo tanto no se considera un AINE ya que tiene una ligera acción sobre COX- y COX-2.

CINÉTICA Debido a que los AINEs son derivados de diferentes ácidos como se vio en la clasificación, sus características cinéticas son muy variables, aunque algunas son similares. Así por ejemplo: o o o o o o

Todos son ácidos orgánicos, excepto la nabumetona que es una cetona que por metabolismo que convierte en ácido que es su forma activa. La gran mayoría son activos, excepto el sulindac, la acemetacina y la nabumetona que son profármacos. Se puede decir que todos se absorben bien por vía oral, sin que los alimentos afecten su biodisponibilidad (debido a que irritan el estómago, se recomienda administrarlos sobre los alimentos). En cuanto a la distribución, la mayor parte de los AINEs se unen altamente a la albúmina y pasan al líquido sinovial con dosis repetidas. Los salicilatos cruzan BHE. El metabolismo se lleva a cabo en el hígado. La excreción se lleva a cabo principalmente por el riñón aunque algunos como el diclofenac y la indometazina se excretan en parte por la bilis. La excreción de los AINEs se aumenta con la alcalización de la orina (principalmente el ASA).

USOS o o o o o o o o o o o o o

Fiebre. Dolor: artralgias, mialgias, cefaleas, otitis, dolores posoperatorios, dismenorrea, etc. No son útiles en dolores viscerales intensos (como el del infarto), renales o cólicos biliares. Dolor causado por el cáncer al combinarlos con opioides. Reumatología: fiebre reumática y artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilosante, síndromes músculo-esqueléticos como esguinces, torceduras y dolor de espalda baja, artritis gotosa, tendinitis, bursitis. En el manejo de la gota excepto el tolmetín, siendo la más utilizado la indometazina. Profilaxis tromboembólica: el más usado el ASA a dosis de 100 mg día). Profilaxis de infarto agudo de miocardio (ASA a dosis de 324 mg día). Enfermedad inflamatoria intestinal: algunos derivados de salicilatos. El salicilato de magnesio, el salicilato de sodio y el salicilsalicilato, ofrecen menos riesgos en pacientes asmáticos, en hemorragias o en daño renal que los demás AINEs. Para algunos como el ASA y el ibuprofeno, el efecto analgésico se presenta a dosis bajas, mientras que el efecto antiinflamatorio se presenta a dosis más altas. El ASA a altas dosis (más de 5 gramos por día, tiene efectos uricosúricos, es decir, ayuda a eliminar ácido úrico), mientras que el diflunisal es uricosúrico a bajas dosis. Cierre del ductus arteriosus: en recién nacidos prematuros en quienes el mismo no se cierra de manera espontánea: indometacina. Procesos oculares: gotas de los derivados fenilacéticos e indólicos se usan en inflamación posquirúrgica, edema macular y conjuntivitis alérgica.

RAM o

Alteraciones gastrointestinales (agriera, gastritis, dolor gástrico) y úlceras principalmente con tratamientos largos cuya incidencia es menor con los derivados del ácido propiónico, nabumetona, meloxicam y los COX-2.

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o o o o o

Los AINEs pueden precipitar crisis de broncoespasmo en pacientes predispuestos (parece deberse a que el ácido araquidónico se convierte en leucotrienos por la vía de la lipoxigenasa al estar inhibida la ciclooxigenasa). A nivel renal, en situaciones patológicas, el riñón aumenta la síntesis de prostaglandinas para mantener el flujo sanguíneo renal y la diuresis normal la que puede ser inhibida por los AINEs. También pueden incrementar la retención de sodio provocando edemas por inhibición de las prostaglandinas que mantienen la homeostasia renal. Pueden producir hiperpotasemia. Con todo lo anterior pueden desencadenar una insuficiencia renal aguda. También se puede presentar neuropatía analgésica que puede terminar en una insuficiencia renal o en cáncer si no se suspende la administración del AINE. Reacciones de hipersensibilidad: edema angioneurítico, rinitis, erupciones en la piel, shock anafiláctico. Reacciones hematológicas: anemia aplásica por diclofenaco, indometazina y pirazolonas y anemia hemolítica por ácido mefenámico (postan), agranulocitosis (pirazolonas) A nivel cardiovascular, los coxib generan riesgo trombótico con aumento de incidencia de infarto y accidente cerebrovascular. Las salicilatos pueden causar el síndrome de Reye en niños y jóvenes, que se caracteriza por encefalopatía aguda con degeneración grasa del hígado y alteraciones mitocondriales. EL Acetaminofen, a altas dosis puede producir necrosis hepática aguda grave, debido a que su metabolismo produce el mabolito N-acetil-p-benzoquinoneimida (NAPQI) el cual penetra en el hepatocito causando toxicidad. A dosis terapéuticas es poco probable que se presente ya que el NAPQI producido se combina con glutatión hepático y se elimina por orina. Por esta razón el antídoto es la N-acetilcisteína que funciona de manera similar al glutatión (contiene grupos tioles que reaccionan con NAPQI).

INTERACCIONES o Pueden disminuir los efectos antihipertensivos de los iECA, -bloqueadores, antagonistas alfa-1, calcioantagonistas, al aumentar la retención de sodio y sal. o Cefamandol y cefoperazona (producen hipoprotrombinemia e inhiben agregación plaquetaria); dipiridamol, ureidopenicilinas, carboxipenicilinas, valproato (inhiben agregación plaquetaria), pueden aumentar el riesgo de hemorragia. o Sustancias que modifiquen el pH gástrico pueden disminuir la absorción (ASA). o Sustancias que alcalinicen la orina aumentan la excreción renal. o Con corticoides se puede aumentar el riesgo de ulceraciones y hemorragias. o El uso concomitante con vancomicina u otros ototóxicos puede aumentar el riesgo de sordera irreversible (ASA). PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES Los AINEs deben utilizarse con mucha precaución en pacientes con gastritis o úlcera gástrica, en pacientes que reciben anticoagulantes, en asmáticos y en personas con falla renal. Existen otras sustancias que se relacionan con los AINEs pero que sólo tienen efectos antipiréticos y analgésicos, siendo sus efectos antiinflamatorios despreciables desde el punto de vista clínico. Estos fármacos son el acetamonofén (paracetamol) y la dipirona (derivado pirazolónico). Entre algunas características importantes de ellos tenemos: o

El acetaminofén es muy seguro y es el preferido en estados de fiebre y dolor leves a moderados, pero es necesario tener presente que puede ser hepatotóxico. Este fármaco se metaboliza en el hígado, generando un metabolito (N-acetil-p-benzoquinona) que se combina con glutatión hepático y se elimina. Cuando el acetaminofén se administra en altas dosis (más de 10

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o

gramos/día), las reservas de glutatión en el hígado se terminan y el metabolito antes mencionado al no tener con quien unirse, reacciona ávidamente con los hepatocitos y los daña. El antídoto es la N-acetilcisteína que compleja dicho metabolito y facilita su eliminación. La dipirona (sódica o magnésica), puede usarse por vía oral, IM o IV y es muy útil en tratamiento de dolores fuertes como la migraña y dolor posquirúrgico (vía IV). Su inconveniente principal es que con su uso crónico puede causar agranulocitosis que puede ser fatal.

2. ESTEROIDES En la corteza suprarrenal se producen varios tipos de hormonas esteroideas en diferentes zonas:

Corteza Zona glomerular: mineralocorticoides como aldosterona y

desoxicorticosterona

Zona reticular gonadales como androstenodiona y testosterona

Zona fasciculada, glucocorticoides como Cortisol y corticosterona

Corteza suprarrenal Todas estas hormonas son sintetizadas a partir del colesterol, del cual se producen tres metabolitos intermedios: la pregnenolona que da origen a la aldosterona (mineralocorticoide), la 17hidroxipregnenolona que da origen a la hidrocortisona o cortisol (glucocorticoide) y la dihidroepiandrosterona que da origen a la testosterona y finalmente al estradiol. Se hará referencia solamente en el estudio de los glucocorticoides y los mineralocorticoides. A partir de la hidrocortisona se han obtenido muchos derivados sintéticos que mantienen algunas de las propiedades de la hidrocortisona y mejoran otras. Estas sustancias son: Glucocorticoides: o o o

De acción corta a media: hidrocortisona (natural); cortisona, prednisona, deflazacort, prednisolona y meprednisona (sintéticas). De acción intermedia: triamcinolona, parametasona, fluprednisolona (sintéticas). De acción larga: betametasona, dexametasona, flumetasona (sintéticas).

7 Mineralocorticoides: aldosterona (natural); fludorcortisona y acetato de desoxicorticosterona (sintéticas). MECANISMO DE ACCIÓN Los glucocorticoides interaccionan con receptores de glucocorticoides (GR) y con receptores de mineralocorticoides (MR). La afinidad por los MR es superior a la afinidad por los GR pero estos últimos están en la mayoría de las células del organismo incluido el cerebro, mientras que los MR sólo se encuentran en riñón, glándulas salivales, en algunas áreas del cerebro y en el corazón, por lo que su principal acción es glucocorticoide y no mineralocorticoide. El receptor GR se encuentra en el citoplasma celular unido a proteínas de choque térmico; al momento de entrar un glucocorticoide al citoplasma, GR se disocia de estas proteínas y se une al glucocorticoide formando el complejo glucocorticoide-GR que entra al núcleo y allí modula la transcripción de genes. Esta regulación puede ser positiva (si fomenta la síntesis de alguna proteína) o negativa (si la inhibe). Los mineralocorticoides sólo actúan sobre MR, formándose el complejo aldosterona-MR, el cual entra al núcleo celular y estimula la síntesis de enzimas que facilitan el transporte de sodio (Na +), incrementando su retención. EFECTOS Glucocorticoides o

o o o

o o

Acciones metabólicas: aumentan la glicemia, aumentan síntesis y almacenamiento de glucógeno en hígado y músculo esquelético, estimulan la gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de aminoácidos), reducen la penetración de glucosa en la célula. Con la acción crónica, entran a participar otras hormonas como el glucagón que estimula la gluconeogénesis y la insulina que en parte contrarresta la acción catabólica de los glucocorticoides y en parte incrementa la formación de glucógeno. A nivel del tejido graso, favorecen la acción de las catecolaminas que al actuar sobre receptores  producen lipólisis; además redistribuyen la grasa corporal aumentándola en la mitad superior del cuerpo y disminuyéndola en la parte inferior. Acciones hidroelectrolíticas: aumentan la Tasa de Filtración Glomerular (TFG), lo que aumenta la excreción de agua libre. Acciones antiinflamatorias: ejercen un poderoso efecto antiinflamatorio, independientemente de su origen, al inhibir la dilatación vascular, la transudación líquida y la formación de edema. Acciones inmunosupresoras: inhiben el acceso de leucocitos al lugar de la inflamación, afectando poco su función, por lo que afectan más la inmunidad celular que la humoral. Facilitan además la síntesis de sustancias antagonistas de las interleucinas (IL-1 e IL-10) como la lipocortina I y disminuyen la producción de IL-2, IL-3, IL-4 e IL-6, que son sustancias que activan linfocitos T. Todo esto trae como consecuencia la disminución de la fagocitosis, razón por la cual promueven infecciones por virus, hongos y bacterias y son útiles en el transplante de órganos. Acciones cardiovasculares: su actividad exagerada puede conllevar a la hipertensión probablemente por la inhibición de la síntesis de NO vasodilatador. Acciones musculoesqueléticas: a dosis excesivas aumentan catabolismo proteico del músculo, disminuyen la captación y utilización de la glucosa y la síntesis de proteínas, lo que baja la masa muscular y ocasionan debilidad y fatiga muscular. A nivel del hueso inhiben su formación, reducen absorción de calcio en el intestino y facilitan su eliminación por el riñón, inducen muerte celular programada de osteoblastos y osteocitos (apoptosis) e inhiben la liberación de hormona del crecimiento que interviene en la homeostasia del hueso.

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Acciones sobre otras hormonas: en altas cantidades durante el crecimiento bloquean las acciones de la hormona del crecimiento; además facilitan la síntesis de adrenalina a partir de noradrenalina en la médula adrenal. Acciones en SNC: mejoran el humor, producen euforia, insomnio e hiperactividad motora.

Mineralocorticoides: en el túbulo contorneado distal, la aldosterona facilita la reabsorción de sodio y la eliminación de K+, NH4+, Mg++ y Ca++, lo que implica que durante el hiperaldosteronismo se presente hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis y aumento del agua intracelular. CINÉTICA Los glucocorticoides pueden utilizarse por vía oral, parenteral, dérmica, inhalatoria y rectal, según el propósito terapéutico, mientras que los mineralocorticoides como la desoxicorticosterona se administra por vía parenteral (por baja f VO) y la fludrocortisona se utiliza por vía oral. A: La hidrocortisona se administra vía parenteral (alto metabolismo de primer paso) por VO y también se administra por vía tópica y rectal. Los sintéticos se absorben bien VO. D: la unión a proteínas en variable, siendo superior para la hidrocortisona (90%) que para las sintéticas. M: hepático tanto para la hidrocortisona como para los sintéticos, originanado muchos metabolitos inactivos. La prednisona se convierte en prednisolona que es farmacológicamente activa. E: los metabolitos se excretan por el riñón. MEDICAMENTO Hidrocortisona

Betametasona Cortisona Deflazacort Dexametasona Fluprednisolona Metilprednisolona Parametasona Prednisolona Prednisona Triamcinolona Beclometasona Fluticasona Budesonida Desoxicorticosterona Fludrocortisona

o o o o o o o o o o o o o o o o o o

VÍA DE ADMINSITRACIÓN Intravenosa Tópica (cremas, aerosol, solución) Rectal (enemas) Oral, tópica, parenteral Oral Oral Oral, tópica, parenteral Parentral Oral, tópica, parenteral Oral, inyectable Oral, tópica, parenteral Oral Oral, tópica, parenteral Inhalatoria Inhalatoria Inhalatoria Parenteral Oral

USOS 1. o o 2.

Terapia de sustitución: En insuficiencia suprarrenal crónica y aguda. Hiperplasia suprarrenal congénita (déficit congénito de enzimas que sintetizan esteroides). En enfermedades no endocrinas:

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Alergias: edema angioneurítico, asma bronquial, rinitis alérgica, picaduras de insectos, dermatitis por contacto, etc. Enfermedades del colágeno: lupus eritematoso, artritis reumatoidea Miastenia grave Alteraciones hemáticas: anemia hemolítica adquirida, leucemia. Enfermedades oculares: uveítis aguda, conjuntivitis alérgica. Enfermedades gastrointestinales: colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria. Enfermedades hepáticas: necrosis hepática subaguda, hepatitis activa crónica, hepatitis alcohólica, cirrosis no alcohólica. Hipercalcemia aguda. Enfermedades neurológicas: lesión traumática de médula espinal, edema cerebral asociado a tumores y metástasis. Enfermedades pulmonares: asma bronquial, maduración pulmonar en fetos. Dermatología: dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis. Enfermedades renales: síndrome nefrótico. Los mineralocorticoides en insuficiencia suprarrenal global asociados con glucocorticoides. Reacciones de rechazo: transplantes de órganos. En vómitos causados por antineoplásicos, se utiliza dexametasona combinada con benzamida (veralapride, sulpiride, alizapride) y otros antieméticos como el ondansentrón. Infiltraciones: en artritis reumatoidea, en sinovitis. Hipoaldosteronismos selectivos (fludrocortisona).

RAM o o o o o o o o

En tratamientos cortos, las RAM son raras. Suprimen la secreción endógena de esteroides por retroalimentación. Síndrome de Cushing: cara de luna, acumulación de grasa en el tronco, crecimiento de cabello fino en la cara, muslos y tronco, acné, insomnio y aumento del apetito. Hiperglicemia, osteoporosis y diabetes. Úlcera péptica Cataratas con tratamientos crónicos Aumento de la presión arterial (excepto con dexametasona y betametasona). Infecciones

PRECAUCIONES Debe vigilarse el desarrollo de hiperglicemia, glucosuria, retención de sodio con edema o hipertensión, hipopotasemia, úlcera péptica, osteoporosis e infecciones ocultas. Deben utilizarse dosis lo más bajas posibles y administrar de manera intermitente. En tratamientos crónicos no deben suspenderse súbitamente, sino poco a poco debido a que puede ocasionar una insuficiencia suprarrenal. CONTRAINDICACIONES En pacientes con úlcera péptica, cardiópatas o hipertensos, infecciones, psicosis, diabetes, osteoporosis o glaucoma, deben utilizarse con sumo cuidado. BIBLIOGRAFÍA o o

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