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• Santiago Aquino Martinez

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INTRODUCCIÓN Son hormonas producidas por la corteza adrenal o semisintéticos 1.1. Corticosteroides naturales: Hormonas sintetizadas por la corteza adrenal. 1.2. Corticosteroides semisintéticos: Son análogos estructurales de los corticosteroides naturales. 1.3. Se utilizan clínicamente como: terapéutica sustitutiva, inmunodepresores y antiinflamatorios

Antiinflamatorios - Esteroides Definición

Los anti-inflamatorios son medicamentos que combaten las inflamaciones. Hay dos tipos principales:  los anti-inflamatorios no esteroideos (derivados de cortisol y cortisona) 

de efecto corto: incluyendo prednisona, prednisolona, metilprednisolona,

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de efecto intermedio,

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de efecto prolongado: betametasona o dexametasona, entre otros; .

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los anti-inflamatorios no esteroideos, incluyendo la más famosa, la aspirina.

Indicaciones Los medicamentos anti-inflamatorios o corticoides tienen numerosas indicaciones médicas, solo para retener las principales citamos: 

el anti-inflamatorio utilizado en caso de inflamación importante, especialmente en enfermedades crónicas tales como la artritis reumatoide y algunas alergias graves;



acción inmunosupresora, que disminuye la eficacia de las defensas del organismo contra una agresión, una acción útil en caso de enfermedades llamadas sistémicas como consecuencia de un trasplante de órganos para reducir el rechazo por el organismo ;



como tratamiento complementario en algunas quimioterapias.

Efectos secundarios Los fármacos antiinflamatorios son muy eficaces, pero tienen efectos secundarios. Los principales son:  efectos sobre la piel (piel se deteriora o aparece el acné, por ejemplo);   

aumento de peso; un mayor riesgo de infecciones, debido a la disminución de la inmunidad; trastornos de la visión (cataratas después de tratamientos largos y tomados durante varios meses o años);

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aparición o empeoramiento de diabetes;

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problemas digestivos (incluyendo úlceras);

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aparición o aumento de la hipertensión;

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debilitamiento de los huesos (osteoporosis);

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descompensación psiquiátrica (hiperexcitación y depresión ).

Debido a las reacciones violentas que pueden provocar los antiinflamatorios esteroideos, deben ser prescritos por un médico.

Precauciones . Los medicamentos antiinflamatorios se deben tomar bajo prescripción médica y el paciente debe seguir unas reglas simples y algunas precauciones. Los tratamientos a largo plazo requieren una vigilancia más estrecha.



Es necesario hacer una dieta sin sal, y a veces administrar un suplemento de potasio .

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Si está tomando medicamentos antiinflamatorios a largo plazo, se debe prevenir la pérdida de hueso tomando suplementos de calcio y vitamina D .

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Debemos permanecer alerta en caso de fiebre o sospecha de infección, ya que los anti-inflamatorios no esteroideos pueden enmascarar la fiebre.

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Si debe interrumpir el tratamiento con corticosteroides, déjelo de forma muy gradual..

LA CLASIFICACION DE LOS FÁRMACOS: ESTEROIDES Según sus efectos metabólicos: -Glucocorticoides: acción sobre el metabolismo de carbohidratos, pueden ser naturales como el Cortisol o sintéticos (ver cuadro) -Mineralocorticoides: tienen como prototipo natural a la Aldosterona y como sintético Espironolactona y Amiloride. Según su duración de acción: -Corta: entre 8 y 12 horas. -Intermedia: entre 13 y 36 horas. -Larga: entre 36 y 72 horas. EFECTOS COLATERALES Metabolismo de Carbohidratos: -Los esteroides aumentan la desintegración de proteínas, hay neoglucogenesis, las proteínas se desintegran a nivel periférico y viajan hasta llegar al sitio de síntesis de la glucosa formándose esta a través de A.A. que provienen de la desintegración de las proteínas. -Estimula la neogluconeogenosis hepática, a través del glucogeno que es el precursor de la glucosa, esta formación de la glucosa es mayor cuando hay mayor sustrato del esteroide, mayor trascripción de las enzimas y por tanto hay mayor formación de glucosa. Estos dos mecanismos son importantes para la explicación de la aparición de hiperglicemia. -Disminuye la utilización tisular de glucosa y con esto aumenta la desintegración de proteínas y se activa la lipólisis. Todo esto conduce al incremento de la glicemia y de la insulina que se comporta como diabetes y además precipita hiperglicemia en aquellos predispuestos. Metabolismo de los Lípidos: -En caso de hipercortisismo, ósea aumento de cortisol, ACTH y glucocorticoesteroides que se ejemplifica por medio de un síndrome de Cushing y lo contrario lo observaríamos en la enfermedad de Addison y al utilizar inhibidores de los glucocorticoides, en este caso se produce

hipocortisonismo. Esta redistribución de la grasa corporal que se observa en el hipercortisonismo no es uniforme, se acumula grasa en la parte posterior del cuello (giba de búfalo) y en la cara (cara de luna llena). -También el metabolismo de los lípidos tiene una acción permisiva de la lipólisis, una acción en adipositos por efecto de otros compuestos, lo que quiere decir que los esteroides necesitan de hormonas coadyudantes, neuropeptidos y sustancia P, que trae como consecuencia un aumento de los ácidos grasos. Equilibrio de electrolitos y agua (Aldosterona): -Por medio de estimular la hipófisis se estimula la corteza suprarrenal para la producción de mineralocorticoides (Aldosterona) que trae como consecuencia un intercambio renal de Na/K e H en el túbulo proximal y colector que se traduce como un aumento de la reabsorción de Na, aumenta la excreción de K e H, esto trae como consecuencia un hiperaldosteronismo con retención de Na y agua que produce edema, hay un aumento del LEC que produce una expansión o edema. También va a haber normo o hipernatremia, hipopotasemia y alcalosis por la eliminación de H. -Acontecimientos como el aumento del LEC y retensión de Na y agua originan una HTA. Por otro lado hay una participación permisiva sobre la función tubular y conservación de la misma, por lo que son mecanismos que están trabajando continuamente. -Al haber síndrome de Addison hay incapacidad para excretar el agua libre porque la Arginina-Vasopresina se encuentra aumentada. Efectos adversos: -Son dados por uso continuo, por suspensión del tratamiento agravamiento de enfermedades preexistentes. Usos: -Hay que establecer un balance riesgo-beneficio; estar claro sobre la situación clinica, riesgos, mejoria del cuadro, dosis por ensayo y error, revalorizacion periódica de la dosis para minimizar la aparición de insuficiencia o supresión del eje Hipotalamico-Hipofisiario-Adrenal. -Carece de riesgos con dosis únicas. -Poca toxicidad en tto breves, aumenta con la dosis y duración del tratamiento. -Alivian sintomatología, pero no curan enfermedades. -La suspensión repentina del tratamiento lleva a riesgos de insuficiencia suprarrenal. ADMINISTRACIÓN Hay numerosos preparados de esteroides y esquemas de administración. Se elige el esquema que ofrezca menos toxicidad y que a la vez garantice un

efecto antiinflamatorio capaz de modificar la actividad de la enfermedad. Al aumentar la dosis y la frecuencia de las dosis son mayores las posibilidades de obtener un efecto supresor de la inflamación más intenso y que éste ocurra más rápido, pero también de tener más efectos colaterales. Las dosis intra venosas (i.v.) o intra musculares (i.m.) evitan el retardo de la absorción oral en situaciones de emergencia. Existen también las inyecciones locales de esteroides en artritis, tenosinovitis y tendinitis o bursitis. En la tabla 2 se muestran algunas formas de terapia esteroidal oral o parenteral en distintas situaciones. Un esquema general es el de la terapia inicial, luego una fase de mantención y la última de retirada. En la terapia inicial del LEG activo o en las vasculitis sistémicas activas se requieren dosis fraccionadas cada 6-8 horas, en cambio en la mayoría de las otras enfermedades se requiere una dosis única diaria matinal. Los esquemas con dosis en días alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepción de los óseos. Por otra parte para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos i.v. por 1 a 5 días en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales, sin estar exentos de riesgo estos "pulsos de metilprednisolona". La fase inicial de un tratamiento esteroidal con dosis altas (alrededor de 1 mg. de prednisona o equivalente por kilo de peso) habitualmente dura 1 mes o menos. Dosis altas por períodos prolongados no son aconsejables pues los efectos colaterales se hacen intolerables. Si pese al uso de dosis altas no se logró controlar la crisis activa o el enfermo requiere continuar con dosis elevadas para mantener el control de la enfermedad se debe considerar el introducir drogas antirreumáticas de acción lenta u otros inmunosupresores. INDICACIONES Y POSOLOGIA La equivalencia de las dosis de glucorticoides son : cortisona 25 mg = hidrocortisona 20 mg = prednisolona 5 mg = prednisona 5 mg = metilprednisolona 5 mg = triamcinolona 4 mg= dexametasona 0.75 mg = betametasona:0.6 mg Estas son aproximaciones generales y pueden no ser aplicables a todas las enfermedades o vías de administración. Para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal: • Pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida o sospechada sometidos a cirugía mayor, o con otros factores estresantes agudos (por ejemplo, infección sistémica aguda): Dosis intravenosa o intramuscular (succinato sódico de hidrocortisona):

Adultos: 200-500 mg IV o IM al inicio del procedimiento quirúrgico o al inicio del factor estresante fisiológico agudo. Repetir cada 6 horas durante el tiempo que sea clínicamente necesario. La hidrocortisona es el agente preferido. Los pacientes que son tratados con esteroides crónicos deben complementarse con una dosis al menos equivalente a su dosis de esteroides diaria vigente para el período agudo. Se ha utilizado una sola dosis de 100 mg para los procedimientos quirúrgicos menores, pero es más común el uso de mas dosis altas durante los períodos de estrés agudo. • para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda (la hidrocortisona o la cortisona son los agentes de elección): Administración intramuscular o intravenosa (fosfato sódico de hidrocortisona o succinato sódico de hidrocortisona): Adultos: 100-500 mg IM o IV. Se puede repetir cada 2-6 horas, dependiendo de la condición del paciente y de su respuesta Niños: 186-280 mg (base)/kg/día o 10 a 12 mg (base)/m2/día IM o IV en tres dosis divididas. Administracion subcutánea (fosfato sódico de hidrocortisona): Adultos: 100-500 mg SC. Se puede repetir cada 2-6 horas, dependiendo de la condición del paciente y la respuesta. Niños: 186-280 mg (base)/kg/día o 10 a 12 mg (base)/m2/día SC en tres dosis divididas. Administración intramuscular (suspensión de acetato de hidrocortisona): Adultos: 15-240 mg / día IM. No administrar este producto IV. Niños: 560 mg/kg IM o 30 a 37,5 mg/m2 IM una vez cada tres días; o 186 a 280 mg/kg/día IM o 10-12,5 mg/m2/día IM. No administrar este producto IV. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Algunos autores afirman que la hidrocortisona está contraindicada en pacientes con infecciones fúngicas sistémicas, pero muchos médicos creen que los corticosteroides pueden ser administrados a pacientes con cualquier tipo de infección conocida, siempre y cuando se administre simultáneamente la quimioterapia apropiada. La terapia con corticosteroides puede enmascarar los síntomas de la infección y no debe ser utilizada en casos de infecciones virales o bacterianas que no estén controladas adecuadamente con agentes antiinfecciosos, excepto en circunstancias que amenacen a la vida. Las infecciones secundarias son comunes durante la terapia con corticosteroides.

Los corticosteroides pueden reactivar la tuberculosis y no se deben utilizar en pacientes con antecedentes de tuberculosis activa, excepto cuando se ha instituído una quimioprofilaxis concomitante adecuada. Los pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de corticosteroides deben ser advertidos de evitar la exposición al sarampión o la varicela y, si están expuestos a estas enfermedades, para acudir al médico de inmediato. La hidrocortisona tópica debe usarse con extrema precaución en los pacientes con mala circulación debido al riesgo de ulceración de la piel. La hidrocortisona no debe utilizarse en pacientes con cualquier tipo de infección por hongos o virus, o infección tuberculosa de la piel. Los pacientes deben ser instruidos para notificar a su médico inmediatamente si se presentan signos de infección o lesión, tanto durante el tratamiento o hasta 12 meses después del cese de la terapia. Las dosis deben ajustarse o terapia de glucocorticoides reintroducida, si es necesario. Si fuese necesaria la cirugía, los pacientes deben informar al cirujano de las dosis corticosteroides que recibieron en los últimos 12 meses y de la enfermedad para la que estaban siendo tratados. La terapia con corticosteroides se ha asociado con ruptura de pared del ventrículo izquierdo en pacientes con infarto de miocardio reciente, por lo que su uso debe ser empleado con extrema precaución en estos pacientes. Los pacientes con hipotiroidismo o con enfermedad hepática asociada con hipoalbuminemia, como la cirrosis, pueden tener una respuesta exagerada a los corticosteroides, por lo que estos medicamentos deben usarse con precaución en estos pacientes. Los corticosteroides causan edema, y pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión, y se deben utilizar con precaución en pacientes con estas condiciones. Los corticosteroides deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad gastrointestinal, diverticulitis, anastomosis intestinal (debido a la posibilidad de perforación) o enfermedad hepática que causa hipoalbuminemia como la cirrosis. Aunque se utilizan para el tratamiento a corto plazo de las exacerbaciones agudas de la enfermedad inflamatoria crónica del intestino tales como colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, los corticosteroides no se deben utilizar en pacientes donde exista una posibilidad de perforación inminente del tracto digestivo, un absceso o una infección piógena. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento con corticosteroides a largo plazo para suprimir la actividad de la enfermedad, pero por lo general no se recomienda

esta práctica. Los corticosteroides no se deben utilizar en pacientes con úlcera péptica, excepto bajo circunstancias que amenacen la vida. REACCIONES ADVERSAS Las preparaciones tópicas de hidrocortisona pueden estar asociados con efectos adversos locales, incluyendo prurito, xerosis, irritación, foliculitis, hipertricosis, erupciones acneiformes, hipopigmentación de la piel, dermatitis perioral, dermatitis alérgica de contacto, atrofia de la piel, estrías y miliaria. La absorción sistémica de los preparados tópicos de hidrocortisona es mínima pero teóricamente podría causar las mismas reacciones adversas que las preparaciones sistémicas de hidrocortisona. La administración prolongada de dosis fisiológicas de reemplazo de glucocorticoides generalmente no causa efectos adversos. La gravedad de los efectos adversos asociados con la administración prolongada de dosis farmacológicas de corticosteroides aumenta con la duración y la frecuencia de la terapia. La administración a corto plazo de grandes dosis normalmente no causa efectos adversos, pero la administración a largo plazo puede conducir a la atrofia de la corteza suprarrenal y el agotamiento generalizado de proteínas generalizada. Los glucocorticoides son responsables del metabolismo de las proteínas, y la terapia prolongada pueden provocar diversas manifestaciones musculoesqueléticas, incluyendo: miopatía (mialgia, pérdida de masa muscular, debilidad muscular), alteración de la cicatrización de heridas, atrofia matriz ósea (osteoporosis), fracturas óseas como fracturas vertebrales por compresión o fracturas los huesos largos, y la necrosis avascular de la cabeza femoral o humorales. Estos efectos son más probables que se presenten en pacientes de edad avanzada o debilitados. Los glucocorticoides interactúan con el metabolismo del calcio en muchos sitios, incluyendo la disminución de la síntesis por los osteoblastos de las principales proteínas de la matriz ósea, la mala absorción de calcio tanto en la nefrona y como en el intestino, y la reducción de las concentraciones de hormonas sexuales. Todas estas acciones contribuyen probablemente a la osteoporosis inducida por glucocorticoides, pero las acciones sobre los osteoblastos son las más importante. Las mujeres posmenopáusicas, en particular, deben ser monitorizados para detectar signos de osteoporosis durante la terapia con corticosteroides. Debido a un retraso del crecimiento de los huesos, los niños que reciben un tratamiento prolongado con corticoides

mostrar una inhibición del crecimiento. Las inyecciones intraarticulares de corticoides pueden causar artropatía de Charcot después de la inyección. Los glucocorticoides no modifican el metabolismo de la vitamina D. Se ha reportado atrofia en el sitio de inyección después de la administración de glucocorticoides solubles, así la ruptura de tendones. Las preparaciones oftálmicas de prednisolona pueden causar hipertensión ocular, cuya magnitud depende de la frecuencia y la duración del tratamiento. La hipertensión ocular puede ocurrir después de 1-6 semanas de tratamiento oftálmico tópico y suele ser reversible tras la discontinuación del fármaco. Así, por ejemplo, el uso prolongado de prednisolona oftálmica ha resultado en glaucoma de ángulo abierto, neuritis óptica, y los defectos visuales. Se ha reportado discapacidad visual temporal o permanente, incluyendo ceguera, con la administración de glucocorticoides por varias vías de administración, incluyendo administración intranasal y oftálmica. El uso prolongado rara vez ha dado lugar a cataratas subcapsulares posteriores, pero dosis farmacológicas han resultado en desaceleración de la cicatrización de la herida corneal. Los efectos adversos oculares derivadas de la terapia sistémica pueden incluir exoftalmos, catarata subcapsular posterior, retinopatía, o aumento de la presión intraocular. El uso prolongado de glucocorticoides también puede causar glaucoma o daño del nervio ocular. Las infecciones fúngicas secundarias y las infecciones virales del ojo pueden ser exacerbados por el tratamiento con corticosteroides. PRESENTACION ACTOCORTINA Polvo y disolv. para sol. iny 100 mg. ACTOCORTINA Polvo y disolv. para sol. iny. 500 mg CORTENEMA® hydrocortisone 100 mg enema en 60 mL CORTEF, comp. de 5, 10 y 25 mg La hidrocortisona foma parte de numerosos preparados en combinación con antibióticos, antifúngicos, etc.