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• Diana Zavala Alegre

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RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL I.

DEFINICION

La Restricción de Crecimiento Fetal (RCF) o Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU), se define como la no expresión del potencial genético de crecimiento fetal. . Es aquella situación en la que el feto tiene un peso menor al percentil 10 para la edad gestacional.

La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional expresada en percentiles, refleja la calidad del crecimiento fetal, y actualmente constituye el criterio empleado para definir las alteraciones de éste. Se considera que hay un retardo del crecimiento fetal (hipotrofia o distrofia prenatal) cuando se produce un déficit general del crecimiento corporal durante la vida intrauterina. El peso de estos niños es inferior al normal y se encuentra por debajo del 10mo percentil o la 2da desviación estándar para su edad gestacional, en las curvas de peso aceptadas como normales.

Dos tercios de los fetos con RCF (bajo el percentil 10 del peso para le edad gestacional) son fetos estadísticamente pequeños, pero en realidad están sanos, es decir están expresando su potencial de crecimiento; a estos niños se les denomina “pequeños constitucionales” o se les asigna el nombre pediátrico PEG (pequeño para la edad gestacional). El tercio restante de fetos con RCF tiene realmente una patología del crecimiento fetal, y se les suele llamar: “verdaderos RCF” Existe otro concepto relacionado que es el de Bajo Peso al Nacer y Muy Bajo Peso al Nacer, definidos como peso de nacimiento menor a 2500 gr o 1500 gr respectivamente. Muchos niños con bajo peso al nacer tienen una RCF, pero puede perfectamente tratarse de un prematuro que crece normal para su edad gestacional.

II.CLASIFICACIÓN Los fetos con RCF pueden ser clasificados según su severidad, la edad gestacional en que aparece la RCF y según las proporciones corporales fetales. Estas clasificaciones tienen importancia en determinar (o sospechar) la etiología de la RCF y/o su manejo. 1. Según la severidad: Leve: percentil 5-10 Moderado: percentil 2-5 Severo: menor a percentil 10

2. Según el momento de aparición: Precoz: antes de las 28 semanas Tardío: después de las 28 semanas.

3. Según proporciones corporales fetales: Simétrico (tipo I): proporcionado, existe un tamaño menor de todos sus segmentos corporales (perímetro craneano, perímetro abdominal y fémur). Asimétrico (tipo II): se trata de un feto enflaquecido, donde el perímetro abdominal es el que está disminuido. En este caso el perímetro craneano y el fémur se encuentran en rango normal.

Los fetos pequeños constitucionales son habitualmente RCF leves, de inicio precoz, y simétricos, y el doppler de arteria umbilical y uterina es normal. Las RCF de origen fetal son habitualmente severas, precoces y simétricos; en ellos el doppler es también normal; con frecuencia se asocian a polihidroamnios. La RCF de etiología placentaria es moderada o severa, de inicio habitualmente tardío, con feto asimétrico, y el doppler muestra aumento de resistencia en la arteria uterina y las arterias umbilicales; en estos fetos existe con frecuencia oligoamnios.

III.FACTORES DE RIESGO

■ FACTORES MATERNOS: engloban la primiparidad, gestantes menores de 16 y mayores de 35 años, la multiparidad grande (con intervalos cortos entre gestaciones < 1 año), la gestación múltiple y el nivel socioeconómico bajo, mal estado nutricional (grados III y IV o bajo peso por el IMC), enfermedades maternas que inciden en el PEG (cardiopatías, el abuso de sustancias (alcohol, nicotina, cocaína, opiáceos, etc.), la anemia, la preeclampsia y los trastornos que reducen la irrigación uterina. ■ FACTORES AMBIENTALES: exposición a rayos X o toxinas, la altitud alta y el ejercicio físico excesivo. Todos ellos pueden reducir la oxigenación uterina. ■ FACTORES PLACENTARIOS: comprenden la placenta pequeña, los infartos parciales de la placenta y la placenta previa. ■ FACTORES FETALES: figuran las infecciones congénitas, las anomalías congénitas, la discordancia gemelar (uno de los gemelos presenta un tamaño menor que el otro debido generalmente a la placenta compartida o solapada).

III.MANIFESTACIONES

El crecimiento intrauterino se sustenta en el aumento de la población celular y el aumento del tamaño de las células. El número de células formado en este caso, será inferior y los órganos presentarán un tamaño y un peso más pequeños cuando se produce alguna alteración en una etapa temprana del desarrollo fetal. Por el contrario, las alteraciones que suceden en una fase más avanzada del mismo tan sólo afectarán al tamaño celular, de modo que el tamaño de los órganos será pequeño.

Se conocen dos modelos de RCIU: ■ El RCIU simétrico (proporcionado) obedece a algún trastorno materno crónico, como hipertensión crónica, malnutrición, abuso de sustancias o anemia, o bien a alguna anomalía congénita fetal. Esta modalidad se debe a una limitación prolongada del crecimiento de los órganos, el peso corporal, la longitud y el perímetro craneal. Se detecta en el estudio ecográfico.

■ El RCIU asimétrico (desproporcionado) se debe a algún trastorno que afecta notablemente a la circulación placentaria, como la preeclampsia, el infarto placentario o el aumento insuficiente del peso materno a lo largo de la gestación. El RCIU no se suele detectar hasta el tercer trimestre del embarazo. La longitud y el perímetro craneal son normales a pesar del peso más bajo. El perímetro abdominal del feto debe superar al craneal a partir de la semana 36 del embarazo. Sin embargo, el perímetro abdominal es inferior al craneal en fetos con RCIU asimétrico, por lo que al nacer presentarán sendos riegos de asfixia, hemorragia pulmonar, hipocalcemia e hipoglucemia.

La madurez física concuerda con la edad gestacional a pesar del retraso del crecimiento, por lo que los recién nacidos PEG pueden ser maduros desde el punto de vista fisiológico.

IV.FISIOPATOLOGÍA Nos concentraremos exclusivamente en la fisiopatología de la RCF por insuficiencia placentaria. Una anomalía en la placentación determina un déficit de transporte de oxígeno y nutrientes y activa en el feto una serie de mecanismos de adaptación no perfectamente entendidos y que incluyen cambios metabólicos, endocrinos, hematológicos, cardiovasculares y también en el comportamiento fetal. Entre los eventos hemodinámicos, se puede observar una vasodilatación de territorio cerebral que busca privilegiar flujo sanguíneo altamente oxigenado hacia en territorio encefálico. Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el flujo de la Arteria Umbilical (AU), varía desde la normalidad a un aumento de resistencia mediante la disminución progresiva del flujo en diástole, que puede progresar hasta el flujo diastólico cero y finalmente el flujo diastólico reverso. Un aumento de la postcarga del ventrículo derecho sumado a una disfunción ventricular, llevan a un significativo aumento de la precarga, que tiene su expresión clínica en la alteración de flujos venosos precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteración en estos vasos pone el sello diagnóstico de disfunción cardiaca fetal en etapas avanzadas de deterioro fetal.

V.AYUDAS DIAGNÓSTICAS  DIAGNÓSTICO:

Se sospecha la presencia de un crecimiento intrauterino retardado si existe: 1. Signo de menos (discrepancia por defecto entre la altura uterina y la edad gestacional). La desviación normal es de más 4 cm entre las 20 y las 34 semanas de gestación. 2. Ganancia insuficiente de peso (menos de 0,5 kg/sem). 3. Disminución o detención del crecimiento uterino. 4. Impresión clínica de líquido amniótico escaso.  DIAGNÓSTICO DE RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL El diagnóstico antenatal de RCF se basa en: 1. Conocimiento preciso de la edad gestacional: la estimación de si el peso fetal es adecuado depende de la determinación correcta de edad gestacional.

2. Presencia de elementos clínicos de sospecha: se refiere específicamente a altura uterina y/o estimación clínica de peso fetal menor a la esperada para la edad gestacional 3. Estimación ecográfica del peso fetal (EPF): se basa en la medición de parámetros biométricos fetales (diámetros o circunferencia craneana, diámetros o circunferencia abdominal y longitud del fémur) y su combinación en fórmulas matemáticas diseñadas para el cálculo del peso fetal.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN FETOS CON RCF Ante la presencia de un feto bajo p10 se evalúa cuidadosamente la anatomía fetal, el volumen del líquido amniótico, y se efectúa un doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media. El doppler de arteria uterina no es especialmente útil en esta etapa, pues su principal utilidad clínica es como un predictor de riesgo: el aumento de resistencia en la arteria uterina en la ecografía 20-24 semanas determina un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF. (ANEXO N° 4)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Se indican exámenes complementarios de los cuales el ultrasonido es el más eficaz, con este se realizan mediciones que permiten determinar, en algunos casos, el tipo de crecimiento intrauterino retardado que presenta la gestante, estas mediciones son:

1. Diámetro biparietal (DBP), diferencia los 2 tipos de crecimiento intrauterino retardado. 2. Longitud del fémur (LF) para el diagnóstico de la edad gestacional a partir de las 14 semanas. 3. Circunferencia abdominal (CA) cuando el crecimiento es menor de 10 mm en 15 días, sugiere retardo del crecimiento. 4. Circunferencia cefálica (CC) establece la relación con la circunferencia abdominal que, hasta la semana 34, no debe ser mayor de 5 mm. 5. Cálculo de peso: el error estimado se calcula entre 5 y 10 % cuando el peso es inferior a los 2 000 g. 6. Relación entre circunferencia cefálica y circunferencia abdominal (CC/CA): se puede determinar si el crecimiento intrauterino retardado es de tipo simétrico. Es mayor que 1 hasta las 36 o 38 semanas y luego es de 1 o menos hasta el parto. 7. Cociente longitud del fémur/circunferencia abdominal (LF/CA x 100). Permite diagnosticar el tipo de crecimiento intrauterino retardado. El valor normal es de 22 ± 2 %, cuando es de 24 % se debe sospechar crecimiento intrauterino retardado asimétrico. 8. Índice ponderal fetal: permite diagnosticar el crecimiento intrauterino retardado asimétrico si es mayor que 7. 9. Índice de líquido amniótico: el crecimiento intrauterino retardado tiene relación con el oligoamnios. 10. Medición de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen que debe ser de 6 a 10 mm. 11. Evaluación de la madurez placentaria: cuando está acelerada puede sugerir la existencia de un crecimiento intrauterino retardado. 12. Flujometría doppler: puede aportar datos en el caso del crecimiento intrauterino retardado asimétrico. Se considera como normal: a) Índice de pulsatibilidad menor (PI) menor que 1. b) Índice de resistencia (RI) menor que 0,5. c) Relación sístole/diástole (S/D) menor que 3. Se consideran como anormales la ausencia de diástole (ACM) y su inversión.

VI.TRATAMIENTO

MANEJO DE LA RCF DE CAUSA PLACENTARIA

Efectuado el diagnóstico de RCF de causa placentaria, el manejo clínico se basa en cuatro elementos: 1. Corrección de factores predisponentes 2. Evaluación seriada de la unidad feto-placentaria (bienestar fetal) 3. Evaluación seriada del crecimiento fetal (curva de crecimiento) 4. Decisión del mejor momento para la interrupción del embarazo 1. Control y manejo de los factores predisponentes  Adecuado control de patologías médicas como síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.  Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente de peso en el embarazo.  Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.  Reposo en cama (entregar licencia médica si corresponde) como medida tendiente a mejorar el flujo útero-placentario. En una etapa inicial, el manejo de la RCF suele hacerse de modo ambulatorio, especialmente si se trata de una RCF leve. 2. Evaluación seriada de la unidad feto-placentaria:  Clínica: monitorización de movimientos fetales  Registro basal no estresante  Evaluación ecográfica del líquido amniótico y perfil biofísico fetal  Doppler fetal (arteria umbilical, cerebral media y doppler de territorio venoso) 3. Evaluación seriada del crecimiento fetal Es lo que llamamos efectuar una “curva de crecimiento”, consistente en estimar el peso fetal mediante ecografía, con 15 días de diferencia respecto de la evaluación inicial. La evaluación del crecimiento requiere estos 15 días de diferencia entre una y otra ecografía, puesto que el error del método (10% de error en la estimación de peso) impide saber si las diferencias detectadas en dos ecografías efectuadas con menos tiempo se debe a un verdadero crecimiento fetal, o solo al error del método. En general se espera que en estos 15 días, el feto aumento de peso, manteniendo su carril de crecimiento; en general en el tercer trimestre del embarazo, se espera que el feto incremente 250 g o más en esta evaluación. La ausencia de crecimiento en 15 días es frecuentemente indicación de interrupción del embarazo.

4. Decisión del mejor momento para la interrupción del embarazo El manejo de RCF de causa placentaria requiere el balance entre el riesgo de mantener el feto in útero y el riesgo asociado a la prematurez; el momento preciso para la interrupción del embarazo será aquel en que se estime que el riesgo de muerte o

daño es mayor si el embarazo se prolonga comparado con el riesgo neonatal del prematuro. (ANEXO N° 5)

VII. COMPLICACIONES Las complicaciones más comunes son las siguientes: ■ Asfixia: el neonato PEG ha estado sometido a condiciones hipóxicas en el entorno intrauterino y apenas posee reservas durante el parto y el nacimiento por vía vaginal. ■ Aspiración: el neonato puede jadear durante el nacimiento debido a la hipoxia intrauterina, lo que provocaría la aspiración de líquido amniótico y secreciones vaginales. ■ Hipotermia: la escasez de tejido adiposo subcutáneo y el agotamiento del tejido adiposo pardo durante el desarrollo intrauterino entrañan un riesgo de hipotermia con posterioridad al parto. ■ Hipoglucemia: la mayor tasa metabólica, la pérdida de calor y la escasez de las reservas hepáticas de glucógeno originan hipoglucemia. ■ Infección: la escasez de las reservas metabólicas y la inmadurez del sistema inmunitario propician las infecciones en los neonatos PEG.

VIII. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con ingestión inadecuada de nutrientes (por la madre). 2. Alteración de la nutrición fetal: por defecto, relacionada con transporte inadecuado de nutrientes. 3. Alteración del crecimiento y desarrollo del feto, relacionada con ambiente de alto riesgo. 4. Ansiedad, relacionada con el desconocimiento del estado de su bebé.

IX. INTERVENCIÓN La intervención está dada por acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.  ACCIONES DE ENFERMERÍA DEPENDIENTES

El tratamiento depende de la causa. Cuando es de causa genética no tiene solución, pero se pueden mejorar las condiciones de vida y la nutrición para evitar que se sumen otros factores de riesgo.

La prevención y el diagnóstico precoz de infecciones son factores importantes, el tratamiento consiste: 1. Suspender los hábitos tóxicos. 2. Ingreso hospitalario. 3. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. 4. Aumentar el contenido calórico de la dieta. 5. Control de las enfermedades crónicas y sistémicas. 6. Si existe disminución de la circulación placentaria, por aumento de la resistencia vascular, se indica: ácido acetilsalicílico de 60 a 80 mg/día. 7. Determinación periódica del bienestar fetal por: recuento de movimientos fetales, cardiotocografía simple, perfil biofísico, cardiotocografía estresada y flujometría doppler. 8. Interrupción del embarazo cuando se considere que el medio intrauterino es un riesgo mayor que la vida fuera del útero, no se debe dejar que el embarazo sobrepase las 40 semanas. 9. Vigilancia adecuada del parto: el crecimiento intrauterino retardado tolera mal el trabajo de parto, por lo que se deben evitar las inducciones y los trabajos de parto complicados. 10. Atención correcta al recién nacido: el neonatólogo debe estar presente en el nacimiento de todo niño con un crecimiento intrauterino retardado.

 ACCIONES DE ENFERMERÍA INDEPENDIENTES El personal de enfermería debe: 1. Brindarle educación sanitaria a la gestante acerca de la importancia de evitar los factores de riesgo como los hábitos tóxicos. 2. Brindar dieta rica en carbohidratos, proteínas y grasas para mejorar el estado nutricional de la paciente. 3. Orientarla acerca de importancia del reposo para disminuir el gasto de energía. 4. Explicarle los riesgos y complicaciones para el niño del crecimiento intrauterino retardado.

 CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA El neonato PEG debe someterse a una monitorización frecuente que incluirá los signos vitales y el control de la glucemia mediante punción en el talón. El mantenimiento de las vías respiratorias es prioritario en estos pacientes. Puede ser necesario efectuar aspiraciones de manera frecuente, así como administrar oxigenoterapia. Estos neonatos suelen disponerse bajo una fuente de calor radiante o envolverse en tres mantitas calientes debido al riesgo de hipotermia. Se alimentan cada 2 o 3 horas (mediante lactancia natural o artificial o bien sonda nasogástrica) con el fin de evitar o tratar la hipoglucemia. Se debe impartir formación a los padres acerca de la necesidad de mantener la temperatura corporal del neonato y alimentarlo de forma frecuente. Es posible que precise de cuidados especiales con posterioridad al alta, por lo que el profesional de enfermería deberá remitir a los padres a servicios de asistencia domiciliaria u otras agencias para garantizar el seguimiento del paciente a partir de ese momento.

ANEXO N° 4: DIAGNOSTICO ETOLOGICO EN FETOS

ANEXO N° 5: INTERRUPCION DEL EMBARAZO