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• Pedro Lopez

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Reanimación del recién nacido

Es un conjunto de medidas que se realizan para tratar precozmente la homeostasis postnatal y hemodinámica correcta, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencia lesión tisular hipoxicoisquemico. Los objetivos de la reanimación. Establecer una vía aérea permeable. Iniciar la respiración Mantener una circulación sanguínea adecuada. Prevenir daño tisular especialmente a nivel cerebralFactores de riesgo asociados a la recepción y reanimación del recién nacidos. Antes del parto Enfermedad maternal prexistente. Hipertensión inducida por el embarazo Preeclampsia – eclampsia. Muerte fetal o neonatal previa Hemorragia en el segundo y tercer trimestre. Placenta previa. Isoinmunizacion. Polihidramnios, oligohidramnios.

Ruptura prematura de membranas. Embarazos múltiples. Retardo de crecimiento intrauterino Abuso de alcohol u otras sustancias Inadecuado control prenatal Mal formaciones fetales Arritmias fetales. Infecciones Disminución de los movimientos fetales Durante el parto. Parto instrumental (cesáreas o fórceps) Presentación podálica Parto postermino Parto pretermino Ruptura prolongada de membranas Expulsivos. Segundo periodo del parto prolongado Evidencias del estrés fetal Liquido amniótico teñido de meconio Desprendimiento de placenta Prolapso del cordón Uso de narcóticos en las ultimas 4 horas antes del parto Terapia materna de sulfato de magnesio Choque materno hipotensión falla respiratoria. Corioamnionitis Tetania uterina Hemorragia vaginal. PASOS INICIALES DE LA REANIMACIÓN.

 Al emerger la cabeza del canal del parto no es necesario aspirar al niño cuando el líquido amniótico es claro. En el caso del líquido con meconio la aspiración es perentoria.  Recepción del RN en sábanas tibias.  Colocar bajo calefactor radiante  Secar y cambiar sábanas mojadas  Posicionar con cuello ligeramente extendido  Aspirar boca y nariz El secado y la aspiración de secreciones sirven de estímulo al inicio de la respiración. Estos pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RN normal que llora y respira vigorosamente Estos niños pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante. 1º Estabilización inicial Una vez que se ha producido el nacimiento, tras ligar y cortar el cordón umbilical, se coloca al niño bajo una fuente de calor radiante secándole suavemente con toallas precalentadas, que serán posteriormente sustituidas por otras secas cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo. Se colocará al recién nacido en decúbito supino con la cabeza posteriormente sustituidas por otras secas cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo. Se colocará al recién nacido en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido Debe evitarse la hiperextensión y la flexión del cuello, ya provocan obstrucción de la vía aérea, impidiendo que el recién ventile adecuadamente.

Puede ser útil colocar una toalla de una altura no superior a 2 cm bajo los hombros para mantener la cabeza en la posición correcta. La sonda de succión no debe introducirse en la boca más allá de 5 cm desde los labios. En la mayor parte de los niños la estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiración; no obstante, existen métodos adicionales de estimulación táctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del niño con una compresa templada en sentido caudo-craneal. 2º Valoración La estabilización inicial no debe requerir más que unos pocos segundos. El paso siguiente es la valoración del recién nacido, que debe hacerse lo antes posible tras el nacimiento junto con los primeros pasos de estabilización, en base a tres parámetros: 

actividad respiratoria,



frecuencia cardíaca



color

Iniciando las maniobras de reanimación si la respiración o la frecuencia cardíaca son inadecuadas. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vida. a) Respiración: El llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si no existe, la respiración debe ser evaluada observando la frecuencia, la profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anómalos como la respiración en boqueadas (gasping) o quejido. b) Frecuencia cardíaca: Puede ser evaluada auscultando el latido cardíaco con estetoscopio, tomando el pulso en la base del cordón umbilical o en las arterias braquial o femoral. c) Color: Debe observarse si el niño tiene un color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.

3º Administración de oxígeno Si el recién nacido está cianótico a pesar de una respiración y frecuencia cardiaca adecuadas puede considerarse la administración de oxígeno libre. El oxígeno puede administrarse mediante bolsa de anestesia, mediante una mascarilla facial conectada a un mezclador aire/oxígeno, o colocando un tubo de mezcla aire/oxígeno entre dos dedos de la mano haciendo una mascarilla. El hecho de que el oxígeno al 100% pueda ser perjudicial para el recién nacido, como han demostrado diferentes estudios, nos obliga a revisar las nuestras rutinas asistenciales. En estudios experimentales se ha demostrado que tras un episodio de hipoxemia, la reoxigenación y reperfusión de los tejidos con lleva la liberación de radicales libres de oxígeno que agravan la lesión celular, siendo mayor la producción de estos radicales tóxicos cuando se utiliza O2 al 100%. Por todo lo anterior, parece razonable evitar en la reanimación neonatal el uso prolongado e innecesario de altas concentraciones de oxígeno. El pulsioxímetro en el paritorio podría ser de gran utilidad para administrar en cada caso la concentración de oxígeno adecuada, si bien se debe tener en cuenta que la acidosis reduce la afinidad de la Hb por el oxígeno, siendo baja la SaO2 a pesar de una adecuada PaO2. 4º Ventilación con presión positiva Mascarilla y bolsa auto inflable Indicaciones: Se iniciará si el niño está en apnea o con respiración en boqueadas (gasping) (sin esperar a comprobar frecuencia cardíaca) o si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lpm, a pesar de que el niño haya iniciado la respiración. Técnica: 1) Vía aérea libre (aspirar secreciones si existe obstrucción).

2) Colocar al R.N. en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o en ligera extensión evitando la hiperextensión Puede colocarse bajo los hombros una toalla de no más de 2 cm de alto para mantener la cabeza en la posición adecuada. 3) Se usará la mascarilla facial del tamaño adecuado al recién nacido, la cual no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentón pero debe ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz Las mascarillas más adecuadas son las redondas con manguito blando. La bolsa autoinflable (otros sistemas de ventilación como el tubo en T o la bolsa de anestesia pueden ser útiles en situaciones concretas, si bien su uso ha sido menos aconsejado) debe ser de 250 ml en los más prematuros y de 500 ml en el resto. Estas bolsas llevan incorporada una válvula de salida con límite de presión prefijada a 20 – 30 cm de H2O. 4) La primera insuflación pulmonar debe mantenerse alrededor de 2 – 3 seg y puede requerirse una presión de hasta 30 -40 cm de H2O. En las 5 o 6 primeras respiraciones se aconseja mantener la inspiración durante 1 –2 segundos, para después continuar a un ritmo de 30 – 40 rpm. La eficacia de la ventilación se establece comprobando el desplazamiento de la pared torácica y auscultando la entrada de aire en el pulmón. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 min, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la distensión gástrica. 5º Intubación endotraqueal Indicaciones: - Si la ventilación con bolsa y mascarilla es inefectiva, evidenciándose por la no existencia de movimientos torácicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardíaca. - Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial. - Si se requiere aspiración traqueal - En casos de hernia diafragmática, el recién nacido debe ser intubado inmediatamente evitando así la entrada de aire en el intestino, lo cual compromete la función pulmonar.

- Prematuros Material: 

Laringoscopio



Pala de laringoscopio, preferiblemente recta : Nº 0 (prematuros); Nº 1 (niños a término)



Tubo endotraqueal: En la tabla III se recoge el tamaño más adecuado del tubo según el peso del recién nacido, si bien es aconsejable disponer de tubos 0,5 mm mayor y más pequeño del deseado.

Técnica: - El paciente se coloca en decúbito supino en posición de “olfateo” con ligera extensión de la cabeza. Introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallécula epiglótica o hasta deprimir, “calzar”, la epiglotis. En ocasiones una ligera presión externa sobre la laringe con el 5º dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaución de no desplazar el tubo. Posteriormente fijar el tubo y conectarlo al sistema de ventilación. - Para minimizar la hipoxemia durante la intubación es necesario ventilar con bolsa y mascarilla en las siguientes situaciones: antes de iniciar la intubación, en caso de fracaso de la intubación o si la frecuencia cardíaca desciende por debajo de 100 lpm durante la maniobra de intubación, la cual debe suspenderse. Cada intento de intubación no debe durar más de 20 segundos. - Es importante asegurarse de que la colocación del tubo es la adecuada, observando los movimientos torácicos y auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago. Si el tubo está en el bronquio derecho se debe ir retirando hasta que se compruebe la entrada de aire en el pulmón izquierdo. Si no se oye entrada de aire en los

pulmones lo más probable es que el tubo esté en el esófago, por lo que debe retirarse, ventilar con bolsa y mascarilla y reiniciar la intubación 6º Masaje cardíaco La asfixia produce vasoconstricción periférica, hipoxia tisular, acidosis, disminución de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardíaca. Las adecuadas ventilación y oxigenación previenen en la mayor parte de los casos esta situación crítica. Indicaciones: Iniciar masaje cardíaco si después de 15 – 30 segundos de ventilar al niño con presión positiva: - La frecuencia cardíaca es < 60 lpm - La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 lpm y va disminuyendo a pesar de la adecuada ventilación. La técnica Óptima consiste en colocar los pulgares sobre el tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea media intermaxilar, y el resto de los dedos abrazando el tórax. El masaje cardíaco también se puede efectuar comprimiendo en el tercio inferior del esternón con los dedos índices y medio. El esternón se comprime a una profundidad de 1/3-1/2.La compresión debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclo compresión /relajación. Los dedos no deben separarse del esternón durante la fase de relajación pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posición inicial. El ritmo de compresión/ventilación debe ser 3/1. Tres compresiones seguidas de una ventilación. Para obtener el ritmo óptimo de 90 compresiones y 30 respiraciones en un minuto se deben realizar las 3 compresiones en 11/2 seg. dejando 1/2 segundo para la

ventilación. El pulso debe ser comprobado 1 minuto después de iniciado el masaje cardíaco y después periódicamente si se continúa con las compresiones. Situaciones especiales En caso de meconio Los niños que tienen el antecedente de meconio en el líquido amniótico, sea este fluido o espeso, deben ser aspirados cuidadosamente en boca faringe y nariz (siempre en ese orden) en los momentos en que emerge la cabeza por el canal del parto y en lo posible antes que inicien la respiración. La aspiración se realiza con un catéter Cole 10 F o más grande con una presión negativa de alrededor de 100mm Hg. También se puede utilizar una pera de goma en esta etapa. En los RN que tienen meconio espeso o fluido y que nacen deprimidos se procede a aspirar la tráquea mediante intubación. Estos niños requieren observación cuidadosa en las primeras horas para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones Reanimación del neonato prematuro Los principios y objetivos de la reanimación son los mismos para todos los recién nacidos. En los prematuros hay que tener en cuenta algunas consideraciones y precauciones especiales El parto de un prematuro puede siempre anticiparse y tener disponible un equipo con personal especialmente entrenado. El prematuro nace con más frecuencia deprimido pues tiene una distensibilidad pulmonar disminuida, menor musculatura y esfuerzo respiratorio. La depresión se asocia menos con asfixia que en el RNT. Tienen más facilidad para perder calor por lo que deben extremarse los cuidados para evitarlas: Aumentar t° de la sala de parto, tener sabanillas tibias y el calefactor radiante prendido con anticipación.

La succión de la faringe posterior y el paso de una sonda por el esófago producen con frecuencia apnea y bradicardia. En niños < 1259gr. Hay que considerar intubarlos precozmente si nacen deprimidos. Con alta probabilidad requerirán un tiempo de ventilación mecánica y eventual administración de surfactante. Tratamiento Protocolo de reanimación del recién nacido. Asegure de tener dispuesto al personal, equipo, material, medicamentos e insumos para una RCP Traslade al recién nacido al área dispuesta de la recepción si presenta depresión de asfixia grave. Valore al recién nacido con la escala de apgar a los minutos 1 y 5 de vida del RN. Aplique el ABCDE A Abrir vía aérea Esta libre o no Colocar al rn en posición de olfateo. De ser necesario, poner un pañal de tela limpia bajo los hombros. Aspirar secreciones, primero boca, luego nariz. B Buscar la respiración Respira o no. C Circulatorio a evaluar

Frecuencia cardiaca con fonendoscopio y seis segundos( multiplica el valor obtenido por 10)La frecuencia debería ser medida por un segundo reanimados. Color Llenado capilar. Pulso arterial y humeral. D Drogas Administración de medicamentos y o drogas a la madre 4 horas antes del parto. E Evaluación Evaluar en forma general al paciente Respuesta al estimulo Tono postura. PROTOCOLO 1.-Después de las acciones iniciales y de cada paso de la reanimación, evaluar la condición del RN cada segundo en relación a su respiración frecuencia cardiaca y color. 2.-Si el RN respira tiene FC > de 100latidos por minuto y esta rosado a solo necesita cuidados de observación. 3.-Si la FC es mayor de 100 latidos por minuto pero persiste cianosis central, administrar oxigeno a flujo continuo por mascarilla a uno o dos centímetro de la vía aérea. Si con esta observación el recién nacido recupera mantenerlo en observación de lo contrario continuar con la reanimación 4.-Administrar oxigeno a presión positiva con ambu y mascarilla si. El RN no respira (apnea)o respirar mal (gasping,respiracion boqueante) La frecuencia cardiaca es 3000g

10.-se el RN no mejora presenta depresión grave con estas medidas será necesario administrar medicamentos.  Adrenalina (dilución 1.10000).  Expansores de volumen. Solución salina normal lactato de ringer albumina al 5% sangre completa oOtros medicamentos de uso post – reanimación.  Bicarbonato de sodio (solución al 4.2%)  Naloxona  glucosa 11.-si el RN recibió ventilación a presión positiva y/ o masajes cardiaco. Disponga la referencia a unidad de mayor resolución (idealmente a una unidad de cuidados intensivos neonatales) con rn estabilizados y con soporte ventilatorio y vascular adecuado Envié con el personal medico la hoja de referencia llena con firma, nombre y sello legible del responsable junto con el carnet perinatal. 12.-terapia de apoyo Evitar la hipotermia y la hipertermia Mantener una cuna de calor radiante Vigilar que la fuente de oxigeno funcione en todo momento durante en la reanimación

13.- SEGUIMIENTO SI LA FRECUENCIA CARDIACA ES > a 60 latidos por minutos, se suspende el masaje y se continua con la ventilación a presión positiva. Una vez que la frecuencia aumente a mas de 100 latidos por minutos y el RN recupere la autonomía respiratoria, se suspende el oxigeno por ambu y se mantiene a flujo continuo por mascarilla. 14.- vigilar permanentemente la FC, color, temperatura, dificultad respiratoria. 15.-no olvides fomentar lactancia materna precoz y alojamiento conjunto tan pronto como el RN este estabilizado Colocar al RN abdomen de la madre, en contacto piel a piel por lo menos 3 minutos. 16.-registre los procedimientos realizados y los medicamentos utilizados en la historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS/OMS – HCU.Form.#051 y el formulario de hospitalización neonatal. 17.-instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno de los nacimientos hijo en el registro civil. ¿Cuándo suspender la reanimación? Esta es también una pregunta difícil de contestar en forma simple. Por eso se plantea en general orientaciones generales que habrá que aplicar a la situación clínica individual del recién nacido. En el caso de un prematuro pequeño hay evidencia que si no hay una respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardíaca, después de 10 minutos de reanimación adecuada se debe plantear el discontinuar la reanimación. En el caso del recién nacido de mayor edad gestacional y especialmente en niño a término, se considera suspender la reanimación cuando no hay respuesta después de 20 minutos.

Cuando hay respuesta a la reanimación aunque sea pobre y aunque se piense que hay alto riesgo de secuelas o se sospeche la presencia de una malformación grave, no es este tampoco el momento de tomar decisiones ético clínicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede realizar mas tarde en que será posible reunir información y tener un diagnostico y pronóstico más objetivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados.

BIBLIOGRAFÍA

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UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ UNIDAD ACADÉMICA CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA: ENFERMERÍA MATERIA: ENFERMERIA AVANZADA

TEMA: Reanimación del recién nacido DOCENTE: Lcda. Enelsita Sánchez PROFESIONAL EN FORMACIÓN: López Jaime Lourdes SEMESTRE: Octavo “A”