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• SilvanaBazará

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RADIOLOGÍA DE TORAX

Rejilla

Filtro

Haz de rayos X

Generador de rayos X Diafragma

Paciente

Película fotográfica

PROYECCION: Anteroposterior (AP) ó Posteroanterior (PA)

DISTANCIA ADECUADA: 1.80 Mts MANEJO DE LA RESPIRACIÓN: La inspiración forzada permite evaluar completamente los campos pulmonares

EXPOSICIÓN “Penetración” ADECUADA Poder ver la vasculatura detrás del corazón y debajo del borde diafragmático Poder observar los vasos parahiliares

Rx PA normal y con técnica adecuada: PENETRACIÓN: Los cuerpos vertebrales inferiores son visibles ROTACIÓN: Las apófisis espinosas son centrales respecto a las articulaciones esternoclaviculares INSPIRACIÓN: La parte posterior de la 10° u 11° costilla se encuentran cerca del ángulo cardiofrénico

“Dos sustancias de la misma densidad, en contacto directo, no se diferencian entre si en una radiografía”

DENSIDAD GLÁNDULAS MAMARIAS

RX CENTRADA

NIVEL HIDROAÉREO EN CÁMARA GÁSTRICA

Las apófisis espinosas de C7 y T1 se remarcan como puntos de referencia, así también las uniones esternoclaviculares, para poder precisar si se encuentra centrado o rotado… ¡este paciente ESTÁ BIEN POSICIONADO!

Descartar presencia de Asimetrías Fracturas Luxaciones Proliferación blastíca o lítica

RX PORTÁTIL DEVERSAS FX COSTALES

El diafragma debe estar bien adosado al estómago y al hígado, sin presencia subdiafragmatico de aire Neumoperitoneo Ángulos deben estar libres de cualquier sustancia, terminar en punta, de lo contrario se sospecha de derrame Costodiafragmático Cardiofrénico Hemidifragma derecho es mas alto que el izquierdo (hígado) tiene por debajo la densidad hepática Hemidifragma izquierdo tiene por debajo gas el ángulo esplénico del colon y la cámara gástrica

Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada. Si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame. Senos costofrenicos normales Sombra mamaria Descartar ausencia de una sombra (mastectomia) Cámara gástrica si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar Colon esplénico Borde cardiaco izquierdo

NEUMOPERITONEO

DERRAME PLEURAL DERECHO

Observar cambios en las densidades Excesiva radiolucidez: EPOC, Neumotórax Radioopacidades: Nódulos, Infiltrados, Derrames,

Observar el calibre y distribución de los vasos Normalmente son delgados, y se bifurcan de manera armónica Borrosos y prominentes: incremento trama vascular, alas de mariposa Bifurcación tortuosa como ramas de arbol: enfisema

SUPERIOR Ensanchado o de calibre normal (determinar si la proyección es en decubito o de pie) TRÁQUEA: desplazada/línea media CAYADO DE LA AORTA: se encuentra ensanchado en aneurismas aórticos y disección traumática de la aorta LA TRÁQUEA Y EL CAYADO DEBEN ESTAR EN ÍNTIMO CONTACTO Si se encuentran separados por algún espacio, podría deberse a nódulos linfáticos

VENA ÁCIGOS: tamaño normal de 1 cm, se ensancha en obstrucciones de VCS o ICC Derecha BIFURCACIÓN DE LA CARINA Puede encontrarse ensanchada por nódulos linfáticos

HILIO Formado por las sombras de las arterias pulmonares y los bronquios El izquierdo se encuentra por arriba del derecho (70%) 30% personas se encuentra al mismo nivel UN HILIO DERECHO SUPERIOR AL IZQUIERDO NUNCA ES UN HALLAZGO NORMAL

EVALUAR EL ANCHO DEL MEDIASTINO Se encuentra ensanchado por adenopatías, masas…

PATRÓN DE BÚSQUEDA SUGERIDO TEJIDOS BLANDOS

TEJIDOS ÓSEOS

PARÉNQUIMA PULMONAR

MEDIASTINO Y TRÁQUEA

SOMBRA CARDÍACA

ANGULOS COSTOFRENICOS Y CARDIOFRENICOS

Rx Lateral Vista lateral Confirmar lesiones de pulmón o mediastino

Lateral derecha o izquierda

Permite orientarnos para saber en qué lúbulo pulmonar se encuentra la patología

Mejor proyección para evaluar los hilios

Fractura costal  Secundaria a

traumatismo cerrado o penetrante o costillas afectada por un enfermedad.  Fractura  estudio por presencia de hemotorax o neumotórax asociado

 Fracturas del

esternón y de columna vertebral:  pedir proyecciones laterales  No olvidar hacer un EKG ante la contusión esternal y enzimas cardiacas

ENFISEMA SUBCUTÁNEO

Tenemos densidad de aire en las partes blandas de la pared torácica.

GENERALIDADES PLEURA  Formada por dos capas  Parietal: recubre el interior de la cavidad torácica  Visceral: recubre la superficie pulmonar, introduciéndose entre las cisuras pulmonares.  En condiciones normales la

única pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras).  El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pueden aparecer múltiples patologías

ENGROSAMIENTO PLEURAL • Se presenta posterior a pleuritis

• Tiene importancia clínica por confundirse con un •

• • •

derrame (Asintomático) En pacientes de edad avanzada  engrosamiento apical bilateral idiopático Engrosamiento apical unilateral/asimétrico  Tumor de pancoast Engrosamiento unilateral mas extenso  toracotomía previa o derrame Placas pleurales  exposición al asbesto

Engrosamiento pleural

NEUMOTÓRAX  Se define como la

presencia de aire en la cavidad pleural  Un neumotórax grande se reconoce con facilidad por que el pulmón colapsa totalmente:  La imagen es densa  No hay trama vascular en

el pulmón afectado

 CAUSAS  TRAUMÁTICO

Heridas penetrantes/trauma torácico  Yatrogénico  Toracoscopía  Toracocentesis  Colocación catéter central  Barotrauma  Postquirúrgico  Biopsia pulmonar transtorácica/broncoscopía  ESPONTÁNEO  Ruptura de bula  Secundario a fibrosis o enfisema  Neumomediastino 

DERRAMES PLEURALES/HIDROTÓRAX

 Trasudado, exudado,

sangre, quilo, etc; que se presenta como una densidad bien definida en el espacio pleural

El angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia).

 Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive.  Si se mueve, entonces hablamos del “tumor evanescente” correspondiente al derrame

cisural encapsulado

EMPIEMA  Definición:  Es una encapsulación pleural infectada, suele ser una complicación neumónica.  Hallazgos radiológicos  Masa de bordes nítidos.  Borde convexo al pulmón.  Nivel hidroaéreo (a veces)

Derrame pleural derecho y masa pleural posterior, convexa, bien delimitada, de base periférica, compatible con empiema pleural derecho.

HEMOTÓRAX  Generalmente hay antecedente de

traumatismo de tórax  Se denomina simple cuando no cumple criterios de masivo.  Se denomina masivo cuando  

 

Tras la colocación de sonda endopleural hay drenaje de 1500 Cuando hay 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la cavidad torácica Si se recuperan más de 15 mL/kg inicialmente O 3 a 4 mL/kg/hora

 está indicada la exploración

quirúrgica.

PATRÓN ALVEOLAR  Lesiones que afectan al espacio aéreo  Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el

aire de los alveolos es reemplazado por: exudado, trasudado o tejido.  Es un proceso rápido que se transmite por los poros de

Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente.  Puede ser localizado o difuso  

LOCALIZADO: neumonía neumocócica DIFUSO: edema agudo de pulmón, respectivamente.

 Cuando la afectación es alveolar, los bronquios

permanecen permeables, rodeados de parénquima consolidado 

Esto explica la presencia del broncograma aéreo.

broncograma aereo

Carcinoma alveolar

alveolograma aereo

insuficiencia cardiaca

PATRÓN ALVEOLAR LOCALIZADO  El más típico y característico es

la neumonía neumocócica  Una densidad homogénea confluente que borra los vasos de todo un lóbulo, que puede ser segmentaria o lobar con broncograma aéreo; la afectación pleural (derrame) es muy frecuente.  En ocasiones puede aparecer cavitación (infrecuente en la neumonía neumocócica) sugiriendo otras posibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo.

Mujer de 52 años. Rx PA. Consolidación parenquimatosa superpuesta a base pulmonar izquierda (no borra silueta cardíaca). Compatible con proceso parenquimatoso típico neumónico.

PATRÓN ALVEOLAR DIFUSO  El edema agudo de

pulmón es el ejemplo característico de afectación pulmonar difusa.  El hallazgo típico es la presencia de un patrón alveolar difuso de predominio perihiliar (en “alas de mariposa”).  El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardíaca.

ALAS DE MARIPOSA

PATRÓN INTERSTICIAL INTERSTICIO

ALVEOLO

 El intersticio es una red de tejido

conectivo que rodea la vía aérea y alveolar.  En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax  Su afección puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos PATRÓN INTERSTICIAL.  Signos radiológicos de patrón intersticial  No existe el broncograma aéreo.  Existen líneas y micronódulos que

representan la afectación intersticial.  Se ven sombras irregulares con apariencia reticular.  La confluencia de las lesiones es tardía.

PATRÓN INTERSTICIAL LINEAL Patrón lineal o linfangítico (patrón septal)  Presencia de líneas de Kerley

(engrosamiento de los septos interlobulillares que puede estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis)  Las causas del patrón lineal son: edema de pulmón, neumoconiosis, insuficiencia cardíaca crónica, linfangitis carcinomatosa y linfoma.  Las líneas A son largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura  Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares.Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásica de los tabiques, pero también pueden verse en procesos inflamatorios.

PATRÓN RETICULAR O PULMÓN EN PANAL  Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes

de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de pérdida de volumen.  La presencia de panalización puede significar lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitectura pulmonar de grado severo.  Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales).  Puede estar producido por:     

Fibrosis pulmonar (+ representativa). Neumoconiosis. Histiocitosis X. Colgenosis. Neumonías intersticiales.

Rx fibrosis pulmonar

PATRÓN MICRONODULAR O MILIAR  Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño,

inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares.  Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son:  Granulomatosas:     

Tuberculosis miliar. Artritis reumatoide. Silicosis. Neumoconiosis. Sarcoidosis.

 Neoplasmas:  

   

Metástasis de tiroides, riñón y melanoma. Cáncer de células alveolares. Otras causas: Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Hemosiderosis idiopática. Microlitiasis alveolar.

PATRÓN RETICULONODULAR  Aparece un patrón mixto

intersticial y nodular, las líneas suelen partir de los nódulos.  Suelen darse en:  Sarcoidosis.  Alveolitis alérgica

extrínseca.  Granuloma eosinófilo.  Neumoconiosis.

Patrón retículonodular

. Radiografía con patrón reticular basal y periférico muy sugerente de fibrosis pulmonar

PATRÓN CAVITARIO O PATRÓN DESTRUCTIVO PULMONAR  Los hallazgos radiológicos van a traducir

la pérdida de parénquima pulmonar  CAVIDADES PULMONARES: son zonas de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos.  CAVIDADES CON PARED GRUESA (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cáncer de pulmón cavitado  CAVIDADES CON PARED FINA (1-2 mm) como sucede en las bullas enfisematosas

Imágenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste aéreo. 3. Bula. 4. Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales.

 Lesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y

contorno interno nodular  Cavidad tuberculosa si existe una reacción

inflamatoria perilesional  Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.

 QUISTES: Lesiones de paredes

finas,

 Las cavidades pueden presentarse

rellenas de líquido con apariencia de masa sólida o vaciar su contenido dando lugar a la aparición de un nivel hidroaéreo.  Un nivel hidroaéreo representa la existencia de una lesión cavitaria intrapulmonar.  Si esta vacía podremos visualizar su pared.

Bronquiectasias

 BRONQUIECTASIAS  lesiones quísticas entre 1 y 2 cm de diámetro

Varón de 71 años. Rx PA y lateral de tórax. Masa cavitada, con pared gruesa en segmento superior del lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de pulmón.

MASAS Y NÓDULOS PULMONARES

 Esta clasificación resulta útil a la hora de establecer un

diagnóstico diferencial y en la valoración radiológica tanto de los nódulos como de una masa pulmonar  Prestaremos atención a las características propias de los mismos y a la existencia o no de signos de acompañamiento como: adenopatías, infiltrados contralaterales o lesiones costales

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO  Lesión redondeada u oval, menor de 6 cm de diámetro, de

contorno redondeado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior  El nódulo está rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse como un hallazgo casual y el diagnóstico diferencial es muy amplio. Causas frecuentes de NPS - Granuloma: Tuberculoso, Inespecífico. - Carcinoma broncogénico. - Metástasis solitaria. - Quiste hidatídico. - Hamartoma

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES  Suelen detectarse en las radiografías

PA y lateral de tórax, como múltiples nódulos de distribución difusa.  Causas de nódulos pulmonares múltiples  Metástasis.  Granulomas.  Quiste hidatídico.  Abscesos hematógenos.  Linfoma.  Hamartomas.  Fístulas arteriovenosas.  Artritis reumatoide.  Enfermedad de Wegener.

MASAS  Se define como masa pulmonar todo nódulo superior a 6 cm.  Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor

tamaño. La etiología de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnósticos.  Causas de masas pulmonares  Carcinoma broncogénico (80%).  Quiste hidatídico.  Metástasis.  Conglomerado silicótico.

 Absceso agudo.  Linfoma.  Carcinoma broncoalveolar.  Secuestro pulmonar.  Infarto.  Quiste broncogénico.

MASA  Imágenes de condensación homogénea y

bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm.  Pueden ser única o múltiples.  La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quístes hidatídicos.

La radiografía muestra una masa redondeada en la base del hemitórax derecho con densidad cálcica. La tomografía computada revela gruesas calcificaciones en “palomitas de maíz” en el espesor de la masa pulmonar. Además presenta áreas de baja densidad en el rango de tejido adiposo. Esas dos características son prácticamente patognomónicas de un hamartoma pulmonar.

 Los signos radiológicos que distinguen la

benignidad o malignidad de un nódulo son:  Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.  Malignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.

ATELECTASIAS  Se define atelectasia o colapso pulmonar como la pérdida de

volumen de un lóbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca.  TIPOS  Atelectasia obstructiva:  Causa más frecuente de atelectasia. Se debe a una obstrucción endoluminal de las vías aéreas.  Atelectasia cicatricial o fibrótica  Secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Frecuentemente acompaña a bronquiectasias.  Atelectasia pasiva  También llamada atelectasia por relajación. Suele acompañar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotórax)  Atelectasia compresiva  Pérdida de volumen que acompaña a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masas, bullas)  Atelectasia adhesiva  Atelectasia con vías aéreas permeables. Se debe a una alteración del agente tensoactivo pulmonar.

ATELECTASIA  SIGNOS RADIOLÓGICOS  desplazamiento de las cisuras  desplazamiento de los hilios y

 

  

del mediastino HACIA EL LADO AFECTADO elevación de el hemidiafragma DEL LADO AFECTADO Disminución de los espacios costales EN EL LADO AFECTADO enfisema compensador CONTRALATERAL aumento de la densidad sin broncograma en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio

ENFISEMA PULMONAR  Densidad pulmonar disminuida  Diafragmas aplanados o descendidos  Espacios intercostales aumentados, asi como

aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del diámetro AP del tórax)  Corazón estrecho y verticalizado.

TUMORES DE MEDIASTINO  Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomalía en el contorno externo del mismo, con bordes nítidos

 Se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localización de la masa puede desplazar los órganos mediastínicos adyacentes.

INSUFICIENCIA CARDIACA Los 4 signos radiológicos de ICC  1) Lineas B Kerley  2) Congestión peribronquial  3) Liquido en las cisuras  4) Derrame pleural

 SE PUEDE ACOMPAÑAR DE

CARDIOMEGALIA

ICC

Rx de tórax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. En la región de los hilios se observa bronquios (flechas negras) rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio intersticial peribroncovascular: “manguito peribronquial”.

Aneurisma Aórtico

Mujer de 38 años. Rx PA. Masa polilobulada mediastínica.

Mujer de 38 años. Rx lateral. Masa mediastínica anterior (linfoma Hodgkin).

NEUMOMEDIASTINO  Es la presencia de gas difuso

en el mediastino.  El aire puede llegar hasta el mediastino desde: abdomen, cuello, pulmón, rotura esofágica y rotura traqueal.  HALLAZGOS RADIOLÓGICOS  presencia de una banda

radiotransparente alrededor del corazón y mediastino, también puede presentarse como pequeñas burbujas Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años. aéreas en su interior. Línea radiolúcida paracardíaca izquierda. Neumomediastino.

Rx PA de tórax. Mujer de 40 años. Masa mediastínica redondeada, bien definida que no borra la silueta cardíaca.

Rx lateral. Masa localizada en mediastino posterior (neurofibroma).

 Traumáticas  Traumatismo cerrado de tórax  Secundario a cirugía de cuello y tórax  Perforación esofágica  Perforación traqueobronquial  Ejercicio vigoroso  Asma  Ventilación mecánica  Espontáneo  Rotura de vesícula o bula  Idiopático

Neumopericardio  Presencia de aire en la

cavidad pericárdica.  Compromiso hemodinámico importante.  Común en RN sometidos a ventilación mecánica por distrés respiratorio.  Excepcional en el adulto.

Neumopericardio tardío tras pericardiocentesis

PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA  HERNIA DEL HIATO: se origina la imagen de

masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica.  ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se sospecha cuando se identifica en la rx de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.

RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA