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• AnaGarciaNoh

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PUERPERIO: Intervalo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado basal antes de la gravidez. 4 a 6 semanas. INVOLUCIÓN DEL APARATO REPRODUCTOR: Canal del parto: Tamaño de vagina y orificio vaginal disminuyen, rara vez vuelve a dimensiones de nulípara. 3ra sem = aparecen las rugosidades (menos prominentes que antes). Himen = colgajos pequeños que cicatrizan  carúnculas mirtiformes. Epitelio vaginal prolifera de las 4 a 6 semanas (restablecimiento estrogénico) Útero: Disminución del calibre de vasos pélvicos (se obliteran  resorción gradual) Orificio del cuello uterino se contrae y es permeable a dos dedos. Final de 1ra semana se cierra, aumenta espesor y forma el conducto endocervical. Orificio externo no recupera su aspecto (poco más amplio), depresiones bilaterales donde estaban las laceraciones son permanentes. Segmento uterino inferior se contrae y retrae = istmo entre el cuerpo y orificio interno del cuello uterino. Fondo del útero contraído después del parto está debajo de ombligo = miometrio cubierto de serosa y revestido por decidua basal. Paredes = 4 – 5cm. Puerperio inmediato 1000g  a la semana 500g  2 sem 300g  4sem 100g (involución completa). Después de cada parto el útero queda un poco más grande.

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Datos ecográficos: Tamaño se reduce rápido en la 1ra semana. Útero y endometrio regresan a su tamaño pregrávido a las 8 sem. Decidua y regeneración edometrial: Separación de placenta y membranas abarca la capa esponjosa (decidua basal no se desprende = es irreglular, con sangre en el sitio placentario). Primeros 2 o 3 dias después del parto  decidua forma 2 capas = superficial se necrosa y desprende en forma de loquios y la basal está intacta y formará el nuevo endometrio. Regeneración rápida, excepto sitio placentario. 1 sem = la superficie libre se cubre de epitelio. Aspectos clínicos: - Entuertos = Primípara, útero en contracción tónica después del parto. Multípara, se contrae vigorosamente en intervalos  entuertos: dolores intensos al aumentar la paridad, se intensifican cuando RN succiona el seno materno. Disminuyen el 3 er día. Hay persistentes en infección uterina puerperal. Loquios: Al inicio, el desprendimiento del tejido decidual  secreciones vaginales = loquios: eritrocitos, deciduas desprendida, células epiteliales y bacterias. Primeros días después del parto la sangre los tiñe color rojo = lochia rubra  3 – 4 días paliceden = lochia serosa  10 mo día blancuzca o amarillenta = loquia alba por leucocitos y reducción de líquidos. Duran 24 – 36 días.

Involución del sitio placentario: Expulsión completa del sitio placentario tarda hasta 6 semanas. Después del parto es del taño de la palma de la mano. Primeras horas = muchos vasos trombosados que se organizan. Final de 2da semana = 3 – 4 cm diám. Proceso exfoliativo = proliferación del nuevo endometrio debilita el sitio de implantación. Desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necrosados después de remodelación. Subinvolución: Involución uterina se detiene por infección, fragmentos placentarios u otros. Se acompaña de loquios prolongados + hemorragia uterina irregular o excesiva. Exploración bimanual = útero grande y blando Administrar ergonovina o metilergonovina 0.2 mg c/3-4hr x 24 – 48 hrs. Infección usualmente por Chlamydia trachomatis = tx azitromicina o doxiciclina. Remodelación incompleta de arterias uteroplacentarias (llenas de trombos, sin revestimiento endotelial).

Hemorragia puerperal tardía: Pérdida sanguínea presentada de 24hr a 12 semanas después del parto. Hemorragia, preocupante, 1 – 2 sem en 1% de mujeres. Por involución anormal del sitio placentario Retención de fragmento placentario o seudoaneurisma de arteria uterina = necrosis y depósito de fibrina  pólipo placentario. Al desprenderse la escara del pólipo = HEMORRAGIA. Por enfermedad de von Willebrand y coagulopatías hereditarias Pocas mujeres tienen restos placentarios (no legrados sistemáticos = aumentan hemorragia) Px estable + ecografía con cavidad vacía = oxitocina, metilergonovina o análogo de prostaglandinas + AB (si hay infección). Coágulos en cavidad uterina = legrado suave por aspiración. Legrado solo en hemorragia considerable o después de tx. VÍAS URINARIAS: Hiperfiltración glomerular normal persiste 1er día se restablece 1 – 2 sem. Uréteres dilatados y pelvis renal vuelven a su estado 2 – 8 sem Infecciones urinarias inquietud por dilatación del sistema colector + orina residual + bacteriuria en vejiga traumatizada. Traumatismo vesical vinculado con la duración del trabajo de parto = puerperio mayor capacidad e insensibilidad a la presión  sobredistensión, vaciamiento incompleto y exceso de orina residual. PERITONEO Y PARED ABDOMINAL Ligamentos ancho y redondo tardan en recuperarse. Rotura fibras de la piel = pared abdominal blanda y flácido. Si es muy flácido  cinturón tradicional. Ejercicio = cualquier momento después del parto vaginal y cuando disminuye el dolor abdominal después de cesárea. Estrías gravídicas. Músculos atónicos = pared abdominal laxa. Algunas veces = diastasis del recto (separación m. recto) PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS E HIPERVOLEMIA DEL EMBARAZO Cambios hematológicos y de la coagulación: Leucocitosis y trombocitosis profusas. Hb y Htc varían primeros días del puerperio. Si descienden por debajo de la cifra anterior al trabajo de parto puede que haya perdido mucha sangre. Fibrinógeno plasmático y VSG elevado 1ra semana. Hipervolemia inducida por el embarazo: Si hay hemorragia puerperal se restablece de inmediato. Si se pierde menos = se restablece 1 sem después del parto. El gc se mantiene elevado 24 – 48 hrs posparto y declina en 10 días. Resistencia vascular periférica = límites menores 2 días posparto hasta aumentar a cifras normales. Diuresis puerperal = reducción del espacio de Na 2L 1ra semana  baja 2 – 3 kg + 5 – 6 del parto y la hemorragia = pérdida de peso punto máx en 2da sem del puerperio (kg extras = depósitos de grasa persistentes). Llegan a su peso previo al embarazo 6m después del parto, conservan 1.4 kg. MAMAS Y LACTANCIA Anatomía de la mama y sus productos: Glándula mamaria: 15 – 25 lóbulos de forma radial separados por grasa. Lóbulos  lobulillo  alveolo = epitelio secretor sintetiza compotentes de la leche. Conductos galactóforos llegan hasta el pezón = pequeños orificios. calostro (líquido amarillo limón). Se extrae en 2do día del puerperio. Tiene más minerales y aminoácidos, proteínas (globulinas menos azúcar y grasa), anticierpos IgA  protección microorganismos intestinales. Complemento, macrófagos, linfoctiso, lactoferina, lactoperoxidasa y lisozimas. 5d a 2sem después leche madura. Leche madura: Grasa, proteína, carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas, hormonas. Produce 600ml día. Proteínas de la leche = lactoalbúmina a, lactoglobulina B y caseína. Ácidos grasos a partir de glucosa. Todas las vitaminas, excepto K (se adminsitra IM) y vitamina D reducida = adminsitrar complemento. Suero de la leche = IL-6. Suero y caseína 60:40 = ideal para absorción. Factor de crecimiento epidérmico = se absorbe y facilita el crecimiento y maduración de mucosa intestinal del RN. Otros = lactoferrina, melatonina, oligosacáridos. Endocrinología de la lactancia: Estimulación del crecimiento y desarrollo del aparato colector = progesterona, estrógenos, Lactógeno placentario, prolactina, cortisol e insulina. Parto = progesterona y estrógenos ↓  elimina efecto inhibidor de progesterona (prolactina estimulada) sobre producción de lactoalbúmina a  estimula lactose sintasa para aumentar la lactosa de leche. Serotonina producida en cél epiteliales mamarias  producción de leche. Prolactina = desciende después del parto, cada succión del RN la aumenta. Oxitocina = expresión de leche en la mama  contracción de células mioepiteliales en los alveolos y cond galactóforos. Succión  expulsion de leche o descenso  liberación de oxitocina. Activado por llanto del RN e inhibido por sobresalto emocional.

Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno: IgA, factores de crecimiento. Ac de leche humana  antìgenos de ambiente materno (E. Coli) = ↓infecciones intestinales (rotavirus), infecciones respiratorias, dermatitis atòpica. Contiene linfocitos T y B. Linfocitos T conformados por células con antígenos específicos de membrana Lactancia: Alimentación exclusiva del seno materno x 6 meses. Mujeres que amamantan = menor riesgo de cáncer mamario e hijos desarrollan mayor inteligencia, menor retención de peso posparto. Cuidados de las mamas: Cuidados del pezón Higiene: Leche seca se acumula e irrita pezones, limpiar la areola con aguja + jabón suave antes y después de amamantar. Fisuras: dolor en amamantamiento + mala influencia en producción de leche, sitio de ingreso para bacterias piógenas. Aplicar lanolina tópica + protector 24hes o más. Grietas graves = no amamantar en lado afectado  vaciar mama con bomba hasta que cicatricen las lesiones. Contraindicaciones para la lactancia: Mujeres que consumen sustancias ilícitas o beben alcohol en exceso. RN con galactosemia Mamas contagiadas con VIH, TB activa sin tx, consumen fármacos, en tx contra cáncer mamario. VHB: no se contraindica si se administra Ig de hepatitis B a los RN Herpes simple puede amamntarlos si no hay lesiones en la mama + lavado de manos previo amamantamiento. Fármacos secretados en la leche: Relación entre la concentración del fármaco en la leche materna y la del plasma = índice de concentración farmacológica entre leche y plasma. Mayoría es de ≤1, 25% >1 y 15% >2. Medicamentos a seleccionar = semivida breve, menor absorción oral y menos liposolubilidad. Si se requieren múltiples: tomar cada uno después del amamantamiento más cercano. Fármacos de dosis única diaria se consumen antes del intervalo más prolongado de sueño del lactante (al acostarse) Contraindicados: citotóxicos (interfieren con metabolismo celular, supresión inmunitaria o neutropenia, modifican crecimiento, incrementan riesgo de cáncer en la niñez). Ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato, micofenolato. Isótopos radiactivos = usar el que tenga menor tiempo de excreción en la leche materna. Después del estudio exprimir mamas para conservar producción de leche, desecharla mientras haya radiactividad (15hrs a 2 sem). Ingurgitación mamaria: Las que no alimentan al seno materno = salida de leche y dolor mamario. máximo 3 – 5 d después del parto. Proporcionar soporte con sujetador especial o deportivo, fomentos fríos y analgésicos orales 12 – 24 hrs. No fármacos ni hormonas ara suspender la lactancia. Antes fiebre era común. Mastitis. Otros problemas con la lactancia: Pezones invertidos = conductos lactíferos se abren hacia una depresión en el centro de la areola  se dificulta la alimentación al seno materno. Si no es profunda se obtiene leche con una bomba. Muy invertido = importante extraer el pezón con los dedos en últimos meses del embarazo. Polimastia (mamas accesorias) y politelia (pezones accesorios) = línea de la leche (axila a región inguinal) algunas mamas accesoras se hipertrofian en el embarazo  ingurgitación = molestias y ansiead. Galactocele = conducto lactífero que se obstruye por secreciones espesas  masa fluctuante, síntomas opresivos (aspecto de absceso). Puede desaparecer espontáneamente o requerir aspiración. Agalactia o poligalactia. ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO Atención hospitalaria: Primeras 2 hrs después del parto = PA y pulso cada 15 min o más frec. Temp cada 4 hrs primeras 8 y luego cada 8hr Vigilar volumen de hemorragia vaginal y palpar fondo uterino para asegurar contracción = si hay relajación  masaje al útero a través de la pared abdominal hasta que se contrae o uterotónicos. Acumulación de sangre dentro del útero sin hemorragia externa  identificado en palpación del fondo en primeras horas posparto. Hemorragia abundante en posparto inmediato ( vigilancia estrecha por 1hr después del parto) Administración de analgesia regional/general = observación Camina a las hrs, acompañarla, posible lipotimia (↓ complicaciones vesicales, estreñimiento, eventos tromboembólicos) 2hrs después del parto vaginal sin complicaciones = comer (↑calorías en lactancia, hierro complementario 3m y verificar htc en primer consulta puerperal).

Cuidados perineales: episiotomía cicatriza 3ra semana Instruir a la mujer para que limpie la vulva de adelante hacia atrás. Bolsa de hielo en perineo = ↓edema y dolor primeras hrs si hay laceración o episiotomía + anestésico local nebulización Molestias acentuadas = hematoma 1er día. Infección 3er día. Dolor intenso perineal, vaginal o rectal = inspección y palpación cuidados. Después 24 hrs calor húmedo = baños agua tibia, baños de tina ↓dolor loca Casos raros = cuello uterino/cuerpo uterino se proyectan por la vulva después del parto  prolapso de paredes vaginales anterior y posterior. Tumor palpable en introito, dificultad en micción o presión. Mejora al involucionar útero. Suspender el útero con pesario. Función vesical: Alterada por liq IV, oxitocina (efecto antidiurético + llenado vesical rápido), sensiblidad vesical y capacidad de vaciado ↓ por analgesia, episiotomía o laceraciones  retención urinaria + distención vesical excesiva. FR: primiparidad, inducción o conducción del trabajo de parto con oxitocina, laceraciones perineales, parto instrumentado, sondeo en trabajo de parto y duración >10 hrs. Evitar la distensión = observación de que la vejiga no se llena excesivamente y se vacía correctamente. Vejiga distendida se palpa encima del pubis o se relva al elevar al fondo uterina arriba del ombligo. Si una mujer no orina en primeras 4hrs después del parto, probable que no lo consiga  explorar hematomas perineales y de vías genitales. Vejiga distendida = sonda hasta que se resuelva la causa (minimo 24 hrs). Evitar recurrencias y recuperar el tono y sensiblidad vesical. Al extraer sonda = demostrar que orina, si no orina después de 4hrs  sondear otra vez = cuantificar volumen urinario: >200mL no funciona y se deja 1 día mas. 4cm Fracturas del sacro o ramas del pubis en partos no complicados: común en osteoporosis vinculada con heparina o tx con coritocesteroides. Ostemielitis bacteriana. Vacuna: La mujer D – que no se ha inmunizado y tiene un RN D + debe recibir 300 μg de inmunoglobulina anti D después del parto. Mujeres no inmunes a rubéola o sarampión = vacuna combinada de sarampión, parotiditis y rubéola antes del alta. Refuerzo de toxoide diftérico y tetánico. Alta hospitalaria: Después del parto vaginal sin complicaciones, hospitalización 48hrs tops. 96hrs después de cesárea no complicada. Anticoncepción: Si la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece en 6-8 sem. Minoría sangrado escaso a moderado interminetente. Ovulación = 7 sem (5 – 11 sem). Puede ser antes de los 28d. El amamantamiento retrasa el reinicio de la ovulación, no lo impide. Reanudación de la ovulación se acompaña de restablecimiento del flujo menstrual normal Puede haber ovulación sin hemorragia. La hemorragia puede ser anovulatoria.

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Riesgo de embarazoe n mujeres que alimentan al seno materno 4% anual. Lactancia = anticonceptivos a base de progestágenos (minipill, medroxiprogesterona de liberación lenta o implantes de progestágenos) no modifican la calidad ni cantidad de la leche. Los combinados reducen la cantidad de leche. Se puede usar después de las primeras 4 sem (aumentan riesgo tromboembólico en puérperas).

ATENCIÓN DOMICILIARIA: Coito: Después de 2 sem. En base al deseo y comodidad. Demasiado pronto = desagradable, epitelio vaginal delgado, poca lubricación (edo hiperestrogénico). Tx = crema tópica de estrógenos + lubricante vaginal en el coito.